Profesora Agregada del Departamento de Odontología Preventiva y Social de la Facultad de Odontología. Cátedra de Odontopediatría. Universidad de los Andes, Mérida-Venezuela.
Profesor Agregado del Departamento de Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología. Cátedra de Anatomía Dentaria. Universidad de los Andes, Mérida-Venezuela
Profesor Asociado del Departamento de Estomatología de la Facultad de Odontología. Materiales Odontológicos. Universidad de Granada, Granada-España.
Profesora Titular del Departamento de Estomatología de la Facultad de Odontología. Clínica de Odontología Integrada Infantil. Universidad de Granada, Granada-España.
RESUMEN Objetivo: comparar la capacidad de penetración de un sellador de fisuras convencional con una resina fluida como sellador, en función del tipo de preparación de la fisura (realización o no de ameloplastía).
Material y métodos: Se utilizaron 20 molares y premolares sanos y se dividieron en dos grupos, en función de la resina utilizada: Helioseal F (Vivadent), Tetric Flow (Vivadent). Cada grupo se subdividió a su vez en dos (fisura sin preparar o preparada con ameloplastía). Posteriormente la fisura fue grabada con ácido ortofosforico y una vez preparada se colocó la resina directamente. Una vez termociclados fueron seccionados longitudinalmente y se valoró microscópicamente la profundidad de la fisura y la penetración del sellador en la fisura. Se aplicaron el test de ANOVA y el de Shefle en el análisis de los datos.
Resultados: El tipo de preparación y la resina influyen en la penetración del sellador. Así mismo el Tetric Flow con ameloplastia fue el grupo que mayor penetración de la fisura consiguió.
Conclusiones: La realización de ameloplastía facilita la penetración del sellador en la fisura y el uso de resinas fluidas mejora esa capacidad de penetración.
Palabras claves: selladores de fisuras, Ionómero, caries, composites
ABSTRAC Aim: The aim of this study was to compare the penetration of a conventional sealant and a flowing composite with and without enameloplasty.
Methods: 20 caries free extracted molar and premolars was used. The teeth were divided in two groups according to the kind of material and subdivide in two groups according to the preparation of occlusal surface.
The teeth were thermocycled and then each tooth was sectioned longitudinally. Fissure depth and penetration ability of the sealants was evaluated under a stereomicroscope. The ANOVA and test Shefle were applied in order to analyze then data.
Results: The fissure preparation and and material influence the penetration ability. The Tetric Flow and enameloplasty promoted the higher penetration.
Conclusions: The capacity of penetration depends on the type of sealant used and mechanical preparation.
Keywords: sealant fissure, composite, decay
INTRODUCCIÓN
La caries dental es calificada como una enfermedad crónica que sigue siendo frecuentemente observada en el ser humano, muy especialmente en los niños y, en muchos casos, es la causante de mutilaciones dentarias y sus consecuentes secuelas. Si bien no puede ser considerada como una enfermedad pandémica, se podría decir, que es endémica, en cuanto a que se presenta en una parte del total de la población infantil.(1)
Sin embargo, es importante señalar, que aún, habiéndose observado en los últimos años una reducción en la prevalencia y severidad de la misma, una mayor cantidad de lesiones cariosas en las fosas y fisuras de las superficies oclusales de dientes primarios, dientes permanentes recién erupcionados y en dentición mixta, se han hecho presentes. (1-2)
Por tanto, se ha considerado de interés conocer cómo la morfología dental de las fosas y fisuras influyen en el desarrollo de la caries dental, y la importancia que representa el tratamiento para evitar su aparición. De acuerdo a su morfología, las fosas y fisuras dentales constituyen verdaderos nichos para que los microorganismos se alojen en ellas, y sean el punto de partida en la aparición y desarrollo de la caries dental. La placa dental sólo puede ser removida por encima de la entrada de la superficie de la fisura, siempre y cuando se realice una muy buena técnica de cepillado dental. Las regiones profundas de las fisuras, son áreas de retención para la placa y cuando esta no es removida con el cepillado, las lesiones cariosas pueden aparecer y desarrollarse.
Anatómicamente, las fisuras dentales constituyen áreas formadas por parciales y delgadas irregularidades de la capa del esmalte de la superficie oclusal, la cual puede extenderse a la dentina y en muchos casos este esmalte socavado puede llegar muy cerca de la pulpa. En dichas zonas no puede realizarse autolimpieza, haciéndose casi imposible que las cerdas de un cepillo dental logren remover todo el cúmulo de placa retenida, dando como resultado que aproximadamente el 80 a 90% de las superficies cariadas se encuentren repartidas en niños y adolescentes, cuando se compara la distribución total de la caries dental. (1-2)
Hellwege (1991), estudió las dimensiones de las fisuras dentales. Él pudo observar una zona donde la cerda del cepillo dental, con un grosor de 0,17 mm. aproximadamente, puede remover restos de placa dental. Además, encontró un espacio de aproximadamente 0,2 a 0,4 mm. que representa la zona accesible de la fisura y una zona de aproximadamente 0,8 mm. que corresponde a la capa más superficial de la totalidad de la fisura, en donde su longitud va a depender de su localización. Así mismo, pudo apreciar los cambios de dimensión a medida que ésta se hace más profunda, observándose que en su trayecto puede afinarse y ensancharse, lo que dificulta aún más la penetración cuando colocamos un sellador de fosas y fisuras convencional. Por esta razón, en la actualidad se ha planteado, para efectos de mejorar la técnica de sellado, la incorporación de procedimientos en el diente y el uso resinas fluidas para sellar en su totalidad a la fisura. (1-2)
Ahora bien, el patrón epidemiológico de la caries dental ha sufrido un cambio importante en los últimos veinte años, con un descenso notable en la prevalencia de la población infantil y adolescente. Hay menos lesiones de caries, pero el alto porcentaje lo siguen representando las superficies oclusales por la presencia de fosas y fisuras. Así, actualmente, el sellado de fisuras constituye una de las medidas preventivas más eficaces en estas zonas susceptibles a la enfermedad de caries. (3)
Estudios a largo plazo han encontrado el efecto anticariogénico de los selladores dentales, basados en la retención: la caries dental es completamente prevenida cuando las fisuras dentales se mantienen selladas. (45) Como resultado, en la actualidad se han desarrollado nuevos materiales y algunas modificaciones en las técnicas de aplicación, con el fin de mejorar la técnica de sellado. (1-2-3)
La efectividad de los selladores ha sido objeto de muchos estudios, en donde ya está claramente definido que son altamente efectivos en la reducción de la enfermedad. En este sentido, Geiger y cols. (2000), indican que el tratamiento efectivo de la caries dental, es la prevención con el uso de los selladores de puntos, fosas y fisuras. Estos autores concluyen que existe relación entre la retención del sellador y la efectividad anticariogénica de los mismos, en donde la caries puede prevenirse cuando las fisuras son selladas. Sin embargo, los promedios de retención del sellador, desafortunadamente disminuyen en el 85% de los casos al año y, en el 50% a los cinco años después de su colocación. (6)
Weintraub JA (2001), demostró la efectividad de los selladores en los niños de alto riesgo de caries, encontrando que pueden ser eficientes y eficaces en dicha población, así como la retención de los mismos puede ser a largo plazo. Los selladores son más efectivos en la prevención, además de proveer ahorros en costos a corto plazo, si son colocados en niños, tanto de alto o bajo riesgo a la caries dental. (7)
Por su parte, Anusavice K (2001), indicó los aspectos más relevantes para prevenir, contrarrestar y evitar la desmineralización causada por la caries dental, concluyendo que la intervención por incorporación de tratamientos que incluyan el uso de selladores, aumenta la probabilidad de que no se produzca la enfermedad, independientemente del riesgo. (8)
En la actualidad, nuevos materiales han sido estudiados para mejorar el sellado. Es así como, se ha sugerido el uso de composites y compómeros fluidos, ya que pueden ser más resistentes a la abrasión, penetrar mejor la fisura y proveer una mayor retención.(4)
Del mismo modo, muchos esfuerzos se han hecho para lograr un perfecto sellado de los selladores dentales, a través de la preparación de la superficie dental. De allí, que se ha pretendido estudiar la influencia de la ameloplastia en la capacidad de penetración.
Feigal R, examinó el efecto de la apertura de las fosas y fisuras, previa colocación del sellador, concluyendo que la limpieza cuidadosa de la superficie del esmalte y de la fisura, seguida de un grabado efectivo de sus paredes, podría asegurar el éxito del sellador y por tanto, parar la progresión de cualquier lesión cariosa. Sin embargo, sostiene este autor, que el uso universal de la eliminación de la fisura o ameloplastía realizada con instrumentos rotatorios, podrían lesionar el esmalte, resultando la misma altamente susceptible a la caries en el futuro. (9)
Similares debates se han producido con respecto a lo apropiado o no de las técnicas invasivas o no invasivas. Salama, Vineet y cols., indican que la preparación mecánica de la fisura, ha sido sugerida para aumentar la capacidad de penetración y el promedio de retención de los selladores. Esto ha sido demostrado cuando la fisura se amplía, logrando una adaptación mayor del sellador a la superficie, en comparación con las técnicas convencionales no invasivas. Finalmente, afirman que en todos los casos, los selladores han logrado ser altamente efectivos, como método para prevenir la caries de fosas y fisuras; sin embargo, consideran necesario investigar no solamente acerca de los tipos de materiales, sino también el efecto de las diferentes técnicas de preparación sobre la capacidad de penetración e integridad del material. (10-11)
En este mismo orden de ideas, la viscosidad del material utilizado, puede influir en la capacidad de penetración de los selladores dentales. El uso de los materiales fluidos, aportan una serie de ventajas ya que poseen la suficiente fluidez para conseguir su introducción en las fisuras estrechas, mejorando las características del sellado. Las excelentes propiedades de fluidez y baja viscosidad de los selladores fluidos garantizan una completa penetración en fosas y fisuras de dientes permanentes y primarios.
Algunos autores han pretendido conocer la efectividad de los selladores convencionales y resinas fluidas. Es así como se realizó un experimento in vitro para evaluar la capacidad de penetración de tres tipos de materiales de la casa Vivandent: Helioseal F, Tetric y Tetric Fluido, encontrando que el Tetric Flow fue más eficiente en obturaciones de fisuras profundas al compararlo con el Helioseal F y el Tetric.(12)
Por tanto, el presente estudio permitirá proponer el uso de técnicas y materiales que logren una mayor seguridad en cuanto al comportamiento del sellador en el campo odontopediátrico, partiendo de la hipótesis de que el uso de una resina fluida como sellador mejora la capacidad de penetración del sellador, al compararla con un sellador convencional y que la realización de ameloplastia igualmente mejora la capacidad de penetración del sellador en la fisura al compararla con la no realización de ameloplastia.
Objetivos: Valorar la influencia de la preparación del diente y el tipo de sellador en la capacidad de penetración en la fisura dental.
MATERIALES Y MÉTODO
Se seleccionaron 20 dientes humanos premolares y molares libres de caries, extraídos por razones ortodónticas y quirúrgicas, de extracción no mayor de seis meses. Una vez seleccionados los especímenes, se procedió a desinfectarlos con solución diluida con Timol al 2% conservándolos hasta su utilización.
De acuerdo al tipo de procedimiento, acondicionamiento del substrato e indicaciones de la casa fabricante, los especímenes se dividieron en dos grupos, en función del sellador utilizado (Helioseal F (Vivadent, Fürstentum, Liechtenstein) y, Tetric Flow (Vivadent, Fürstentum, Liechtenstein).
Cada grupo se subdividió a su vez en dos (fisura sin preparar o preparada con ameloplastia), para un total de cuatro grupos de cinco dientes cada uno. Estos se desglosan de la siguiente manera:
Grupo 1: grupo sin tratamiento mecánico y con grabado ácido con ácido ortofosfórico (H3PO4) al 37%, y sellador convencional Helioseal F®.
Grupo 2: grupo con tratamiento mecánico y con grabado ácido con ácido ortofosfórico (H3PO4) al 37%, y sellador convencional Helioseal F®.
Grupo 3: grupo sin tratamiento mecánico y con grabado ácido con ácido ortofosfórico (H3PO4) al 37%, y una resina fluida Tetric Flow.
Grupo 4: grupo con tratamiento mecánico y con grabado ácido con ácido ortofosfórico (H3PO4) al 37%, y una resina fluida Tetric Flow.
Antes de recibir el tratamiento, todos los especímenes fueron preparados mediante realización de
profilaxis con un instrumento rotatorio con el objeto de remover cualquier residuo de placa de la superficie oclusal del diente.
Los especímenes correspondientes al grupo con caras oclusales y tratamiento mecánico (ameloplastia), se les realizó igualmente la profilaxis con un instrumento rotatorio y, posteriormente la ameloplastia, utilizando una fresa de diamante redonda de diámetro Nº 801-314-009 (marca, ciudad, país), con el objeto de conseguir la remoción de detritus orgánicos alojados en el fondo de la fisura, mejorar una morfología desfavorable, eliminar lesiones por descalcificación en el esmalte de difícil diagnóstico, y sobre todo ampliar la estrechez de la fisura y dar cabida al sellador. (13)
Una vez grabada la superficie oclusal, el sellador Helioseal F (Vivadent) y una resina fluida Tetric Flow (Vivadent) fueron aplicados siguiendo las indicaciones de la casa fabricante (Tabla 1) y utilizando una lámpara de fotocurado Spectrum 800® (Dentsply, Kunstanz, Alemania). Posteriormente, los especimenes se almacenaron en agua destilada a 37ºC durante 24 horas. Tabla 1 Selladores utilizados, composición química e indicaciones de la casa fabricante
Transcurrido este tiempo y para simular el medio oral los grupos fueron termociclados, utilizando dos baños de agua a 5ºC y 55ºC, sumergiéndolos en cada uno por 30 segundos en un total de 250 ciclos.
Una vez termociclados, los especímenes fueron incluidos en resina acrílica autopolimerizable Implex (Dentsplay, Konstanz, Alemania) y se realizaron cortes vestibulo-linguales, utilizando un disco de diamante en una maquina de corte Accutom 50 (Struers, Barcelona, España). Los cortes realizados en cada espécimen fueron aproximadamente siete, con un grosor de 700 micras.
Después de realizados los cortes, con ayuda de un estereomicroscopio Olympus® (Olympus, Carl-Zeiss, Alemania) se midió la profundidad de la fisura en las dos vertientes de la fisura obteniéndose los datos en micras. Con estas medidas se calculo el porcentaje de penetración en la fisura.
Análisis estadístico
El análisis estadístico, se realizó utilizando el paquete estadístico SPSS 11.5 (SPSS INC, Chicago, IL, Estados Unidos de América).
En primer lugar, se realizó un análisis estadístico descriptivo de todas las variables estudiadas, utilizando como medida de tendencia central la media aritmética y como medida de dispersión la desviación estándar. Para el estudio de la variable penetración en la fosa y fisura se utilizó un análisis de la varianza ANOVA y un test post hoc de comparaciones múltiples de Schefle, para identificar diferencias estadísticas entre grupos con significación estadística en p menor 0'05.
RESULTADOS
En la figura 1 se puede observar el gráfico de los valores de penetración en micras, relacionada con el tipo de preparación (sin ameloplastía, con ameloplastia) y tipo de material (Helioseal F- Vivadent, Tetric Flow - Vivadent). Figura 1 Gráfico de penetración en micras del sellador en la fisura
En la figura 2 se puede observar el gráfico de porcentaje de penetración de los selladores estudiados con y sin ameloplastia. Figura 2 Gráfico de porcentaje de penetración del sellador en la fisura
El test ANOVA mostró que tanto el tipo de preparación así como el tipo de resina utilizada influyó en la capacidad de penetración.
Cuando se utilizó el Helioseal F, el tipo de preparación de la fisura no mejora la capacidad de penetración, sin embargo, cuando se utilizó el Tetric Flow si mejoró.
En cuanto al tipo de resina utilizada, la resina fluida Tetric Flow proporciona una mayor penetración.
DISCUSIÓN
Algunos autores han profundizado acerca de la implementación de los métodos invasivos que pueden realizarse previa a la colocación de los selladores de fosas y fisuras. Es así como Simonssen (14) y cols. y Garcia, G. y cols. (15), han demostrado que ampliar la fisura con una fresa permite una penetración y adaptación superior del sellador, al compararla con una técnica convencional. Este mismo autor señala, que al realizar ameloplastía se incrementa el área de superficie para la retención del sellador.
Del mismo modo, Xalabarde y col´s. (16) indican que cuando se utiliza la técnica de ameloplastía, la adaptación del sellador al esmalte es superior.
Geiger y cols., (6) concluyen que la preparación mecánica de la fisura mejora la adaptación y retención del sellador, así como, aumenta su longevidad en retención, al compararla con fisuras no tratadas. Los datos que se presentan en este estudio con relación a la preparación mecánica del diente antes de colocar un sellador, fueron estadísticamente significativos al compararlos con el grupo sin preparación mecánica. Realizar la ameloplastía, permitió mejorar el diagnostico de descalcificaciones en la parte más cercana a la superficie oclusal de la fisura, así como eliminar restos de residuos.
Por otra parte, con relación al tipo de sellador, algunos autores han estudiado la influencia del mismo en la capacidad de penetración. Así, Koch, M y cols., (17) realizaron un estudio clínico para evaluar al Helioseal F (sellador con relleno), tomando al sellador Delton (sellador sin relleno) como control, concluyendo que no existen diferencias significativas entre ambos selladores, con relación a los promedios de retención, pero sí en cuanto a la adaptación marginal. Sostienen que defectos marginales fueron observados al comparar al Helioseal F con el Delton, probablemente debido a la baja capacidad de humectabilidad de las resinas fluidas con relleno. Sin embargo, la significación en cuanto a adaptación marginal no está clara en este estudio. Del mismo modo, estos autores observaron un alto porcentaje de burbujas en el Helioseal F, probablemente debido a la mezcla del material durante su elaboración y a la técnica de aplicación. Proponen el uso de cánulas o de un instrumento de aplicación, para reducir la presencia de defectos en el material y realizar posteriores controles.
Un estudio realizado por Irinoda Y y cols., (18) indicaron que los cambios estructurales producidos por el grabado, la composición y viscosidad de los selladores, son esenciales para el infiltrado de la resina en el esmalte. El sellador de menor viscosidad fue efectivo en la penetración total del esmalte grabado, encontrando que hubo mejor comportamiento para aquél que tenía menor relleno. Además, se observó una mayor retención en término de tiempo, menor microfiltración y menores defectos o porosidad en el mismo.
Del mismo modo, Pulgar R. y cols., (13) sostienen que la selección de los materiales es importante para el éxito de la técnica. Para asegurar la penetración debe ser lo más fluido posible.
Guillet y cols. (19) realizaron un estudio in vitro para comparar una resina fluida (Tetric Flow), con un sellante convencional (Helioseal F), observando que el primero fue más eficiente al compararlo con el segundo, logrando obturar mejor las fosas y fisuras de los dientes bicúspides.
Del mismo modo, han sugerido el uso de Tetric Flow por sus propiedades, permitiendo una buena adaptación del material a la superficie oclusal, lo que implicaría una menor eliminación del tejido dental (20).
En el presente estudio, la experiencia obtenida con el Helioseal F, no discrepa de los autores antes mencionados, ya que el Helioseal F no mostró el mejor comportamiento en cuanto a la capacidad de penetración en las fosas y fisuras, evidenciándose además, gran cantidad de defectos, específicamente burbujas, que bien fueron encontradas en el fondo de la fisura o el resto de la superficie.
Del mismo modo, se observó que la resina fluida Tetric Flow obtuvo en cuanto a la capacidad de penetración, un comportamiento superior al compararlo con el Helioseal F y esta capacidad de penetración mejora al preparar la superficie oclusal previa colocación del sellador.
Así mismo, la resina fluida Tetric Flow obtuvo los mejores porcentajes de penetración, tanto en los grupos en donde se hizo preparación de las fisuras, como en los grupos en donde no se hizo, al compararlos con los grupos del Helioseal F.
El presente estudio por tanto, rechaza la hipótesis nula y acepta la hipótesis alternativa para el tipo de preparación del diente previo al tratamiento con selladores, es decir, el tipo de tratamiento ameloplastia influye en la capacidad de penetración del material en la fisura. Y además, se acepta la hipótesis alternativa para el tipo de sellador, es decir, el tipo de sellador utilizado influye en la capacidad de penetración del mismo en la fisura.
CONCLUSIONES
La realización de ameloplastia facilita la penetración del sellador en la fisura.
El uso de resinas fluidas mejora esa capacidad de penetración.
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