Fernando Esgaib Kayatt, Doctor en Cirugia y Traumatología Buco Maxilo Facial por la Facultad de Odontología de Araçatuba. Jefe del Servicio de Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial del Hospital Regional de Ponta Porã - MS. Unesp - Universidade Estadual Paulista,
Idelmo Rangel Garcia Júnior, Profesor Asistente Doctor del Departamento de Cirugia y Clínica Integrada de Odontología de Araçatuba. Unesp - Universidade Estadual Paulista,
Daniel Lima Kayatt, Aluno de Graduación em Odontologia Unip - Universidade Paulista,.
Victor Andrés Bogarin Ocampos Profesor de la catedra de Cirugia I en la Facultad de Odontologia de Encarnación - Paraguay. UCI - Universidad Católica de Itapúa,
Marcelo Kayatt Lacoski, Master en Cirugia y Traumatología Bucomaxilofacial por la Facultad de Odontología de Araçatuba. Unesp - Universidade Estadual Paulista,
RESUMEN |
INTRODUCCIÓN
Las lesiones de células gigantes son un grupo de diversas patologías de etiología desconocida, poco entendidas y con dificultad de diagnostico, por el hecho de presentar características clínicas e histológicas semejantes (1). En este grupo están: tumor de células gigantes, granuloma central de células gigantes, granuloma periférico de células gigantes, tumor pardo, hiperparatireoidismo y quiste óseo aneurismático. Son procesos no neoplásicos de crecimiento lento, circunscrito, normalmente asintomático (2, 3).
Las lesiones ocurren más en jóvenes adultos alrededor de los 30 años, afectando en su gran mayoría a las mujeres, en una proporción de 2:1, normalmente en la región anterior de la mandíbula presentándose como nódulos firmes o rojizos con superficie generalmente ulcerada. (4, 5).
Cuando aparece en los tejidos blandos se denomina lesión periférica, diferenciándose de las lesiones centrales que ocurren en el interior de los huesos.
Por lo tanto al diagnosticarse lesión periférica se debe poner la atención a las lesiones centrales que pueden romper la cortical ósea. (4).
Algunos autores como Ebling et al., (6) afirman que los tumores de células gigantes, granuloma reparador de celulas gigantes central y periférico son patologías distintas, sin embargo, Neville et al., (3) considera que granuloma de celulas gigantes, tumor de celulas gigantes y lesión de celulas gigantes denominan la misma patología.
Las lesiones de celulas gigantes se manifiestan generalmente en huesos largos, siendo raro su aparición en los maxilares (6).
A continuación describiremos un caso de tumor de celulas gigantes en el hueso maxilar removido a través de procedimiento quirúrgico.
CASO CLÍNICO
Paciente femenino, 33 años, raza negra, se presento al servicio de Cirugía y Traumatología Bucomaxilofacial del Hospital Regional "José de Simone Neto", en junio de 2003, reclamando de inchazo cerca de la nariz. La paciente no relato ningún tipo de enfermedad sistémica.
Fue realizado el examen clínico correspondiente, en el cual fue verificado un aumento volumétrico en la región vestibular maxilar del lado diestro del paciente, limitando la lesión el proceso nasal, el reborde alveolar del maxilar y la pared anterior del seno maxilar. (figura 1, 2).
Al realizar el examen radiográfico a través de la técnica ortopantomografia o rx panorámico de cara, se observaron fragmentos radiopacos difusos situados en la región antero-medial del maxilar, envolviendo la pieza dentaria 23 (Figura 3). La lesión presentaba varios grados de radiopacidad, teniendo en cuenta una intima relación con la imagen de "Motas de algodón" ó multilocular, con deslocamiento de piezas dentárias.
Fue realizado el plan de tratamiento donde se opto por la biopsia incisional, obteniendo de esta forma el diagnostico y así poder realizar posteriormente el procedimiento quirúrgico correspondiente, que consistió en la remoción total de la lesión. Fue utilizado para la remoción cinceles, instrumentos rotatorios (micromotor eléctrico), curetas para el tratamiento óseo, cauterización y cierre primario de la mucosa (Figura 4, 5). Este procedimiento fue realizado bajo anestesia general y el paciente fue sometido a intubación naso traqueal. Se inició el procedimiento con la secuencia de antisepsia intra y extra-bucal con PvPi degermante y tópico, colocación de campos estériles, incisión tipo Wassmund, con lamina de bisturí numero 15.
Posterior a la remoción de la lesión, la paciente fue medicada con antibiótico terapia (Amoxicilina 500 mg) por vía oral y buches con digluconato de clorexidina a 0,12% dos veces por día durante 7 días.
El material removido fue enviado para el examen histopatológico (Figura 6). El resultado demostró tratarse de una lesión compuesta por muchas celulas gigantes multinucleadas en un estroma de células mesenquimales ovales y fusiformes (Figura 7, 8, 9). Relacionando los resultados de la biopsia con los aspectos radiográficos en las diferentes etapas de la lesión, concluimos que se trataba de un caso de Tumor Central de Células Gigantes.
DISCUSIÓN
Whitaker & Waldron (2), en un estudio clínico, radiográfico e histopatológico de 142 casos de lesiones de celulas gigantes centrales, verificaron que la patología apareció en individuos a partir de 2 años de edad hasta 81 años de edad, predominando en pacientes de 30 años preferentemente del sexo femenino. En este estudio fue observado que la localización más frecuente fue en la región anterior de la mandíbula, presentándose radiograficamente como lesiones radiólucidas multiloculares, siendo la mayoría sin límites nítidos. Con relación a la sintomatología solo 6% de los pacientes presentaron dolor.
En la variedad de estudios histológicos, el punto común encontrado, fue la visualización de celulas mesenquimales ovales y fusiformes. Carvalho y cols (7), como otros (8) afirmaron que las celulas gigantes son osteoclastos y se constató la presencia de células de Langerhans y de un infiltrado inflamatorio mononuclear. También podría ocurrir una hemorragia y deposición de hemosiderina.
Miloro et al. (5) describieron clínicamente a la lesión de células gigantes centrales como un tejido firme y asintomático a la palpación, cubierto por mucosa normal envolviendo dientes que se presentaban vitales. Smith et al., en 1990 (9) relataron un caso de tumor de células en el ramo mandibular tratado con remoción quirúrgica y reconstrucción del condilo con una pieza de titanio.
Neville et al., 1995 (3) basado en las características clínicas y radiográficas, existiendo grupos de investigadores que sugieren que las lesiones pueden ser dividas en dos categorías:
Lesiones no-agresivas, que suman la mayoría de los casos, presentándose con poca o ninguna sintomatología, de crecimiento lento, sin perforación de la cortical o reabsorción radicular de los dientes involucrados;
Lesiones agresivas, caracterizadas por dolor, crecimiento rápido, perforación cortical y reabsorción de las raíces. Se demostró una marcante tendencia para ocurrir la recidiva después del tratamiento, en comparación con los tipos no agresivos. La relación entre las características histopatológicas y el comportamiento clínico permanece sujeto a debate, pero las lesiones que muestran células gigantes grandes y uniformemente distribuidas, así como un estroma predominantemente celular, parecen ser con mayor frecuencia, clínicamente agresivas con una mayor tendencia para la recidiva.
Tanto las lesiones periféricas cuanto centrales permanecen con la etiología indefinida a pesar de varias teorías propuestas como la sugerida por Speight (1) en la cual la lesión aparece como un fenómeno reactivo a una irritación de origen desconocida. De acuerdo con Carvalho et al. (7), después de um análisis histopatológico es posible que las lesiones representen no un desorden primario de osteoclastos, y si una acumulación local de células precursoras y un desequilibrio en la interacción entre osteoclastos e osteoblastos.
Es de gran importancia en el momento del diagnóstico la utilización de exámenes complementares como: radiografía panorámica, tomografía computadorizada y la evaluación en el nivel de eletrólitos (calcio, fósforo, fosfatase alcalina y hormonas paratireoideanas). Es común debido a la gran extensión de la lesión, la realización de la biopsia incisional para el correspondiente análisis histopatológico y la elaboración de un plan de tratamiento (5, 6, 9, 10). Eses examen excluyen la posibilidad del tumor pardo de hiperparatireoidismo y el querubismo debido su semejanza histológica con lesión central de células gigantes (11).
El tratamiento más utilizado es la remoción quirúrgica de la lesión, pudiendo en este momento ser realizada un curetaje y también la instalación de una prótesis reconstructiva. La crioterapia también es un tratamiento utilizado. Bataineh et al. (12), describen que la técnica de remoción de la lesión sin osteotomía del hueso cortical y su periostio al rededor de la lesión resulto en un bajo índice de recidiva y que debe ser tomado en consideración para evitar posibles deformaciones faciales o parestesia del labio inferior.
Khafif et al. (10), relataron un caso de granuloma de células gigantes que fue tratado con inyección intralesional de esteróide (triancinolona), calcificando la lesión con acompañamiento clínico de dos años (10).
Una importante razón para estudiar a patobiología de las lesiones es providenciar la aplicación de nuevos agentes terapéuticos. Un tratamiento inadecuado puede causar una mutilación, envolviendo la perdida de elementos dentales y la alteración del contorno facial. (1).
El diagnóstico precoz de la lesión de células gigantes es importante, una vez que, sin embargo su crecimiento sea lento, lesiones extensas si interceptadas en su comienzo, presentarían una menor secuela de tratamiento
CONCLUSIÓN
Es prudente la realización de una biopsia incisional para el diagnóstico histopatológico definitivo de determinadas lesiones para la ejecución de un plan de tratamiento correcto y seguro.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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