Trabajos Originales:
EVALUACION CLINICA DE NIÑOS DIABETICOS RELACIONADA AL ESTADO DE SALUD BUCAL
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- M. E. López, Dr. en Bioquímica. Cátedra de Quimica Biológica, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Tucumán, Tucumán, Argentina
- R. G. Páe, Odontólogo
- M. Albarracín, Médico. Servicio de Endocrinología, Hospital del Niño Jesús, Tucumán, Argentina
- S. Granito, Médico. Servicio de Endocrinología, Hospital del Niño Jesús, Tucumán, Argentina
- A. Chervonagura, Dr. en Bioquímica. Cátedra de Quimica Biológica, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Tucumán, Tucumán, Argentina
- C. Bazán, Dr. en Medicina. Servicio de Endocrinología, Hospital del Niño Jesús, Tucumán, Argentina
Correspondencia :
Dra. María Elena López de Bocanera
Av. Benjamín Aráoz 800 Cátedra de Química Biológica Facultad de Odontología, UNT (4000)-San Miguel de Tucumán Tucumán - Argentina
Fax N° : 081-227589
E-mail : melopez@prebsh.unt.edu.ar
RESUMEN
La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica y sistémica que puede ocasionar complicaciones irreversibles. En este trabajo se presenta un análisis del estado clínico de niños diabéticos, y su relación con los exámenes de laboratorio y de salud bucal que ellos presentaban en el momento del estudio.
Se determinaron glucosa por el método enzimático específico, y hemoglobina glicosilada por el método cromatográfico. Los índices gingival y de placa bacteriana según Löe y Sillness.
Estos niños llevan un adecuado control metabólico por cuanto existe ausencia de lesiones microvasculares. La diferencia entre edad ósea y edad cronológica se observa cuando la diabetes se asocia a tiroiditis. Además, estos niños presentan elevado número de caries dental y alto riesgo de gingivitis, aspectos que estarían poco relacionados linealmente con la antigüedad de la enfermedad. El examen bioquímico de la saliva no reveló correlación estadística entre glucemia, hemoglobina glicosilada y glucosa salival.
Es fundamental insistir sobre medidas preventivas destinadas a mejorar el estado de salud bucal de los pacientes diabéticos.
Palabras claves : Diabetes mellitus - Salud bucal - Glucosa salival
ABSTRACT
Diabetes mellitus is a cronic and systemic illness that can cause irreversible complications. In this work a clinical analysis of diabetic children and its relation to laboratory exams and oral health is presented.
Glucose was determined by the specific enzymatic method, and glycosilated hemoglobin by the cromatografic method; gingival and plaque indices according to Löe and Sillness.
These children have an adequate metabolic control since microvascular damage is absent.
Differences between bony and cronologic ages are observed when diabetes is associated to thyroiditis. These children also present a high number of dental caries and a high risk of gingivitis; both aspects are poorly related to the time diabetes is diagnosed. The salivary biochemical exam did not demonstrated statistical correlations between glucemia, glycosilated hemoglobin and salivary glucose.
It is important diabetic patients receive insistent oral prevention care. in order to improve their health state. |
INTRODUCCION
La Diabetes Mellitus de Tipo I que afecta a niños y adolescentes es una enfermedad crónica y sistémica. En la mayoría de los pacientes las consecuencias metabólicas de la enfermedad son provocadas por un déficit parcial o total de secreción de insulina (Drash, 1990), la cual es el principal regulador hormonal del metabolismo de la glucosa. El gen que codifica la síntesis de la insulina ha sido aislado, clonado y secuenciado (Seldan & cols., 1987). Este gen se localiza en el brazo corto del cromosoma 11, y sólo se transcribe en las células beta pancreáticas, las cuales, en la diabetes, son destruidas por el sistema inmune.
El efecto global de la insulina en un individuo normal es promover la oxidación y el almacenamiento de la glucosa (en forma de glucógeno y grasa), la síntesis proteica, y disminuír la utilización de grasa para obtener energía (Kasamicki & Pilch, 1990). En el tejido adiposo la insulina favorece el transporte de glucosa a través de la membrana celular y promueve la oxidación y conversión de glucosa en triglicéridos. En el músculo, la insulina estimula la captación de glucosa y su oxidación, así como el almacenamiento de glucógeno (Christau & cols., 1977).
La Diabetes Tipo I es la endocrinopatía más frecuente en la edad pediátrica. El objetivo del tratamiento del niño y adolescente diabético es lograr la situación metabólica más cercana a la normalidad, permitiendo el crecimiento y el desarrollo físico, síquico y emocional para el cual el niño está preparado genéticamente y de acuerdo al medio ambiente en que vive. Es fundamental evitar complicaciones agudas (cetoacidosis e hipoglucemias). Las complicaciones crónicas de la diabetes dependiente de insulina, sobre todo las microvasculares, están relacionadas con el control metabólico a largo plazo (Grodsky, 1989 ; Dahlquist & cols., 1982).
Está demostrado que la auto-monitorización diaria del niño diabético permite al paciente recibir la cantidad adecuada de insulina, y junto con el plan alimentario y la actividad física logran mantener niveles normales de glucemia diaria para evitar complicaciones crónicas.
Entre los cuidados que se indican realizar a los pacientes diabéticos se cuenta el control buco-dental periódico, ya que en adultos, diversos autores comunicaron una mayor incidencia de afecciones gingivales en diabéticos Tipo I (Thorstensson, 1995). Estos pacientes presentan pérdida del hueso alveolar entre los 40 y 49 años. Recientemente, Pinducciu y col , en 1996 publicaron que pacientes bien compensados desde los puntos de vista metabólico y clínico, mostraron prevalencia de periodontopatías similares a la de los controles, siendo las gingivitis significativamente mayores. Sin embargo no existen abundantes publicaciones referentes a esta patología en niños con esta enfermedad (Tukia-Kumala & Tenovuo, 1993 ; Harrison & Bowen, 1987).
Así el objetivo de este trabajo fue asociar el estado clínico de un grupo de pacientes diabéticos Tipo I del Servicio de Endocrinología del Hospital del Niño Jesús con el análisis bioquímico de sus salivas y sus estados de salud buco-dental. Se trataría, de este modo, de contribuir con la prevención de algunas de las complicaciones crónicas e irreversibles que afectan a niños y adolescentes diabéticos.
MATERIALES Y METODOS
PACIENTES
Se estudiaron 16 pacientes con diabetes Tipo I que asistieron al Servicio de Endocrinología del Hospital del Niño Jesús de San Miguel de Tucumán, 8 de cada sexo, con edades comprendidas entre 3 y 15 años (x=10.25 4.07). Se siguieron las normas éticas impuestas por la institución.
VALORACION CLINICA
Todos los pacientes fueron observados desde el inicio de la enfermedad a través de su historia clínica, en la que se registraron los datos de los controles periódicos. Los parámetros considerados fueron: edad cronológica, edad ósea (Método de Greulgich y Pyle), talla, velocidad de crecimiento (cm/año), peso y estadío puberal ( de acuerdo a estadíos de Tanner). Se controló además, presión arterial y fondo de ojo. Cada paciente estaba tratado con insulina (NPH y cristalina de origen humano) a dosis adecuadas.
ANALISIS DE LABORATORIO
Los exámenes de laboratorio incluyeron determinaciones en sangre, orina y saliva.
Glucemia: Por monitorización en el momento de la consulta mediante Glucometer IV (Lab. Ames Bayer). La auto-monitorización de los pacientes se realizó con Glucostix (Lab. Ames Bayer) o Glucometer.
Hemoglobina Glicosilada: Método cromatográfico (Bio-System).
Curva de Hormona Tirotrófica Liberadora Hipotalámica (TRH) con determinaciones de Tirotrofina Hipofisaria (TSH) (0-20-40 minutos): Por Radioinmuno Análisis (RIA).
Anticuerpos antitiroglubulina y anticuerpos anti-fracción microsomal: Por RIA.
Microalbuminuria: Cintas AMES.
Glucosa Salival: Método enzimático específico de la Glucosa Oxidasa (Wiener Lab.).
EXAMEN ODONTOLOGICO
Se relacionaron los índices de placa (IP) (Sillness & Löe, 1964) y gingival (IG) (Löe & Sillness, 1963).
ANALISIS ESTADISTICO
Se aplicó el método de correlación lineal (Weintraub & cols., 1989).
RESULTADOS
Para los 16 niños diabéticos considerados en este estudio, los registros de edad ósea fueron inferiores a los de las edades cronológicas en un valor promedio de 17.9 11.2% (Fig. 1). En 2 pacientes insulino-dependientes se presentaron mayor retraso en la maduración ósea y palpación de tiroides con superficie irregular o aumento de tamaño, lo que hizo presumir tiroiditis autoinmune. La curva de TRH con respuesta de TSH patológica (hiper-respuesta y prolongada), con presencia de anticuerpos anti-fracción microsomal y anti-tiroglobulina permitió constatar la asociación de diabetes con tiroiditis de Hashimoto (Eisenbarth, 1986). Estos pacientes comenzaron terapia con hormona tiroidea 100 ug/día a partir del momento de su confirmación.
| Figura 1: RELACION ENTRE LA VELOCIDAD DE CRECIMIENTO Y LAS EDADES OSEA Y CRONOLOGICA. |  | |
Respecto a la valoración gonadal, los niños presentaron un estadío puberal I (de Tanner) hasta los 6 años de edad cronológica, con edades óseas acordes a este estadío (diferencias no superiores en 1 año con respecto a edad cronológica), lo cual concordaría con los niños normales. Se registró un caso de 13 años 8 meses con estadío puberal II, y los demás, superiores a 13 años, presentaron estadío puberal grado III. Ello indicaría que la evolución sin complicaciones de su diabetes le permitía tener una maduración sexual apropiada para la edad. Las 2 pacientes portadoras de tiroiditis de Hashimoto, bajo tratamiento con hormona tiroidea, alcanzaron desarrollo sexual adecuado para sus edades cronológicas. Se registró también otro caso con edad ósea (8 años) muy inferior a su edad cronológica (11.8 años) que experimentó una velocidad de crecimiento (8 cm/año) más acelerada que los otros casos tratados.
En la Figura 1 puede observarse que la velocidad de crecimiento calculada para la mayoría de los pacientes con estadío puberal II fue menor que para aquellos con estadío puberal I, coincidiendo con la disminución de la velocidad de crecimiento pre-puberal observada por otros autores, y referida como depresión pre-puberal (Eisenbarth, 1987) .
La talla estuvo dentro de los percentilos normales en el 87.5% de los casos (n=14) (entre el 3er. y 75 percentilo de curvas de talla para edad cronológica de Lejarraga y cols). Tres pacientes presentaron tallas por debajo del 3er. Percentilo 2.8 DS, lo cual coincidía con baja talla familiar. El peso fue adecuado para la talla en todos los casos valorados, y se ubicaban entre el 3er. y 50 percentilo de las curvas de peso de Lejarraga y cols.
Conocidas las características clínicas de estos pacientes, se analizaron las asociaciones entre las variables determinantes de salud buco-dental.
Así, la Fig.2a y 2b muestran que los valores de glucemia y hemoglobina glicosilada que presentaron estos pacientes no tienen relación lineal con las determinaciones de glucosa salival (r=0.15 p=0.70, y r=0.19 p=0.60, respectivamente) (Weintraub & cols., 1989). Según estos resultados, las glándulas salivales actuarían como filtros contenedores de la glucosa sanguínea, y los valores de ese azúcar registrados en saliva no reflejarían las variaciones producidas en sangre en pacientes controlados convenientemente.
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Figura 2(a) : RELACIONES ENTRE GLUCEMIA Y GLUCOSA SALIVAL |
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| Figura 2(b): ENTRE HEMOGLOBINA GLICOSILADA Y GLUCOSA SALIVAL
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El registro de microalbuminuria fue negativo para el 93.8% (n=15) de los pacientes, por lo que habría ausencia de daño tisular en riñón.
Se determinaron también en estos niños el IP, a fin de conocer el riesgo cariogénico, y el IG, que es una medida de la posibilidad de adquirir enfermedad periodontal. La Figura 3 permite calcular un valor r=0.93 (p=0.000001) para la correlación entre ambos índices. Sin embargo, no se pudo encontrar relaciones lineales entre IP y los niveles de glucosa salival (r=0.31, p=0.001), ni entre IG y los valores glucosa salival (r=0.18, p=0.001).
Figura 3: RELACION ENTRE INDICES DE PLACA BACTERIANA Y GINGIVAL .
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En la Figura 4a y 4b se analizan las relaciones lineales entre ambos índices con la antigüedad en el diagnóstico de la diabetes. IP no presentó estadísticamente relación lineal con la enfermedad (r=0.10, p=0.712). Del mismo modo IG tampoco estuvo asociado con la antigüedad en el diagnóstico de la enfermedad (r=0.27, p=0.338) en este grupo de pacientes, a pesar de que en adultos dicha relación está ampliamente difundida (7). Posiblemente sean necesarios tiempos mayores de curso de la diabetes para evidenciar lesiones periodontales importantes.
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Figura 4(a) : RELACIONES ENTRE ANTIGÜEDAD DEL DIAGNOSTICO DE LA DIABETES E INDICES DE PLACA |
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| Figura 4(b): GINGIVAL
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En la población de niños estudiada, la edad en que se produjo la aparición de los elementos permanentes estuvo dentro de los límites máximos considerados normales. El 30% de los niños diabéticos presentó dientes temporarios e igual porcentaje tenía dentición mixta, mientras que el 40% de los niños ya presentaba dientes permanentes.
DISCUSION
El paciente diabético está expuesto a una serie de complicaciones derivadas de su enfermedad. Es por ello que el estudio denominado Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (The Diabetes Control and Complications Trial Group, 1993) demostró que el control estricto de la Diabetes Tipo I reducía en un 76% el riesgo de retinopatía en pacientes que no la presentaban al cabo de 6 años, y disminuía su progresión en un 17% en aquellos con retinopatías.
A fin de aportar estudios que evidencian complicaciones de la Diabetes Tipo I, se realizó este trabajo en donde se presenta un análisis del estado de salud bucal de esos niños y su relación con los examenes clínicos y de laboratorio que ellos presentaban en el momento del estudio.
Nuestros resultados indicarían que el grupo tratado lleva una buena evolución de su diabetes, por cuanto existe ausencia de lesiones microvasculares a nivel renal. La diferencia entre edad ósea y edad cronológica se observó cuando se asoció además la tiroiditis de Hashimoto con curvas de TRH patológicas compatibles con un déficit tiroideo, en concordancia con lo referido por otros autores (Goicolea & cols., 1996 ; Vassart & cols., 1994).
En este trabajo se evidencia también que estos niños presentan elevado número de caries dental, y que tienen un alto riesgo de contraer enfermedad periodontal en el futuro. Sin embargo no presentarían todavía daño en la capacidad de filtración de sus glándulas salivales, por cuanto variaciones en los valores de glucemia y hemoglobina glicosilada no se relacionan estadísticamente con las concentraciones de glucosa salival.
Esta deducción podría estar asociada con la ausencia de daño renal, según lo demuestran los valores negativos de microalbuminuria. Sería necesario realizar estudios posteriores a fin de determinar si valores muy elevados de glucemia establecen un "umbral salival" indicativo de un daño en la capacidad de filtración glandular.
Estos resultados confirman la necesidad de proteger a los pacientes diabéticos de complicaciones surgidas de la enfermedad. En este sentido, resulta importante insistir sobre la práctica de una correcta higiene oral, la enseñanza de las técnicas de cepillado por parte de un profesional odontólogo, y la concurrencia frecuente al control de la salud bucal. Con estas medidas, se garantiza la reducción del elevado número de microorganismos que colonizan la boca de pacientes diabéticos, y se adhieren a esos tejidos (Tukia-Kumala & Tenovuo, 1993 ; Karjalainen & cols., 1997 ; López de Bocanera & cols., 1994).
AGRADECIMIENTOS
Los autores desean expresar su agradecimiento a FIDENOA (Fundación de Endocrinología del Noroeste), Argentina. También a la Licenciada Elena Bru de Lavanda por el asesoramiento estadístico.
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