Casos Clínicos

Protocolo de tratamiento de cirugía bucal para pacientes irradiados en Cabeza y cuello - Presentación de varios casos

Medina Adriana1; González de P. Mary C.2

RESUMEN

Se presenta la revisión de la literatura acerca de los cuidados preventivos y de los tratamientos de la osteoradionecrosis de los maxilares. Se establece un protocolo de trabajo para la atención de estos pacientes ya que se presentan con relativa frecuencia en el Servicio del Postgrado de Cirugía Bucomaxilofacial de la Facultad de Odontología de la UCV.


Treatment of oral surgery to patients irradiated on head and neck

ABSTRACT

A Literature review is done regarding treatment and preventive care about osteoradionecrosis of the jaws. Based on the above findings a protocol is established for the adequate treatment of this patients.


  1. Estudiante del Postgrado de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de la UCV.
  2. Profesora del Postgrado de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de la UCV, Jefe de la Cátedra de Anatomía Humana.

INTRODUCCION:

La necesidad cada vez más notoria de elaborar protocolos de atención a pacientes que serán sometidos a cirugía bucal, nos lleva a pensar en aquellos que estando afectados médicamente requieren del manejo del cirujano para solventar los trastornos del aparato bucal.

Uno de los pacientes que con gran preocupación y desaliento se presenta es aquel que habiendo sido sometido a terapias radiantes, sin tratamiento preventivo apropiado, sufren las consecuencias devastadoras de la radiación, que aunque pudieran ser de fácil resolución como tales, estas se dificultan por su cuadro general comprometido.

Son los pacientes que han padecido de tumores malignos en las áreas de la cabeza y el cuello, que deben ser sometidos a diferentes tratamientos oncológicos dentro de los cuales está la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia.

Por el tipo de tumor o la agresividad del mismo se presenta la necesidad de iniciar el tratamiento y no es posible realizar la evaluación del aparato bucal y tomar a tiempo las medidas preventivas necesarias agravándose así las complicaciones.

Frente a esta situación gran cantidad de pacientes consigue la curación del tumor maligno pero entran en otro problema como es la osteorradionecrosis.

REVISIÓN DE LA LITERATURA

La radioterapia se usa en el tratamiento de algunas lesiones malignas basándose en el efecto selectivo y citotóxico de las radiaciones ionizantes sobre las células tumorales ya que estas son células inmaduras, mal diferenciadas y en constante crecimiento. (Sweeney y col. 1994.)

La aplicación de radioterapia requiere de varias etapas para asegurar la precisión en la administración de las radiaciones y el control de calidad. Realizando un hiperfraccionamiento de la dosis el paciente, lo tolera mejor, se evita eliminar las células en interfaces y se logra la repoblación, recuperándose los tejidos normales. (Dische. 1994 Epstein 1987)

En cáncer de cabeza y cuello, se aplica una dosis total entre 5000Cgy y 8000 Cgy administrando alrededor de 30 fracciones con: tratamiento diario cinco días a la semana, con una dosis tumor/día que varía entre 180 a 225 rads. La dosis tumoral específica se basa en el volumen del tumor, histología y localización.

El efecto biológico de las radiaciones sobre las células tumorales se basa en la producción de ionizaciones y excitaciones en las macromoléculas, daños a las estructuras de las proteínas, peroxidación de lípidos y daños al ADN produciendo la muerte celular. La radiosensibilidad de la célula depende de la etapa del ciclo de la célula al momento de la radiación y es directamente proporcional a la actividad mitótica e inversamente proporcional al nivel de especialización. La meta es irradiar tumores con un mínimo de efectos adversos sobre el tejido normal vecino, esto es bastante difícil, presentándose daño residual a los tejidos.

Los efectos biológicos de la radiación son acumulativos, el tejido irradiado empeora con el tiempo a consecuencia de los efectos tardíos. Los efectos crónicos de la radiación son fibrosis y oclusión vascular lo que se conoce como tejido "tres H" este es un tejido hipocelular, hipovascular e hipóxico. (Marx, 1987, 1990)

Existe un espacio de tiempo llamado por algunos autores, período de ventana el cual está ubicado entre la desaparición de la mucositis y la dermatitis producida por la radiación y la aparición del tejido tres H, considerado éste entre los seis meses siguientes a la terapia. Se ha establecido que éste período es el de menor riesgo para el paciente de sufrir osteorradionecrosis, pues en tiempos posteriores a estos va empeorando la situación por la condición acumulativa que se le conoce a la radiación. (Dische. 1994, Marx 1990, Sweeney 1994).

Entre las complicaciones generales producto de la radioterapia está:

  • Vasos sanguíneos: inflamación, degeneración y necrosis del endotelio, endoarteritis proliferativa y vasculitis necrotizante.
  • Tejidos blandos: atrofia de la piel
  • Hueso: necrosis
  • Tejido dental: fibrosis y oclusión vascular, caries post- radiación, dientes frágiles y se fracturan las coronas.
  • complicaciones en el aparato bucal: xerostomía, mucositis, dermatitis, trismus, perdida del gusto, candidiasis, necrosis de tejido blando y osteorradionecrosis.(Escalona 1990, Fleming 1990, Funergard 1994, Marx 1990, Martin 1993, Shafer 1986)

La osteorradionecrosis constituye una necrosis ósea consecutiva a la radiación, la cual se presenta como un área de hueso expuesto dentro del campo irradiado, que no cicatriza en un período de 6 meses, ocurre por un defecto en la cicatrización de las heridas. Es más frecuente en el maxilar inferior debido a la densidad del hueso y los pacientes edéntulos tienen menor riesgo de desarrollarla.

Esta complicación puede ser espontánea o provocada por trauma: extracción dental o biopsia. (Marx 1983, Shafer 1986)

Existen ciertas condiciones que predisponen a un paciente a la osteorradionecrosis como son:

  1. Cicatrización inadecuada después de la extracción, antes de la radioterapia
  2. Dosis totales de radiación mayor a 6500 Cgy
  3. Procedimientos quirúrgicos después de la radioterapia que se encuentren en el campo de la radiación
  4. Trauma al hueso irradiado.

Manifestaciones clínicas y radiográficas de la osteorradionecrosis:

CLINICA:

  1. Dolor intenso, profundo que dura muchas semanas ó meses
  2. Infección e inflamación de la cara
  3. Trismus, abscesos en partes blandas, fístulas
  4. Infecciones secundarias y necrosis en piel y mucosas
  5. Hueso expuesto que no cicatriza (Amdur 1989, Mc Gregor 1995, Stevenson 1993)

RADIOGRAFICA:

  1. Fase inicial: no hay cambios visibles
  2. Fase avanzada: perdida del trabeculado, imágenes radiolúcidas con imágenes radiopacas de aspecto moteado, zonas de reabsorción y formación de secuestros óseos, cambios osteocleróticos alrededor de la zona de destrucción.(Epstein 1993, Latorre 1979, Marx 1987)

Cuando se ha establecido la osteorradionecrosis existen diversas opciones de tratamiento:

  1. Terapia radical: hemi mandibulectomía o maxilectomía
  2. Terapia conservadora: curetaje y eliminación de secuestros óseos, terapia con oxigeno hiperbárico.

La terapia con oxigeno hiperbárico consiste en la administración sistemática intermitente de oxígeno 100% bajo presión mayor a una atmósfera. Se realizan 20 sesiones, a 2,4 atmósferas durante 90 minutos 5 ó 6 veces a la semana, antes del acto quirúrgico y se continúan 10 sesiones después de la cirugía (Foster 1992, Jain 1990, Marx 1983)

El uso de oxígeno hiperbárico induce angiogénesis y celularidad fibroblástica en el tejido irradiado, aumenta los niveles de oxígeno en un 85%, incrementa la probabilidad de cicatrización y previene la osteorradionecrosis (Mckenzie 1993, Marx 1990).

PREVENCION DE LA OSTEORRADIONECROSIS:

Antes de la Radioterapia

  1. Extracciones dentarias 15- 21 días antes de la radioterapia
  2. Eliminación quirúrgica de torus o irregularidades óseas cubiertas de mucosa delgada
  3. Remoción de dientes que estén en el campo de radiación
  4. Profilaxis dental y aplicaciones tópicas de flúor

Después de la radioterapia:

  1. Visitas al odontólogo cada 3 o 4 meses, ubicar caries pos-radiación, comunes en zona cervical, aplicaciones tópicas de flúor, profilaxis
  2. De ser necesario, realizar una exodoncia durante la radioterapia, se debe postergar al máximo hasta que haya sanado la mucositis y dermatitis consecuente (periodo de ventana) hasta que se restablezca el tejido "tres H", esto dura aproximadamente 6 meses. Luego de este período se recomienda previamente terapia con OHB
  3. Eliminación de prótesis mal ajustadas, endodoncias
  4. Aplicaciones de saliva artificial
  5. Uso de clorexidina (Marx 1983,Stevenson 1993)

Aspectos a tomar en cuenta al realizar cirugía bucal en pacientes irradiados:

  1. Anestesia sin vasoconstrictor ó en bajas dosis
  2. Antibioticoterapia profiláctica 3grs 1 hora antes al acto quirúrgico y 500mg 4 veces al día por una semana
  3. Procedimientos quirúrgicos lo menos traumático, evitando la elevación del periostio
  4. Consultas semanalmente y aplicaciones de oxígeno hiperbárico. (Maxymiw 1991)

CASOS CLINICOS:

1º CASO:

Paciente masculino de 66 años de edad, raza mestiza, natural de Colombia, procedente del Junquito (Venezuela). Tratado con quimioterapia y radioterapia en el año 1991 en el Hospital Clínico Universitario de Caracas por haber presentado carcinoma epidermoide en amígdala izquierda, donde se aplicó una dosis total de radiación de 7000Cgy, con campos laterales opuestos.

Se presentó a la consulta del postgrado de cirugía bucal en enero de 1996, para la extracción de varios dientes.

Al examen clínico se observó la presencia de caries post- radiación de forma rampante con fractura de las coronas clínicas y xerostomía.

Se realizaron las exodoncias siguiendo el esquema anteriormente descrito, donde no se pudo realizar ningún tratamiento conservador en ningún diente. Actualmente está en proceso de rehabilitación protésica

2º CASO:

Paciente femenina de 41 años de edad, natural y procedente de Caracas, Ocupación: oficios del hogar, con antecedente de carcinoma epidermoide poco diferenciado infiltrante de amígdala derecha. Fue tratada con quimioterapia y radioterapia en el año 1990, en el Hospital Clínico Universitario de Caracas con una dosis total de 7000 Cgy en campos laterales opuestos.

Se presentó al postgrado de cirugía bucal en mayo de 1996 refiriendo dolor espontáneo y provocado en zona postero- inferior izquierda.

Al examen clínico y radiográfico se constató la presencia de caries rampante post-radiación, xerostomía, mucositis y dermatitis y trismus.

Debido a la presencia de mucositis y dermatitis, y limitación de apertura que dificultaba el examen clínico antes de realizar las exodoncias se indicó terapia con oxigeno hiperbárico y aplicación de saliva artificial. Posteriormente se comenzaron a realizar la exodoncias siguiendo el esquema señalado, actualmente sigue el tratamiento en el servicio de postgrado.

3º CASO:

Paciente masculino de 65 años de edad natural y procedente de Caracas, tratado con radioterapia por presentar carcinoma epidermoide en laringe, en 1994 en el Hospital Oncológico Luis Razetti , le fue aplicado con una dosis total de 6500 Cgy en campos laterales opuestos. Acudió al servicio de cirugía bucal de ese hospital en abril de 1997 por presentar dolor provocado y espontáneo en zona antero inferior. Al examen clínico y radiográfico se evidenciaron caries múltiples post- radiación, xerostomía, y mala higiene bucal. Actualmente se le están realizando las exodoncias en forma seriada.

4º CASO:

Paciente femenino de 85 años de edad natural y procedente de Caracas, quién fue tratada en 1995 en el Hospital Clínico Universitario por presentar carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda T2- M0- N0, recibió radioterapia en mama izquierda con una dosis de 5000Cgy. En abril de 1996 acude a consulta odontológica, para tratamiento de control y es evidenciada una masa circunscrita, eritematosa de aproximadamente 3cm de diámetro en zona de paladar blando, se realizó biopsia incisional, obteniendo el diagnóstico de carcinoma epidermoide bien diferenciado. El oncólogo indica como tratamiento cirugía y radioterapia (6500 Cgy) antes de comenzar el tratamiento se pudo realizar las exodoncias de los dientes que estaban en el campo de radiación. Actualmente se le están realizando controles con terapia odontológica preventiva.

CONCLUSIONES

La visita al odontólogo de los paciente que serán sometidos a la terapia radiante, previa al inicio del tratamiento, debería ser considerada uno más de los pasos a seguir en la rutina de estos pacientes.

El período de ventana de los pacientes irradiados es un factor que debe ser respetado en el caso de requerirse un tratamiento odontológico ya que es el momento de mayor riesgo a producirse la osteoradionecrosis.

Las extracciones dentarias en estos pacientes son de mejor pronóstico si se realizan lo más cercano posible a tratamiento radiante ya que son acumulativas y va empeorando el cuadro con el tiempo.

Por los casos presentados se puede concluir que llevando al paciente cautelosamente y cuidando los parámetros relativos a la correcta cicatrización los pacientes que requieran de nuestro tratamiento dejan de ser un problema lastimoso de difícil solución.

El tratamiento con el oxígeno hiperbárico es un coadyuvante importante en la resolución y mejoramiento de este tipo de paciente, por lo cual debería ser tomado en cuenta en forma rutinaria en el tratamiento y prevención de la osteoradionecrosis.

RESUMEN

Se presenta la revisión de la literatura acerca de los cuidados preventivos y de los tratamientos de la osteoradionecrosis de los maxilares. Se establece un protocolo de trabajo para la atención de estos pacientes ya que se presentan con relativa frecuencia en el Servicio del Postgrado de Cirugía Bucomaxilofacial de la Facultad de Odontología de la UCV.

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