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Revisiones Bibliográficas:
LESIONES MÚSCULO ESQUELÉTICAS EN EL PERSONAL ODONTOLÓGICO
HOME > EDICIONES > VOLUMEN 44 Nº 3 / 2006 >

Recibido para arbitraje: 14/02/2005
Aceptado para publicación: 07/03/2005

RESUMEN
En la práctica odontológica, el estrés, la tensión, las malas posturas y la vibración segmental (localizada) pueden contribuir a que aparezcan problemas a nivel del sistema músculo esquelético del personal que la ejerce. Estos desordenes pueden diferir en grado de severidad desde síntomas periódicos leves hasta condiciones debilitantes crónicas severas. Ante está situación se hace necesario que el personal odontológico conozca los factores de riesgo a los que está expuesto, sus efectos y medidas de protección y/o prevención.

Palabras Clave: lesiones músculo esqueléticas, personal odontológico, riesgos ocupacionales.


ABSTRACT
In the dental practice, stress, strain, inadequate postures and segmental (localized) vibration contribute to the apparition of musculoskeletal disorders in these personnel. These disorders can differ in severity degree from periodic slight symptoms to severe chronic debility conditions. In the presence of this situation it is necessary that dental personnel to know the risk factors, effects and method of protection and prevention.

Key Words: musculoskeletal disorders, dental personnel, occupational risk.


INTRODUCCIÓN
Las lesiones músculo esqueléticas (LME) representan un problema de Salud Ocupacional de dimensiones no cuantificadas, por su magnitud en ocurrencia y la posibilidad de no ser consideradas de origen ocupacional.

El Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional (NIOSH), señala que las lesiones o desordenes músculo-esquelétales incluyen un grupo de condiciones que involucran a los nervios, tendones, músculos, y estructuras de apoyo como los discos intervertebrales. Representan una amplia gama de desórdenes que pueden diferir en grado de severidad desde síntomas periódicos leves hasta condiciones debilitantes crónicas severas. (1)

Así mismo establece el NIOSH; que los desórdenes músculo- esquelétales si han sido causados o agravados por las condiciones y/o medio ambiente de trabajo se les denomina Lesiones Músculo Esqueléticas Ocupacionales, (LMEO).

Existen controversias en relación con el origen ocupacional de estas patologías, pero es bien conocido y aceptado que ciertas ocupaciones, tareas y posturas pueden ocasionar, condicionar y perpetuar este tipo de lesión.

Las lesiones músculo-esqueléticas ocupacionales ocasionan síntomas debilitantes y severos como dolor, entumecimiento y hormigueo; productividad laboral reducida, pérdida de tiempo en el trabajo, incapacidad temporal o permanente, inhabilidad para realizar las tareas del puesto y un incremento en los costos de compensación al trabajador.

Los desórdenes músculo-esquelétales son confundidos frecuentemente con la ergonomía. La ergonomía es la ciencia de ajustar las condiciones en los lugares de trabajo y las demandas del mismo a las capacidades de los empleados. En otras palabras, los desórdenes músculo-esquelétales son el problema y la ergonomía es una solución. (2)

Las lesiones músculo esqueléticas tienen criterios más o menos precisos de diagnóstico y generalmente son diagnosticadas fácilmente, ya que cursan con dolor, su etiología es múltiple, no solo se producen por efecto del trabajo, sino que están relacionadas con otras posibles actividades extralaborales, con antecedentes traumáticos o patologías previas, y con el desgaste o degeneración de los tejidos propios de la edad.


EPIDEMIOLOGÏA
Los desordenes músculo-esquelétales están entre los problemas médicos más frecuentes, en el año 1.999 representaron la primera causa de ausentismo laboral en EEUU, con un costo anual de 13 billones de dólares. En Japón y Canadá en el año 1.998 constituyeron la primera causa de morbilidad ocupacional. (3)

En Venezuela, el Departamento de Medicina Industrial del IVSS señala que durante los años 1.994 a 1.998, ambos inclusive, ocuparon el quinto lugar dentro de las enfermedades profesionales, así mismo la Dirección de Medicina del Trabajo del IVSS determinó que en el período 1.999- 2.002 las lesiones músculo esqueléticas ocuparon el primer lugar dentro de las estadísticas nacionales de Enfermedades Ocupacionales. (4)

En un estudio realizado por la NIOSH, en 1.989 (5) sobre lesiones músculo esqueléticas de cuello, muñeca, mano y región baja de la espalda se encontró relación con factores de riesgo tales como: movimientos repetitivos, fuerza aplicada durante los movimientos, posturas inadecuadas, presencia de vibración, y la combinación de ellos, todos estos elementos se encuentran presentes en la práctica odontológica.
  • Postura. Es la relación que guardan entre sí las diferentes partes del cuerpo humano.

  • Movimientos Repetitivos. Desplazamientos que realizan los diversos segmentos corporales al desarrollar una actividad. Tienen factores que los agravan o los hacen más nocivos:

  • Repetitividad (número de repeticiones en la unidad de tiempo).

  • Ritmos y Pausas.

  • Fuerza.

  • Postura.

  • Además influye el aspecto dimensional del puesto de trabajo: Son todas aquellas características dinámico-espaciales del puesto de trabajo que permiten la intervención de los diversos segmentos corporales del individuo, así como los elementos del aspecto dimensional del puesto de trabajo:

    • Silla,
    • Altura de los planos de trabajo,
    • Ángulos de confort,
    • Espacio disponible,
    • Superficies de apoyo,
    • Distancia y ángulos visuales,
    • Zona de alcance óptimo.
Lesiones Músculo Esqueléticas Más Frecuentes (6)
Distensión: Se presenta cuando un músculo, ligamento o inserción tendinosa se estiran o empujan en extremo al forzar la articulación más allá de su límite normal de movimiento, resulta de: levantar carga pesada o soportar una fuerza externa (tracción).

Esguince: Ruptura o elongación de ligamentos.

Tendinitis: Inflamación de un tendón.

Tenosinovitis: Inflamación de una vaina tendinosa.

Bursitis: Inflamación de la bolsa articular.

Miositis: Inflamación de los músculos. Primaria: Poliomiositis. Secundaria: sobredistensión muscular.

Artritis: Inflamación de la articulación: Postraumática, osteoartritis (degenerativa) y artritis reumatoidea.

Lesión por tensión repetida: Se relacionan con traumatismos acumulativos, sobre todo movimientos repetidos al final de la acción con un componente de fuerza o vibratorio.

Estos traumatismos acumulativos producen dolor, inflamación aguda o crónica de tendones, músculos, cápsulas o nervios. La cicatrización y estenosis transitorias pueden atrapar tendones, nervios y tejido vascular.

Lesiones por sobre uso: Microlesiones causadas por los efectos acumulativos de repetidas tensiones físicas sobre los diferentes tejidos, excediendo los límites fisiológicos: Tendinitis, Tenosinovitis, Bursitis, Miositis, Artritis, Atrapantes.

El odontólogo es propenso a sufrir estas lesiones músculo esqueléticas señaladas anteriormente, debido a que durante el ejercicio clínico están presentes elementos tales como:
  • Flexión o rotación del cuello,
  • Abducción o flexión de hombro,
  • Elevación de hombro,
  • Flexión de codo,
  • Extensión o flexión de muñeca,
  • Desviación cubital o radial de la muñeca,
  • Extensión o flexión de dedos,
  • Movimientos altamente repetitivos,
  • Movimientos con un componente de fuerza,
  • Posturas inadecuadas, además de los señalados en el aspecto dimensional del puesto de trabajo.
La postura del odontólogo durante su trabajo constituye un elemento importante a considerar, ya que las malas posturas son productoras de lesiones músculo esqueléticas. Antiguamente el odontólogo trabajaba de pie, reposando todo el cuerpo sobre una pierna, mientras que con la otra accionaba el pedal del torno, esto trae un desequilibrio para la columna vertebral y para la pierna de apoyo, con la aparición del torno eléctrico se comenzó a trabajar sentado, en la actualidad el Cirujano Bucal sigue trabajando de pie, de esta posición Bipedestada, se derivan problemas en la esfera de:

Raquis. Dolor por contracturas musculares, distensiones de ligamentos, compresión de los discos o desgaste de los bordes de los cuerpos vertebrales, artrosis cervical, cifosis y escoliosis.
Manos. Calambres, fatiga.

Piernas y pies. Dificultad en el retorno venoso, fatiga y várices.

El trabajo muscular del odontólogo la mayor parte del tiempo, es estático y requiere una contracción muscular sostenida, creándose un desequilibrio entre la actividad y el aporte sanguíneo, que, al disminuir, priva a los músculos de oxígeno y de glucosa, lo que obliga a utilizar las reservas de glucógeno e impide que se retiren los metabolitos consumidos, causando fatiga muscular, dolor agudo y tetanización. Esto se ve incrementado si el odontólogo emplea ropas y guantes ajustados.
A nivel de los miembros inferiores el trabajar de pie y la costumbre de cruzar las piernas, o el mal diseño de la silla de trabajo, dificultan el retorno venoso, produciendo varices y edemas. Todos estos problemas pueden evitarse adoptando una posición correcta. Si trabaja de pie, todo el peso descansa sobre los pies, aumentando la carga a los músculos de la espalda y, al ser una posición estática, ocasiona retardo circulatorio. Está posición solo es aceptable para trabajos cortos, que requieran gran esfuerzo (exodoncias), al trabajar sentado se reparte el peso del cuerpo entre la columna, los muslos, los brazos y los pies. La espalda debe estar recta y los brazos apoyados, con un apoyo para la mano de trabajo a fin de realizar movimientos precisos, mientras los pies se apoyan planos en el suelo.

El paciente debe colocarse en una posición adecuada, para evitar que el odontólogo adopte posiciones inadecuadas, el campo de trabajo debe situarse a la altura de la vista, para prevenir que el profesional realice movimientos de la cabeza innecesarios. (7)

Lesiones Músculo Esqueléticas más frecuentes en el Odontólogo. (8)
I.- Lesiones de Tendones: Tendinitis, Tenosinovitis.
Repeticiones a gran velocidad de gestos o movimientos sin carga
Manipulación a velocidad lenta con peso excesivo
Manipulación de peso desde posiciones inadecuadas

Fisiopatología.
Los microtraumatismos originan inflamación, ocasionado hipoxia en los tejidos, generando dolor y necrosis en éstos, posteriormente hay sustitución de este tejido por otro de tipo conjuntivo, resultando entonces una perdida de la función.

II.- Lesiones Nerviosas y Neurovasculares: Síndrome del túnel carpiano (STC), Dedo muerto profesional.

Fisiopatología.
Las lesiones canaliculares del nervio al atravesar tabiques intramusculares, músculo aponeurótico u osteofibroso, originan compresión del paquete vasculonervioso, por un vasoespasmo secundario a vibraciones.

De manera general: Compresión, estiramiento, isquemia, dolor y parestesia.

Síndrome del Túnel del Carpo.

Descrita por Paget en 1.854, como la compresión neurológica más frecuente en miembro superior, es una neuropatía traumática o compresiva del nervio mediano al pasar a través del túnel del carpo en la muñeca. Hay múltiples factores en la práctica odontológica en la generación del síndrome: trabajo repetitivo (movimiento de flexoextensión de muñeca, posiciones inadecuadas y vibraciones.

A nivel del túnel del carpo el nervio mediano origina Fibras Motoras para los músculos abductor corto y oponente del pulgar,1 y 2 lumbrical y Fibras Sensitivas para la superficie palmar de 1,2,3 dedo y mitad del anular, la superficie dorsal del 2,3 dedo y mitad del anular.

Los efectos de la compresión son generalmente debidos a la isquemia, existe un aumento de presión dentro del túnel con la muñeca en flexoextensión.

Las parestesias nocturnas se basan en un edema secundario al incremento nocturno de la presión en los tejidos, la persistencia de la insuficiencia vascular genera anoxia y daño en los capilares endoteliales con producción de edema epineural, si continua la congestión se bloquea el sistema de transporte axoplasmatico con alteraciones de la conducción nerviosa; si se prolonga los fibroblastos inician la fibrosis, esta oblitera los vasos nutrientes, lo que resulta en atrofia de los grupos fasciculares y finalmente alcanza niveles irresistibles.

III.- Lesiones Musculares: Síndromes tensiónales, repercusiones sobre discos intervertebrales.
Sobrecarga muscular por esfuerzos isométricos o repetitivos.

Luxaciones o esguinces de pequeñas articulaciones y tendones de la columna vertebral.

Marcada influencia de factores psicológicos.

Fisiopatología.
La contracción muscular sostenida, ocasiona isquemia la cual conlleva al dolor.

También la carga excesiva de pesos o desde posiciones inadecuadas produce luxaciones, esguinces y protrusión o extrusión de los discos de la columna vertebral.

Entre las patologías vertebrales más frecuentes en el odontólogo tenemos:

Cervicalgias.
Etiología: Mecánica: hiperflexión, hiperextensión.

Síndrome de torcedura y estiramiento cervical. Clínica: Dolor a los movimientos del cuello referidos a miembros superiores.

Síndrome del Trapecio. Es un dolor miofacial y ligamentoso, por contractura persistente del músculo trapecio. Las posturas de flexión cervical anterior prolongada y fija, así como las lesiones cervicales preexistentes pueden condicionar la aparición de una contractura muscular persistente y la distensión o tracción ligamentosa de las inserciones del trapecio, con el desencadenamiento de dolor.

Dolor Bajo de Espalda (DBE).

Factores Ocupacionales: trabajos pesados, trabajos monótonos, repetitivos no satisfactorios, escoliosis, cifosis.

IV.- Defectos Articulares. Osteoartrosis cervical, de rodillas, pericapsulitis de hombro.
Asociados a desgastes articulares fisiológicos y a las alteraciones de la arquitectura ósea.

Fisiopatología.
Los microtraumatismos a las superficies articulares, cartílagos y cápsulas articulares, ocasionan inflamación e isquemia, produciendo éstas dolor y necrosis de los tejidos, los cuales son sustituidos por reparaciones defectuosas que disminuyen el espacio interarticular, originándose entonces una impotencia funcional.

Lesiones del Hombro.
Síndrome de Contusión del Hombro: Este término sustituye a otros más vagos, como bursitis y tendinitis, este trastorno explica la mayoría de dolores de hombro que aparecen relacionados con tensión laboral, es común en el odontólogo, aparece luego de una utilización repetida o sobrecarga repentina del hombro, la patología comienza como una bursitis y puede progresar a una irritación del tendón o tendinitis, conforme progresa se produce ulceración del tendón, la cual origina discontinuidad en su grosor total o ruptura del manguito rotador, por lo cual también se le denomina Síndrome del Manguito Rotador.

Otras lesiones:
Epicondilitis Humeral Lateral.
Recibe el nombre de "codo de tenista" porque es una molestia común entre estos deportistas, también es frecuente en los odontólogos, la lesión ocurre con cualquier tipo de actividad con dorsiflexión repetida de la muñeca, tal como asir fuertemente con el puño. Su fisiopatología es una necrosis de la colágena en la unión del extensor radial corto del carpo hasta el epicóndilo lateral del húmero y en el origen del extensor radial largo del carpo, a lo largo de la línea supracondílea.

Tenosinovitis de De Quervain.
Afecta el primer compartimiento de la muñeca. Su inicio se relaciona con el uso excesivo del pulgar, como sucede con el empuñamiento repetido. El revestimiento tenosinovial presenta inflamación leve.

En líneas generales se puede señalar que el personal odontológico se encuentra expuesto a un elevado riesgo de contraer problemas de cuello, espalda, hombros, codos y manos, como resultado del espacio limitado para realizar su trabajo, y la escasa visión asociada a la cavidad bucal. Con frecuencia, estas restricciones laborales hacen que el odontólogo deba asumir posiciones corporales estresantes a fin de lograr un acceso y una visibilidad óptima dentro de la cavidad bucal. Por otro lado, por lo general los procedimientos dentales son prolongados, y exigen una gran concentración durante la labor.

Alwwassan, et al (9) de Riyad Arabia Saudita realizaron un estudio, en el año 2.001, en una muestra de 204 odontólogos y auxiliares y encontraron que el 54,4% de ellos refirió cervicalgia y el 73,5% lumbalgia.

Las causas referidas fueron:
Estrés
Posturales: (inclinación y torsión para mejor acceso y visibilidad)

Extensión y /o flexión, torsión excesiva del cuello.

Inclinación hacia delante desde la cintura,

Elevación de hombros

Flexión y torsión general de cuello y espalda.

También se reportó un porcentaje mayor de dolor de cuello y espalda en el odontólogo que en el personal auxiliar, esto se atribuyó al estrés mental y a los hábitos posturales inherentes a la labor del odontólogo, que genera una mayor tensión en la columna vertebral mientras trabajan.

Estas diferencias entre el odontólogo y las higienistas dentales se deben a la naturaleza del trabajo de la asistente dental el cual es menos estresante, con menos tensión sobre la columna, además las tareas asignadas a las asistentes, les permiten una mayor movilidad que las que deben realizar los odontólogos, esta movilidad ayuda a evitar la carga estática prolongada sobre la columna vertebral.

Entre los odontólogos el dolor de cuello aumentaba con la edad, pero en relación con el dolor de espaldas, es más intenso en los jóvenes que en los de mayor edad, sin embargo se asume que tanto el personal más joven como el de mayor edad padecen problemas de tipo postural, similares.

A fin de minimizar o prevenir estas dolencias, los investigadores recomiendan incluir dentro de las actividades semanales del personal odontológico, ejercicios aeróbicos y de relajación preventivos, los cuales contribuirían a evitar que dicho personal padezca de limitaciones o incapacidades físicas en el futuro, los ayudaría a mantenerse productivos durante períodos más prolongados de sus vidas profesionales y también contribuiría a mejorar la calidad de atención que brindan a sus pacientes sino sienten dolor durante la prestación de sus servicios clínicos.

Rytköne y Sorainen, (10) del Finnish Institute of Occupational Health , de Finlandia en el año 2.001 en su estudio Vibration of Dental Handpieces, encontraron que las vibraciones generadas por el accionar de las piezas de mano, usadas en el ejercicio de la profesión odontológica, están ubicadas dentro de las llamadas vibraciones de alta frecuencia (1,43 - 11,06 kHz), además concluyen que ellas producen efectos en el profesional tales como patologías de conducción motora en el nervio mediano, por la asociación de movimientos de pinza y de pinza con carga.

PLAN PREVENTIVO (11)
Prevención Técnica.
Prevención Primaria (antes que ocurra la enfermedad).
  • Diseño ergonómico del puesto de trabajo:
  • Silla.
  • Altura.
  • Ángulos de confort
  • Espacios disponibles
  • Superficies de apoyo
  • Distancias y ángulos visuales
  • Zona de alcance óptimo
  • Aspecto dimensional del puesto de trabajo
  • Condiciones ambientales adecuadas:
  • Temperatura. (19-22 ° C)
  • Humedad
  • Ventilación
Un ambiente adverso puede ocasionar irritación, fatiga y reducción de la eficacia.

Consultorio o Cubículo Odontológico. (7)

Mobiliario: Situado tomando en consideración la localización y sistema de soporte de los instrumentos, con espacio entre el sillón dental y el mueble para que el odontólogo pueda situarse atrás del sillón.

Ubicación del personal:
Considerando la esfera de un reloj, el paciente debe estar ubicado en la posición de las 12, el Odontólogo entre las 9 y las 12 y la Asistente entre las 12 y las 3.

Lavamanos debe estar cerca de la posición del odontólogo, a una altura correcta.

Silla: Con cinco ruedas, asiento con altura regulable, para permitir que con los pies en el suelo, los muslos formen un ángulo de 90°, con las piernas, de tamaño que permita el apoyo de los glúteos; ligeramente inclinado hacia delante y con su parte más anterior hacia abajo. Respaldo de altura regulable además de proporcionar apoyo lumbar.

La del odontólogo debe tener apoyo para el brazo dominante.

El sillón dental debe ser articulado en tres o cuatro partes (cabeza, respaldo, asiento y pies), tener fácil acceso al paciente y estar ubicado de manera que permita moverse a los profesionales. Los mandos deben estar en los pies.

Los instrumentos del equipo deben estar accesibles al operador, de manera de evitar la tracción, localizados en un carrito móvil, fijo en el suelo, o fijo al equipo, que suba y baje con el sillón.
Inspecciones Periódicas

Con la finalidad de detectar alteraciones y realizar los correctivos necesarios con relación a puesto de trabajo, condiciones de trabajo, etc.

Medidas de Protección Personal (12)

El personal odontológico debe conocer los riesgos relacionados con las lesiones músculo esqueléticas, implícitos en el ejercicio de su profesión, así como las medidas que tienden a disminuir su efecto.

Adopción de medidas tales como: modificación de las actividades o alternabilidad en las mismas, disminución de sobre tiempo, disminución de la jornada de trabajo diaria. (13)

Entrenamiento y adaptación progresiva. (14)

Diseño y Mantenimiento Periódico de Equipos.

En este aspecto se incluyen desde el sillón odontológico, debido a que su mal funcionamiento obliga a la adopción de posiciones inadecuadas por parte del odontólogo y a la asunción de esfuerzos y cargas, tales como, reclinar el espaldar del sillón en forma manual, hasta la turbina y el micromotor que requieren de este mantenimiento para el control de las vibraciones generadas por ellos durante su funcionamiento.

PREVENCIÓN MÉDICA
Evaluación Médica Periódica. (15)
Para la detección temprana o incipiente de lesiones, además para observar la respuesta del personal durante el desempeño de sus funciones (en relación a LME).

El fomento de evaluaciones médicas oportunas y apropiadas, de tipo conservador al personal odontológico, con lesiones músculo esqueléticas puede contribuir a la prevención secundaria, y en los casos (en minoría), que no responden a tratamientos conservadores, que incluyen la disminución del nivel de exposición, programas de tratamientos dirigidos a todos los aspectos del problema: Psicosocial y Físico, probablemente tengan mayor oportunidad de prevenir discapacidades permanentes, como consecuencia de estos problemas.

Las evaluaciones deberán incluir:
  • Manos,
  • Brazos,
  • Codos,
  • Hombros,
  • Columna Vertebral,
  • Rodillas,
  • Piernas.
Se realizará a través de la evaluación clínica por parte del personal de Salud Ocupacional (Médico Ocupacional), además del especialista en el área, el cual decidirá la realización de exámenes complementarios tales como: Radiografías, Estudios de Resonancia Magnética, Tomografía Axial Computarizada, o cualquier otro que considere de utilidad.

Se realizará a través de la evaluación clínica por parte del personal de Salud Ocupacional (Médico Ocupacional), además del especialista en el área, el cual decidirá la realización de exámenes complementarios tales como: Radiografías, Estudios de Resonancia Magnética, Tomografía Axial Computarizada, o cualquier otro que considere de utilidad.


REFERENCIAS
  1. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Desordenes músculo esquelétales relacionados con el trabajo. EEUU; 1.997.

  2. Universidad Central de Venezuela, Fundación MAPFRE, ITSEMAT VENEZUELA. Primer Seminario Internacional de Ergonomía. Caracas; sin fecha.

  3. American Academy of Orthopedic Surgeons. Musculoskeletal conditions in the United States. Park Ridge, II: AAOS. USA; 1.992.

  4. Alvarado C. Dirección de Medicina del Trabajo. Instituto Venezolano del Seguro Social (IVSS). Caracas; 2.003.

  5. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Revisión de evidencias epidemiológicas de lesiones músculo esqueléticas relacionadas con el trabajo. EEUU; 1.989.

  6. La Dou J. Medicina Laboral y Ambiental. Editorial El Manual Moderno. Segunda Edición. México; 1.999.

  7. Gómez B. Ergonomía en la Práctica de la Estomatología. Universidad Santa María. Caracas; 1999.

  8. Alvarado C. Lesiones Músculo Esqueléticas. Generalidades. Seminario Curso de Especialización en Salud Ocupacional. Caracas: Universidad Central de Venezuela.; 2.003.

  9. Alwassan K, Almas K, Alshetri S. Problems among Dentist and Dental Auxiliaries. J. Contem Dent Pract 2.001; 2: 17-30.

  10. Rytkönen E, Sorainen E. Vibration of Dental Handpiece. AIHAJ; 2.001; 62.

  11. Godoy G. Taller Sobrecarga Física en el Trabajo. Centro de Salud Ocupacional. Curso de Especialización en Salud Ocupacional. Facultad de Medicina. Caracas: Universidad Central de Venezuela; 2.003.

  12. Godoy G. Patología Músculo Esquelética Ocupacional Tesis Mimeografiada. Cátedra Medicina del Trabajo. Facultad de Medicina. Caracas: Universidad Central de Venezuela; 2.001.

  13. Fundación MAPFRE. Manual de Higiene Industrial. Editorial MAPFRE S.A. Madrid; 1.991.

  14. Levy B, Wegman D. Occupational Health. Recognizing and Preventing Work-Related Disease and Injury. Lippincott William & Wilkins. 4° Edición. Philadelphia; 2.000.

  15. Organización Internacional Del Trabajo. Enciclopedia.63.28.

  16. Betancourt O. La Salud y El Trabajo. Reflexiones Teórico Metodológicas. Monitoreo Epidemiológico. Atención Básica en Salud. CEAS/OPS. Quito; 1.995.

  17. Gestal J. Riesgos del Trabajo del Personal Sanitario. 2° Edición. Editorial Interamericana Mc Graw-Hill; España; 1.996.

  18. Tegiachi M, Aguilar R. Ergonomía en Odontología, un enfoque preventivo. Editorial Jims; España; 1.991.

  19. Stösel U. Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo 97:38.


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