Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 17/04/2009
Aceptado para publicación: 26/01/2010

Yajaira Romero Uzcátegui. Profesora Asociada de la Cátedra de Investigación Biopatológica Clínica y Operativa. Coordinadora del Grupo Multidisciplinario de Investigaciones en Odontología. Facultad de Odontología de la ULA. Msc. Práctica Social y Salud. Shirley Duque Leal Odontóloga General. Mención Honorífica a la Investigación. FOULA 2008. Yethsabel Quijano Aponte. Odontóloga General. Mención Honorífica a la Investigación. FOULA 2008.

INTRODUCCIÓN
La higiene bucal constituye la principal medida para el cuidado del componente bucal de la salud, formando parte del aseo y acicalamiento personal. Para su realización resultan ampliamente conocidas las técnicas de cepillado dental, el uso del hilo dental y los enjuagues bucales. En todos los medios de comunicación (radio, televisión y prensa escrita) se difunden mensajes comerciales que promocionan el consumo de los implementos comúnmente utilizados para la higiene bucal, promocionándola directamente como parte importante de la apariencia personal y de la belleza física. Existen además programas institucionales dirigidos por las universidades y las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud, para promocionar estas medidas de higiene, especialmente en la población escolar. Sin embargo, existen amplios sectores de la población a los cuales este mensaje no logra permear su vida cotidiana, es decir, no llega a influir en los hábitos personales y familiares, desencadenándose de esta manera un conjunto da patologías, que se ven agravadas por la falta de servicios odontológicos públicos, los costos de los servicios privados; y que en la mayoría de los casos conducen al edentulismo total.

Desde la Facultad de Odontología de la Universidad de los Andes hemos iniciado un Programa de Atención Odontológica Itinerante para la población rural dispersa, tomando como experiencia piloto la Parroquia Los Nevados, comunidad rural que se encuentra ubicada en el Parque Nacional Sierra Nevada del estado Mérida, establecida en lo profundo de Los Andes Venezolanos y separado de Mérida por el grupo de montañas más altas de Venezuela, Pico El Toro (4755 m), Pico El León (4740 m) y el Pico Bolívar (5007 m), es de acceso complicado, por lo accidentado de la geografía. El acceso es vía el Morro con vehículo de doble tracción, o vía teleférico y caminando desde la estación Loma Redonda cuando el sistema de teleférico funciona, con un promedio de hasta 5 horas de viaje. Su temperatura oscila entre los 8º y 10º grados centígrados. Es una zona predominantemente agrícola donde se produce principalmente papa, ajo y trigo, y una variedad de vegetales. Esta constituida por 9 aldeas: Centro (principal), Curazao, San Rafael, San Antonio, El Apure, Las Plumas, San Isidro, Carrizal, El Hato. En el último censo realizado en Marzo 2006 se consiguió una población de 864 habitantes. Esta población cuenta con: 1 ambulatorio tipo I, la prefectura, el registro civil, vigilancia policial, tres (3) escuelas, el Pre-escolar, la emisora de radio comunitaria, la iglesia y varias posadas.

En cuanto a las condiciones socioeconómicas, las cifras oficiales (1) señalan que el 86% de la población se encuentra en condiciones de pobreza.

En la fase diagnóstica y de aproximación a la comunidad se captó al 38,54% de la población, encontrándose las siguientes patologías, el 10% de la población examinada es portadora de prótesis totales defectuosas, Respecto a la prevalencia de las enfermedades de los tejidos periodontales, se encontró que el 77% de la población examinada presentó algún grado de inflamación gingival, siendo la gingivitis leve la más frecuente, presentándose en el 40,8% de los pacientes examinados, seguida de la gingivitis moderada en un 29,1%. La prevalencia de la caries dental en la población atendida fue del 86,68%, afectando tanto la dentición temporaria como la permanente.

A partir de las características sociales, económicas, culturales y clínico- epidemiológicas de esta población se inicia la presente investigación que busca conocer cuales han sido las técnicas de higiene bucal alternativas que utilizan las familias de esta parroquia de manera autóctona, ya que las patologías encontradas en esta población resultan fácilmente prevenibles con una adecuada higiene bucal, para poder estructurar un mensaje educativo - preventivo en sintonía con los valores, la cultura y la cotidianidad de los vecinos de la comunidad.

La modificación del perfil de salud enfermedad bucal en una población con las características que esta posee, requiere no solo de la atención curativa, la cual es sin duda necesaria, pero la misma debe estar acompañada de un programa educativo - preventivo, el cual se difunda de manera masiva, y cuyo diseño deberá partir de la reconstrucción de la valoración cultural de la salud bucal que tienen los individuos, las familias y la comunidad en general. Que se encuentre dirigido a todos los grupos etarios de la población. En este sentido, Watt 2 afirma que en los años recientes la investigación en salud pública se ha orientado de manera creciente a la exploración de los determinantes sociales de la salud y establece que dentro del análisis de la relación entre la salud y entorno social, tiene un valor potencial el análisis de la vida de los individuos.

En el 2003, Diamond (3) y colaboradores evaluaron la implementación de un programa de salud bucal basado en la comunidad, dicho programa fue promovido por la Escuela de Cirugía oral y Dental de la Universidad de Columbia en los Estados Unidos de Norteamérica, este estudio tuvo un diseño cualitativo, se hicieron entrevistas abiertas aplicadas con la técnica de la observación participante. Se llegó entre otras, a la conclusión de que la heterogeneidad de las comunidades requiere de diferentes recursos y estrategias para ganar su confianza y aceptación.

Conocer los medios y la forma de realizarse la higiene bucal en esta comunidad rural, además de contribuir con la comprensión de la cotidianidad de estos pobladores venezolanos, para orientar las acciones educativas en función de su realidad y sus valoraciones, permitiría ganar su confianza y aceptación para iniciar las acciones educativas, preventivas y curativas que el Programa de Atención Odontológica Itinerante tiene previsto realizar.


MARCO METODOLÓGICO

Según la clasificación de Hurtado (4) es un investigación cualitativa etnográfica, de campo, con un diseño descriptivo transeccional, tomando el criterio de perspectiva temporal. Según el criterio de contexto o las fuentes de donde provienen los datos, el diseño es descriptivo de campo, ya que la descripción del evento se realiza a partir de los datos obtenidos de fuentes vivas o directas, en su ambiente natural. Y según el criterio de amplitud del foco de atención, el diseño es descriptivo univariable, ya que se describe un único evento en su contexto.

Para la realización de esta investigación se realizo un muestreo no probabilístico, ya que el propósito no es realizar generalizaciones, sino la descripción de los grupos en estudio. Se seleccionaron las aldeas mas retiradas el Hatico y Las Plumas, ya que estos pobladores son los que tienen menor contacto con los turistas que visitan la comunidad y con los programas de salud que las instituciones gubernamentales llevan a la parroquia por medio de los operativos. Es importante destacar que en estas aldeas no hay acceso a la televisión, y el único medio de comunicación entre sus pobladores es la emisora de radio comunitaria Aldeas 100.0 el cual goza de la aceptación de todos los pobladores. Estas aldeas quedan a 3 horas del centro poblado, para llegar a ellas, se puede ir caminando o a través de las mulas que son guiadas con la ayuda de un arriero, el trayecto es tortuoso, se atraviesan ríos, montañas, el camino es de tierra y muy angosto. Las viviendas se encuentras separadas entre sí, la distancia entre una y otra es en promedio 30 minutos de camino. Son viviendas construidas en bahareque y adobe, algunas con techo de paja, la mayoría cocina con leña y es la cocina el lugar donde suelen pasar la familia la mayor parte del tiempo.

La idea de llegar a estas viviendas es lograr una atmósfera agradable para un dialogo profundo en el cual las personas puedan comentar con mayor facilidad sus experiencias de vida relacionadas con el componente bucal de la salud, su relación con la odontología, como han aprendido y como transmiten sus conocimientos a sus familiares. Se analiza además el ambiente en el cual desenvuelve la vida cotidiana de estas familias.

No se definió previamente el tamaño de la muestra, la misma estuvo sujeta a las posibilidades de acceso geográfico, y a la identificación del punto de saturación de la información, es decir, se detuvo el proceso de recolección de información, cuando ya en dicho proceso la información se presente repetitiva, sin nuevos aportes sobre el objeto de estudio. Como criterios de exclusión se definieron: familias que además de la vivienda en los Nevados, posean vivienda o trabajo fuera de la parroquia; y las familias entre cuyos integrantes se encuentre personas con nivel de instrucción avanzado (universitarios o profesionales), ya que constituiría una excepción con el perfil de los pobladores en esta comunidad.

Se utilizo la observación participante y las notas de campo, para lo cual se realizaron visitas domiciliarias los fines de semana cuando estaba toda la familia reunida en su hogar. Durante la realización de estas visitas se compartió con todo el grupo familiar. Las investigadoras, eran reconocidas por las familias como integrantes del equipo de trabajo de la Facultad de Odontología. Se les obsequiaron juguetes a los niños y cepillos dentales. Las investigadoras se incorporaron junto a las amas de casa en las actividades culinarias, compartiendo con las familias no solo un lugar en la mesa, sino el momento en que estas familias se reúnen para compartir. Los encuentros con estas características facilitaron el acercamiento y la aceptación, así como, la fluidez en las conversaciones para el proceso de recolección de información, condiciones estas, indispensables para esta investigación. Además de las reuniones durante las visitas domiciliarias, también se interactuó con las familias participantes del estudio, durante sus visitas al centro poblado en las ocasiones de desarrollarse las actividades clínicas del programa.

Indicios orientadores: En el contexto general de la familia se indagó acerca de los diversos grupos etáreos que la conforman; el grado de instrucción y alfabetización; el tiempo de permanencia de la familia en la comunidad; la audiencia de la emisora de radio; frecuencia de las visitas y preparación para ir al centro poblado.

En lo referente al componente bucal de la salud, se indagó acerca de las experiencias odontológicas de la familia; a la transmisión de información por parte de la familia; la información que conocen sobre el cepillado dental, el hilo dental y los enjuagues bucales; las técnicas de higiene bucal empleadas por ellos; los remedios caseros que emplean; la forma como se retiran los restos de alimentos de los dientes; el uso de las prótesis dentales y limpieza de las mismas.

Confiabilidad y validez: Para asegurar la confiabilidad externa de la presente investigación se procedió a precisar el nivel de participación y la posición asumida por los investigadores en el grupo estudiado; la identificación clara de los informantes; la descripción detallada del contexto en el que se recabaron los datos, la definición de las técnicas de recolección de información y análisis, para que hacer posible una replica de la investigación (5).

Para garantizar la confiabilidad interna se utilizaron categorías descriptivas de bajo nivel de inferencia, es decir, con un adecuado nivel de especificidad; se trabajó en equipo para garantizar un mejor equilibrio de las observaciones, análisis e interpretación; a su vez se pidió la colaboración a los informantes para confirmar la "objetividad" de las notas o apuntes de campo; además se utilizaron medios técnicos (grabaciones de audio, de video, fotografías, etc.) para conservar en vivo la realidad presenciada.

La validez se juzga por el grado de coherencia lógica interna de sus resultados y por la ausencia de contradicciones con resultados de otras investigaciones o estudios bien establecidos. Se recabó y cotejó la información en diferentes momentos del proceso, también se contrastó algunas informaciones generales con otros informantes, ya que la credibilidad de la información puede variar debido a que las personas pueden mentir, omitir u olvidar cierta información. En cuanto a la validez externa es necesario recordar que las estructuras de significado descubiertas en un grupo no son comparables con la de otro, porque son específicas y propias de ese grupo, en esa situación y en esa circunstancia.


ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

Se realizaron un total de 30 entrevistas, a 7 familias en cada una de las dos aldeas seleccionadas. Una vez finalizado el proceso de recolección de información se identifican y organizan las acciones, actividades y situaciones presentes en las entrevistas, en las notas de campo y en las observaciones realizadas.

En el desarrollo de la investigación no se pre-establecieron categorías, las mismas surgieron como producto del trabajo de campo, a medida que se analizaban las entrevistas y notas de campo se identificaron el mayor numero de categorías posibles. Se realizaron análisis parciales en el transcurso de la recolección de la información y una vez culminada la recolección de los datos, se organizaron, compararon y relacionaron para establecer las categorías que serían incorporadas en el estudio (ver Cuadro Nº 1)

No realizan ninguna práctica de higiene bucal
Esta fue una de las respuestas encontradas en varios de los participantes, tanto en niños como en adultos, bajo el argumento de no tener cepillo dental. Este grupo se mostró más cerrado al momento de conversar para profundizar sobre el tema.
Informante Nº 16:

"…tengo 7 años… yo no me limpio los dientes porque no tengo cepillo…una vez mi mamá me lo emprestaba… pero ahora no me cepillo

Informante Nº 17:
"tengo dos niños…no tenemos cepillo…yo no me limpio los dientes…a la niña le tenían un cepillo en la guardería pero no lo usaba…es que no se como limpiarle los dientes…y también porque ellos son chiquitos…"

En estas expresiones se confirma la ausencia de la higiene bucal y se identifican dos causas fundamentales: por la falta del cepillo dental y la carencia de información y capacitación de las madres de la comunidad para el cuidado y mantenimiento de la salud bucal personal, así como, la de sus hijos.

Enjuagues con agua:
Resultó muy frecuente esta respuesta en los participantes. Las personas manifestaron no utilizar ningún instrumento para llevar a cabo la limpieza de sus dientes, contrario a ello sienten que con solo enjuagarse la boca con agua, logran eliminar los restos alimenticios de su boca.

En una conversación sostenida con un niño de 10 años, al principio se reía mientras conversábamos, y parecía apenado, se trato de crear un ambiente de confianza para que él se sintiera cómodo, y con la suficiente confianza para conversar. Llegado el momento, manifestó conocer el cepillo de dientes, pero no lo usa, en su lugar realiza enjuagues con agua:

Informante Nº 4:
"…..vivo con mi mamá, abuelos, primos y hermanos… tengo 7 hermanos… (Se reía mucho y miraba a las personas a su alrededor)… ehhh, yo me limpio pues con agua… el maestro nos dijo un día del cepillo… y mi primo tiene uno… yo tenía uno y mi hermano se lo agarro y se me partió… yo se lo prestaba a mis hermanos… y en veces mi mamá también lo usaba (refiriéndose al cepillo dental) pero mi hermano lo daño…"

En este caso el niño tiene información sobre el cepillo dental e identifica al maestro de la escuela como el actor social que le suministra información al respecto, y también manifiesta tener experiencias personales y familiares acerca del uso de este instrumento de limpieza, sin embargo, no pueden tenerlo permanentemente en su hogar, ni tampoco pueden tenerlo para el uso individual, sino colectivo.

Una de las señoras habitantes de la comunidad del Hatíco, muy colaboradora y risueña, portadora de prótesis total bimaxilar manifestó nunca haber aprendido una forma de realizar la higiene de sus dientes, y que solo ha utilizado enjuagues con agua para realizar la limpieza de sus boca y de la prótesis:

Informante Nº 5:
"…tengo cincuenta y pico de años (respondió entre risas)…si yo no tengo dientes, tengo esta plancha…ha yo solo la limpio con agua…y la boca con agua también…"

En el caso de las personas adultas, a diferencia de los niños, manifestaron que durante su infancia no conocieron el cepillo de dientes y que es recientemente que han oído hablar de eso. Desde pequeños han utilizado los enjuagues de agua para la limpieza de sus dientes y de la boca.
Informante Nº 7:

"…cuando era niño no usaba cepillo ni crema, con agua, y no lo hacía siempre…del cepillo de dientes escucho desde hace unos 20 años".

En cuanto a la frecuencia con la que utilizan los enjuagues con agua, de un grupo de 5 personas en una familia, solo una de ellas afirmó realizar esta técnica después de cada comida. El resto de los participantes manifestaron realizarla dos veces al día, haciendo mención a que una la realizan en la mañana y otra en la noche

Uso del dedo índice para la limpieza de los dientes

Otra de las formas de limpiarse los dientes, encontrada en esta comunidad es el uso del dedo índice como instrumento para remover los residuos de comida y placa bacteriana de la superficie dental. Esta respuesta, se encontró tanto en los niños como en los adultos participantes de la investigación. Los adultos refieren la aplicación de esta práctica en su etapa de niñez. En algunas ocasiones se encontró la combinación del "del dedo" con los enjuagues con agua.

Informante Nº 8:
Un niño relató: "… me limpio los dientes con agua…si y yo también me limpio con el dedo…hago así y así" demostrando con su dedo índice derecho, como lo deslizaba sobre las superficies vestibulares de sus dientes.

Informante Nº 9:
Una señora dijo: "cuando me limpio es con agua y el dedo…igual cuando yo era niña"

Esta respuesta fue más frecuente en los adultos. Al indagar las razones que los han inducido a esta práctica, los mismos manifestaron, la ausencia del cepillo dental como la principal causa. En cuanto a la transmisión de la información, los participantes refieren el uso del dedo por imitación a sus padres desde la etapa de su niñez.

Al interrogarles sobre la forma con realizan la higiene de los dientes con "el dedo" la misma fue explicada por medio de movimientos, en su mayoría horizontales que recorren principalmente las caras anteriores de los dientes vestibulares de los dientes anteriores utilizando el dedo índice.

El trapo
La utilización de un trozo de tela o "trapo" como lo señalan los participantes, fue otra de las prácticas que se encontraron en estas poblaciones retiradas. No solo la refirieron, sino que además se pudo observar, como después de comer, un señor joven tomó la esquina de su franela, la coloco alrededor de su dedo índice y con ella se frotó los dientes para limpiarlos. Utilizan el trozo de tela por falta del cepillo de dientes. No refieren haberla aprendido de otras personas, sino que lo hacen por la necesidad de limpiar sus dientes. (La necesidad de limpiar los dientes es un aspecto positivo encontrado en estos pobladores, ya que existe la necesidad sentida por ellos de limpiarse los dientes y la cavidad bucal, lo cual constituye una fortaleza para el desarrollo del programa educativo)

Arena y agua de río
Esta práctica fue descrita por una sola persona del total de los participantes. La señora vive desde su nacimiento, en la aldea las Plumas, comentó no haber recibido nunca información acerca de cómo limpiar los dientes, simplemente hacía lo que veía de sus padres y hermanos durante la infancia, pero que actualmente utiliza el cepillo de dientes.

El palito de madera
La mayoría de los participantes manifestó usar esta práctica para retirar los restos de comida que quedan depositados entre los dientes y que ocasionan algún tipo de molestia. En la ocasión de visitar a una familia que habitaba en una casa muy humilde, con techo de paja y paredes de bahareque, sin electricidad. Estas personas manifestaron visitar el centro poblado muy raras veces. La señora identificada como la informante Nº 14 portadora de prótesis total recordó como hacía cuando tenía sus dientes naturales:

"…ha yo agarraba y me limpiaba"
Esta práctica la pudimos observar directamente, en varias ocasiones, cuando las personas comen en las bodegas del pueblo, buscan alguna rama proveniente de los matorrales cercanos, para retirarse los restos de alimentos que quedan depositados en los espacios interdentales. También pudimos observarlo al compartir con una familia que se encontraba almorzando, y uno de los integrantes de la familia al terminar de comer y conversar amablemente con las investigadoras, de una manera muy natural, tomó una rama seca de un árbol y con ella limpio sus dientes mientras conversaba. Posteriormente la desecho y continuo con la uña de su dedo meñique la rutinaria limpieza de sus dientes.

En cuanto a la frecuencia con la realizan esta actividad, no se logró establecer el número de veces ya que la realizan ante la presencia de restos alimenticios que les ocasionan molestias.


CONCLUSIONES

La parroquia Los Nevados acumula un conjunto da carencias que se expresan en las condiciones de vida y de salud de sus pobladores, ante las cuales las personas reaccionan buscando y construyendo alternativas con los recursos que tienen a su alcance. Al ser la exclusión y el aislamiento una situación histórica para estos grupos sociales, las alternativas que crean como soluciones a sus problemas, se incorporan en la vida cotidiana edificando el legado cultural que se reproduce en el seno de la familia y en la dinámica social de la comunidad. A pesar del desarrollo alcanzado por la odontología en las últimas décadas, el acceso a los servicios tiene una distribución inequitativa, hecho que se refleja más dramáticamente en las poblaciones rurales y en los grupos económicamente más deprimidos. Ante la falta de respuesta de las instituciones encargadas de brindar atención odontológica, los pobladores de esta comunidad han desarrollado un conjunto de prácticas alternativas para satisfacer sus necesidades. En el caso de la higiene bucal, esta investigación ha permitido identificar un conjunto de intermediaciones que resultan fundamentales para estructurar un mensaje institucional fundamentado en las representaciones sociales, valoraciones y la dinámica social de los grupos a quienes estará dirigida la intervención educativa, preventiva y curativa.

Los procedimientos alternativos identificados en esta investigación para realizar la limpieza de los dientes y de la cavidad bucal en general son: los enjuagues bucales con agua, o buches de agua; el dedo índice; el trapo o pedazo de tela; la arena y agua del rio y los palitos de madera o ramas de las plantas. Más allá de constituir costumbres, podemos presumir que por razones de la pobreza material en la que viven este grupo de familias, tiene un acceso limitado al cepillo dental, el cual es identificado por la mayoría de los participantes, como el principal procedimiento o técnica para realizar la higiene bucal. Las prácticas alternativas surgen como un mecanismo para satisfacer una necesidad, y no como costumbres heredadas del grupo familiar. Este hecho, facilita, desde el punto de vista conductual, la incorporación del cepillo de dientes en la vida cotidiana de estas personas, toda vez que se supere la limitación material al acceso del cepillo dental y de la crema dental. Sin embargo, también pueden estar presentes valoraciones culturales que no permiten asumir el cepillo dental como un instrumento indispensable para la salud bucal, por lo tanto, no se realiza esfuerzo económicos para incorporarlo al grupo familiar, pero esto no lo podemos afirmar, debe ser motivo de otras investigaciones.

La valoración del uso del cepillo de dientes tiene un comportamiento diferente entre los adultos mayores y la población joven. A pesar del aislamiento geográfico y cultural que caracteriza a esta comunidad, los jóvenes tienen información acerca del cepillo dental como mecanismo para la higiene bucal. En las personas mayores que durante su infancia no tuvieron información sobre las técnicas de higiene bucal, predominan los hábitos adquiridos y reproducidos en el grupo familiar, en este grupo se pudiera presentar mayor resistencia a la incorporación del cepillado dental en su vida cotidiana. El uso de los enjuagues bucales con agua, del dedo índice, del trapo, de la arena del río y de los palitos de madera, denota que existe la necesidad de realizarse la limpieza de los dientes, y esto constituye un aspecto positivo, que es necesario reforzar con mayor información acerca de los beneficios de la higiene bucal para la prevención de las enfermedades bucales en esta comunidad.

Aunque el cepillo dental resulta ampliamente conocido para los pobladores de esta parroquia, su uso se encuentra limitado por las condiciones de pobreza material, sin embargo, el hilo dental y los enjuagues bucales resultan completamente desconocidos para ellos. No se encontró ningún indicio de información al respecto. Para el desarrollo del programa educativo - preventivo del componente bucal de la salud en esta parroquia es necesario hacer uso de la emisora de radio comunitaria ya que, además de ser el único medio de comunicación social, goza de la total aceptación, reconocimiento y audiencia en todos sus pobladores, incluyendo a aquellas aldeas que no tienen servicio de electricidad y que compran baterías para sintonizarla.

La distribución gratuita y masiva del cepillo dental en los grupos sociales y económicamente más deprimidos, debe constituir una política de salud pública para lograr modificaciones estructurales en el perfil de salud enfermedad bucal de la población venezolana a un menor costo.