Trabajos Originales

Recibido para Arbitraje: 04/04/2011
Aceptación para Publicación: 21/11/2011

• Graziela Naomi Moreno Takehara, Estudiante del Curso de Odontología de la Universidad Federal de Juiz de Fora,
  
  
• Janet Ofelia Guevara Canales, Profesor de la Facultad de Odontología de la Universidad de San Martin de Porres, Lima-Perú. Maestrista en Clínica Odontológica de la Universidad Federal de Juiz de Fora, Minas Gerais-Brasil.
  
  
• Rafael Morales Vadillo, Profesor de la Facultad de Odontología de la Universidad de San Martin de Porres, Lima-Perú. Maestrista en Clínica Odontológica de la Universidad Federal de Juiz de Fora, Minas Gerais-Brasil.
  
  
• Helcio Nagib Jose Feres Reskalla, Profesor Doctor del Departamento de Odontología Restauradora de la Universidad Federal de Juiz de Fora, Minas Gerais-Brasil.
  
  
• Antonio Marcio Resende Do Carmo, Profesor Doctor del Departamento de Clínica Odontológica de la Universidad Federal de Juiz de Fora, Minas Gerais-Brasil.
  
  
• Maria das Graças Afonso Miranda Chaves, Profesora Doctora del Departamento de Clínica Odontológica de la Universidad Federal de Juiz de Fora, Minas Gerais-Brasil.

CORRESPONDENCIA:
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INTRODUCCIÓN

El uso de dientes es de suma importancia en el proceso de enseñanza-aprendizaje de los cursos de Odontología. Rutinariamente los alumnos utilizan dientes humanos en búsqueda del desarrollo de habilidades técnicas preclínicas. En algunos procedimientos de enseñanza se pueden utilizar materiales didácticos como bloques artificiales de plástico y dientes de maniquíes o modelos, pero existen casos en donde es indispensable el uso de dientes naturales, ya sea para la preparación o la investigación ¹.

Los dientes extraídos pueden utilizarse en entrenamientos de laboratorio, en estudios de investigación y para la adhesión de fragmentos dentarios 2, con la finalidad de reconstruir un diente destruido por caries, substituyendo el uso de materiales odontológicos, consiguiendo así mejor estética y estabilidad de color ³.

Como el número de dientes muchas veces no abastece de forma suficiente las necesidades educativas, se utilizan como sustitutos dientes bovinos para estudios in vitro en diferentes investigaciones del área odontológica. Estos dientes presentan como ventaja su mayor disponibilidad, similitud de tamaño y semejanza morfológica e histológica a los dientes humanos ⁴. Sin embargo, debe preverse en los estudios radiográficos, que existen diferencias de densidad en el esmalte y principalmente en la dentina en los dientes bovinos en relación a los dientes humanos ^5,6.

El nuevo modelo curricular de los cursos de Odontología vigente en la mayoría de instituciones brasileras de enseñanza superior, prioriza la práctica de la investigación, estimulando e incentivando a los alumnos y profesores a contribuir con la producción científica nacional ⁷.

Existe una enorme incidencia de uso de dientes humanos en estudios de investigación, señalando la necesidad de una estandarización en cuanto a su obtención. De los 2569 trabajos presentados en las 17º y 18º Reuniones Anuales de la Sociedad Brasilera de Investigación Odontológica (SBPqO, por sus siglas en portugués), 834 (32,5%) utilizaron dientes naturales resultando una media de 34 dientes por estudio ³.

Las prácticas clínicas odontológicas deben también estar basadas en los conceptos éticos y bioéticos para que el forjamiento de la moral y ética del alumno no sea deficitaria, lo que puede ocasionar consecuencias en la sociedad cuando el estudiante pasa de esta condición a profesional, teniendo como la base de su conducta profesional valores invertidos ⁸.

Debe tenerse siempre en mente que todo lo que proviene del cuerpo de una persona es de su propiedad, por derecho legal y moral. En el caso de los dientes extraídos, el paciente pierde la posesión del diente, mas no su propiedad. El diente posee la propiedad genética de su propietario y a través de él es posible realizar estudios, inclusive de ADN. El paciente que autoriza el desecho del diente extraído, tiene la expectativa del cumplimiento legal de esta autorización. La burla con la utilización (no autorizada) con fines de estudio es éticamente inaceptable ⁹.

Con la actual legislación de Brasil, la exigencia de dientes para la enseñanza, trae consigo cuestionamientos éticos en torno al comercio ilegal de dientes humanos, tales como la compra de dientes en los cementerios o en clínicas particulares ³, considerándose un acto criminoso según el Artículo 15 del Código Penal Brasilero ². Con la formulación de la Ley de Trasplante en Brasil (Ley Nº 9.434, del 04/02/97), los dientes pasan a ser reconocidos como órganos, siendo necesaria la autorización del donador para el uso de los dientes. La ley Nº 9.434/97, artículo 5, declara una pena prevista de tres a ocho años de prisión, además de una multa para quien remueva post-mortem órganos, tejidos y partes del cuerpo humano de personas no identificadas. Incurre en la misma pena quien promueva, facilite o reciba cualquier beneficio con la referida transacción ².

Debe darse prioridad a la legalidad del origen de los dientes; en los casos de que uno o más dientes sean extraídos, deberá preguntarse al paciente si acepta donar los dientes e informarse sobre el destino de los mismos y la finalidad del uso; en el caso que acepte, deberá solicitarse la firma del Término de Consentimiento Libre e Informado (TCLI) ¹⁰.

El TCLI es individual, o sea una firma por paciente y puede utilizarse tanto en clínicas particulares, puestos de salud, clínicas de instituciones de enseñanza y hospitales, además de ser exigido por el Consejo Nacional de Salud como forma de "respeto a la dignidad humana por la Resolución 196 del 10/10/1996 ¹¹.

La implementación de un Banco de Dientes Humanos (BDH) tiene como propósito suplir las necesidades académicas, abasteciendo dientes humanos para estudios de investigación o para el entrenamiento de laboratorio de los alumnos. De esta manera la institución BDH pasa a asumir un importante rol ético, eliminando la posibilidad del comercio ilegal de dientes humanos aún existente en el medio odontológico ^2,10,11.
Un BDH es una institución sin fines lucrativos, que debe estar vinculada a una facultad, universidad u otra institución. Su propósito es suplir las necesidades académicas, ofreciendo dientes humanos para fines de investigación o actividades didácticas, además de velar por la eliminación de la infección cruzada que existe en la manipulación indiscriminada de dientes extraídos. Para cumplir estas funciones, es necesario que el BDH esté vinculado a una institución de enseñanza, lo que determina su preferencia por las Facultades de Odontología. Para esto, las normas de implementación deben ser establecidas por la institución de enseñanza para la instalación de laboratorios ^2,10.

Se conoce que el diente como todo órgano es fuente de patógenos para el hombre. Los microorganismos encontrados en los dientes, ya sean extraídos o no, pueden causar enfermedades infecciosas tales como gripe común, neumonía, herpes, tuberculosis, hepatitis, SIDA y hasta la Peste Negra. Algunos patógenos pueden sobrevivir largos periodos de tiempo en los dientes extraídos, posibilitando la contaminación cruzada y diversas infecciones ¹². La forma de almacenamiento de los dientes es un factor preocupante, ya que el uso de algunas sustancias puede alterar la estructura histológica dentaria, imposibilitando su uso en algunos tipos de estudios científicos ³.

Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CCPE) establecen normas para el control de infecciones originadas en los dientes extraídos a ser utilizados en estudios de investigación y enseñanza. Estas normas exigen que los dientes que contengan amalgamas, deben ser esterilizados en calor por autoclave 40 minutos antes de su uso. Los dientes con contenido de amalgama deberán ser almacenados en formalina al 10% por dos semanas antes de su uso ¹³. Ambos tratamientos pueden destruir de manera eficaz todos los tipos de microorganismos, incluyendo virus. La diferencia en la eficacia respecto a otros métodos podría deberse a la reducida penetración de los agentes esterilizantes al espacio antes ocupado por la pulpa, o a la inactivación de los desinfectantes por las sustancias orgánicas presentes en los dientes ¹.

Algunas preocupaciones en los efectos de los medios de desinfección / esterilización de los dientes extraídos sobre las propiedades físicas o mecánicas de los dientes o materiales dentales, principalmente con respecto a las propiedades de los materiales adhesivos, han llevado a los investigadores a estudiar sus efectos ^13-16.

La esterilización en autoclave ¹⁴ durante 40 minutos a 240º F (115,6ºC) de temperatura y 20 psi (1,36atm) de presión fue descrita como un medio eficaz para impedir el crecimiento bacteriano ¹⁷, otros autores describen el uso de 30 minutos y 2 atmósferas de presión 1. Algunos estudios indican que la autoclave puede interferir en la resistencia de unión de los sistemas adhesivos ¹³, sin embargo otros estudios no indican los mismos resultados 1,15, indicando hasta un aumento en la resistencia de unión, dependiendo del sistema adhesivo empleado, sugiriendo que este método no afecta la hidroxiapatita de la dentina ¹⁸. Existe una preocupación sobre el uso de la autoclave en la esterilización de dientes extraídos con restauraciones de amalgama, ya que puede liberar vapores de mercurio al ambiente y contaminar con mercurio residual la autoclave ¹⁷.

Se relata también que se consigue una esterilización completa mediante la inmersión en formalina al 10% por una 1,14 ó dos ¹³ semanas. La inmersión en formalina al 10% (en comparación con la autoclave) mostró ser la mejor opción para el almacenamiento y esterilización de dientes bovinos que serán utilizados en estudios in vitro con materiales adhesivos, ya que no se reportó ningún efecto significativo sobre la resistencia adhesiva ¹³, a pesar de ser el formol el producto químico más eficiente peligroso, irritante y de potencial efecto cancerígeno ¹.

Otros estudios analizan la radiación gamma como un método efectivo para eliminar microorganismos asociados a dientes extraídos, sin observarse alteraciones detectables en la estructura dentinaria ¹⁹ o sobre la resistencia al cizallamiento dentinario ¹⁶, sobre las nano-propiedades mecánicas (módulo de elasticidad y dureza), constatándose también que la radiación gamma es una eficiente forma de esterilización en dientes extraídos ¹⁹.

Por otra parte el óxido de etileno no está recomendado debido a su incapacidad efectiva de esterilizar los dientes ^14,20.

El presente trabajo tiene como objetivo estudiar la utilización de los dientes humanos en la enseñanza odontológica de la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Juiz de Fora para analizar: la procedencia y las formas de uso de los dientes humanos extraídos, el itinerario, el almacenamiento y descarte, de parte de los estudiantes, para que los datos de este estudio pudiesen servir de instrucción para llevar a cabo programas de obtención, almacenamiento y uso ético-legal de los dientes humanos extraídos, a través de un Banco de Dientes Humanos.


MATERIALES Y MÉTODOS

La recolección de datos se llevó a cabo mediante la aplicación de un cuestionario a través de un formulario con patrón aplicado a los alumnos de Odontología de la Universidad Federal de Juiz de Fora, obteniendo respuestas que se pudieron comparar, registrando las variaciones que reflejen diferencias.

El proyecto patrocinado por el Consejo Nacional de Investigación, proceso 138361/2009-⁶, fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética en Investigación con Seres Humanos de la Universidad Federal de Juiz de Fora antes del inicio de la recolección de datos. El sujeto estudiado autorizó su participación en la investigación mediante la firma del Consentimiento Libre e Informado. Se excluyeron los alumnos ausentes en el día de la recolección de datos y aquellos que no aceptaron participar en este estudio. Participaron los estudiantes del 1º al 7º periodo, realizándose la colecta en los años 2009 y 2010.

Se aplicaron 200 cuestionarios entre los alumnos de los 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º y 7º períodos, salvo aquellos que no quisieron responder y los que no estaban presentes el día de la aplicación del cuestionario. Los alumnos del 8º, 9º y 10º períodos no fueron incluidos en el estudio debido al completo desinterés en responder los cuestionarios.

Los datos fueron organizados y analizados estadísticamente en el programa "Statistical Package for the Social Sciences" (SPSS -versión 15.0, Chicago, EUA)


RESULTADOS

En los resultados numéricos, se observó que el 49,5% de los alumnos ya tuvieron contacto con dientes humanos extraídos con fines didácticos o de estudios, representados en su mayoría por los alumnos superiores al 4º periodo de estudio. De ellos, se analizaron los siguientes aspectos.

Los cursos (hasta el 7º periodo) que más utilizan dientes humanos extraídos se describen en el Gráfico 1, los promedios del número de dientes utilizados por los cursos son: Patología: 2,46 (desviación estándar=1,48); Dentística: 3,98 (desviación estándar=6,68); Endodoncia: 3,51 (desviación estándar=5,83); Anatomía: 0,74 (desviación estándar=3,19).

La forma de obtención se describe en la Tabla 1 y en el Gráfico 2. La forma ideal de obtención, o sea a través de un BDH, representó menos del 3% de las respuestas (otra forma), lo que puede explicarse por el hecho de que el 62,2% de los alumnos no conocen la existencia de las normas éticas y legales para la obtención de los dientes.

Una contradicción se observa en el estudio: el 81,6% de los alumnos tienen conciencia de la necesidad de por lo menos higienizar los dientes, ya que por estar compuestos también de materia orgánica, son fuentes potenciales de contaminación, por ello, prácticamente la totalidad de los entrevistados admitieron saber lo que es contaminación cruzada, Tabla 2 y Gráfico 3. Los alumnos que respondieron que sólo higienizaron los dientes, utilizan medios germicidas o desinfectantes, que se cuentan entre los más utilizados: jabón o detergente común, hipoclorito de sodio, alcohol o sólo agua. Los alumnos que respondieron esterilizar los dientes, utilizan casi en unanimidad el glutaraldeido. Los cuidados respecto a bioseguridad se relatan en la Tabla 3 y el Gráfico 4.

En cuanto a la forma de almacén, sólo el 26,9% de las respuestas fueron consideradas ideales, o sea en medio líquido - agua o suero fisiológico estéril - para que así no se pierdan las propiedades biológicas de los dientes por deshidratación o cualquier otra alteración química de los tejidos dentarios, Tabla 4 y Gráfico 5.

Los destinos finales de los dientes después de ser utilizados por los alumnos se describen en la Tabla 5 y el Gráfico 6.

La mayoría de los alumnos reconocen la importancia de trabajar con dientes naturales, pues son imprescindibles en la enseñanza (91,9%), es importante el contacto con el diente natural extraído antes de experimentar la práctica in vivo (82,8%), la textura de un diente natural es diferente del artificial (67,7%), no se consigue producir un diente con las características tisulares del mismo (54,5%), los detalles de malformaciones dentales no se reproducen en los dientes artificiales (47,5%), es imprescindible para la investigación, no encontrándose todavía un sustituto (39,4%).


DISCUSIÓN

El contacto del alumno con los dientes humanos es imprescindible para el aprendizaje de los cursos de Odontología. La búsqueda de situaciones de laboratorio que simulen las condiciones del medio bucal representa un factor importante para el correcto desarrollo de las investigaciones y del desempeño pedagógico laboratorial, por ello, todo proceso que involucre la obtención de dientes, pasando por su manipulación hasta el destino final de los mismos debe estar involucrado con cuidados éticos-legales y de bioseguridad.

La necesidad de discusión de la ética y bioética en el manejo cotidiano de las prácticas pedagógicas de la clínica odontológica, se desarrolla también para que la construcción moral y ética del alumno no se forme deficitaria ⁸. Por ello estos asuntos deben ser mejor abordados en los cursos de los primeros periodos, ya que el 62,2% de los alumnos estudiados no conocían la existencia de una norma ética para la obtención de dientes humanos y el 48% de los mismos no sabían sobre las normas para la utilización de órganos en humanos y animales en investigación y enseñanza. Menos del 3% de los alumnos obtuvo los dientes de forma ética y legal, o sea a través de un Banco de Dientes. Es notoria la necesidad de dar más énfasis al trabajo del Banco de Dientes Humanos, pues esta organización tiene por finalidad disminuir o controlar la contaminación cruzada producida a través de los dientes humanos por medio del tratamiento adecuado en la higienización y esterilización de los dientes, además de obtener un origen legal a través de documentos firmados ¹⁰ - Término de Donación - ya que los dientes humanos están sometidos a la Ley de Trasplantes Brasilera 2,13 de 1997. El 10% de un total de 200 alumnos hicieron comentarios referidos en su mayoría a la dificultad o importancia de la obtención de dientes humanos por el Banco de Dientes Humanos.

Un diente humano extraído, al contener materia orgánica puede traer consigo una enorme gamma de microorganismos patógenos, alojados en cualquiera de sus tejidos, pudiendo ocasionar infecciones cruzadas si no reciben un tratamiento adecuado ^17,12.

En relación a la bioseguridad, se nota que todavía es un punto crítico que necesita ser trabajado con más disposición con los alumnos que en la mayoría de veces se arriesgan exponiéndose a dientes no esterilizados. Las formas de tratamiento previas al uso y manipulación de dientes deben ser valoradas, pues es recomendable que se forme una conciencia de la importancia de higienizar y esterilizar los dientes antes que los alumnos de los primeros periodos tengan contactos con ellos, para así prevenir las contaminaciones. En este estudio se encontró que el 21% de los alumnos no se preocuparon en al menos higienizar los dientes antes de manipularlos, y del 66% de aquellos que los higienizaron, solamente el 31% los esterilizaron antes de usarlos.

Es notoria la falta de estandarización en la esterilización y en el uso de soluciones de almacenaje de los dientes que son extraídos y utilizados en diferentes estudios ¹⁸. Prácticamente todos los alumnos que relataron esterilizar los dientes, lo hicieron a través de un medio químico de solución de glutaraldehído, sin embargo este medio está contraindicado para esta finalidad, ya que no fue capaz de impedir el crecimiento bacteriano en los dientes extraídos, al igual como ocurre con el hipoclorito de sodio, el amonio cuaternario y la solución salina ¹⁷. El uso de la autoclave parece ser el método más confiable en la desinfección de los dientes, ya que no ejerce influencia en los valores de la fuerza adhesiva de los materiales ²¹.

El almacenamiento de los dientes es otro punto importante para mantener la condición normal de los sustratos dentarios, siendo este un punto fundamental para obtener una reproducción lo más aproximada posible a las situaciones que ocurran en la cavidad bucal. Los dientes mantenidos en agua destilada o timol presentaron las menores variaciones en los valores de resistencia adhesiva, el uso del congelamiento mostró ser el medio con los mejores valores de resistencia adhesiva ²¹.


CONCLUSIÓN

Teniendo en cuenta los resultados del presente estudio, se concluye que existe todavía una despreocupación con los aspectos ético-legales y de bioseguridad en la obtención y manipulación, respectivamente, de los dientes humanos por los alumnos de la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Juiz de Fora. Los datos presentados demuestran la relevancia de la funcionalidad del Banco de Dientes Humanos, con el papel de suministrar dientes a los estudiantes, profesores e investigadores de forma ética, legal y en los estándares de bioseguridad, propiciando un menor riesgo de contaminación cruzada.

Después de conocer la situación anteriormente expuesta, se hace necesario enfatizar la ampliación de los temas de Bioética y Bioseguridad relacionados a los dientes humanos extraídos en los cursos de Odontología, lo que sería condescendiente a los resultados demostrados y para la corrección de la postura de los alumnos en relación al tema.