Trabajos Originales

Fecha de ingreso: 17/07/2002
Aceptado para publicación: 09/08/2002

• Mg.Sc. Deliamar Montiel. Profesor Agregado de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela. Miembro de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES) y de la Asociación para el Progreso de la Investigación Universitaria (APIU)

INTRODUCCIÓN
El propósito del presente trabajo es contextualizar el proceso salud enfermedad bucal del paciente con VIH/SIDA en el marco de sus condiciones de vida, determinadas por la pertenencia de estos pacientes a distintos grupos sociales.

Para ello, utilizamos la categoría Reproducción Social entendida como "La categoría que nos permite sistematizar el estudio de los condicionantes directos de la calidad de vida de los miembros de una cierta colectividad o de sus grupos sociales. La misma no es otra cosa que el movimiento de la vida social en un espacio histórico natural concreto". (Breilh.1986).

Escogimos esta categoría porque es la que se ha venido utilizando en los últimos 15 años en los estudios socio-epidemiológicos que abordan el proceso salud enfermedad a la luz de la Teoría Social. Este nuevo paradigma ha encontrado eco en América Latina impulsado por los Drs. Jaime Breilh y Edmundo Granda, investigadores del Centro de Estudios y Asesoría en Salud del Ecuador.

La Teoría Social que intenta explicar el proceso salud-enfermedad surge al agotarse el modelo de explicación de la llamada Tríada Ecológica o Teoría Multicausal, en el cual la enfermedad se produce por un desequilibrio entre tres elementos: huésped, agente y ambiente.

La definición de salud como el "estado de bienestar bio-psico-social" dada por la Organización Mundial de la Salud desde los años 70 hasta hoy, se enmarca en la Teoría Multicausal y no explica la distribución diferencial de este proceso en función de los distintos grupos sociales.

El Hombre es parte de una totalidad social, por lo tanto el abordaje de la salud no debe dejar por fuera a los condicionantes económicos, políticos, ideológicos y culturales presentes en la vida social que en última instancia determinan la forma de enfermar y morir.

Los grupos sociales como conglomerados humanos, ocupan lugares diferentes en el sistema de producción de bienes y servicios, caracterizados por relaciones de producción y la función que desempeñan en la organización social del trabajo, lo que genera la forma y cuantía en que reciben la parte de la riqueza social de que disponen (CEAS.1988). En la producción, el proceso de trabajo cumple un papel fundamental en el desarrollo del individuo y su grupo familiar, porque es la fuente principal de ingreso para los trabajadores.

Los elementos que intervienen en el proceso de trabajo son: la duración de la jornada, el ritmo de trabajo acorde con la tecnología, las características del objeto de trabajo, la propiedad sobre los medios y la capacidad de control sobre su proceso de trabajo en la medida que intervenga en la planificación, control y ejecución del mismo. (Breilh y Granda.1985) (Córdova.1989). Ahora bien, el grupo trabajador genera bienes y servicios sociales necesarios para el funcionamiento del modelo económico establecido. Durante la ejecución del trabajo, se produce un desgaste de energías, que en función del tipo de trabajo pueden ser físicas o mentales, y que es necesario reponer para garantizar la existencia misma del sistema social de producción.

Para reponer el desgaste se considera el otro elemento de la Reproducción Social, el consumo entendido como el momento en el cual el grupo tiene acceso a la alimentación, vestido y vivienda (consumo simple) y a la recreación, educación, salud, ahorro (consumo ampliado). Es el equilibrio armónico entre estos dos momentos: la producción y el consumo, lo que califica la calidad de vida de los grupos sociales, es decir, la posibilidad de satisfacer las necesidades básicas y creadas lo que interviene en los perfiles de salud enfermedad entendidos como un proceso complejo de manifestación biológica pero determinado por los condicionantes económicos, sociales, culturales y políticos.

Las condiciones de vida de los grupos sociales se diferencian por la vinculación que establecen los hombres en su proceso de trabajo, en la manera como realizan el consumo en su grupo familiar y el acceso a la distribución de los bienes y servicios que ellos mismos producen. El Estado actúa como distribuidor de la riqueza social, valiéndose de las políticas económicas y sociales, y de la organización de los servicios para brindar seguridad social: salud, educación, pensiones entre otros.

Podemos concluir que la interrelación entre estos procesos caracterizan la salud-enfermedad de manera diferencial en función de la pertenencia a determinados grupos sociales, es decir, cada grupo social tendrá perfiles epidemiológicos distintos en función de la reproducción de su fuerza de trabajo.

Por todo lo anteriormente expuesto se tomó la Clasificación Epidemiológica de Jaime Breilh para caracterizar a los grupos sociales que acuden al Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infecto Contagiosas "Elsa La Corte" de la Facultad de Odontología de la UCV:

Grupo 1: Vinculado a la descomposición de la economía agrícola de autosubsistencia y a la pesca; caracterizado por ser miembros de comunidades campesinas y grupos mineros aislados cuya actividad se organiza sobre bases muy rudimentarias, con largas jornadas de trabajo para la extracción, cría de ganado o cultivo de tierra. Tecnología muy atrasada lo que impone un ritmo de trabajo muy fuerte, mínima comercialización de los productos a expensas de intermediarios y cuyo consumo simple está constituido básicamente por la alimentación. Aquí encontramos las ocupaciones de: conuqueros, mineros, trabajador de campo, indígenas, pescadores, "arrimados".

Grupo 2: Vinculado a la producción Mercantil simple; se ubican pequeños productores dueños de talleres con pocos empleados en locales estables. Su posibilidad de competencia en los mercados es desigual ya que la ganancia pierde valor ante grupos mas organizados y con tecnología mas avanzada. La jornada de trabajo es extensiva y la capacidad de planificar y organizar el trabajo es limitada. Tienen acceso al consumo básico y en algunas ocasiones al ampliado con características cualitativas diferentes debido a la socialización. Aquí encontramos las ocupaciones de: taxistas, plomeros, mecánicos, artesanos, albañil, chofer, peluqueros, panaderos, costureras, cocineras, electricistas dueños de los medios de trabajo o arrendatarios.

Grupo 3: Vinculados directamente a la producción capitalista; a este grupo pertenecen todos los trabajadores que venden su fuerza de trabajo por un salario que los explota, bien sea a través de jornadas extensivas o intensivas, repercutiendo en el proceso salud enfermedad a través de enfermedades asociadas a la tensión psico-social, a la toxicidad y a los riesgos del proceso productivo. Su consumo simple puede cubrir alimentación y vestido, y escaso acceso al consumo ampliado. Aquí encontramos las ocupaciones de: gruero, obreros asalariados, operarios de máquinas en fábricas.

Grupo 4: Vinculados al Subproletariado o fuerza de trabajo superflua; encontramos la superpoblación o ejército de reserva que se encuentra desempleado o subempleado (a destajo), no poseen medios de trabajo propio, pueden o no estar vinculados a la Seguridad social lo que profundiza la carencia al acceso a los servicios. Su inserción social es inestable y encontramos los típicos cuyas ocupaciones son: domésticas, mesoneros, chofer, buhonero, camareras, bedeles, porteros, planchadoras; y los atípicos, cuyo nivel de educación es mejor pero su nivel de vida se ha degradado: secretarias, archivistas, dibujantes, analistas, auxiliar de farmacia, auxiliar docente, auxiliar de ingeniero. Tanto el consumo simple como ampliado esta en permanente incertidumbre.

Grupo 5: Capas medias vinculadas al Estado. Este grupo es importante ya que al estar vinculado directa o indirectamente al Estado, conforma una estructura social de alto peso político-ideológico en una sociedad determinada. Hay desgaste de energía de trabajo intelectual porque implica planificación, organización y supervisión de su proceso lo que le da una alta autonomía y poder de decisión. El acceso al consumo ampliado esta mediado por su inserción en grupos de carácter económico, político y cultural. Aquí encontramos los profesionales vinculados directamente al trabajo improductivo del Estado: docentes, maestros, gerentes de agencias de bancos y los profesionales independientes del área económica, jurídica, educativa con cargos de gerencia: ingenieros, arquitectos, odontólogos, médicos. Su acceso al consumo simple esta garantizado y a un consumo ampliado especifico para cada ocupación.

Grupo 6: En esta categoría se identifican las clases sociales dominantes asociadas al gran capital. Para estos grupos el perfil reproductivo presenta un gasto calórico mínimo en el trabajo, pero con gran desgaste intelectual asociado a patologías generadas por altos grados de estrés. Su acceso al consumo simple y ampliado es suntuoso. Aquí encontramos a los dueños de los medios de producción industrial, hacendados, dueños de grandes extensiones de tierra, ganado, flotas de barcos, bancos.

Materiales y Métodos
Se estudiaron 25 pacientes entre Marzo- Diciembre de 2001 en el Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infecto Contagiosas "Elsa La Corte" de la Facultad de Odontología de la UCV.

Para la caracterización de los grupos sociales que acuden a nuestro Servicio se diseñó un cuestionario que se aplica a cada sujeto a través de la Técnica de la entrevista. El instrumento de recolección de datos está conformado por varias secciones con preguntas de tipo cerrado:

• Sección I: Antecedentes personales


• Sección II: Nivel educativo


• Sección III: Estructura Familiar


• Sección IV: Datos de la Vivienda


• Sección V: Inserción en el proceso productivo


• Sección VI: Consumo Básico y Ampliado


• Sección VII: Proceso de Trabajo


• Sección VIII: Accesibilidad al servicio: geográfica, cultural y económica. Accesibilidad a los medicamentos.

El análisis de los instrumentos arrojó los siguientes Resultados:

En relación al Grado de Instrucción el 40 % de los sujetos examinados no alcanzó el titulo de Bachiller. Cuadro N° 1

En relación a los diferentes profesionales que fueron entrevistados se encontró: un 44 % no tiene profesión alguna; el 20 % se declara comerciante, consideramos que no es una profesión definida. Cuadro N° 2

De acuerdo a las variables que componen el proceso de trabajo se encontró en el Cuadro N° 3

Según el tipo de ocupación se observó en el cuadro N° 4

Al analizar en su conjunto los cuadros 3 y 4 podemos observar que el 44 % de la muestra está desempleada. De 25 pacientes examinados sólo 13 están trabajando en jornadas intensivas y extensivas con un gran desgaste físico por un salario que no permite el acceso condiciones de vida dignas, como observamos en el Cuadro N° 5

Un 8 % percibe hasta 120.000 Bs. mensuales provenientes de los propios familiares que los mantienen o los que perciben aquellos pacientes que estudian. La mayoría percibe ingresos que se mueven en el rango de 200.001 Bs. a 400.000 Bs. a pesar de que tienen jornadas de hasta 6 días de trabajo y 70 horas semanales. Obviamente este cuadro justifica que el acceso a bienes básicos como vivienda, vestido y alimentación es precario al igual que el acceso al consumo ampliado como recreación, ahorro, salud y educación lo que observamos en el Cuadro N° 6:

En relación a la accesibilidad geográfica pudimos establecer que de acuerdo al tiempo de traslado al servicio el 60 % de los pacientes utiliza 30 minutos. El tipo de transporte mas usado es el Metro y autobús. El 96 % de los pacientes entrevistados destina hasta Bs. 10.000,00 cada vez que acude al servicio, incluyendo transporte, pago de consultas y servicios en la Facultad. Cuadro N° 7

Es interesante destacar que en relación al estado civil, el 90 % es soltero declarando que su conducta sexual es homosexual. Cuadro N° 8

Hay que destacar que hasta el año 1997 los medicamentos no eran suministrados por el MSDS, solo los pacientes asegurados tenían acceso gratuito. Debieron interponerse recursos legales para garantizar el suministro de los mismos; según cifras del Informe del Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA del MSDS para el año 2001 existían 11.000 personas en el programa y para el primer trimestre se encontraban cubiertos 5.292 pacientes por esta Institución, 3.500 por el IVSS y 2.208 por el Ministerio de la Defensa, Instituciones privadas y ONG. En el cuadro N° 9 se aprecia como el más alto porcentaje está en la actualidad ocupado por el MSDS, seguido por el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales. Sin embargo, 16 % de los pacientes para el momento de la entrevista no estaba bajo ningún tipo de tratamiento.

De acuerdo a las variables sexo, edad, Indices CPOS-ceo e IHOS se encontró que las condiciones de vida que hemos descrito en los cuadros anteriores se reflejan en la situación de salud bucal de este grupo, en la cual observamos un promedio colectivo de CPOS-ceo de 15 superficies dentarias afectadas por historia de caries tanto en dentición temporal como permanente. Si analizamos la situación a lo interno de los grupos etáreos, encontramos que en las edades de 30 a 39 años, se concentran 126 superficies afectadas para un promedio de 8 superficies con caries por sujeto examinado.

Es en estas mismas edades en las cuales el Indice de Higiene Oral Simplificado (IHOS) acumula un promedio de 2, es decir, dos tercios del diente con presencia de materia alba y cálculo supragingival, lo que nos indica la ausencia de hábitos de higiene oral en esta muestra. Cuadro N° 10.

En relación a la accesibilidad cultural, el 60 % se enteró de la existencia de nuestro servicio por su médico tratante y un 40 % por amigos que ya han solicitado nuestra atención.

La vía de transmisión mas frecuente es la sexual en un 90 % de los casos.

Este conjunto de resultados nos dan una visión poco alentadora sobre la situación de salud bucal enmarcada en unas condiciones de vida realmente preocupantes, dado que el 80 % de nuestra población vive en la pobreza, podemos inferir que estos 25 pacientes son pobres. El acceso a la salud está restringido por la ignorancia, la falta de trabajo, el aspecto económico que los coloca al borde de la hambruna, y la exclusión de condiciones de vida dignas para enfrentar esta terrible enfermedad.

DISCUSIÓN
Hasta el momento no hemos conseguido ningún otro estudio similar al nuestro que permita comparar los resultados. Creemos que el enfoque utilizado parte del paradigma de la Teoría Social sobre el proceso salud enfermedad, utilizando elementos de la Epidemiología Crítica que está en proceso permanente de elaboración y el alcance de estos resultados trasciende la explicación fenoménica del proceso salud/ enfermedad, para ubicarlo en un contexto mucho mas amplio que incluye factores que determinan y condicionan la vida de las personas y sus posibilidades ante este flagelo.

El Grupo Social al cual pertenecen estos primeros 25 pacientes examinados en nuestra Investigación es el 4, es decir, los desempleados y subempleados con precarias condiciones de vida, jornadas excesivas en el proceso de producción de bienes y servicios, por las cuales perciben ingresos insuficientes para acceder al consumo ampliado: salud, recreación, ahorro, educación.(Breilh.1995)

El proceso de producción tiene un alto desgaste de la fuerza de trabajo y un consumo poco satisfactorio que llega a cubrir de manera precaria las necesidades básicas de alimentación, vivienda y vestido.

Esto determina condiciones de vida muy deterioradas con escaso acceso a bienes y servicios entre ellos la salud bucal, lo que se evidencia en los altos índices de CPOS e IHOS encontrados en esta muestra.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

1. El Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infecto Contagiosas "Elsa La Corte" de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela es el único servicio pionero en el país en brindar atención odontológica de alta calidad, orientación y ayuda con el respeto que se merecen estos pacientes; estamos seguros que los resultados finales de esta Investigación permitirán una mejor dotación de equipos e infraestructura para nuestro servicio, además de sensibilizar a la comunidad odontológica en relación a la atención de estos pacientes que precisan de manos amigas para mejorar sus condiciones de salud bucal. De esta manera seguiremos en pie de lucha y siendo ejemplo para el resto de las instituciones públicas en nuestro país.



2. Sumada a la política de dotación de fármacos para estos pacientes, es urgente una agresiva política preventiva y educativa dirigida a todos los sectores de la población.



3. El Estado Venezolano debe hacer un esfuerzo importante por incorporar dentro de sus políticas y programas las respuestas que este flagelo mundial amerita. Desde lo educativo, lo preventivo y lo asistencial, Venezuela debe desarrollar un nuevo enfoque para el proceso de la salud/enfermedad enmarcado dentro de la responsabilidad social del Estado.