Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 29/04/2009
Aceptado para publicación: 08/06/2009

• Arreaza A; Od., MSc., Profesor Asistente Facultad de Odontología.
  
  
• Correnti M; PhD., Profesor Asociado Instituto de Investigaciones Odontológicas Rául Vincentelli Facultad de Odontología UCV. Instituto de Oncología y Hematología.
  
  
• Avila M; Lic. Instituto de Oncología y Hematología MPPPS. Universidad Central de Venezuela,
  
  Correspondencia: Alven Arreaza
  E-mail: [email protected]

Introducción

El Liquen Plano Bucal es una enfermedad autoinmune que afecta la piel y las mucosas. La lesión se presenta en respuesta a una variación antigénica del epitelio y frecuentemente se presenta de manera inicial en la mucosa bucal, lo cual favorece el diagnóstico primario en el consultorio odontológico (1, 2).

En la piel, se presenta como pápulas y placas pruriginosas. Frecuentemente adopta la apariencia clínica de líneas o placas blanquecinas en mucosa bucal, encía o lengua, que se conocen con el nombre de "estrías de Wickhan". Vesículas, eritema y erosiones se pueden llegar a observar en cavidad bucal, sobre todo en las formas erosivas de la enfermedad. Las lesiones pueden afectar en muchos casos, tanto piel como mucosa, solamente la piel o en casos poco frecuentes; solamente la mucosa (1).

La localización bilateral de las lesiones, permite diferenciar al LPB de las reacciones liquenoides a fármacos o materiales dentales (3). Solo la variante erosiva del LPB produce síntomas que incluyen dolor y/o ardor y en ocasiones sangramiento de las lesiones ulcerosas (1).

Hasta la actualidad, el agente etiológico específico del LPB no ha sido identificado. Sin embargo, algunos autores sugieren que el inicio y mantenimiento de las lesiones requieren de la activación de células T específicas en contra de un antígeno. Numerosos estudios se han enfocado en buscar la naturaleza del antígeno pero esta sigue siendo controversial (1, 4, 5).

Existen estudios que han demostrado el potencial de transformación maligna de las lesiones de LPB, lo que ha contribuido a que sea considerada como una entidad "pre-maligna" (4, 6).

Uno de los factores mencionados dentro de la etiología del LPB es la infección viral. Se ha asociado la presencia de infección por virus de hepatitis C, así como de Virus Epstein-Barr con la patogénesis de LPB (7,8).

VEB es una particula constituida por una doble cadena de ácido nucleíco rodeada por una nucleocápside lipoprotéica con algunas proyecciones de glicoproteínas. El tamaño del virión es de 120-200 nm. VEB es un agente mitógeno inespecífico de las células B y puede estimular la producción de auto-anticuerpos. Además VEB produce una disminución en la función de las células T supresoras (9, 10). Por otro lado, VEB se ha asociado a lesiones ulcerativas bucales, leucoplasia vellosa, y lesiones de LPB (11, 12, 13, 14).

Este virus se transmite generalmente por la saliva e inicialmente afecta las células de la orofaringe. Luego de una fase de replicación es diseminado a los linfocitos B. Aunque la infección es latente en las células B, con muy poca o ninguna replicación; algunas condiciones clínicas han sido asociadas a su presencia, tales como; Linfomas, Carcinomas Nasofaríngeos y Síndrome de Sjögren (15, 16).

Algunos virus inducen una proliferación celular descontrolada in vivo. En ese sentido la apoptosis es un importante mecanismo de defensa de las células ante la infección viral, debido a que la destrucción temprana de las células infectada, puede reducir enormemente la tasa de replicación y el número de virus producidos en la célula infectada. Por eso, los virus son capaces de retrasar o suprimir la apoptosis afectando la transcripción y traducción de proteínas que participan activamente en los procesos apoptóticos. (8,17)

Los virus afectan la apoptosis mediante mecanismos que afectan la transcripción de genes supresores de tumores como el de la p53, el receptor Fas, y mediante la producción de inhibidores de caspasa, o como lo hace VEB; mediante la producción de homólogos de la Bcl-2 (gen antiapoptótico). VEB también evade la acción de los interferones, mediante la inhibición del JAK-STAT (Janus Kinase-signal transducer and activator of transcription) el cual es una vía de transducción de señales indispensable para la producción de interferones (17).

El Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH) clase I que restringe la respuesta de las células T, puede ocasionar una condición letal a las células infectadas antes de que ocurra la replicación viral. Los virus tienden a desarrollar estrategias para destruir los componentes del CMH dentro del macrófago, alterando la presentación de antígenos e interfiriendo además con el tráfico intracelular de las moléculas del CMH. Los virus atacan las moléculas del CMH-I en casi todas las etapas del tráfico celular: en el retículo endoplasmático, en el citoplasma y el transporte hacia la superficie de la membrana y aún después que el CMH ha alcanzado la superficie celular. VEB codifica un dominio de glicina-alanina (GAr) en el antígeno nuclear viral (EBNA 1) que inhibe la degradación y procesamiento de las proteínas virales en antígenos, mediante la inhibición de la proteólisis dependiente del sistema ubiquitina/proteasoma que a su vez, también depende de la producción de interferon gamma que ha sido disminuida por el mismo virus, impidiendo que el sistema inmunológico pueda reconocer las células infectadas y por lo tanto garantizando la supervivencia de las mismas (17).

El objetivo de este estudio fue detectar la presencia del VEB en pacientes con LPB mediante el uso de la Reacción en Cadena de la Polimerasa (RCP) y correlacionar este dato con el consumo de cigarrillo.


MATERIALES Y METODOS
En este estudio se incluyeron un grupo de 20 pacientes con LPB y un grupo control compuesto por 10 individuos con mucosa bucal sana y sin antecedentes de LPB. Estos últimos fueron atendidos en el postgrado de cirugía bucal para practicarse exodoncias a colgajo de los terceros molares.

Se excluyeron del estudio; pacientes con lesiones liquenoides en vecindad con restauraciones metálicas y/o acrílicas, pacientes con medicaciones sistémicas antihipertensivas, hipoglicemiantes y antidepresivas, pacientes con enfermedades inmunológicas como lupus eritematoso sistémico, eritema multiforme, enfermedad de rechazo de injerto y SIDA. Y finalmente se excluyeron del estudio a pacientes con carcinomas o displasias epiteliales.

En todos los casos se completó un cuestionario que incluía: datos personales, enfermedad actual, hábitos, antecedentes médicos, localización y características clínicas de las lesiones, diagnóstico histopatológico, inmunofluorescencia directa y hematología completa. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para participar en la investigación y se recibió la aprobación del comité de bioética de la Institución donde se llevo a cabo (Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela).

En todos los casos se registraron los siguientes datos: información personal (nombre, edad, lugar de nacimiento y procedencia), enfermedad actual, hábitos, antecedentes médicos, localización de la lesión y características clínicas, diagnóstico histopatológico e inmunofluorescencia directa.

El material biológico consistía en muestras no-ulceradas de mucosa bucal, tomadas bajo anestesia local (lidocaina 2%, epinefrina 1:100.000 A.T.O.TM Zizine, Paris France) tomando en cuenta los criterios de exclusión. Las muestras fueron divididas en tres fragmentos; uno para estudio histopatológico (fijado en solución de formalina, embebido en parafina y coloreado con hematoxilina y eosina), otro mantenido en solución salina (tejido fresco) para inmunofluorescencia directa con anticuerpos policlonales anti-fibrinógeno (Dako Corporation, Conpenhagen, Denmark) y otro congelado a -70°C en nitrógeno líquido para análisis molecular.

Extración de ADN.- todas las muestras fueron disueltas en 450 µl de TE-buffer estéril (50 mmol/L ácido etilendiaminotetracetico; 10 mmol/L tris-HCL, pH 7.5 estéril) a la cual se le agregó 50 µl de 10 mg/mL proteinase K. Las muestras se incubaron toda la noche en baño de maría a 37°C previo a la extracción de ADN con cloroformo-fenol. Durante el proceso de extracción, se incluyeron controles negativos para descartar contaminación.

RCP para VEB.- Los iniciadores (primers) usados en la prueba nested- PCR así como las condiciones de la misma fueron de acuerdo a las propuestas por Sand et al. 2002. Los iniciadores externos contenía la secuencia; 5' CTAGGGGAGAACGTGAA 3' (W1; nucleótidos 14555-14575, hebra complementaria y anti-paralela) y 5' CTGAAGGTGAACCGCTTACCA 3' (W2; nucleótidos 14310-14380 hebra complementaria y anti paralela); el set de iniciadores internos consistía en; 5' GGTATCGGGCCAGAGGTAAGT 3' (W3; nucleótidos 14605-14625 hebra complementaria y antiparalela); y 5' GCTGGAGGACCCCTTCTAC 3' (W4; nucleótidos 14777-14797 hebra complementaria y anti-paralela). La amplificación del genoma de VEB se realizó empleando 2.5 µl deADN en 25 µl de solución que contenía 10 mmol/L tris-HCL (pH 8.3), 50 mmol/L KCL, 1.2 mmol/L MgCL2, 200 µmol/L de cada deoxy ribonucleosido trifosfato y 20 pmol del respectivo iniciador, 1.25 of Taq polimerasa y agua hasta alcanzar un volumen 25 µL. Con el iniciador externo, se realizaron 30 ciclos de amplificación: 92°C por 45 segundos, 66°C por 30 segundos y 72°C por 45 segundos. Del material amplificado, se usaron 2.5 µL para amplificar el ADN con el iniciador interno, aplicando 40 ciclos.

El control positive utilizado fue ADN de la línea celular B95-8 (carcinoma nasofaríngeo) positivo para VEB un control negativo solo agua, y como control interno se utilizó la beta-actina.

El producto de la PCR fue analizado mediante electroforesis en un gel de agarosa al 3 %, coloreado con bromuro de etidio y las bandas fueron visualizadas mediante luz UV para su registro fotográfico.

Los resultados fueron recogidos usando el software Excel® (office® 2007) y procesados mediante el Fisher Exact Test para su análisis estadístico.


RESULTADOS
En los pacientes con LPB se presentó un predominio del género femenino (95%). El promedio de edad del grupo de los pacientes con Liquen Plano Bucal, fue de 50,85 ± 14.8 (X ± DS). Con un rango de edad entre 28 y 75 años. Para el grupo control el promedio de edad fue de 38,6 ± 19.43 (X ± DS) con un rango de edad entre 21 y 85 años.

La localización de las lesiones fue más frecuente en cara interna de carrillo (85%).

En el análisis histopatológico se observó que el 90% (18/20) de los tejidos de LPB presentaban acantosis, y (16/20), degeneración hidrópica del epitelio, (10/20) Cuerpos de Civatte y papilomatosis respectivamente, (7/20) hiperparaqueratosis y (6/20) hiperortoqueratosis. Todas las muestras mostraron un infiltrado inflamatorio linfocítico a lo largo de la unión corión-epitelio, siendo esta la característica histológica principal (Tabla 1)

El análisis molecular mediante Nested-RCP empleando los iniciadores internos y externos, demostró un producto amplificado de 192 pb correspondiente al genoma de VEB, observándose una banda en todos los casos positivos para la infección viral. (fig 1)

resultó positivo (10%). La diferencia entre los grupos fué estadísticamente significativa (P<.0005) (Tabla 2)

Al evaluar la relación de consumo de cigarrillos y la presencia de infección por VEB, se observó que de los 10 pacientes positivos para VEB el 40% (4/10) eran fumadores y el 60% (6/10) no presentaban este hábito. El único paciente VEB positivo del grupo control era no-fumador (tabla 3). No se observó una correlación estadísticamente significativa entre el consumo de cigarrillos, la presencia del VEB y/o la presencia del LPB.

DISCUSIÓN

La prevalencia general de LPB ha sido reportada en diferentes poblaciones entre 0.1 y 4% (18), Existen evidencias que involucran a la respuesta inmunologiaca en la etiología de LPB, sin embargo el antígeno responsable de la inducción de LPB todavía no se ha identificado, aunque se han propuesto a agentes virales como factores etiológicos (19). EBV se ha asociado con lesiones malignas y benignas en la región de cabeza y cuello (20).

La presencia de VEB se ha demostrado en epitelio oral normal así como en carcinoma de células escamosas oral (20). La contribución de VEB en el desarrollo de malignidad no está aún dilucidada.

El Liquen Plano Bucal e una enfermedad inmunológica crónica con períodos de recuperación y recaídas que se caracteriza por la existencia de desorden en la capa espinal de epitelio. Las características histopatológicas de las muestras evaluadas en nuestro estudio coinciden con las reportadas por otros autores, en particular en lo referente, al infiltrado inflamatorio a lo largo de toda la unión corión-epitelial como la principal característica histopatológica (1, 4, 21).

En relación a la infección viral en pacientes con LPB, una asociación entre la presencia de VEB y LPB ha sido sugerida anteriormente por varios autores (12, 13, 22). Los resultados del presente trabajo demuestran una alta prevalencia (50%) del genoma de VEB en los pacientes con LPB, sin embargo, no es posible señalarlo como agente etiológico. Más aún, es probable que el LPB no tenga un solo agente etiológico, sino más bien un conjunto de agentes y condiciones actuando simultáneamente. Además se ha planteado que condiciones como los aspectos psicoemocionales pudieran jugar un rol importante en la patogénesis de estas lesiones (23).

Se ha reportado también una correlación entre VEB y algunas condiciones bucales como leucoplasia (11, 12). Sin embargo; no está claro si la infección está relacionada con la patogénesis de la enfermedad o es secundaria a la aparición de las lesiones, como resultado de una posible inmunosupresión local. Más aún, no se ha podido determinar el rol específico de VEB y su potencial oncogénico en la progresión a displasia de algunas lesiones de LPB (15), En el presente trabajo, se sugiere una posible relación entre la infección por VEB y las lesiones de LPB, ya que cabe destacar que solamente un caso fue positivo para la presencia de infección por VEB en el grupo control, aunque es conocido que aproximadamente el 90% de los individuos adultos tienen en circulación anticuerpos anti-VEB.

Otro factor que ha sido relacionado con el potencial de transformación neoplásica del LPB es el consumo de cigarrillos (7). Una combinación de factores que incluyan el consumo de cigarrillos y la infección por VEB podría estar asociada con la etiología del LPB, o una vez presente la enfermedad, potenciar su progresión a displasia epitelial y/o carcinoma.

Nuestro estudio mostró que había más fumadores en el grupo de pacientes con LPB en comparación con el grupo control aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. No se observó correlación entre el hábito de fumar y los pacientes con LPB que presentaron infección por VEB. Resultados similares fueron reportados por Sandy col. (2002) no encontrando correlación entre el consumo de cigarrillo y la presencia de VEB en pacientes con lesiones de LPB (12).

Se hacen necesarias investigaciones que incluyan seguimiento y un mayor número de pacientes con LPB, que permitan relacionar episodios de recurrencias de las lesiones, en los pacientes fumadores VEB positivos en relación a los pacientes fumadores VEB negativos.


CONCLUSIONES
Se observó una mayor frecuencia de infección por VEB en los pacientes con LPB en relación al grupo control. No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes LPB/VEB+ y LPB/VEB-. No se encontró relación entre el hábito tabáquico y la presencia de VEB ya que el 60% de los pacientes VEB positivos no eran fumadores.


Agradecimientos: FONACIT PG- 2005000408