Casos Clínicos

• María E. Guerra, Odontopediatra del Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas "Dra. Elsa La Corte".
  
  
• Dra. María E. Casanova, Profesor Asociado, Jefe (e) de la Cátedra de Anestesiología.
  
  
• Dr. José A. Suárez, Médico Pediatra Infectologo, Instituto de Medicina Tropical. UCV.
  
  
• Alejandro Salazar, Prof. Agregado, Cátedra de Anestesiología, Fac. Odontología UCV.

Recibido para arbitraje: 18/03/2002
Aceptado para publicación: 08/04/2002



INTRODUCCIÓN:
El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), se caracteriza por un defecto adquirido aparentemente irreversible, en la inmunidad celular, que predispone al huésped a infecciones oportunistas severas y /o neoplásicas inusuales.^1;2;3;4.
Esta enfermedad letal se presentó por primera vez en hombres homosexuales y bisexuales, luego entre drogadictos que usaban drogas intravenosas. Más recientemente el SIDA ha atacado a niños que recibieron transfusiones y se ha convertido en la segunda causa principal de muerte entre hemofílicos.^1;2;5:6:7:8

El VIH exhibe un amplio espectro de eventos, comenzando por una anormalidad inmune sintomática. Los signos y síntomas iniciales, que no son necesariamente dramáticos ni distintos, pueden continuar durante meses y años antes de que se haga evidente esta enfermedad tan compleja. Entre estos eventos son comunes lesiones bucales, de allí la importancia del odontólogo en su información sobre las manifestaciones bucales del VIH/SIDA. ^{9;10;11;12;13;14;15;16;17;18;19;20;21;22;23;24;25;26;27;28;29; 30; 31;32;33}.

Los primeros casos de VIH/SIDA en niños fueron reportados poco después de los adultos en 1981. En la actualidad constituyen el 2% del total de los casos reportados. En los niños el curso de la enfermedad es igual al de los adultos, después de la infección, suele haber un período de varios años sin síntomas, durante el cual los niños infectados serán portadores o VIH (+). En este período el VIH no permanece inactivo, sino que continúa multiplicándose activamente dentro de las células e infectando otras nuevas. Poco a poco la defensas del organismo se van debilitando. Aparecen entonces los signos y síntomas más graves con compromiso del sistema inmunológico que conlleva a la enfermedad conocida como SIDA.^{1;2;4;5;34;35;36;37;38}.

En 1996 se estimó que cada 24 horas en el mundo nacen 1.400 niños infectados por VIH. para el año 2.000 habrán cuatro millones de niños padeciendo la enfermedad.^2;5;39.

En Venezuela el primer caso de VIH/SIDA en niños se reportó en 1986, se trató de un niño de once años que acudió al Hospital J. M. de los Ríos, el cual presentaba síntomas que hacían sospechar que estaba infectado con SIDA. A este niño se realizaron los exámenes en ese momento y dieron resultados negativos, meses más tarde los resultados fueron positivos y el niño falleció. (8). Para la fecha de realización de este trabajo se habían diagnosticado más de doscientos (200) niños VIH(+) y en ese momento habían activos noventa (90). La prevalencia de casos de niños infectados en el Hospital J.M. de Los Ríos en Caracas, ha venido descendiendo de 0,12/100.000 en 1986 a 8,2/100.000, en 1996; siendo evaluados hasta junio de este año un total de más de 200 casos, de los cuales 80 niños cuentan con tratamiento.^34;35;36

Una primera experiencia con pacientes VIH(+) niños se presentó en la Universidad Central de Venezuela en 1998. El abordaje del paciente y su tratamiento constituyen la esencia de este trabajo, la que va precedida de una importante revisión de la literatura que en torno a esta severa patología existe a nuestro alcance.

ANTECEDENTES:
El primer caso de SIDA que se encuentra en la literatura fue reportado en Los Ángeles en 1980; ese mismo año, se reportan aisladamente otros casos de individuos que morían con el sistema inmunológico deprimido. El cuadro clínico y la sintomatología de ellos presentaban tres (3) características iguales: La mayoría eran homosexuales, tenían ganglios linfáticos aumentados de tamaño de larga data y morían de deterioro inmunológico. Entre Junio 1979 hasta febrero de 1985 más de 6.993 personas habían contraído el SIDA y aproximadamente un 86% de estos casos se diagnosticaron en enero de 1983.²

Para 1981 El Centro de Control de Enfermedades de Atlanta reporta 22 casos en los Estados Unidos de América con las mismas características y es desde este momento que comienza la lucha para estudiar y tratar esta enfermedad¹

La Organización Mundial de la Salud y todas las academias científicas internacionales atribuyen a los científicos Luc Montagnier y Robert Gallo la identificación del virus. Entre estos dos científicos se había generado una polémica, ya que cada uno de ellos se atribuía la identificación del virus y para terminar con la disputa, aceptaron a los investigadores como los que lo identificaron por primera vez. Tres años después de la identificación del virus, surgen las pruebas de detección rápida para identificar la población infectada.

El Centro para el Control de la Enfermedad de Atlanta, define al SIDA como una enfermedad que presenta un defecto en la inmunidad celular, que aparece en la persona sin una causa conocida de resistencia disminuida. El SIDA afecta a individuos aparentemente sanos y de acuerdo con los criterios de este centro, excluye a pacientes que han recibido esteroides y otras terapias inmunosupresoras, receptores de transplantes, con leucemias, enfermedad de Hodgkin y otros linfomas. La evidencia clínica de un defecto en la inmunidad celular se apoya en una demostración de la alergia cutánea, linfopenia, una porción disminuida de linfocitos T auxiliares y T supresores, linfocitos proliferativos y una actividad defectuosa en las células asesinas en estos pacientes. Las respuestas inmunes humorales parecen normales.⁴⁰

La infección con VIH comienza con una anormalidad inmune asintomática. Los primeros síntomas detéctables no son necesariamente dramáticos, ni claros. El período latente, puede caracterizarse por fiebres de origen desconocido, malestar general, diarrea persistente, perdida de peso, candidiasis, anorexia y sudores nocturnos. En muchos aspectos, el pródromo puede ser similar al que induce una infección viral crónica o un rechazo de injerto. Se podría presentar linfoadenopatía. Cuando esto ocurre, la biopsia revela una hiperplasia reactiva. Los hallazgos epidemiológicos sugieren que el período de latencia puede durar seis meses a dos años.¹

Las enfermedades más frecuentes asociadas con el SIDA son: el Sarcoma de Kaposi, Neumonía por Pneumocistis carinii y otras infecciones oportunistas, tales como Neumonía, meningitis, encefalitis, causadas por: Critococosis, Citomegalovirus, Micobacteria atípica, Aspergillus, Candida, Nocardia, Estrongiloides y Toxoplasmas. También se aprecia con frecuencia la esofagitis causada por Cándida, Citomegalovirus y Herpes; la Leucoencefalopatía multifocal progresiva infecciosa; la enterocolitis crónica que dura más de cuatro semanas causada por criptosporidiosis y el Herpes simple mucocutaneo extenso de más de cinco semanas de duración. Según el Centro de Control de la Enfermedad (1996) mostró: 50% Pneumocistis carinii, 30% Sarcoma de Kaposi, 7% ambas mencionadas anteriormente y 12% infecciones oportunistas.^{1;4; 42;43}

En la cavidad bucal se observan con frecuencia este tipo de lesiones, las cuales pueden pasar desapercibidas o confundirse su etiología. El tiempo transcurrido entre la infección por VIH y las manifestaciones bucales varía considerablemente, sin embargo, se ha determinado que las lesiones bucales en la infección VIH/SIDA son muy importantes en el diagnóstico y manejo de la enfermedad, ya que se observan en las etapas iniciales de la enfermedad, son detéctables y de un gran significado clínico ya que el diagnóstico temprano del VIH/SIDA es vital para referir al paciente e iniciar la terapia, por lo que consideramos que el odontólogo puede prestar una valiosa ayuda sí reconoce las lesiones relacionadas con esta enfermedad. ^{5; 9; 10; 11; 14; 17; 18; 19; 20; 21;22; 25; 26;27;28;29;33}

El diagnóstico del VIH/SIDA es complicado, aún más lo es en niños que nacen de madres VIH(+). Al momento del nacimiento, los niños infectados no pueden diferenciarse de los niños no infectados en base a parámetros clínicos o inmunológicos. Virtualmente, todos estos niños deben considerarse como VIH(+) al nacer, aunque solo el 13 -39 % habrá adquirido la infección^34;44. Esto se debe a que en la mayoría de los pacientes los anticuerpos maternos son indetectables entre los seis y doce meses de edad, pero una pequeña proporción persiste hasta los 18 meses; por lo tanto, los exámenes que detectan IgG contra VIH no pueden ser usados para el diagnóstico de la infección antes de esa edad.^21;22.

Es importante el diagnóstico temprano de la infección, sobre todo en niños, ya que se debe determinar cuáles son los que se pueden beneficiar de la terapia antiviral precoz, el tratamiento profiláctico de infecciones oportunistas, además del tratamiento agresivo de infecciones bacterianas, los trastornos de crecimiento y desarrollo y los problemas psicosociales que afectan en mayor o menor grado a estos pacientes³⁴.

En los últimos años, se han llevado a cabo avances significativos en los tests diagnósticos. Algunos ensayos pueden detectar de manera confiable la infección por VIH a los seis meses de edad, con una sensibilidad y especificidad que se acerca al 100% Roger MF & cols. 1991 citados por Suárez & cols. 1995 (35). Entre ellos la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y el cultivo viral son probablemente los más sensibles y específicos. Con el uso de estos tests se puede identificar entre el 30 - 50% de los niños infectados, en el momento del nacimiento. La determinación del antígeno p24 es menos sensible que el cultivo o el PCR, especialmente cuando los niveles de anticuerpos son elevados, ya que falla en detectar los complejos antigeno p 24 - anticuerpo; sin embargo la determinación del antígeno p 24 después de la disociación con ácido ha aumentado considerablemente su sensibilidad ²¹

El VIH/SIDA en niños según Suárez & Naranjo 1999, tiene características importantes que lo distingue de lo que se presenta en adultos:

Por un lado dificultades en confirmación del diagnóstico de la infección por VIH en la infancia temprana y la rápida progresión de la enfermedad en niños con la infección vertical adquirida, limitan las oportunidades de actuar tempranamente. Así como también se destaca que el VIH tiene efectos adversos importantes en el desarrollo del Sistema Nervioso Central, en el crecimiento lineal normal y en la ganancia de peso.

MEDIOS DE TRANSMISIÓN:

1. Transmisión Vertical (madre a hijo) del VIH y sus efectos sobre el sistema inmune inmaduro y virgen que indudablemente influye en la expresión de la enfermedad.
   
   Bryson & cols, en 1999 citados por Suárez & Naranjo han descrito tres tiempos en los cuales la transmisión vertical puede ocurrir.
   
   
   • Transmisión Intraútero:
     El virus se ha detectado en tejido fetal desde tan temprano como el primer trimestre de gestación y en el placentario, lo que sugiere un aspecto patogénico en la transmisión in útero. El Test virológico es positivo a las 48 horas de vida.
     
     
   • Transmisión intraparto:
     Esta ocurre ante la exposición a la sangre materna o secreciones de genitales infectadas. El niño tiene un test virológico negativo durante la primera semana de vida y luego positivo por infección tardía.
     
     
   • Transmisión post-parto vía de la lactancia materna:
     El VIH ha sido detectado en la leche materna por cultivo y hay reportes bien documentados de transmisión de VIH de madres quienes adquirieron el virus después del parto y lactaron a sus hijos.
   
   
2. Transmisión Horizontal:
   Por medio de transfusiones sanguíneas, violaciones y accidentes entre otras.

ETAPAS DE LA ENFERMEDAD:
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en 1994 describieron las siguientes etapas de la enfermedad:

1. Infección Primaria:
   El virus entra en el organismo y empieza a replicarse a sí mismo. En esta etapa los pacientes por lo general solo presentan síntomas parecidos a una mononucleosis.
   
   
2. Asintomático:
   No hay manifestaciones obvias de la enfermedad. El paciente se puede sentir muy bien, pero el virus se puede estar replicando millones de veces en el organismo. Los pacientes en este período pueden transmitir la enfermedad. La duración de esta fase es incierta.
   
   
3. Sintomática:
   Aparecen síntomas como: fiebre, perdida de peso, cansancio y pueden aparecer nuevas infecciones y diarrea. Son frecuentes linfoadenopatías generalizadas, con signos hematológicos y serológicos de alteración de la inmunidad celular y disminución de las células T.
   
   
4. SIDA:
   Es la última fase de la infección VIH se desarrolla una inmunodeficiencia completa. El número de células CD4 baja a menos de 200/ mm cúbicos y puede aparecer neumocitis carini, neoplasias e infección del Sistema Nervioso Central.

DIAGNOSTICO:
La identificación de la enfermedad por el virus de inmunodeficiencia humana en los niños debe tener como principio el estudio minucioso del paciente, en el adquieren un valor especial los antecedentes de los padres y su posible asociación con grupos de riesgo para el SIDA, los antecedentes del niño, dando igual importancia a las enfermedades severas, como a las más leves con manifestaciones recurrentes y resistentes al tratamiento. El examen físico debe ser detallado. Ante la sospecha de la infección deben indicarse las pruebas de laboratorio para descartar la presencia de VIH.

Las técnicas más usadas en el laboratorio tienen un fundamento en la detección de anticuerpos con el VIH como son :

ELISA y Western Blot como prueba confirmatoria.

La detección de antigenos virales (Ag) p24.

La ampliación del genoma viral reacción en cadena a la polimerasa (P.C.R.)

Cultivo del virus

Carga viral

Además se dispone de pruebas coadyuvantes en el diagnóstico que permiten evaluar la función inmunitaria del niño como son: el contaje de subpoblaciones linfocitarias para medir el número de linfocitos T CD4 y CD8, ya que ellos son los primeros constituyentes del blanco primario del virus y son destruidos durante la infección crónica, también el curso de la enfermedad puede corroborarse por la disminución de T CD4. Igualmente la relación CD4 : CD8, va a sufrir alteraciones por descenso de las primeras células T CD4, cuando los valores de estás poblaciones están por debajo de 0,5 el estado de inmunosupresión del paciente es severo y por lo general se acompaña de infecciones oportunistas y síntomas que reflejan el deterioro del sistema inmune y el avance de la enfermedad²².


CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN NIÑOS:
En 1994 el Centro para el Control de enfermedades (CDC) de Atlanta en los Estados Unidos de Norteamérica. elaboró un sistema de clasificación para la infección de niños menores de 13 años, remplazando el de 1987, este toma en cuenta la condición clínica, el estado infeccioso e inmunológico y lo divide en categorías mutuamente excluyentes y toma en cuenta tres parámetros:

a) Status infeccioso
b) Status clínico y
c) Status inmunológico.

Una vez clasificado un niño infectado no puede ser reclasificado en una categoría menos severa, aunque el estado clínico o inmunológico mejoren^13;15.

Siguiendo estos indicadores y adaptándolos a nuestro medio, en enero de 1995, se comenzó un protocolo conjunto en el Servicio de Inmunología y Enfermedades Infecciosas del Hospital de Niños " JM de los Ríos ", con el fin de determinar la evolución de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y la presencia de marcadores clínicos y de laboratorio que permitan el seguimiento a largo plazo y nuevas alternativas en el manejo de la infección de nuestros niños, con un enfoque multidisciplinario que en un futuro permitirá la implementación de programas de mayor alcance.^21;34

a) Categorías Infecciosas:
I Diagnóstico : Infectado por VIH:
1.- Niño mayor de 18 meses de edad seropositivo para VIH o nacido de una madre infectada y tiene resultado positivo en dos determinaciones separadas (excluyendo sangre del cordón ) de uno o más de los siguientes tests: Cultivo VIH, Reacción de cadena de polimerasa (PCR) para VIH, antígeno VIH(p24) o reúne los criterios para diagnóstico de SIDA en la definición establecida en 1987. (22)

2.- Niño mayor de 18 meses de edad nacido de una madre infectada o cualquier niño infectado por sangre, productos sanguíneos u otros medios conocidos de transmisión como por ejemplo contacto sexual, quien es repetidamente positivo para anti-VIH por ensayo inmunoenzimático y test confirmatorio, por ejemplo Western Blot o inmunofluorescencia.

II.- Diagnóstico: Exposición perinatal ( prefijo E):
Un niño que no reúne los criterios anteriores, quien:

1.- Es seropositivo para VIH por ensayo inmunoenzimatico y test confirmatorio para Western blot o inmuno fluorescencia y es mayor de 18 meses para el momento del test.

2.- Se desconoce la serología pero es producto de una madre infectada por VIH.

III.- Diagnóstico: Seroversión ( SR):
Un niño nacido de una madre infectada que:

Ha sido documentado como VIH (-) cuando dos o más test negativos realizados a los 6 - 18 meses o un ELISA (-) después de los 18 meses, no ha tenido otra evidencia de laboratorio de infección y no ha tenido ninguna condición definitoria de SIDA

b) Categorías inmunológicas:

c) Categorías Clínicas:
Los niños con VIH o expuestos al virus en el período perinatal pueden ser clasificados dentro de cuatro categorías clínicas mutuamente excluyentes, basados en los signos, síntomas o diagnósticos relacionados con la infección por VIH. Así como con las categorías inmunológicas, las categorías clínicas han sido definidas para proveer una clasificación en base a estadios, lo que permite evaluar la severidad y el pronóstico de la enfermedad al momento de realizar la clasificación de un determinado paciente. Las categorías clínicas para un niño VIH(+) son las siguientes:

N: Asintomático:
Niños VIH (+) sin signos ni síntomas que son considerados resultados de la infección VIH o tienen solo una condición de la categoría A.

A: Levemente sintomático:
Niños con dos o más de las siguientes condiciones, pero ninguna de las enumeradas en las categorías B o C.

• Linfoadenoptía mayor a 0,5 cm. en dos zonas, bilaterales = 1 sitio
  
• Hepatomegalia
  
• Esplenomegalia
  
• Dermatitis
  
• Parotididtis
  
• Infección respiratoria alta recurrente, sinusitis u otitis media recurrente o persistente.

B: Moderadamente sintomático:
Niños con otras condiciones sintomáticas diferentes a A o C que son atribuidas a la infección VIH. Incluye, pero no está limitada por estas condiciones:

• Anemia ( < de 8 grs/dl). Neutropenia ( < 1.000 milimetros cubicos) o Trombocitopenia ( < 100.000 por milimetros cubicos ) que persista por más de 30 dias.
  
• Meningitis bacteriana, neumonia o sepsis ( un episodio)
  
• Candidiasis Orofaringea por más de dos meses en niños mayores de seis meses de edad.
  
• Miocardiopatía
  
• Hepatitis
  
• Estomatitis por virus de herpes simple más de dos episodios al año. Bronquitis, neumonitis o esofagitis por virus de herpes simple antes del mes edad.
  
• Herpes zóster con un minimo de dos episodios distintos o que afecte más de una dermatoma.
  
• Leiomiosarcoma.
  
• Neumonía intersticial linfoidea o complejo de hiperplasia pulmonar linfocitaria
  
• Nefropatía
  
• Fiebre persistente por más de un mes.
  
• Toxoplasmosis antes de un mes de nacido
  
• Varicela diseminada.
  
• Nocardiosis.
  
• Fiebre por más de un mes.
  
• Toxoplasmosis: antes del mes de vida.
  
• Varicela diseminada.

C: Severamente sintomático:
Niños que presentan cualquier condición enumerada en la definición de casos de SIDA de 1987, con la excepción de Neumonía Intesrticial Lifoidea; la cual ha sido incluida en la categoría B, ya que el pronóstico es substancialmente mejor que otras condiciones definitorias de SIDA.

• Infección bacteriana severa, múltiples o recurrente, ejemplo cualquier combinación de por lo menos dos infecciones confirmadas por cultivo en un período de dos años, tales como; septicimemia, neumonía, meningitis, infección osea o articular, absceso de un órgano interno o cavidad corporal (excluyendo otitis media, abscesos de superficie cutánea o mucosa asociada por catéteres endovenosos).
  
• Candidiasis esofágica y /o pulmonar.
  
• Coccidiomicosis diseminada.
  
• Criptococosis extrapulmonar.
  
• Criptoporidiosis o isosporidiosis com diarrea persistente por más de un mes.
  
• Enfermedad por citomegalovirus con aparición de sintomas al mes de nacido en otro lugar diferente al higado, bazo y ganglios linfáticos.
  
• Encefalopatía al menos uno de los siguientes hallazgos progresivos estan presentes durante más o menos dos meses en ausencia de enfermedad concurrente:



1. falla para lograr o pérdida de los indicadores del desarrollo o pérdida de la capacidad intelectual, verificada por escalas standard de desarrollo o test neuropsicológicos.
   
   
2. deterioro del crecimiento cerebral o microcefalia adquirida demostrado por mediciones de la circunferencia cefálica o atrofia cerebral demostrada por tomografía computarizada o resonancia magnética, estudios seriados son necesarios en niños menores de 2 años.
   
   
3. deficit motor simétrico adquirido manifestado por dos o más de los siguientes: paresias, reflejos patológicos, ataxia o trastornos de la marcha.



• Infección por virus del Herpes simple causando úlceras cutáneas que persisten por más de 1 mes; o bronquitis, neumonitis, o esofágitis de cualquier duración en un niño mayor de un mes.
  
• Histoplasmosis, diseminada en otro sitio o además de pulmones o ganglios hiliares o cervicales
  
• Sarcoma de Kaposi.
  
• Linfoma primario en el cerebro.
  
• Linfoma de células pequeñas de Burkitt o inmunoblástico, o linfoma de células gigantes de células B, o fenotipo inmulógico desconocido.
  
• Mycobacterium tuberculosis diseminado o extra pulmunar.
  
• Mycobacterium avium complejo intracellulare o Mycobacterium Kansasii diseminados.
  
• Neumonía por pneumocystis carini.
  
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
  
• Septicemia por salmonella recurrente.
  
• Toxoplasmosis cerebral con aparición posterior a un mes de edad.
  
• Sindrome desgaste en ausencia de la enfermedad concurrente distinta a infección VIH, que pueda explicar los siguientes hallazgos:
  
  
  1. pérdida de peso.
     
  2. descenso al menos de dos líneas seguidas de percentiles de peso para la edad.

TRATAMIENTO:
En los niños cuya infección este confirmada, el manejo debe ser individualizado y la valoración de parámetros inmunológicos debe realizarse cada tres meses en la primera infancia, o dependiendo de la progresión de la enfermedad. La mayoría de los niños presentan anormalidades clínicas leves durante los primeros meses de vida.^22;40;44

Una vez establecido el diagnóstico de infección por VIH, el paciente debe ser monitoreado estrechamente durante toda su vida.

El manejo primario va a incluir:
a) Los medicamentos para el tratamiento de VIH que se llaman ANTIRRETROVIRALES estos actúan sobre el virus en su proceso de replicación. Todo niño con diagnóstico establecido de la infección por VIH, debe ser evaluado para el tratamiento con este tipo de drogas, el cual debe ser iniciado en:

Todos los niños con infección VIH sintomática.

Cualquier niño cuyos valores CD4 estén por debajo de los valores para su edad (cuadro No.1).

b) Profilaxis antimicrobiana especifica de acuerdo a las infecciones oportunistas.

c) Tratamientos de soporte agresivo, que consiste en apoyo psicosocial adecuado, educación familia / paciente; Así como estimulación del desarrollo, suplementos nutricionales y adecuados esquema de inmunizaciones.

Tipos de medicamentos:

Inhibidores nucleósidos de transcriptasa inversa (NRTI)
AZT (zidovudina, Retrovir)
DDL (didanosina, Videx)
DDC (zalcitabina, Hivid)
D4T (estavudina, Zerit)
3TC (lamivudina, Epivir)

Inhibidores de Proteasa (PI)
saquinavir (Invirase)
ritonavir (Norvir)
indinavir (Crixivan)
nelfinavir (Viracept)

Inhibidores no-nucleósidos de transcriptasa inversa (NNRTI)
nevirapina (Viramune)
delavirdina (Rescirptor)

El tratamiento debe incluir medicinas, nutrición, ejercicios y otros buenos hábitos que ayuden al organismo a mantenerse fuerte durante más tiempo.³⁴

Los odontopediatras debemos apoyar al médico con los pacientes reforzando la información a los padres o representantes de los siguientes items:

Los medicamentos solo funcionaran si se toman de manera correcta

Debe tomar las medicinas a un horario fijo y con liquido o con las comidas.

El tratamiento de VIH es largo y los pacientes deben tener conciencia de esto.

Informar sobre los efectos secundarios de los medicamentos, sobre todo los más comunes como pueden ser malestar estomacal, mareo o erupciones cutáneas.


CASO CLÍNICO:

Se presenta a la consulta del postgrado de Odontología Infantil de la Universidad Central de Venezuela un niño varón de 3 años de edad referido por el Servicio de Pediatría del Hospital J.M. de los Ríos.

Es recibido en el triaje especializado del postgrado de Odontología Infantil por su coordinadora Dra. María Elena Casanova, quien al evidenciar lo complejo del caso, lo ubica como paciente que requiere tratamiento bajo anestesia general.
Entre los antecedentes familiares la madre refiere que : la abuela materna presenta un cáncer de mama, abuela paterna diabética, abuelo paterno murió de cáncer pulmonar, que ambos Padres son VIH (+) y que su hermano es alérgico al polvo, los olores fuertes y a la aspirina.

En relación a la historia médica personal la madre refiere que; este niño es producto de un embarazo normal y muy deseado, que tenía veinticinco años de edad para el momento del parto, la madre refiere que sufrió de amibiasis durante el embarazo y tratada con Fluconasol. El embarazo fue a término y nació por cesárea. La madre niega infección HIV para ese momento. El amamantamiento duró cinco meses, desde el nacimiento su alimentación fue mixta. A los seis meses inició alimentación sólida sin ninguna complicación. 15/01/1996. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel. División de Diagnóstico de Enfermedades Transmisibles Departamento de Virologia VIH. Luego de evaluar al niño de diez meses de edad, Concluyó;

"La detección de anticuerpos para el VIH por las técnicas ELISA y Western Blot, indican infección por VIH. 13/08/96. Acude al servicio de Alergología e Inmunología y el informe recibido establece, "varón mayor de 17 meses en control por VIH(+) desde enero 1996. Transmisión perinatal padre y madre HIV(+) presentando rinotimpanopatía en tratamiento, dermatitis atópica, anemia en tratamiento. CD4 con disminución moderada".

El informe recibido del Hospital Luis Ortega en Porlamar estado Nueva Esparta, refiere: pre-escolar de dos años y once meses, seropositivo y controlado desde los nueve meses de edad en el J.M. de los Rios Caracas. Fue evaluado 22/01/1998 por diarrea aguda, fiebre, tos con broncoespasmo y otitis media derecha. Amerito hidratación oral y parenteral, dieta antidiarreica, Augmentin via oral y no evolucionó bien de manera ambulatoria. 26/01/1998 ingresa por intolerancia oral, disfagia y lesiones aftosas múltiples en la mucosa bucal y a pesar de no presentar fiebre se decide hospitalizar por diagnóstico de:

1) Gingivoestomatitis Herpética con Candidiasis oro-esofágica asociada.
2) Deshidratación e intolerancia oral.

Examenes realizados: hemocultivo y urocultivo con resultados negativos, se medica con fulconasol venoso, hidratación y limpieza bucal estricta. Evolucionó satisfactoriamente y egresó el 02/02/1998.

Actualmente es VIH (+) controlado en el Hospital de niños J.M de los Rios. Sufre muchas infecciones a repetición debido a la inmunodeficiencia, entre ellas: otitis y candidiasis orofaringeas como las más frecuentes.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA:
Se trata de un preescolar de tres años de edad portador de VIH categoría clínica e inmunológica B2, en tratamiento antirretroviral con terapia triple. Sin descompensación clínica desde hace cinco (5) meses. Actualmente estable, en buenas condiciones generales. Riesgo quirúrgico inherente al procedimiento. Sugerencias preventivas: " Manejo adecuado de fluidos corporales."

APRECIACIÓN PSICOLÓGICA:
Paciente muy intranquilo a la toma de radiografías, ansioso, incontrolado, no acata ordenes sencillas, sobreprotegido. Fue prácticamente imposible realizar una adecuada Historia Clínica en el sillón dental.
Conclusión: Niño no colaborador y agresivo. Con tendencia a morder.

DIAGNOSTICO DEL COMPONENTE BUCAL DE SALUD:

• Caries Rampante.
  
• Gingivitis marginal crónica generalizada con sangramiento espontáneo. "Gingivitis Lineal".
  
• Alteración pulpar en dos molares primarios

TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO:
La condición VIH(+) del paciente implica que ha tenido gran cantidad de experiencias negativas que lo conducen a ser no colaborador y además por su corta edad, se indica atención odontológica bajo anestesia general, este procedimiento se decide con el objetivo de tomar el mínimo riesgo en una sola sesión y obtener mayor prevención a la contaminación del equipo de salud con el Virus de Inmunodeficiencia Humana y sobre todo evitar aumentar el trauma psicológico al niño.

Con el fin de someter el paciente a monitoreo clínico y a la administración de antibioticoterapia preventiva en un ambiente controlado, se decidió hospitalizar al paciente en el Servicio de Enfermedades Infecto-Contagiosas del Hospital Clínico Universitario 24 horas antes de la intervención. Después de esta el paciente regresó al Hospital Universitario de Caracas. para control postoperatorio y fue dado de alta a las 24 horas posteriores a la cirugía.

Para llevar a cabo esta secuencia de tratamiento se siguió como protocolo de atención la secuencia que señalamos a continuación:

1.- Preparación del Instrumental y material:
La mayoría de los instrumentos odontológicos empleados fueron suministrado por El Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas " Dra. Elsa La Corte", los cuales son patrimonio de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela para el tratamiento de pacientes infectados por VIH.

Todo el material empleado durante el procedimiento fue desechable con la excepción de Lámpara de luz halógena para el curado de material de obturación, abrebocas, separadores bucales para fotos intraorales, pistola de compomeros y espátulas plásticas de cemento, los cuales fueron sumergidos en glutaraldehido por veinticuatro horas después del tratamiento.

2.- Protección personal:
Todo el procedimiento se realizó con mascara plástica protectora de la cara.

Se utilizaron en el procedimiento batas desechables, mangas largas y fueron selladas en la terminación con el guante para evitar el contacto directo con fluidos corporales.

Además de la protección común efectuada en los quirófanos para este tipo de procedimiento, el operador y el ayudante utilizaron doble pares de guantes, previó el operador forró los pulpejos de todos los dedos con tirro para evitar un pinchazo accidental, sin embargo esto produjo una limitación de la destreza manual del operador posiblemente debido a cierta perdida de sensibilidad táctil que produce el material protector y al empezar el procedimiento, esto trajo como consecuencia una laceración accidental en el labio inferior del paciente con la turbina dental.

3.- Ejecución del tratamiento:
Tal como se mencionó anteriormente se aplico Anestesia General, siguiendo el protocolo de rutina para pacientes de la Facultad de Odontología que requieren esta modalidad de atención con las adaptaciones especificas del caso, de la siguiente manera:

• Se preparó el paciente para el monitoreo por medio de oximetro de pulso, tensiometro y cardioscopia.
  
• Se le tomo una vía en el dorso de la mano para el suministro endovenoso de los medicamentos.
  
• Inducción inhalatoria con una mezcla de Oxigeno, Halotano y Oxido Nitroso.
  
• Se administró por esta vía atropina, succinilcolina.
  
• Se intubó al paciente por vía nasal, intubación nasotraqueal sin dificultad.
  
• Suministro de la anestesia inhalatoria con halotano
  
• Colocación del packing bucofaringeo para la protección del paciente, ya que este impide el paso de restos de material de deshecho dental y de obturación a las vías respiratorias y faringe.
  
• Realización del tratamiento dental completo que incluyó multiples restauraciones de resinas, pulpotomias formocresoladas y tratamientos de conductos en los dientes anteriores.
  
• Todo el procedimiento se llevó a cabo con la normalidad propia de este tipo de tratamientos.

CONCLUSIONES:

• El paciente infantil VIH(+) enfrenta no solo el drama de su enfermedad, sino también se enfrenta a un contexto social que lo rechaza y profundiza aún más su sufrimiento, esto lleva muchas veces a sus representantes a ocultar su infección, lo que se traduce en aumentar el riesgo a propagar la enfermedad.
  
  
• El odontopediatra va a enfrentar la posibilidad de atender un paciente VIH(+) sin saberlo. Ello implica que, en su práctica diaria, debe incluir todas las precauciones necesarias para evitar contaminarse. No se trata de extremar medidas que más bien podrían aumentar los riesgos a los accidentes - como ocurrió en este caso -, sino de tomar las medidas suficientes y necesarias de desinfección, esterilización y protección corporal.
  
  
• Se recomienda el tratamiento bajo anestesia general, con el objeto de efectuarlo en una sola sesión, reduciendo así el sufrimiento del niño y el riesgo a la contaminación o infección con VIH por parte del personal tratante.
  
  
• La atención de pacientes VIH (+) debe ser de carácter multidisciplinario para intervenir en las diferentes facetas del tratamiento en una estrategia coordinada y coherente y siempre con el respaldo de una institución hospitalaria para mayor seguridad.
  
  
• Las patologías prevalentes en el paciente pediátrico VIH/SIDA no difieren de las comunes de la población común, pero en estos pacientes estas se potencializan por su condición y requieren de atención oportuna no solo para corregir el daño existente sino también para prevenir otros mayores.

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