Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 14/02/2005
Aceptado para publicación: 07/03/2005

María Elena Guerra*; Vilma Tovar; Lucila Blanco.

Centro de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas
Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela.

INTRODUCCIÓN:
El VIH/SIDA constituye la pandemia del siglo XX. Millones de personas en el mundo están afectadas por VIH y un importante número de ellas padece el SIDA. Muchas han fallecido por su causa. Por lo que es un problema de salud pública.(1;2;3)

El VIH debilita el sistema inmunológico y deja a las personas que viven con VIH/SIDA vulnerables a infecciones y enfermedades que podrían combatir en condiciones normales. Estas enfermedades son conocidas como infecciones oportunisticas y constituyen la principal causa de muerte en pacientes con VIH/SIDA. Entre las infecciones oportunistas se encuentran muchos tipos distintos de infecciones bacterianas, enfermedades protozoarias, infecciones producidas por hongos, enfermedades virales y tumores malignos (ONUSIDA 1998)

Los niños VIH/SIDA muestran ciertas diferencias clínicas con respecto a los adultos. El 25% mueren el primer año de vida, debido al deterioro rápido del sistema inmunológico, con inmunosupresión generalmente causada por Pneumocystis carilii (4;5:6;7;8;9;10;11). El 75% desarrolla la enfermedad de manera crónica y más prolongada (11). Así mismo, presentan infecciones bacterianas graves por gérmenes patógenos habituales. Se calcula que, el 50% presenta neumonía intersticial linfocitica, rara entre los adultos (10; 11 ).

Las manifestaciones bucales asociadas al VIH pueden constituir la primera evidencia clínica de la infección, el 90% de los casos VIH (+) van a presentar manifestaciones bucales en el transcurso de la enfermedad (12; 13; 14; 15). Así mismo, la presencia de éstas en la cavidad bucal confirma un alto grado de riesgo de progresión de la enfermedad de aquellos pacientes con inmunosupresión grave, siendo la candidiasis la lesión que se relaciona con un mayor riesgo de progresión de la enfermedad, variando su presencia de un 12% a un 94% según los distintos estudios, y representando en los pacientes seropositivos una mayor gravedad y resistencia al tratamiento convencional. (16; 12; 13; 14;15;17;18).

Dado lo anterior, nos propusimos estudiar las manifestaciones bucales y su relación con el riesgo a infecciones oportunistas de niños VIH/SIDA, que acudieron al Centro de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas "Dra. Elsa La Corte" de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela durante el periodo enero a diciembre 2003.


OBJETIVO:
Determinar el riesgo a infecciones oportunisticas y su relación con la presencia de manifestaciones bucales en niños VIH/SIDA en edades de 0 a 4 años que acudieron al CAPEI/UCV durante el año 2003-2004.


MATERIALES Y MÉTODOS:
Este es un estudio descriptivo, ya que recolectamos una serie de datos, obtenidos de la Historia Clínica y un examen clínico sistematizado de los tejidos blandos bucales, para lo cual un patólogo bucal calibro y vigiló al odontopediatra, siguiendo el protocolo de Cátedra de Medicina Estomatológica y del Centro de Atención a Pacientes con Enfermedades Infecciosas "Dra. Elsa La Corte" de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela; con el objetivo de especificar las características de las lesiones observadas en la mucosa de la cavidad bucal, todos los diagnósticos se realizaron desde el punto de vista clínico.

Se realizó un análisis de la información obtenida de los representantes en relación al tipo de transmisión, infecciones oportunísticas, enfermedades padecidas, hospitalizaciones y medicamentos que fueron suministrados.

Se tomó la clasificación de Manifestaciones Bucales por Infección de VIH/SIDA emanada por los organismos internacionales Organización Panamericana de la Salud, Oficina Sanitaria Panamericana y Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud 1994 (36) y del protocolo de Atención del CAPEI/UCV (3)

Las infecciones oportunísticas asociadas con el VIH/SIDA que se tomaron en cuenta para este estudio fueron las padecidas por la población objeto de estudio: Neumonía por pneumocystis jaroveci (PCP), neumonía interticial linfocitica, Cryptosporidiosis, Citomegalovirus (CMV), Virus del Herpes Simple (VHS)en sus manifestaciones labial recurrente y gingivoestomatis herpetica primaria, Virus de Epstein Barr (VEB) como Mononucleosis Infecciosa, Candidiasis orofaringea y/o pulmonar.

La muestra estuvo constituida por 59 niños VIH/SIDA de 0 a 4 años de edad que acudieron al CAPEI/UCV durante el período 2003-2004.

Análisis estadístico:
En la determinación de grupos de alto riesgo de manifestaciones bucales se aplico al Análisis de Clasificación (AC). El AC es una técnica que tiene por objeto clasificar un conjunto de individuos, en forma que éstos sean internamente lo más homogéneos posible, y lo más heterogéneos entre si. Para ello, se determinaron conglomerados de niños mediante el método de Clasificación Jerárquica de Ward, aplicado a todas las manifestaciones bucales estudiadas.

Para determinar la relación entre la presencia de alto riesgo a infecciones oportunisticas y manifestaciones bucales se utilizo el modelo logístico controlado por el efecto de la edad.

El tratamiento de los datos se realizo mediante el Programa SPSS versión 11.


RESULTADOS:

A partir de los resultados obtenidos del Análisis de Clasificación realizados sobre las distancias entre las dos categorías de cada una de las manifestaciones bucales, se producen dos grupos caracterizados:

• El grupo de "Bajo Riesgo" de riesgo a infecciones oportunistas, integrado por niños con baja presencia de las siguientes manifestaciones bucales: candidiasis, queilitis angular, gingivitis, parotiditis, eritema gingival lineal, virus herpes simple, virus del Epstein Barr y gingivitis ulceronecrotizante (GUN).
  
  
• El grupo dos de "Alto Riesgo" de riesgo a infecciones oportunistas formado por niños con un elevado porcentaje de las infecciones anteriores.
  Se observa una diferencia altamente significativa entre estos grupos.

Análisis de la aplicación del modelo logístico:
La tabla muestra que los niños elevado número de manifestaciones bucales tienen 6,59 veces el riesgo de presentar infecciones oportunistas ("Alto riesgo") en comparación con los niños con bajos números de manifestaciones bucales, controlando por el efecto de la edad.

De allí que, b1 permite establecer la influencia que sobre el alto riesgo de tienen la s infecciones oportunistas y presencia de manifestaciones bucales controlando por la influencia de la edad.


DISCUSIÓN:

• Con respecto a las manifestaciones bucales se observaron en un 85% de los niños VIH/SIDA, lo que concuerda con otros estudios en los cuales destacan que las manifestaciones bucales se van a presentar en algún momento durante el curso de la enfermedad, (12) (13); (15) (16); (17); (19); (20); (21); (22); (23); (24);. (25); (26);.(27);.(28);(29); (30); (31) (32);. (33);.(34); (35).
  
  
• La Candidiasis Pseudomembarnosa fue la manifestación bucal reportada con mayor frecuencia en este trabajo con un 54,4%. Candida albicans es un hongo que vive saprofito en la cavidad bucal, esto podría ser relacionado con la alta prevalencia de Candidiasis en pacientes VIH/SIDA, ya que al alterarse el ecosistema bucal por inmunodeficiencia, este microorganismo aprovecha la situación para proliferar y convertirse en patógeno. En este estudio 24(78,3%) de los niños presentaron candidiasis bucal progresó a orofaringea y 23 (71%)de los presentaron queilitis angular. Al igual que en la literatura esta fue la manifestación bucal reportada con un porcentaje mas alto, observándose que afecta a más de la mitad de estos enfermos, entre ellos están: (3); (4); (5); (7); (11); (13); (16) ; (24); (25); (26); (28); (29); (32); (33);. (34); 2003 (35)
  
  
• La Parotiditis se encontró en 33,9% en nuestro trabajo, al igual que otros autores (11); (16) quienes la asocian con comportamiento variable en los pacientes VIH/SIDA. Así mismo se observó que. 18 (56%) presentaron otra infección oportunística fuera de cavidad bucal y sus anexos.
  
  
• En cuanto a la Gingivitis observada y el Eritema Gingival Lineal nos llama la atención que este trabajo a pesar de estudiar niños menores de 4 años la gingivitis se presento en 25 ( 42,4%) y el eritema gingival lineal en 19 (32,2%). Al igual que otros reportes, los cuales en adultos VIH/SIDA la enfermedad periodontal destructiva crónica intensamente extendida, sigue constituyendo un problema de salud por las complicaciones que esto representa dentro del cuadro general (36). Sin embargo hay quienes establecen que, la etiología de la gingivitis y periodontitis relacionada con el VIH/SIDA permanece incierta según López y cols 2004 (37). Debemos destacar que la mitad de los niños que presentaron enfermedad periodontal también presentaron algún tipo de infección oportunística.
  
  
• El Virus del Herpes Simple (VHS) no es una de las infecciones que forman parte del diagnóstico oficial de SIDA. Sin embargo, las personas coinfectadas con el VIH y el VHS tienen mayores posibilidades de tener brotes herpéticos con mayor frecuencia según lo establecido por la Universidad de New Mexico (38). Estos brotes pueden ser más serios y durar más tiempo que en las personas VIH (-). En nuestra investigación se presento con una frecuencia de 12(37,3 %), además se comporto de una manera más dramática complicándose con otra infección oportunística, lo que coincide con lo reportado por varios autores,: (4), (5), (7); (13); (16); (19); (20); 24); (26); (33); (32); (39); (40); establecieron que las infecciones por el Virus de Herpes simple son características de los pacientes VIH(+)
  
  
• En nuestro trabajo 5 (8,5%) niños que presentaron mononucleosis infecciosa con hepato- esplenomegalia, con manifestaciones bucales de faringoamigdalitis, adenomegalias palpables y dolorosas, dieron positivos a anticuerpos específicos para el virus del Epstein-Barr (VEB). En el texto de Velasco (16) se establece al igual que otros autores citados en su libro, su frecuencia es variable, pero está bien establecido que VEB se mantiene latente en los ganglios linfáticos, es responsable del linfoma de Burkitt y la leucoplasia vellosa y según Margarett Gulley (41) se ha asociado a linfomas en pacientes en estado SIDA.
  
  
• Al igual que los resultados obtenidos en este estudio, en la mayoría de los trabajos consultados, la presencia de manifestacines bucales confirmó un alto grado de riesgo de progresión de la enfermedad en sujetos con inmunosupresión grave SIDA. Silverman& cols 1998 (42); Greespan JS& cols (29); Ramos Gomez & cols (27); Sancho y Chimeros (26); BeggMG & Cols (25)

CONCLUSIÓNES:

• La exploración intrabucal de los niños VIH/SIDA adquiere una particular relevancia, debido a las grandes variaciones que presentan los marcadores inmunológicos durante los primeros años de vida.
  
  
• Los niños con elevado número de manifestaciones bucales presentaron un "Alto riesgo" de presentar otras infecciones oportunisticas en comparación con los niños con bajo número de manifestaciones bucales.
  
  
• La presencia de manifestaciones bucales como signo clínico del progreso de la infección por VIH/SIDA le da una relevancia al odontopediatra en el diagnóstico y manejo de la enfermedad.

RECOMENDACIÓN:
Estudios más amplios deben realizarse para determinar con mayor precisión la relación entre las manifestaciones bucales y el riesgo a presentar otras infecciones oportunistas.