Casos Clínicos

Recibido para arbitraje: 16/10/2004
Aceptado para publicación: 31/05/2004

• Paul E. Maurette*
  
  
• Marvis Allais de Maurette*
  
  
• Renato Mazzonetto, Msc, PhD**
  
  *Odontólogo. Residente del Master en Cirugía y Traumatologia Buco-Maxilo-Facial de la Universidad Estadual de Campinas. Facultad de Odontología de Piracicaba -FOP-Unicamp. Piracicaba-SP-Brasil.
  
  **Odontólogo, Cirujano Buco-Maxilo-Facial. Profesor Asociado. Cordinador del Curso de Especialización en Implantología. Área de Cirugía y Traumatologia Buco-Maxilo-Facial de la Universidad Estadual de Campinas. Facultad de Odontología de Piracicaba -FOP-Unicamp. Piracicaba-SP-Brasil.
  
  Dirección de Correspondencia: Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontología de Piracicaba. Ärea de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. Av. Limeira, 901. Piracicaba, SP. Brasil. CEP: 13414900
  Email: [email protected]

Introducción
Las causas mas comunes de pérdida ósea del reborde alveolar son la enfermedad periodontal, trauma dentoalveolar o deformidades congénitas. Para la rehabilitación por medio de implantes oseointegrados el receptor debe ofrecer un lecho con un volumen y una altura ósea que permita la adecuada estabilidad primaria de los implantes. La utilización de injertos de hueso autógeno(1), así como el uso de membranas y materiales aloplásticos(2,3) son los métodos tradicionalmente utilizados en reconstrucción alveolar, siendo ampliamente descrito la alta tasa de morbilidad y de reabsorción ósea en la región, (1,2,3,13) además de no ofrecer resultados previsibles, y de necesitar un tiempo de espera entre la cirugía para aumento de reborde y la colocación de los implantes de aproximadamente 6 meses.(1,3)

La distracción osteogénica alveolar (DOA) es un método alternativo, basado en los principios de regeneración ósea y en el efecto del stress de tensión descrito por Ilizarov(4,5), siendo estas las bases biológicas para el uso clínico de la distracción osteogénica en el manejo de diferentes deformidades a nivel óseo. Block et al, (6,7) aplicaron estos principios a nivel experimental, siendo los primeros en publicar estudios sobre el uso de la DOA en animales en 1996. Ese mismo año, Chin y Toth(8) reportan el uso clínico de la DOA como tratamiento de deficiencias de reborde alveolar en el maxilar superior.

La DOA es una técnica que nos permite aumentar la altura del reborde alveolar promoviendo la neoformación ósea,(3,9,12) así como un aumento significativo de los tejidos blandos circundantes, ofreciendo un resultado previsible, con bajas tasas de morbilidad e infección, así como un periodo de espera significativamente menor para la colocación de los implantes (10 semanas), en comparación con los métodos tradicionalmente utilizados.(3,13)

Los diversos tipos de dispositivos de DOA comercialmente disponibles pueden clasificarse básicamente en dos grupos: los yuxtaoseos y los intraoseos. Los dispositivos intraóseos (ejemplo: Lead System®, Leibinger, Kalamazoo, MI) son colocados a traves del segmento de transporte en la dirección del vector de distracción, en cambio, los dispositivos yuxtaoseos (Track System®; KLS/Martin y el Connection Implant System® - SP-Brazil) son fijados por medio de tornillos monocorticales al disco de transporte y a la cortical externa de la mandíbula o maxilar, ofreciendo una mayor estabilidad del disco de transporte en la etapa de distracción y de consolidación ósea.(15,16)


Presentación del caso
Se presenta un paciente masculino de 21 años de edad, aparentemente sano, no fumador y sin alteraciones sistémicas, atendido en el centro quirúrgico de la Facultad de Odontología de Piracicaba-Unicamp, el cual presentaba deficiencia de reborde alveolar en región anterior del maxilar, siendo la causa de la pérdida de reborde alveolar la atrofia posterior a la extracción de los dientes 11 y 21 (Fig. 1)(Fig. 2). Fué realizada la colocación de un dispositivo de DOA bajo anestesia local (solución de Lidocaína al 2% y epinefrina 1:100.000 IU) y sedación consciente vía oral (Normonid ®- Midazolam). El distractor utilizado fue del tipo yuxtaoseo (Conexión Implant System® - SP-Brasil), con un patrón máximo de distracción de 10 mm según las especificaciones del fabricante. (Fig. 3)

Fué realizada una incisión horizontal 5mm. por debajo de la cresta del reborde alveolar con la elevación de un colgajo de espesor total exponiendo la cortical vestibular. Posteriormente se realizaron dos osteotomías verticales y divergentes entre si por medio de una sierra circular con una pieza recta y motor eléctrico bajo irrigación constante con solución fisiológica, abarcando la cortical hasta llegar el hueso medular y posteriormente completadas por medio de un cincel recto de Wagner y cincel recto de Lucas. Una tercera osteotomia horizontal fué realizada apical a los dos cortes verticales obteniéndose el segmento de transporte, siendo finalmente realizada la colocación del distractor y la fijación del mismo por medio de tornillos monocorticales de 8mm y posteriormente la activación para determinar el desplazamiento libre del segmento de transporte asi como la ausencia de trabas mecánicas (Fig. 4). Se retornó el distractor a su posición inicial y se realizó el reposicionamiento pasivo del colgajo y la síntesis por medio de sutura reabsorbible 4.0 (Cromic Gut - Ethicon®) mediante puntos simples. Se indicó como medicación pos-operatorio 700mg de Paracetamol, en intervalos de 6/6 horas por 3 días y Rofecoxib de 25mg, 12/12 horas por 3 días, además de enjuagatorios con gluconato de clorhexidina al 0,12% 2 veces al día por dos semanas, comenzando al 2do día posterior a la cirugía.

7 días posteriores a la colocación del dispositivo, se realizó la remoción de la sutura y una radiografía panorámica control. (Fig. 5). Se instruyo al paciente en como realizar la activación del distractor por medio de la llave de activación, siguiendo un patrón de 3 activaciones diarias, correspondiendo a una vuelta completa de la llave (cada vuelta 0,33 mm.), siendo la tasa de distracción de 0,99 mm. diarios, hasta llegar al limite de activación del dispositivo(14)(Fig. 6), aguardándose posteriormente 10 semanas para alcanzar la consolidación ósea y asi retirar el distractor y colocar 2 implantes (Steri-Oss®) en el mismo acto quirúrgico, bajo anestesia local y sedación consciente (Fig. 7 y 8).

Resultados
Clínica y radiográficamente se observó un aumento en altura y espesura del reborde alveolar (Fig. 9 y 10), obteniéndose un aumento óseo de 9 mm (Fig. 11) logrando una óptima estabilidad primaria de los implantes. No hubo evidencia clínica de alteración sensorial o reabsorción a nivel del reborde alveolar. Tanto en los pos-operatorios de la primera y segunda fase quirúrgica no se observaron señales de infección.

Discusión
La utilización de la DOA en la reconstrucción de rebordes alveolares atróficos demostró ser un método que ofrece un incremento en la altura del reborde alveolar por medio de aumento óseo y de tejidos blandos, adecuando el reborde para una posterior rehabilitación por medio de implantes, siendo un método previsible y con bajas tasas de reabsorción ósea, en comparación con el uso de injertos óseos o materiales aloplásticos.3,9,12 Adicionalmente ofrece un menor tiempo de espera entre la etapa inicial y la colocación de implantes (10 semanas) en comparación con los 6 meses que usualmente deben aguardarse en el caso de utilizarse injertos de hueso autógeno. Podemos concluir que la DOA es un método que se traduce en costo-beneficio tanto para el paciente como para el cirujano, presentándose como una alternativa de tratamiento innovadora y confiable.