Trabajos Originales

• Jiménez Cecilia. Profesor Agregado. Cátedra de Clínica Estomatológica. Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela. Miembro Fundador de la Sociedad de Patología Bucal.
• Pérez Celenia, Profesor Asociado. Cátedra de Clínica Estomatológica. Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela. Miembro Fundador de la Sociedad de Patología Bucal.

Autor Responsable:
Jiménez Carmen Cecilia. Cátedra de Clínica Estomatológica. Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela. Tlf. 6053778. Correo Electrónico: [email protected]

Recibido para arbitraje: 23/03/2001
Aceptado para publñicación: 22/05/2001



INTRODUCCIÓN
El papiloma es una de las lesiones epiteliales más frecuente en la cavidad bucal.¹, y en la actualidad se acepta que es producido por el virus del papiloma humano (VPH) ,el cual fue aislado en animales² y su presencia en lesiones humanas han sido ampliamente demostradas¹. La infección por el VPH en mucosa bucal, fue por primera vez demostrada en animales hace más de cincuenta años³ .Este virus se transmite por contacto directo, y la mayoría de las lesiones de la cavidad bucal se deben a contacto directo por autoinoculación y por relaciones orogenitales, esto da origen a que el crecimiento del VPH pueda ser en piel y en mucosas (cara, resto del cuerpo y cavidad bucal)⁴. El Virus Papiloma Humano (VPH) pertenece a un grupo de virus de ADN, de doble cadena helicoidal protegido por la cápside que contiene las proteínas de superficie facilitando la fijación del virus a células susceptibles⁵. Este virus induce a la formación de lesiones hiperplasicas, papilomatosas y verrugosas en piel y mucosas de animales.^6-7 Iguales resultados ha sido reportado en distintas partes del cuerpo humano incluyendo el tracto anogenital, uretra, piel, mucosa traqueobronquial, cavidad nasal, senos paranasales, cavidad bucal, esófago y conjuntiva^8-9.

Se ha aíslado de una gran variedad de lesiones benignas, premalignas y malignas de la boca entre las cuales tenemos Papiloma, Condiloma Acuminado, Verruga Vulgar, Hiperplasia Epitelial Multifocal, Hiperplasia Papilomatosa, Hiperplasia Fibrosa, Carcinomas Espinocelulares, Liquen Plano y Leucoplasia. Su presencia ha sido demostrada por técnicas de Histopatología, ultraestructura; técnica de Biología Molecular (Hibridación Molecular, Inmunohistoquímica y Reacción en Cadena de la Polimerasa)^10-11.

En la actualidad se han identificado más de 95 tipos diferentes de VPH ,los cuales muestran un potencial oncogénico variable de malignidad^12-13. Así el tipo 6 y 11 es común en infecciones genitales tipo condiloma acuminado y en papilomas respiratorios¹⁴. Los tipos 16,18,31,33,35,45 y 56 se aíslan de lesiones anogenitales y bucales malignas y el tipo 5 y 8 están asociados a cáncer en la piel en pacientes que presentan displasia verruciforme hereditaria¹⁵.

Los papilomavirus son clasificados de acuerdo al hospedero y a la relación de sus ácidos nucleicos³. Los virus aislados de la misma especie son subclasificados en tipos de acuerdo a la homología de su secuencia de ácido nucleicos. Cualquier virus aislado que tenga una secuencia de homologación menor del 50% con los ya existente, es designado como un nuevo tipo y se le asigna el numero de acuerdo al orden de descubrimiento, si la homología es mayor al 50% es considerado como un subtipo pero si la homología alcanza el 100% con solo unas pocas diferencias en la secuencia de nucleótidos son considerados como variante del mismo tipo de virus. Las partículas virales del VPH son idénticas en apariencias tanto en animales como en humanos, y consiste en un núcleo central de ADN encerrado dentro de una cápside de proteína viral al ser observado al microscopio electrónico .La reproducción viral ocurre cuando el virus penetra a la célula viva, y al encontrarse en el medio intracelular pierde su cápside y el genoma entra en el núcleo y gana la capacidad para codificar la estructura celular y sintetizar proteínas las cuales darán origen a cápside, ácidos nucleicos y las enzimas necesarias para producir nuevos virus, los cuales quedan libres para infectar nuevas células y cuando no ocurre la muerte celular posiblemente darán lugar a una infección crónica¹⁶.

En los últimos años se ha observado un incremento en la incidencia de enfermedad producida por el VPH, los cuales posiblemente sean debido a cambios en los hábitos sexuales y a la promiscuidad existente en la población en las dos últimas década .Otra forma de contagio a nivel bucal se presenta a través de la esterilización inadecuada de instrumentos médicos-quirúrgicos durante la exploración endoscópica y bucales, aunque la infección también puede ocurrir durante el parto o por contaminación transplacentaria¹⁷. El riesgo de contagio aumenta en homosexuales, bisexuales, fumadores crónicos, personas promiscuas, drogadictos, pacientes inmunosuprimidos y en aquellos pacientes que ingieren anticonceptivos oral, progesterona y/o esteroides¹⁸.

El período de incubación es de tres a seis meses, comenzando inmediatamente después del contacto sexual inicial con una persona infectada; sin embargo, cuando el VPH es trasmitido de una persona a otra, el virus infecta las capas superiores de la piel y puede permanecer inactivo o latente por meses o años antes de aparecer una verruga o cualquier otro signo de infección. La propagación de la infección puede ser, horizontal por medio de la transmisión sexual, también ocurre a través del humo que se genera durante las electrocoagulaciones del cuello uterino, la cual puede desplazar las partículas virales que pueden contaminar las fosas nasales y senos paranasales del médico tratante¹⁹. Vertical, es la de tipo no sexual y ocurre a través de la infección intrauterina del feto²⁰.

La características clínicas de la mayoría de los papilomas bucales es que son pequeños y no superan el centímetro³ aunque a veces pueden encontrarse lesiones más grandes. Clínicamente poseen una superficie rugosa cuyo color varia del rosado al blanquecino dependiendo del grado de queratinización de la mucosa , puede ser sésil o pedunculado, presentándose a cualquier edad entre la tercera y la quinta década de la vida³. Estudios de incidencia por edad en nuestro país han demostrado un ascenso a partir de los 25 años, una disminución hasta los 34 años, cuando se estabiliza para descender nuevamente después de los 50 años²¹. Puede aparecer en cualquier parte de la cavidad bucal siendo la más común la cara interna del labio, paladar duro y blando, úvula y borde lateral de lengua^22-23-3.

Para el diagnóstico nos valemos de varios métodos, como son la observación por el microscopio de luz; en éste se observan cambios específicos en el tejido celular, en el patrón de crecimiento y en la apariencia del núcleo; con el microscopio electrónico; se puede observar la estructura icosaédrica y el diámetro de las partículas virales, con una precisión del 10 al 50% y mediante técnicas de mayor precisión el uso de procedimientos de biología molecular (inmunohistoquímicas, técnicas de hibridación y reacción en cadena de la polimerasa).

El objetivo de este trabajo es determinar la frecuencia en la mucosa bucal del papiloma en la población que acude al Servicio de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, y establecer comparaciones con los datos obtenidos y publicados en nuestro país como en la literatura mundial, con el fin de determinar si existen similitudes o diferencias que permitan establecer los patrones de comportamiento de la enfermedad en Venezuela.

MATERIAL Y MÉTODO
En el presente trabajo se hace un estudio retrospectivo clínico patológico de lesiones con diagnóstico presuntivo de papiloma bucal en 250 individuos de una población total de 30.000 pacientes atendidos en el Servicio de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, en un período de 10 años; desde Julio de 1988 hasta Julio de 1998.

La información sobre esta población fue obtenida de los libros de registro de consulta clínica de los pacientes del servicio, de allí se obtuvo los datos del nombre, el número de historia de los pacientes, y del archivo de historia de la cátedra de Clínica Estomatológica se recopilaron los datos necesarios para establecer las variables de la investigación.

Se revisaron las historias clínicas y se descartaron aquellas donde había duda o no estaba confirmado el diagnóstico clínico presuntivo de papiloma, una vez seleccionadas las historias clínicas se transfirieron los datos a la ficha de investigación, elaborada para tal fin, la cual contiene los siguientes datos a saber: Nombre, Edad, Etnia, Sexo, Ocupación , Localización de la lesión, Diagnóstico Provisional y Diagnóstico Definitivo.

A estos 250 pacientes con diagnóstico presuntivo de papiloma bucal se realizó el estudio histopatológico con el fin de confirmar el diagnóstico provisional resultando así un total, de 57 pacientes con el diagnóstico definitivo de papiloma bucal; los restantes correspondieron a otras entidades patológicas.

RESULTADOS
De las 250 historias con diagnóstico clínico presuntivo de papiloma bucal, se obtuvo que a 57 individuos se les realizo la biopsia para obtener el diagnóstico definitivo de la lesión estudiada. En este grupo de historias, se encontró que 18 correspondían al sexo masculino 31,58% y 39 al femenino, lo cual da un porcentaje de 68,42 %(Figura 1).

En cuanto al diagnóstico definitivo de las 57 historias se encontró que, sólo 34 para un 59,6 % correspondían a papilomas bucal, 21 con un 36,8 % a fibromas, 1 a nevos y otra a verruga vulgar para un 1,8 % cada una. (Figura 2).

En lo que respecta a la localización de las lesiones, en la lengua se ubicaron 18 lesiones que correspondieron a un 31,6 %; 16 en labios con un 28,1 %, 12 en paladar duro que corresponde a un 21,0 %, en cara interna de carrillos 2 para un 3,5 % y en encía marginal 9 con un 15,8 %. (Figura 3).

Con respecto al grupo étnico más afectado se tiene que del grupo caucasoides se observaron 23 casos para un 40,4 %, 32 lesiones en mestizos que corresponden a un 56,1 % y 2 lesiones en la etnia negra para un 3,5 %. (Figura 4).

En cuanto a la edad, los pacientes estudiados estaban comprendido entre los 16 y los 70 años; así entre los 16 y los 19 años se encontró 1 caso para un 1,8 %, entre 20 y 29 años 10 casos para un 17,5 %, entre los 30 y los 39 años se encontraron 11 casos para un 19,3 %, igual porcentaje se consiguió entre los 40 y 49 años, entre los 50 y 59 años resultaron 14 casos con un 24,6 %, entre los 60 y 69 años se reportan 8 casos para un 14,0 % y finalmente entre los 70 y 80 años 2 casos con un 3,5 % (Figura 5).

DISCUSIÓN
El papiloma de la cavidad bucal es considerado por muchos autores como una neoplasia de origen epitelial²⁴. Sin embargo, Batsakis, 1979²⁵, describe al papiloma como una reacción localizada.

Su etiología no está bien definida, la mayoría de los autores coinciden en que no existe una correlación entre el desarrollo de esta lesión los traumas y las infecciones; sin embargo Cheville y Olson, 1964², comprobaron el origen viral del papiloma bucal en animales de experimentación. Estudios de Frithof y Werson, 1967²⁶, y Jenson y col., 1982 ²⁷ entre otros, han demostrado la presencia de partículas virales y antígenos asociados a virus del papiloma humano (VPH); y en 1984 Syrjanen y col.,¹, lograron aislar estas partículas virales y antígenos mediante técnicas de detección del ADN del VPH en el papiloma bucal del ser humano.

Knapp,1971²⁸; Premoli y Christensen, 1985²², lo describen como una entidad que aparece frecuentemente en la cavidad bucal. La frecuencia encontrada en el presente estudio, fue de 57 casos en una revisión retrospectiva de 10 años, en donde se revisaron 250 historias, lo cual equivale a un 24,8% de frecuencia. Lo que demuestra una alta frecuencia, al compárala con otros estudios reportados en el país como los de Lamura y Premoli, 1989²³, en un lapso de revisión de 20 años, con 147 lesiones con una incidencia de 2,1%.

En relación a los grupos de edad de los pacientes, este estudio arroja, que la mayor frecuencia se encuentra entre la tercera y quinta década de la vida, lo cual coincide con estudios previos realizados por los resultados de Greer y Goldman, 1974²⁹, y de Premoli y Christensen, 1985²², donde refieren que la edad promedio es de 38 años con una mayor incidencia entre los 30 y 50 años.

En cuanto a la localización de la lesión se encontró, que el sitio de mayor prevalencia es la lengua, seguido por la cara interna del labio inferior y el paladar duro, en concordancia con autores como: Greer y Goldman, 1974²⁹, y Abbey y Col., 1980³⁰, los cuales encontraron que el lugar de mayor aparición de la lesión era en lengua, paladar y labios y en Venezuela, con estudios previos realizados por Lamura y Premoli, 1989²³ y Jiménez y col.,1998²¹, quienes reportan que el sitio de mayor frecuencia es la lengua, seguido del labio, paladar y de la encía.

En los 57 casos estudiados, se observó que 39 correspondían al sexo femenino y 18 al masculino, es decir que la mayor frecuencia ocurre en mujeres, (una relación de 2,11:1); sin embargo en casi toda la literatura estudiada se encuentra que no hay asociación con el sexo ya que se presenta en ambos con la misma frecuencia. Abbey y col., 1980³⁰, reportan una ligera predisposición hacia el sexo masculino en una relación de 1,04:1, en una revisión de 464 lesiones; Kohn y col., 1963³¹, hablan de una mayor incidencia en el sexo masculino en una relación de 3:1. Como se puede observar en estudios previos se observó un ligero predominio del masculino sobre el femenino en otros países . Sin embargo, en estudios de frecuencia similares en poblaciones venezolanas se reportó una mayor prevalencia en el sexo femenino, lo cual coincide con los datos reportados por Lamura y Premoli,1989²³ y Jiménez y col.,1998²¹. Es importante señalar que de los 57 casos, 21 fueron diagnosticados clínicamente como fibroma, lo cual lleva a pensar que al no estar la superficie queratinizada y de carecer del color blanquecino puede ocurrir un error en el diagnóstico clínico emitido al ser confundido fácilmente con el fibroma, se encontró un caso con el diagnóstico provisional de nevo pigmentado, el cual fue diagnosticado erróneamente debido al tamaño, ya que alcanza escasos milímetros y a la pigmentación que presentaba; además un caso con el diagnóstico provisional de verruga, siendo esta una lesión por VPH., con apariencia clínica similar. Podemos concluir, que hay un margen de error en el índice compactibilidad del diagnóstico clínico y el histopatológico, lo cual puede deberse a la falta de experiencia clínica por parte de los estudiantes que acuden con sus pacientes al servicio o a la falta de calibración entre el personal docente que atiende dicho servicio.

En lo que respecta a los grupos étnicos afectados, se pudo apreciar que el mayor porcentaje se encuentra en los mestizos, lo cual es fácilmente explicable por la amalgama de grupos étnicos cruzados que se presentan en nuestra población.

CONCLUSIONES
El papiloma es una lesión relativamente frecuente en la población que acude al servicio de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la UCV, entre Julio 1988 y Julio 1998 con mayor incidencia en el sexo femenino, entre la tercera y quinta década de la vida.

La localización más frecuente de la lesión fue la lengua con un 31,6 % seguido por la cara interna de los labios 28,1 %.

Clínicamente la lesión puede ser confundida con el fibroma en un 36,8 % de los casos estudiados.

Ninguna de las lesiones estudiadas estaban relacionadas con traumas o infecciones anteriores.