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Trabajos Originales:
LAS METAS DEL MILENIO Y EL COMPONENTE BUCAL DE LA SALUD
HOME > EDICIONES > VOLUMEN 44 Nº 2 / 2006 >

Recibido para arbitraje: 11/10/2004
Aceptado para publicación: 01/12/2004


    Yajaira Romero, Odontóloga MSC. Profesora Agregada de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela.
RESUMEN
El componente bucal de la salud continúa siendo un aspecto fundamental en las condiciones de vida y de bienestar de la población, incorporado en las metas del milenio, requiere consolidar un cuerpo de conocimientos teóricos y metodológicos que permitan abordarlo desde sus dos dimensiones: la social y la biológica, para sustituir las metas basadas en la enfermedad, por metas sustentadas en la salud, desarrollando una práctica odontológica con sentido de totalidad. El propósito de esta investigación bibliográfica, consiste en identificar aspectos conceptuales que contribuyan con el desarrollo operativo de la dimensión social del componente bucal de la salud.

Se aborda la discusión acerca de la naturaleza del objeto de estudio y de trabajo del componente bucal del proceso salud - enfermedad, para posteriormente avanzar sobre las consideraciones de orden técnico que aporten en la construcción de propuestas de trabajo para intervenir desde el núcleo familiar, en las causas esenciales que definen el perfil de salud - enfermedad bucal de la población.

Palabras Claves: Lo social y lo biológico en la salud bucal, la promoción social de la salud, la familia y la educación en salud, la salud bucal un problema social.


ABSTRACT
Dental Health and its goals for the present millennium
Dental health has been considered an important aspect in the people's life conditions and well-being. For the present millennium, the main goal in dental health care is to develop a more holistic dental practice. Then, it is necessary to develop theories and methodologies with which dental health can be approached from its social and biological perspectives to change the dental health care traditional view focused on the treatment of oral diseases to a new one focused on the prevention of them. The purpose of this bibliographic investigation is to identify conceptual aspects, which contribute to the operational development of the dental health social perspective. Furthermore, discussions about the nature of the study objects and work of dental health are held. Finally, technical considerations that allow the design of work proposals with the participation of the family in search of the main causes of their common oral diseases in their community are discussed.

Key words: dental health social and biological aspects, health promotion, education for family health, oral health as a social problem.



INTRODUCCIÓN
El componente bucal de la salud continúa siendo un aspecto fundamental en las condiciones de vida y de bienestar de la población. El cambio de objetivos en la odontología, de la atención a la enfermedad hacía el fomento de la salud cada día cobra más fuerza. La comunidad odontológica en América Latina, integradas en la Federación Odontológica Latinoamericana (FOLA), la Organización de Facultades, Escuelas y Departamentos de Odontología / Unión de universidades de América Latina (OFEDO/UDUAL) y la Coordinación de Servicios Odontológicos de América Latina, en el marco de las metas del milenio, propone:
  1. Incluir la salud bucal como un indicador de pobreza.

  2. Garantizar el 50% de los niños sanos a los 12 años de edad para el 2015, estableciendo como objetivo para América Latina un CPOD de 1 a 2.9 para el año 2015.

  3. 90% de los niños y niñas sean promotores de salud bucal.

  4. 70% de niños sanos a los años y 70% de niños sin hábitos deformantes.

  5. 70% de embarazadas saneadas al momento del parto y el índice de higiene oral simplificado no mayor de 1.

  6. Garantizar la atención odontológica al 100% de pacientes VIH positivos.

  7. Garantizar el acceso al agua potable y los programas de fluoruración del agua.

  8. Conformación de amplias redes de alianzas entre las comunidades, los servicios, gremios y academias.
El logro de estas metas requiere de un trabajo interdisciplinario, en el que se profundice el énfasis en la prevención, dándole prioridad desde las instituciones a las acciones de promoción y a la educación masiva de la población, para mantener a las personas sanas. Se requiere además, consolidar un cuerpo de conocimientos teóricos y metodológicos que permitan abordar el componente bucal de la salud desde sus dos dimensiones: la social y la biológica, para sustituir las metas basadas en la enfermedad, por metas sustentadas en la salud, desarrollando una práctica odontológica con sentido de totalidad.

El propósito de esta investigación bibliográfica, consiste en identificar aspectos conceptuales que contribuyan con el desarrollo operativo de la dimensión social del componente bucal de la salud.

En este sentido, esta investigación aborda inicialmente la discusión ontológica que permita aclara la naturaleza del objeto de estudio y de trabajo del componente bucal del proceso salud - enfermedad. Posteriormente se avanza sobre las consideraciones de orden técnico que aporten en la construcción de propuestas de trabajo para intervenir desde el núcleo familiar, en las causas esenciales que definen el perfil de salud - enfermedad bucal de la población.


1. LO SOCIAL Y LO BIOLÓGICO EN EL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD
Payares (1990:17) define el objeto de estudio de la práctica odontológica "como lo que constituye la materia específica que se va a transformar para conseguir el resultado buscado: el entendimiento y la transformación del componente bucal del proceso salud - enfermedad humano". Se trata entonces de un objeto sobre el cual se trabaja, para producir conocimiento científico y lograr transformaciones en la realidad, que beben expresarse en el mejoramiento de las condiciones de salud bucal de la población.

De este objeto de estudio se observan los aspectos fenomenológicos correspondientes a la dimensión biológica, que resulta fácilmente percibida por los sentidos y que constituye la apariencia de un proceso, que en su esencia se encuentra conformado por una creciente complejidad: la dimensión social.

Entre estas dos dimensiones, se estable una relación de jerarquía, en la cual lo social define y condiciona lo biológico. Breilh (1994) resume en tres saltos cualitativos, el proceso de transformación ocurrido a lo largo de la historia de la vida en el planeta, para explicar lo que acontece entre estas dos dimensiones.

En los primeros tiempos las expresiones de vida se limitaban a las formas de movimiento inorgánico, las leyes de la física regían las formas de movimiento y organización (movimiento mecánico, gravitacional, movimiento de átomos y moléculas en reacciones químicas, entre otros) Se produce la fusión molecular que dio origen a la fusión de las proteínas ácidas y a la formación en los coadcerbados del mar primitivo de las primeras formas de vida. Con la aparición de los procesos biológicos vinculados a las nuevas formas de vida, se produce el primer salto cualitativo, en el que la nueva forma de movimiento orgánico subsume el movimiento físico; y son las leyes de la biología las que condicionan la organización de la vida en el planeta.

movimiento biológico continúa su desarrollo, "que finalmente desemboca en un nuevo salto cualitativo del mundo de lo biológico al mundo de lo social cuando aparece el trabajo consciente y el lenguaje como manifestaciones surgidas en una especie -la especie humana- que se distingue de las anteriores por haber alcanzado la capacidad de reflexionar conscientemente la realidad y de preconcebir o imaginar los bienes que produce. Esta condición inédita de tener proyecto consciente es lo que le otorga a nuestra especie la condición de ser histórica e inaugura la fase del movimiento social". Breilh (1994)

De esta manera son las leyes que rigen el funcionamiento de la sociedad, las que condicionan y modifican la naturaleza y las condiciones biológicas de vida y de salud. Este análisis permite comprender que es la organización social quien define el comportamiento colectivo del componente biológico, y sus expresiones concretas en el proceso de salud - enfermedad colectivo. Es decir, en la organización social y en las contradicciones que se manifiestan a su interior, se encuentran las causas esenciales, del complejo proceso salud - enfermedad.


2. LA REPRODUCCIÓN SOCIAL Y EL PERFIL DE SALUD - ENFERMEDAD BUCAL DE LA POBLACIÓN
El comportamiento epidemiológico de la caries dental, así como de las condiciones de vida y de salud general de las personas, son el resultado de un proceso dinámico que se produce en todos los ámbitos de la vida social: en los centros laborales, en el ámbito del consumo familiar; en las posibilidades de organizarse; en los procesos culturales de los cuales se es partícipe. Por tanto la reproducción biológica de la especie humana es mediada por las relaciones sociales. Breilh (1994) define la categoría reproducción social como la forma de organizarse la vida social, tanto en el conjunto global de una sociedad, como en los grupos particulares de la misma. Es un proceso dinámico, determinado por un conjunto de contradicciones que ocurren en varios dominios integrados:
  • La vida laboral y de consumo.
  • La vida organizada y conciencial - cultural.
  • La vida de las relaciones con el medio ambiente.
El eje central de la reproducción social se desarrolla en la vida laboral, en las posibilidades de trabajo y las características de éste; pero además el salario que percibe el trabajador define las posibilidades de consumo, de él y de su grupo familiar. El consumo se refiere a todos los bienes y servicios a los que familia tiene acceso por medio del salario o ingreso: la vivienda, la alimentación, la educación, el vestido, los servicios de salud, el transporte, la recreación, la cultura.

Dependiendo de su inserción en el aparato productivo, se generan para las diferentes clases sociales un conjunto de procesos protectores y destructores de la salud. En cada una de las dimensiones en que tiene lugar la reproducción social, se desarrollan ambos procesos: los saludables y los destructivos para todos los grupos sociales. En aquellos grupos de la sociedad en los que tiene preeminencia los procesos protectores, habrá mayores posibilidades de salud reflejados en la calidad de vida, en el desarrollo integral, la longevidad, entre otros aspectos que conforman el perfil reproductivo de clase.

Breilh (1994) afirma que cada grupo socioeconómico tiene un patrón de vida característico, que determina su movimiento de relación entre el ambiente y las condiciones genéticas y fisiológicas típicas que lo caracterizan.

De manera que el fenotipo y el genotipo no son estáticos, ni responden únicamente a las condiciones biológicas, es decir, son las condiciones sociales las que determinan su movimiento, en forma general y para cada grupo social. Las sociedades hispanoamericanas son un buen ejemplo que permite ilustrar cómo las características genotípicas y fenotípicas de la población fueron definidas a partir de la colonización, que constituyó un proceso social e histórico, determinado fundamentalmente por la actividad económica.

En la distribución de la caries dental se refleja el carácter de clase que tiene el proceso salud - enfermedad, ya que el comportamiento epidemiológico de la salud y la enfermedad bucal se presenta de manera desigual para los diferentes países a partir de sus condiciones de desarrollo socio - económico. Al interior de cada uno de ellos, también se presenta de manera desigual para las diferentes clases sociales.

Rioboo (2002) describe el comportamiento epidemiológico de la caries dental para los países desarrollados y los no desarrollados, o países pobres. Según el citado autor la década del 60 la caries llegó a constituir una pandemia, sin embargo, durante los últimos 25 años se produce un cambio en el comportamiento epidemiológico de esta enfermedad. "En el primer grupo de países se demuestra que no solo hay una reducción de la prevalencia de la enfermedad, sino que de forma simultánea los patrones de distribución también se han modificado" El autor explica que la caries dental no se distribuye al azar en la población de los países desarrollados, sino que se localiza en algunos grupos minoritarios y excluidos, como es el caso de los estudiantes asiáticos en el Reino Unido, destacando que la prevalencia y la gravedad de la enfermedad es mayor en la clase social con niveles socio- económicos más desfavorecidos. La tendencia en el ámbito mundial ha sido la disminución de la prevalencia de la caries dental tanto para los países desarrollados, como para los países pobres, lo cual se explica a partir del incremento en el uso de las medidas de higiene bucal y la masificación en la aplicación de fluoruros.

Aunque no produce directamente la muerte de las personas afectadas, la caries dental es causa de ausentismo laboral y estudiantil, ya que en estados avanzados, produce dolor intenso, inflamación de la cara, además de constituir una puerta de entrada para las bacterias y microorganismos capaces de originar alteraciones sistémicas como la endocarditis bacteriana sub - aguda.

La perdida de la dentadura a consecuencia de la caries dental afecta el funcionamiento del complejo estomatognático: la masticación, la fonación y deforma la morfología de la cara, pero además trae consigo alteraciones emocionales, especialmente en las personas jóvenes que se ven afectadas en su proceso de socialización.

Hisgashida (2000: 3) "refiere que para 1990 la Organización Mundial de la Salud informó que solo una (1) de cada diez (10) personas tiene la totalidad de sus dientes sanos y obturados. La caries dental constituye una enfermedad de carácter universal, manifiesta su ataque desde el primer año de vida, afecta aproximadamente a 95% de la población mundial mayor de 5 años y es más frecuente entre las personas de 5 a 14 años de edad."

Para 1993, la Fundación Centro de Estudios Biológicos sobre Crecimiento y Desarrollo de la población Venezolana (FUNDACREDESA) se publican los resultados de un estudio epidemiológico del componente bucal de la salud, realizado en el ámbito nacional, utilizando los índices ceo-d, CPO-D en grupos de la población divididos, según el método Graffar modificado, entre los resultados obtenidos se señala: la prevalencia de caries dental es mayor en el área rural 24.89%; en la urbana es 22.78%; es más baja en los estratos I, II y III 19.60%, los cuales poseen mayor poder adquisitivo, y mayor en los estratos IV y V, conformados por los grupos sociales más pobres y deprimidos.

En el desarrollo de la nueva epidemiología se ha avanzado en el estudio y análisis de los dominios de la reproducción social en los niveles generales, concernientes a la sociedad, su organización y funcionamiento, los procesos históricos y la determinación de la salud colectiva; en lo particular, también se han producido avances significativos; sin embargo, Breilh, quien es uno de los investigadores que ha liderizado el trabajo en esta área en América Latina y el mundo, reconoce que se ha trabajado menos en lo singular y en la familia, que constituye una instancia mediadora para la reproducción social, en la que se ponen de manifiesto las cualidades y los valores sustanciales de lo humano, aspectos que se encuentran profundamente ligados a la salud y a la calidad de vida.


3. LA PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES BUCALES
La prevención de la caries dental, así como otras enfermedades infectocontagiosas, requiere de la identificación de los mecanismos sociales y biológicos que operan a nivel específico para poder estructurar los planes de intervención que contribuyan con la erradicación de estas patologías.

En cuanto a los aspectos biológicos Oliveira (1997), Rioboo (2002) Perrone (1997) y Higashida (2001) coinciden en señalar que la de mayor aceptación es la teoría quimicoparasitaria de Miller, la cual sugiere que las bacterias bucales convierten los carbohidratos de la dieta en ácidos, que son capaces de solubilizar el fosfato de calcio del esmalte y producir la lesión cariosa, estableciendo que la placa dental es un prerrequisito indispensable para la iniciación de la caries dental, así como de la enfermedad periodontal. En este sentido, su remoción es de una importancia fundamental para el control de estas patologías.

En la actualidad los métodos más utilizados para la remoción mecánica de la placa bacteriana son el cepillado dental y el hilo dental. Además de los dispositivos mecánicos, la literatura señala el control del consumo de azucares, el uso de antimicrobianos, como la clorhexidina y el triclosan, así como los agentes fluorurados. Estas técnicas, además de económicas son fácilmente realizables, pero se requiere conjugar los aspectos técnicos biológicos, con el contexto social y cultural para lograr que sean incorporadas por la población, lo cual comprende un cambio en la escala de valores, cuyo valor más alto es el mantenimiento de la salud bucal.

Por su parte Piedrola (2001) citada por Rioboo (2002: 28) "incorpora el concepto de odontología comunitaria la cual define como un esfuerzo organizado de la comunidad dirigido a proteger, fomentar y promocionar el bienestar de la población cuando esta sana, y restaurar y restablecer su salud, cuando esta se pierde y en caso de necesidad, rehabilitar y reinsertar al enfermo integrándolo de nuevo a su medio social, laboral y cultural"

En la odontología comunitaria Rioboo (2002) advierte que los integrantes de la comunidad intervienen en la planificación, administración, gestión y control de las acciones que conducen al mejoramiento de las condiciones de salud bucal de la población, con responsabilidad y participando activamente.

Las actividades preventivas deben ser desarrolladas tanto por los profesionales de la odontología como por el paciente, y no pueden continuar partiendo de una relación odontólogo - paciente autoritaria, en la cual el profesional "da instrucciones" y el paciente de manera pasiva se limita al cumplimiento de las mismas. Por otra parte, la participación de la población en el cuidado de su salud tiene en Venezuela rango constitucional. En los artículos 83 y 84 de la constitución de la República Bolivariana de Venezuela (2000), contentivos del marco legal que facilite la articulación de la prevención y promoción de la salud, con la participación de la población, para promover a nivel estructural los cambios necesarios que incrementen progresivamente los procesos protectores de la salud, para los grupos sociales excluidos.

El desarrollo teórico - metodológico en cuanto a la organización y el funcionamiento de la sociedad en general, se debe incorporar para el análisis de los diferentes grupos sociales, y la comprensión e interpretación de las regularidades que caracterizan sus condiciones de vida; posibilitándose así la identificación de espacios de intervención educativa, en los cuales se puedan utilizar las explicaciones biológicas multicausales de las diferentes patologías que afectan a la población, en este caso la caries dental, para impulsar cambios en los ámbitos específicos referidos a la familia y a las comunidades.


4. LA INTERVENCIÓN SOCIEDUCATIVA EN LAS FAMILIAS,
Una estrategia para alcanzar las metas del milenio

Las acciones de promoción de salud ejecutadas por los diferentes programas institucionales consisten comunicar información, como una estrategia para lograr cambios en el comportamiento de las personas hacia en cuidado de su salud bucal. Estas acciones no han logrado consolidarse como verdaderos programas de educación en salud.

La enseñanza para J. Elliot (2000:23) es una actividad capacitadora que aspira a facilitar un proceso dialéctico indeterminado entre las estructuras públicas del conocimiento y las subjetividades individuales. La comunidad odontológica que se propone lograr cambios en el perfil de salud enfermedad bucal de la población venezolana, por medio de la educación masiva y participativa, debe trascender los límites del tradicional modelo de educación para la salud, que solo se propone suministrar información a los usuarios de los servicios y escuelas. La actividad educativa debe orientarse en forma bi - direccional, como un proceso en el cual ambos actores, tanto los profesionales de la odontología como la población que participa, aprendan en forma reciproca, reconociéndose el conocimiento previo que los mismos tienen en cuanto a la salud bucal y compenetrándose con el ámbito donde tienen origen y reproducción los hábitos en forma general: la familia.

Además de constituir la instancia más intima para todas las personas, en la dinámica familiar se inicia el proceso de socialización al nacer y se producen un conjunto de satisfactores que permiten completar la reproducción social, a partir de la organización primaria de lo cotidiano en torno a la satisfacción de las necesidades básicas de los seres humanos: la alimentación, el vestido, el trabajo, el cuidado de los niños y de los ancianos, la procreación, el descanso, las relaciones de afecto y la solidaridad, es decir, es el ámbito en el cual se forman las cualidades y los valores; siendo en lo singular el escenario donde se desarrolla la producción y reproducción de los procesos protectores y destructores de la salud.

González (1992) la considera como la institución social más relevante, donde el hombre expresa su mayor intimidad y espontaneidad, reconoce que la misma se encuentra determinada por al organización social, pero que sin embargo, cuenta con un amplio margen de libertad para definir su propio sistema de normas valores y representaciones.

Estas características le otorgan a la familia la condición de componente social básico, indispensable para la promoción de la salud por ser la vía primaria para la socialización y educación de los niños, para su crecimiento en el afecto a partir de las relaciones familiares.

de el enfoque conductista, Olza (1996) describe las habilidades sociales como conductas aprendidas, identificables como capacidades concretas, influidas por el contexto conformadas por tres dimensiones: una cultural, personal y una última referida al ambiente. Posteriormente señala que en el aprendizaje de estas habilidades sociales intervienen varios mecanismos:
  • El refuerzo positivo y directo, que en el niño lo conduce a incorporar en su repertorio de conductas interpersonales, situaciones socialmente positivas o aceptadas.

  • El aprendizaje de habilidades por experiencias observacionales, de manera general, los modelos más apropiados para los niños y adolescentes son los padres, a partir de ellos los niños observan y aprenden las habilidades sociales.

  • El aprendizaje de habilidades y la retroalimentación, referida a la información recibida de otra persona sobre nuestra conducta.
Por ser los conductores primarios de la socialización de los niños, los padres y el entorno familiar, tienen un papel protagónico en la promoción de los procesos protectores de la salud, el cual no ha sido considerado en lo que a la salud bucal se refiere, ya que los programas de promoción y prevención específica se encuentran dirigidos, fundamentalmente a las escuelas. Ésta última, es también una institución decisiva en la formación de los niños, pero con muy poca participación por parte de los padres.

En este sentido el trabajo dirigido a la familia requiere de una intervención más rigurosa y sistemática como la formulada por Boutin y Durning(1997) quienes vienen trabajando con una propuesta de intervención socioeducativa en familias cuyos niños tienen problemas físicos, mentales y de adaptación. Proponen la educación familiar como una estrategia concreta para revalorizar el papel educativo de la familia, la cual es asumida como un conjunto de prácticas sociales aplicadas por los padres en el seno del grupo familiar de cara a los niños.

Boutin y Durning(1997), citan a Lamb y Lamb, quienes señalan que la educación parental, constituye una alternativa formal de aumentar la conciencia de los padres y la utilización de las aptitudes paternas, para la consolidación de la personalidad de los niños. Ello se requiere de acciones educativas para la sensibilización, el aprendizaje, y el adiestramiento de los padres, que les permita clarificar los valores, las actitudes y las prácticas que ellos deben asumir como parte de la educación de sus hijos.

González también afirma que la sistematización de ciertos comportamientos, orientados, controlados y estimulados por los padres permitirá al niño desarrollar hábitos adecuados a seguir en la vida cotidiana, estimulando la función autorreguladora de la personalidad con parámetros estables de orientación. La fijación de la atención y la estabilidad del niño en una determinada tarea, su disciplina y persistencia, tienen mucho que ver con la capacidad del niño para asumir actividades propias, comprometiéndose con un resultado. El fundamento principal de estas actividades la constituyen los hábitos. Los niños durante su edad temprana están muy sensibles y susceptibles para la formación los de hábitos básicos para el cuidado y la protección de la salud, como los relacionados con la higiene personal, el cuidado de la alimentación, la recreación saludable, todos los cuales constituyen procesos protectores de la salud. De no adquirirse en este momento, cuando la complejidad de las relaciones del niño con el entorno es menor, serán muy difíciles de adquirir en etapas posteriores, cuando todas las fuerzas de la personalidad se direccionan hacía esfuerzos mucho más complejos.

Es en esta misma etapa, en los primeros años de vida del niño que se forman los hábitos y valores. Por esta razón, es que la familia constituye un escenario estratégico para la promoción de todas las prácticas y hábitos que conducen al cuidado y la protección de la salud bucal.

El logro de las metas del milenio reorienta el quehacer de la práctica social de la salud hacía la familia y la comunidad. Las mujeres en edad reproductiva, los lactantes, escolares y adolescentes son los principales actores que deben ser incorporados en un proceso de educación continua, en el ámbito familiar, escolar y comunitario; ello requiere investigar y transformar el contexto social para impulsar los cambios que requiere el componente biológico de la salud bucal individual y colectivo.


CONCLUSIONES
  1. Las causas y la distribución de los principales problemas de salud general, así como del componente bucal de la salud, no constituyen un hecho fortuito, ya que es en la organización social donde se producen las causas esenciales de la salud y de la enfermedad. La superación de las consecuencias de la pobreza y de la exclusión social, requiere de un trabajo que integre los avances obtenidos por las ciencias sociales y las ciencias biológicas.

  2. En el nivel general dentro de la sociedad capitalista subdesarrollada, la prevención de las enfermedades se encuentra directamente relacionada con la las políticas económicas y sociales por medio de las cuales se produce la distribución de la riqueza nacional y el mejoramiento de las condiciones de vida de la población. El perfil de salud enfermedad de cada grupo social estará definido por sus posibilidades de acceder a estos beneficios sociales o, por el contrario, por la imposibilidad de participar de ellos. El acceso a la educación y a la información, a los servicios de atención odontológica y a una dieta balanceada, determinan el perfil de salud - enfermedad bucal de los diferentes grupos sociales, así como las posibilidades de prevención de las enfermedades. Sin embargo, los aspectos culturales de cada grupo tienen un peso importante en el cuidado de la salud bucal.

  3. En América Latina ha habido un importante desarrollo teórico para reconstruir la explicación del proceso salud - enfermedad y su comportamiento epidemiológico para las diferentes clases sociales, sin embargo, no se han logrado modificaciones sustantivas en la valoración que tiene la población acerca de su salud general y bucal.

  4. Alcanzar las metas del milenio implica para la odontología un cambio en la práctica social orientada a generar mecanismos de co-responsabilidad con las familias, quienes deben participar en programas de educación en salud, que permitan rescatar el papel trascendental de la educación parental para la formación de valores, actitudes y destrezas hacía el cuidado y mantenimiento de la salud bucal de los hijos.
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