Una de las inquietudes de los odontólogos, principalmente de los especialistas en Ortodoncia y Cirugía Oral es saber cuando se hace necesario extraer los terceros molares o cuando dejarlos para que completen con éxito su erupción. En este trabajo se pretende establecer un método predictivo sobre radiografías panorámicas que nos permita tomar la decisión acertada.
Palabras clave: Tercer molar, extracción de molares, predicción de erupción. Molares no erupcionados.
One of the dentist restlessness, principally to Orthodontics and Oral Surgeons is to know when is necessary the third molars extraction or when leave it to complete its eruption satisfactorily. This work pretends established a predictive method using panoramic radiographic plaques that let us take the correct decision.
Key words: Third molar, molar extraction, molar eruption predictive method, unerupted molars.
Dirección de los autores: Apartado postal 47665 - 1041-A Caracas Venezuela Email: [email protected], [email protected], [email protected]
La posibilidad de predecir la erupción en posición adecuada del tercer molar mandibular ha sido una preocupación constante de los odontólogos ante la incertidumbre de los pacientes y de los mitos, historias y creencias que en torno a su erupción se han forjado1,2,3,4,5,6,7,8,9.
Entre el 9% y el 20% de las personas tienen ausencia congénita del tercer molar18.
Esta es mas frecuente en hombres que en mujeres.
Es el diente que presenta mas alto porcentaje de impactación.13,14,15,16
La etiología de la impactación del tercer molar es de origen diverso pudiendo depender de:
Para tratar de predecir la factibilidad de erupción del tercer molar se han realizado múltiples análisis la mayoría de ellos realizados sobre cráneos disecados o sobre radiografías cefálicas laterales, la radiografía cefálica lateral es un excelente auxiliar de diagnostico cefalométrico, pero debido a la superposición de imágenes no es muy exacto a la hora de discriminar la posición del tercer molar para predecir su posición y posibilidad de erupción. Para ello luego de una exhaustiva investigación bibliográfica decidimos realizar nuestras predicciones sobre radiografías panorámicas, las cuales nos permiten visualizar ambos lados de la arcada dentaria y medir las estructuras con el menor grado de superposición.
Numerosos autores hacen referencia al estudio de la erupción del tercer molar mandibular así encontramos que: Hellman (1938), Björk (1956) y Broadbent (1943) citados por Olmos y Beltran11 sostienen que la impactación de los terceros molares mandibulares esta relacionada con un crecimiento insuficiente de la mandíbula.
Henry y Morant (1936) citados por Kaplan (1975)12, sugieren que la impactación del tercer molar puede predecirse determinando el índice del espacio molar, que viene expresado por el ancho mesio-distal del tercer molar y el porcentaje de espacio entre el borde anterior de la rama y el segundo molar.
Björk (1956)13 midió en radiografías cefálicas la distancia del borde anterior de la rama a la superficie distal del segundo molar y sugirió que la probabilidad de impactación disminuye al aumentar esta distancia.
Ricketts (1972)14 confirma la observación de Björk al evaluar aproximadamente 100 cráneos y sostiene que la probabilidad de una erupción exitosa estará directamente relacionada con la porción del tercer molar que se extiende mas allá del borde anterior de la rama, si la mitad del tercer molar está detras de la rama la probabilidad de erupción es de 50 %.
Turley (1974) citado por Schulhof (1976)15 evaluó diferentes métodos de medición del espacio disponible concluyendo que él mas útil era la distancia desde Xi (centro de la rama) hasta la cara distal del segundo molar. Las distancias promedio propuestas por Turley fueron: 21 mm. Para los molares impactados, 25 mm. para molares erupcionados pero fuera de posición y 30 mm. Para molares en oclusión. Sostiene que la predicción puede ser realizada desde los 8 a 9 años de edad con 90% de exactitud.
Ricketts (1976)16 midió la distancia desde Xi a la superficie distal del segundo molar sobre el plano oclusal en cefálicas laterales, indicando que una distancia de 30 mm. es suficiente para la erupción del 3er molar y una distancia de 20 mm. o menos es insuficiente, indicando un error de 2.8 mm. y sosteniendo que las predicciones pueden ser hechas desde los 8 a 9 años de edad.
Richardson (1974)17,18 reportó que los valores pequeños en los ángulos iniciales de inclinación mesial favorecen la erupción, sostiene que la mayoría de los terceros molares impactados ha tenido poco enderezamiento y que sus grados de angulación están aumentados.
Olive y Basford (1981)19: En una radiografía cefálica lateral, se trazan el plano oclusal y dos perpendiculares al mismo tangentes a la cara distal del segundo molar y al borde externo de la rama y se mide el ancho mesiodistal del tercer molar, si este es igual o menor al espacio disponible las posibilidades de erupción serán buenas, caso contrario habrán posibilidades de impactación.
Buenas posibilidades si al dividir el valor de AB / CD el resultado es igual o mayor que 1.
Pocas posibilidades si al dividir AB / CD el resultado es menor que 1.
Todos los métodos anteriormente descritos se basan en mediciones sobre cráneos disecados o en cefálicas laterales. las cuales son mas difíciles de manejar por el odontólogo general, además de confundir al operador por la superposición de imágenes.
Se propone un nuevo método basado en las experiencias de las investigaciones anteriores y ubicándolas sobre la radiografía panorámica, para lo cual fueron medidas las placas radiográficas cefálicas laterales y panorámicas de 300 pacientes, para poder establecer los valores adecuados para la predicción.
Para la realización de este trabajo fueron seleccionados 300 pacientes de ambos sexos, 153 varones y 147 hembras en edades comprendidas entre 12 y 30 años todos con terceros molares erupcionados o no y con dentición completa, se descarto la posibilidad de medición en niños menores a esta edades ya que se dificultó mucho relacionar al germen dentario en formación con las mediciones que deberían tomarse, sobre todo en las cefálicas laterales debido a la superposición de imágenes, todos los pacientes de la muestra fueron catalogados como clase I esqueletal, siéndoles realizadas mediciones en radiografías panorámicas y cefálicas laterales, para poder establecer los valores adecuados para la predicción.
En las placas cefálicas, fueron medidos: el ancho mesiodistal del 3er molar, la distancia de la rama a la superficie distal del segundo molar, la distancia de Xi o centro geográfico de la rama, a la superficie distal del segundo molar y la inclinación del tercer molar con respecto a su base apical.
Se midió en radiografías panorámicas el ancho mesiodistal del 3er molar, la distancia de la rama a la superficie distal del segundo molar, la distancia de Xi a la superficie distal del segundo molar y la inclinación del tercer molar con respecto a su base apical.
Las mediciones fueron realizadas por separado por los dos autores y luego comparados los resultados, cuando hubo discrepancias en alguna medición se procedió a medir de nuevo esas radiografías.
Las mediciones fueron anotadas en un formulario diseñado para tal efecto, (ver anexos).
En 23 pacientes fue posible corroborar las predicciones con radiografías antes y después de la formación radicular completa del tercer molar.
Cuatro de los 23 pacientes recibieron tratamiento ortodoncico, observandose una variación en la posición final al medir los segundos molares.
Todas las radiografías fueron tomadas en un equipo Panex de J.J.Morita.
Luego de medidas las radiografías se procedió a analizar y comparar los resultados.
El ancho promedio del tercer molar al ser medido en las radiografías cefálicas, fue de 12.9 mm, mientras que en la panorámica fue de 15.7 para el lado derecho y 15.8 para el lado izquierdo.
La distancia del borde anterior de la rama a la superficie distal del 7 fue en las cefálicas laterales de 0 a 12 mm, mientras que en las panorámicas, fue de 2 a 17 mm del lado derecho y 1 a 14 mm del lado izquierdo.
La distancia promedio desde el centro de la rama mandibular, (Xi) a la superficie distal del 7 osciló en las cefálicas entre 13 y 30 mm. Y en las panorámicas entre 15 y 37 mm. para el lado derecho y 18 y 39 mm. para el lado izquierdo.
Los molares cuya angulación con respecto a su base apical fue menor de 35º no lograron hacer erupción adecuadamente.
De los 23 pacientes con seguimiento hasta la total formación radicular de los terceros molares solo 8 lograron una erupción completa en buena posición en la arcada, 5 erupcionaron parcialmente, el resto quedo retenido, indicándoseles exodoncias.
De los 8 pacientes cuyos molares lograron erupcionar en buena posición 2 presentaron apiñamiento leve anterior, 3 fueron tratados ortodóncicamente y solo 3 no presentaron apiñamiento de manera natural.
De los 5 pacientes cuyos molares erupcionaron parcialmente o fuera de alineación, 3 presentaron apiñamiento de leve a moderado 1 fue tratado ortodoncicamente.
De los 10 pacientes cuyos molares no lograron erupcionar, 7 presentaron apiñamiento de leve a moderado en la zona anterior y 1 apiñamiento severo.
Los molares que tuvieron una erupción completa estuvieron entre los siguientes parámetros en las radiografías panorámicas iniciales, distancia del borde anterior de la rama a superficie distal del 7 entre14 y 17 mm. , distancia de Xi a distal del 7 entre 35 y 39 mm.
Los molares cuya erupción fue parcial o ligeramente fuera de alineación presentaron una distancia del borde anterior de la rama entre 11 y 14 mm. Y medida la distancia desde Xi estuvo entre 31 y 36 mm.
La angulación de los molares que lograron hacer erupción entre los 23 pacientes con seguimiento hasta la total formación radicular fue mayor de 38º en la radiografía inicial, con respecto a su plano apical.
Tomando en consideración los resultados obtenidos y al compararlos con los obtenidos con otros métodos podríamos considerar que es más fácil la medición en radiografías panorámicas, ya que estas presentan menos superposición de tejidos que la Cefálica lateral.
Al realizar las mediciones en la radiografía panorámica de un paciente, para mayor probabilidad de erupción del tercer molar, debe tenerse en consideración lo siguiente:
