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Trabajos Originales:
DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES Y DOLOR FACIAL CRÓNICO
HOME > EDICIONES > VOLUMEN 36 Nº 3 / 1998 >

  • Dr. Miguel Hirschhaut, Ortodoncista, Profesor Colaborador Post-grado de Ortodoncia, Universidad Central de Venezuela,
    Dirección del autor: E-mail : mighirsc@ven.net
Resumen :
Se presenta un esquema sencillo para poder diferenciar los principales desórdenes que afectan la articulación temporomandibular, así como una forma lógica de efectuar el examen integral de pacientes que presentan estas afecciones, con el fin de lograr distinguir claramente la patología clínica e instaurar el plan de tratamiento apropiado para cada caso.

Se tratará de diferenciar entre los problemas musculares, articulares y el complejo grupo de pacientes, donde ambos problemas se presentan simultáneamente, lo que representa una serie limitación diagnóstica y terapéutica.

Palabras Clave: Desórdenes Temporomandibulares - Desarreglos Discales - Dolor Miofacial-Diagnóstico Diferencial


Summary :
A simple scheme will be presented to organize the disorders that affect the Temporomandibular Joint. Also a complete exam for this patients will be explained, in order to make the apropiate diferential diagnosis and establish the required treatment plan.
We will diferentiate between muscular, articular and combined problems that afect the TMJ, which often is a dificult diagnostical and therapeutical task.



Introducción :
Es frecuente encontrar en nuestras clínicas pacientes que vienen a consultar por dolor facial, en el cual pueden estar involucradas alteraciones musculares, articulares ó ambas. Es nuestro deber diagnosticar y tratar estos problemas para solucionarle al paciente un episodio doloroso, que puede estar interfiriendo con el desempeño normal de sus actividades diarias y que le pueden impedir interactuar normalmente en su vida social.

Lo más importante es entender cuál es el problema que tenemos por delante, para poderlo atacar lo más temprano posible, evitando el frecuente error de tratar todas las entidades clínicas con la misma terapia, por lo cual muchas veces aún cuando implementemos una terapia conservadora o agresiva no obtendremos resultados favorables.

El diagnóstico clínico adecuado que obtendremos nos permitirá establecer un plan terapéutico, que luego de una reevaluación se convertirá en un plan de tratamiento definitivo.

Se necesita un equipo multidisciplinario, en el cual se involucran psicólogos clínicos, especialistas en terapia física, odontólogos restauradores, ortodoncistas, cirujanos bucales, entre otros.

Es necesario entender que cuando estos desórdenes adquieren una naturaleza crónica los factores psicológicos afectan la evolución de la enfermedad, pues forman una parte integral del ciclo en el cual el paciente retroalimenta su problema con sentimientos de depresión y frustración por la no resolución del mismo, por lo cual es recomendable que nos ayude un psicólogo ó psiquiatra.


Dolor en la región de la Articulación Temporomandibular :
La articulación Temporomandibular puede presentar episodios dolorosos de tres orígenes: ligamentos colaterales, tejido retrodiscal, la cápsula articular, todas estas estructuras están densamente inervadas por lo cual es fácil entender el origen del dolor (3).

Existen factores que aumentan el riesgo de desarrollar desórdenes temporomandibulares las cuales llamaremos, Factores Predisponentes, y a su vez existen otros que desencadenan el inicio del dolor a los cuales denominaremos Factores Iniciadores. Muchas veces el paciente funciona en equilibrio con los Factores Predisponentes y no sufre dolor pues el balance entre los elementos musculo-esquletales lo impiden (2) . Incluso se ha evidenciado remodelado óseo en pacientes con el fin de acomodar cargas excesivas en el sistema articular con el fin de proteger al paciente del inicio de un proceso doloroso (9).

Según Pullinger y Selligman (1), sólo el 72 % de pacientes que acuden a consulta por presentar dolor facial, reporta un traumatismo o causa externa conocida asociado al inicio del dolor, lo que nos indica que debemos pensar en todas las estructuras del complejo facial como posibles iniciadoras del dolor, es decir tomar en cuenta los músculos, los trayectos nerviosos (en la actualidad se sabe que el 12 % de los dolores faciales están en íntima relación con trastornos nerviosos), factores anatómicos propios de la articulación (cambios o alteraciones de forma ósea que impidan funcionar a la articulación como un elemento ortopédicamente estable), factores oclusales que no permitan la estabilidad ortopédica articular, factores psicológicos del paciente (2).

Los síntomas presentes más frecuentemente son: dolor localizado en el área preauricular o de los músculos de masticación que se agrava al masticar, muchas veces existe un movimiento mandibular limitado o asimétrico, pueden presentarse clicks, chasquidos o crepitus dependiendo de cada entidad clínica presentes en afecciones de origen intra-articular (2).

En casos de problemas intra-articulares, si se quiere verificar la condición en la cual se encuentra el disco articular, recurrimos a la Resonancia Magnética, que es la única ayuda de imagenología que nos indica exactamente el estado en que se encuentra, si está o no perforado, para determinar el curso de nuestra terapia sobre todo en los casos más severos que involucran daño o desgarro discal, que pueden prolongarse por mucho tiempo (10).

Es importante estudiar y ubicar los episodios dolorosos de la articulación temporomandibular dentro de todo el contexto de los dolores faciales, que como sabemos tienen múltiples orígenes y por ende, debemos diferenciar si el tratamiento estará enfocado a la articulación, a componentes musculares, a estructuras nerviosas faciales, etc. Esto nos indica que lo primero, es establecer cual es la fuente del dolor facial.

Identificación de la Fuente del Dolor Facial:
Es importante identificar la fuente del dolor, pues es el área hacia la cual queremos orientar nuestro tratamiento, y debemos diferenciarla del sitio donde se presenta el dolor, al cual llamaremos punto del dolor. Cuando ambos coinciden (fuente del dolor y punto del dolor) lo llamaremos dolor primario. En cambio aquellos pacientes en los cuales no coinciden, presentan un dolor heterotópico, en el cual la fuente es distinta al punto del dolor. Este concepto nos genera el fenómeno del dolor referido, en el cual nos duele un área específica pero la fuente del dolor se encuentra distante. Podemos diferenciar un dolor primario de un dolor referido, mediante la palpación clínica y una anestesia local siempre en la fuente del dolor (2).


Examen Clínico:
Historia Clínica:
Preguntas al Paciente:

  1. ¿Tiene dificultad y/o dolor para abrir su boca?

  2. ¿Se tranca, bloquea o se sale de su posición su mandíbula?

  3. ¿Tiene dificultad o dolor al masticar, hablar, o usar su mandíbula?

  4. ¿Tiene dolor en sus oídos, área temporal o mejillas?

  5. ¿Ha escuchado ruidos en su articulación al masticar o abrir la boca?

  6. ¿Tiene frecuentes dolores de cabeza?

  7. ¿Ha sufrido recientemente una lesión en su cabeza, cuello o mandíbula?

  8. ¿Ha recibido tratamiento previo por esta condición? Si es afirmativo, ¿cuando?
Examen Físico del Paciente : Esquema General
  1. Examen de los nervios:

    1. Nervio Olfatorio

    2. Nervio Oculomotor

    3. Nervio Trigémino

    4. Nervio Facial

    5. Otros Nervios

  2. Examen del oído

  3. Examen del área cervical

  4. Palpación Muscular

    1. Temporal

    2. Masetero

    3. Esternocleidomastoideo

    4. Músculos cervicales posteriores

    5. Ptegoideo lateral inferior

    6. Pterigoideo lateral superior

    7. Pterigoideo medial

  5. Examen ATM:

    1. Sonidos articulares

    2. Restricciones articulares

    3. Movimientos

    4. Distancia interincisal

  6. Examen Oclusal:

    1. Relación Céntrica

    2. Desgaste dentario

    3. Posición Intercuspidea Vs Estabilidad Articular

    4. Excursiones laterales:

      d.1 Contactos de trabajo

      d.2 Contactos en balance

    5. Protrusiva

  7. Exámenes Complementarios :

    1. Modelos montados en articulador

      Examen Estático y Funcional

    2. imagenología de ATM :

      b.1 Transcraneal Lateral

      b.2 Transfaríngea

      b.3 Tomografía Computarizada

      b.4 Resonancia Magnética: para determinar posición del disco

    3. Electromiografía, Sonografía, Termografía, Rastreadores de Movimiento Mandibular
Resumen de la Clasificación Esquemática de los Desórdenes Temporo-mandibulares :
(Limitada a problemas musculares e intra-articulares más frecuentes)

  1. Alteraciones Musculares :

    1.1 Co-Contracción Protectora

    1.2 Dolor Muscular localizado

    1.3 Dolor Miofacial

    1.4 Mioespasmo

    1.5 Miositis

  2. Alteraciones Articulares :

    2.1. Desarreglos del complejo cóndilo-disco

    1. Desplazamiento de disco

    2. Dislocación de disco con reducción

    3. Dislocación de disco sin reducción

    2.2. Adhesiones:

      2.2.1. Disco a Cóndilo

      2.2.2. Disco a Fosa

    2.3 Sublujación

    2.4 Condiciones Inflamatorias

      2.4.1 Sinovitis

      2.4.2 Capsulitis

    2.5 Artritis

    2.6 Anquilosis
Definición Clínica de las Alteraciones Musculares más frecuentes:

Co-Contracción Protectora: es una respuesta inducida por el sistema nervioso central para proteger al músculo en caso de daño muscular o sospecha del mismo. Existe un aumento de la tonicidad muscular secundario a una respuesta del sistema central.

Dolor Muscular Localizado:es una condición muscular primaria no inflamatoria, que viene después de un daño muscular o una Co-Contracción Protectora .

Dolor Miofascial : es un dolor regional, de suave intensidad, con presencia de puntos dolorosos (puntos de Gatillo), al anestesiar estos puntos dolorosos el dolor no continua (3), es importante entender el concepto de dolor referido para poder tratar estos pacientes, ya que generalmente la fuente del dolor y el punto del dolor no coinciden. Se cree que una isquemia localizada puede causar la sensibilidad del punto de gatillo.
(Figura No. 6)

Figura 6:
Dolor Miofacial
Observese la distribución de los puntos de Gatillo
(Tomado de J.P. Okeson. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion)

Mioespasmo: es un desorden agudo, con una contracción involuntaria, repentina y tónica del músculo.

Cuando existe espasmo, existe un rango de movilidad limitado y la actividad muscular le resulta muy dolorosa al paciente. El espasmo es una contracción muscular continua, la cual se identifica por una actividad electromiográfica aumentada del músculo en estado de reposo.

Miositis : inflación muscular, generalmente relacionada a trauma o infección, se observa un rango limitado de actividad muscular, no existen ni punto de gatillo ni actividad electromiográfica aumentada, por lo cual podemos hacer diagnóstico diferencial con las otras alteraciones musculares.


Definición Clínica de las alteraciones articulares más frecuentes :

Desplazamiento del Disco: es la afección intra-articular más común, y presenta una evolución clínica de estadios, en el cual se puede observar una progresión de la artropatía, existe una relación anormal del complejo disco-cóndilo, generalmente se observa un desplazamiento anterior y medial del disco articular (4,5,8).

Dislocación del Disco con reducción: se observa como desde la posición de boca cerrada, el disco desalineado en forma transitoria "reduce" esta posición inadecuada respecto al cóndilo, al ocurrir la traslación mandibular durante la apertura bucal. El paciente presenta un ruido en cierre y uno en apertura, antiguamente descrito como "click recíproco" que es un signo clínico clásico de esta afección.

Puede resultar doloroso al paciente el fenómeno de la "reducción del disco", lo cual es un signo presente en algunos casos (4,5,8). (Figura No.2).

Figura 2:
Dislocación de disco con Reducción:
Representación Diagramática
(Tomado de J.P. Okeson. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion)

Dislocación del Disco sin reducción : es una relación disco-cóndilo alterada que se mantiene durante la traslación, el disco está permanentemente desplazado y no "reduce".En sus estadios agudos es doloroso, y el paciente presenta una limitación marcada en la movilidad mandibular, se observa en apertura una desviación de la linea media hacia el lado afectado, y una laterotrusión limitada hacia el lado contrario.

En sus estadios crónicos no es dolorosa y simplemente existe una traba mecánica que impide la función. (4,5,8). (Figura No.3).

Figura 3:
Dislocación de disco sin Reducción:
Representación Diagramática
(Tomado de J.P. Okeson. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion)

Adhesiones:
Ocurre una "unión" de las superficies articulares, puede producirse entre el cóndilo y el disco (espacio articular inferior) ó entre el disco y la fosa (espacio articular superior).Entre las causas clínicas que la producen se encuentran: carga estática prolongada sobre la ATM, macrotrauma, cirugía, etc.

Sublujación :
Es un movimiento anterior y repentino del cóndilo que se produce durante la fase tardía de la apertura bucal, el fenómeno que se produce es un movimiento del cóndilo que sobrepasa la cresta de la eminencia articular, se produce un salto anterior a la posición de apertura máxima. Se presenta en condiciones normales en pacientes que tienen una alteración anatómica de forma en la eminencia. En oportunidades el paciente puede corregir la Sublujación por si mismo, pero en caso de no poder hacerlo el clínico debe ayudar al paciente.


Condiciones Inflamatorias de la Articulación Temporomandibular:
Las condiciones inflamatorias de la ATM son raras y se han relacionado con afecciones reumatológicas generales (9), otras pueden presentarse secundarias a trauma o infección de la articulación (2).Entre las principales características clínicas podemos encontrar: dolor localizado que se exacerba con la función, movimientos mandibulares limitados, inflamación localizada fluctuante.


Artritis :
Generalmente cuando se presentan estas condiciones existe evidencia de cambios óseos detectables mediante estudios radiográficos de la ATM (10), en los estadios avanzados se observa un cambio en la forma del cóndilo, además de la existencia de espículas óseas y lagunas asociadas a la pérdida de tejido óseo (1). Entre las características clínicas tenemos: presencia de crepitus, apertura limitada con desviación hacia el lado afectado (9).

Anquilosis :
Se observa una restricción del movimiento mandibular con desviación al lado afectado, generalmente es secuela de un trauma en relación a fractura de la región condílea (10).Es una restricción firme al movimiento debido a dos causas: una restricción intra-articular fibrosa o una "soldadura" verdadera de los elementos óseos, de donde provienen los términos de Anquilosis Fibrosa y Anquilosis Osea (9)


Progresión de los Trastornos Intra-articulares :
Según Boering citado por Okeson (1) los Trastornos Temporomandibulares tienen una progresión que puede evolucionar de un desplazamiento de disco con reducción a un desplazamiento de disco sin reducción a condiciones degenerativas óseas como enfermedad deformante de la articulación temporomandibular (10), por eso es muy importante monitorear estos pacientes con desplazamiento discales, pues pueden evolucionar a patologias más severas a medida que avanza el estadio de la patologia.

Nickerson, citado por Okeson (2), observó resultados similares a los que observó el Dr. Boering en Escandinavia, en su muestra de pacientes del Sur de los Estados Unidos, los cuales una vez que llegaban a los estadios patológicos más avanzados, como es el caso de la Enfermedad Osea Deformante y Degenerativa de la Articulación Temporomandibular, los trataba con osteotomías verticales y reposiciones discales (esto ocurre en un porcentaje muy pequeño de casos y por ende esta terapia pocas veces es necesaria).

Evaluación Vascular de la Región de la ATM:
Se debe realizar examen de compresión de las arterias temporales y carotídea para ver si existe dolor provocado para descartar la presencia de entidades como Carotidinia y Arterítis de Célula Gigante.

Evaluación Neurológica de la Región de la ATM:

Las neuropatías de los nervios craneales se manifiestan como alteraciones en los sentidos de olor, visión, audición, equilibrio, gusto y repuestas al tacto (9) .Alteraciones como parálisis, debilidad severa, atrofia, espasticidad, requiere de la intervención de un Neurólogo (2).

Evaluación de Factores Psicológicos y de Comportamiento en Pacientes con Desórdenes Temporomandibulares :

Debemos descartar cualquiera de estos síntomas para evitar tratar condiciones psicológicas que no ameritan tratamientos odontológicos, debemos estar pendientes de las siguientes conductas:

  1. Reportes vagos e inconsistentes de dolor

  2. Síntomas relacionados con cambios severos en la vida del paciente

  3. Fracasos repetidos de diversas terapias para aliviar el dolor

  4. Respuesta inconsistente a medicación prescrita

  5. Historia de enfermedades relacionados con el estrés nervioso

  6. Evidencia clínica de ansiedad o depresión
Relación entre Condiciones Oclusales y Desórdenes Intracapsulares :
La estabilidad ortopédica de la articulación se altera cuando los contactos oclusales no están en equilibrio con el componente musculo-esqueletal, lo que se traduce en una relación inestable entre el complejo cóndilo-disco y la fosa articular. Esto representa un problema cuando se producen cargas por parte de los músculos elevadores, pues si se presentan se pueden producir movimientos irregulares tendientes a recuperar el balance perdido, lo que produce un traslado entre el cóndilo y el disco, lo que a su vez causa estiramiento de los ligamentos discales y adelgazamiento del disco (1,6,7).


Evolución Cíclica de los Desórdenes Temporomandibulares Crónicos:
Es importante tratar estos casos en conjunto con terapistas y psicólogos clínicos, pués en estos pacientes se inicia un ciclo psico-somático por la no resolución de un dolor crónico, que ha tenido múltiples tratamientos previos sin haber una respuesta positiva. Es importante que el clínico tenga la confianza del paciente , y muchas veces una terapia Oclusal sencilla reversible mejora la condición por una especie de efecto placebo (1). Lo más importante en estos casos es escuchar al paciente y saber canalizar su problema, con el fin de eliminar un dolor que se ha prolongado por varios años (5,6).


Entidades Clínicas que pueden confundirse con Desórdenes Temporo-mandibulares:
Es necesario realizar diagnóstico diferencial con las siguientes entidades clínicas (2), que producen dolores somáticos profundos y pueden confundirse con desordenes Temporo-mandibulares:

  1. Dolores Odontogénicos.

  2. Artralgias de origen no masticatorio, como artritis reumatoidea.

  3. Condiciones neoplásicas e inflamatorias.

  4. Pseudoanquilosis y Síndrome de Eagle.

  5. Dolores heterotópicos referidos a la ATM.

  6. Neuralgias, especialmente neuralgias glosofaríngeas.

  7. Dolores heterotópicos de origen central.
Agradecimiento :
Al Dr. Jeffrey P. Okeson, por facilitarme la información necesaria para la elaboración de este artículo, así como por sus esquemas y dibujos para lograr una mejor explicación del tema.

Al equipo del Centro de Dolor Facial de la Universidad de Kentucky, por su asesoria.


Bibliografia :

  1. Okeson Jeffrey P. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion, Third Edition, Mosby 1993.

  2. Okeson Jeffrey P. Bell´s Orofacial Pains, Fifth Edition, Quintessence, 1995.

  3. Okeson Jeffrey P.Conservative management of masticatory disorders.Proceedings American Equilibration Society, 32nd annual meeting, Chicago 1987.

  4. Okeson Jeffrey P.The long-term treatment of disc-interference disorders.J of Prosthetic Dentistry 60:611, 1988.

  5. Okeson Jeffrey P, Hayes DL. Long-term results of treatment for temporomandibular disorders: an evaluation by patients.J Am Dental Assoc 112:473, 1986.

  6. Okeson Jeffrey P.Comunicación Personal.

  7. Nelson Stanley, Nowlin Thomas.Occlusion. Dental Clinics of North America, Vol 39, Nº 2, Abril 1995.

  8. Dawson Peter.Evaluación, diagnóstico y tratamiento de los problemas oclusales.Salvat, 1991.

  9. McNeill Charles. Temporomandibular Disorders. Guidelines for Classification, Assessment and Management. Quintessence, 2nd Edition, 1993.

  10. Bell Welden. Temporomandibular Disorders. 3rd Edition, Mosby , Chicago 1990.


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