Revisiones Bibliográficas

Complicaciones protésicas de las restauraciones implantosoportadas - Revisión de la literatura

Recibido para Arbitraje:13/10/2011
Aceptado para Publicación:27/04/2012

    Sáenz Guzmán, M., Profesora. Asistente de la Cátedra de Odontología Operatoria. Postgrado en Odontología Operatoria y Estética. Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela.

COMPLICACIONES PROTÉSICAS DE LAS RESTAURACIONES IMPLANTOSOPORTADAS. REVISIÓN DE LA LITERATURA

RESUMEN
Las restauraciones implantosoportadas son un tratamiento exitoso para el reemplazo de los dientes perdidos por diversas causas. No obstante, este tipo de tratamiento puede presentar complicaciones. Las complicaciones protésicas pueden poner en riesgo nuestro tratamiento restaurador, por lo tanto, el odontólogo debe estar en la capacidad de diagnosticar las diferentes complicaciones protésicas e indicar el tratamiento adecuado. También, se debe prevenir la ocurrencia de las complicaciones con una adecuada selección y planificación del caso y educar al paciente para que acuda a las citas de mantenimiento de su tratamiento con este tipo de restauraciones.

PALABRAS CLAVE: oseointegración, restauraciones implantosoportadas, biomecánica, complicaciones protésicas



PROSTHETIC COMPLICATIONS IN IMPLANT-SUPPORTED RESTORATIONS

ABSTRACT
Implant-supported restorations are successful treatment for replacing missing teeth, due to many reasons. However, this treatment can have some complications. These prosthetic complications can jeopardize the restorative's treatment. Therefore, dentists must be able to diagnose different prosthetic complications and indicate an appropriate treatment. Although, dentists should prevent the appearance of complications with a proper selection of the case and pertinent case planning. The patient's education in order to assist to maintenance's appointment is important for success of the treatment.

Key words: osseointegration, implant-supported restorations, biomechanics, prosthetic complications


INTRODUCCIÓN

Desde que Branemark introdujo el concepto de oseointegración, los implantes dentales oseointegrados se han utilizado exitosamente como un tratemienvo0viable para los pacientes total y parcialmente edéntulos. Sin embargo, las complicaciones protésicas de naturaleza técnica o mecánica pueden comprometer los resultados del proceso. Varios autores han documentado las complicaciones protésicas de los diferentes sistemas de implantes y los estudios de seguimiento a largo plazo han demostrado varias complicaciones tales como aflojamiento del tornillo, fractura del tornillo, fractura del pilar entre otras fallas de los componentes del sistema. Muchos estudios también, han planteado la influencia de las cargas oclusales en este tipo de complicaciones y las precauciones que el profesional debe tomar para evitar sobrecargar el sistema de implantes. El conocimiento de los tipos de complicaciones que pueden surgir con las restauraciones implantosoportadas constituye un aspecto importante del plan de tratamiento, de la comunicación odontólogo-paciente y del mantenimiento de las restauraciones postratamiento.

El objetivo del presente artículo es describir las principales complicaciones protésicas de las restauraciones implantosoportadas.


Revisión de la literatura

ASPECTOS BIOMECÁNICOS DE LAS RESTAURACIONES IMPLANTOSOPORTADAS

GENERALIDADES

La masticación induce principalmente, fuerzas verticales en la dentición y por ende sobre los implantes. Sin embargo, también ocurren fuerzas transversales por el movimiento horizontal del maxilar inferior y la inclinación de las cúspides. Estas fuerzas se transfieren a través de las prótesis al implante y de este al tejido óseo. De tal modo que, las cargas oclusales crean diferentes patrones de estrés que dependen de la configuración geométrica de las prótesis 1.

En el caso de los implantes dentales oseointegrados, es esencial aplicar los principios mecánicos en el diseño de las restauraciones protésicas para obtener resultados exitosos y minimizar la posibilidad de complicaciones 2.

La biomecánica de la distribución de las fuerzas en las restauraciones implantosoportadas es diferente a la de los dientes naturales. La presencia del ligamento periodontal en los dientes permite un micromovimiento y la oseointegración en el implante no permite tiles ioVimientos. Mientras el ligamento periodontal proporciona flexibilidad, la oseointegración proporciona rigidez. El micromovimiento del ligamento periodontal permite que las fuerzas se listrmbUyan a lo largo de las superficies radiculares de los dientes, alrededor del centro de rotación en el tercio apical 3.

La falta de micromovimientos en los implantes produce una concentración de fuerzas en la cresta del reborde. Las fuerzas verticales sobre los implantes cilíndricos lisos se concentran en el ápice, mientras que en los implantes cilíndricos con rosca se producirán fuerzas a nivel de la cresta y fuerzas apicales sobre el hueso. En las restauraciones implantosoportdas en oclusión céntrica, se debe lograr una relación cúspide-fosa, sin contactos en los lados de trabajo y balance 3,4.

Cuando se considera cualquier restauración implantosoportada que tolera una carga dentro del hueso, sería importante entender no solo la mecánica de transferencia de estrés en la interfase, sino también las respuestas biológicas de los tejidos a esas fuerzas. La naturaleza exacta del estímulo mecánico que puede provocar la destrucción ósea o la deposición ósea y la respuesta biológica ante ese estímulo todavía no se ha dilucidado 5.

Con frecuencia las complicaciones protésicas pueden ocurrir por sobrecarga. La sobrecarga en el sistema biomecánico de los implantes se puede definir como una condición en la que las fuerzas funcionales o parafuncionales ejercen una carga que provoca la falla del implant, la`pepdida del soporte óseo y el fracaso del componente protésico 6.

En un sistema de implantes se deben considerar la fuerza axial y el momento de flexión. La fuerza axial es favorable y distribuye el estrés a lo largo del implante, mientras que el momento de flexión, inducido por fuerzas transversales ejerce vectores de fuerza tanto en el implante como en el hueso. El brazo de palanca en esta situación es la distancia desde el contacto de oclusión hasta la unión entre el pilar protésico y el implante 1,7.

Para Hoshaw et al.5 el término sobrecarga, no es un término muy preciso, la búsqueda de un nivel de carga único que separe las categorías de carga aceptable y sobrecarga constituye un intento inútil. La interacción del ambiente mecánico (magnitud de la carga, dirección de la carga y frecuencia de la carga) y los factores biológicos (calidad ósea, cantidad ósea y capacidad de las células para responder) pueden ser los determinantes críticos para identificar las condiciones de carga desfavorable que conducen a respuestas óseas no deseadas.

La sobrecarga ocurre a menudo por un momento de flexión excesivo. El momento de flexión se define como la fuerza por el brazo de palanca. Cuanto más largo sea este brazo de palanca mayor será el momento de flexión y el estrés 6.

Cuando una fuerza se aplica a lo largo del eje axial del implante (fuerza axial) el estrés se distribuye alrededor de la sección transversal del implante y a través de las roscas del mismo. Si se aplica una fuerza con dirección transversal con relación al eje axial del implante, se producirá un momento de flexión, el implante se carga solo en las porciones terminales y crea un aumento de las tensiones en el hueso y en el implante 6.

Uno de los factores que se debe analizar en relación a las cargas sobre el implante es el área de impacto (las características de la superficie de contacto dentario) y su efecto biomecánico sobre la distribución de las fuerzas. La inclinación de las cúspides es el factor más importante en la producción del torque. Mientras más inclinada sea la cúspide, la línea de fuerza resultante caerá más lejos del área de soporte 8.

La inclinación de las cúspides es una variable que se encuentra bajo el control del odontólogo restaurador y se debe reducir para mejorar la distribución de las fuerzas sobre el hueso de soporte y evitar su resorción 3,4.

Cuando se restaura la arcada completa se utilizan múltiples implantes posicionados en línea curva. Esta línea curva compensa una posible fuerza transversal con las fuerzas axiales. Se recomienda colocar los implantes en posición de trípode para disipar las tensiones. Cuando se restauran arcadas parcialmente edéntulas, los implantes se colocan en una posición mas lineal, esto no proporciona la compensación de las fuerzas y el momento de flexión será mayor 6.

La estabilidad total del anclaje del implante se determina por la cantidad y la calidad ósea. El soporte cortical es importante, dado que el engranaje de las roscas del implante en el hueso fuerte y compacto incrementa la capacidad de tolerar las cargas, de allí que el anclaje bicortical se debe obtener donde sea posible 6.

Por otro lado, la inclinación del implante (15º a 30º) es de menor importancia en la concentración del estrés óseo. Además, cualquier potencial de flexión de un implante inclinado mesiodistalmente se puede contrarrestar por la rigidez de la prótesis. Sin embargo, la dirección del implante en sentido vestíbulolingual es un problema potencial que podría ocasionar complicaciones, si la reconstrucción protésica se coloca en una posición hacia fuera en relación a la cabeza del implante se introduciría un momento de flexión sobre el implante. El objetivo debe ser colocar la cabeza del implante lo más cerca posible a la dirección actuante de las fuerzas de forma que se reduzca el brazo de palanca y el momento de flexión 6.

Las principales cargas que actúan sobre los dientes y por consiguiente sobre los implantes, se generan durante la masticación. La mayoría de esas fuerzas tienen una dirección perpendicular al plano oclusal en la región posterior, su duración es corta y solo actúan durante breves períodos al día. La musculatura peribucal y la lengua ejercen una fuerza horizontal más constante pero menos intensa sobre los dientes y sobre los implantes. El efecto que puedan tener estas cargas sobre la restauración implantosoportda dependerá de la calidad de la oseointegración y de las consideraciones biomecánicas analizadas de acuerdo a cada caso en particular 9.

COMPLICACIONES PROTÉSICAS DE LAS RESTAURACIONES IMPLANTOSOPORTADAS

Con el desarrollo de las investigaciones y el conocimiento de la oseointegración como un proceso biológico dinámico en el tiempo, resulta razonable pensar que una vez que se ha logrado la oseointegración esta podría fracasar por causas infecciosas, cargas oclusales inapropiadas o una combinación de ambas 10.

Existen principalmente dos tipos de complicaciones que pudieran ocurrir en las restauraciones implantosoportadas, las complicaciones biológicas y las complicaciones protésicas o mecánicas 11. Cuando se rehabilitan protésicamente los implantes dentales oseointegrados, la causa primaria de su fracaso probablemente este representada por una sobrecarga oclusal, complicación esta que afectará no solo al implante si no también a todos sus componentes, es decir, el pilar, los tornillos de cierre, la supraestructura y los materiales estéticos de revestimiento 10.

Berglundh et al.11 definen las complicaciones técnicas como un término general o colectivo que describe el daño mecánico de los componentes del implante y de la supraestructura.

Brägger et al.12 establecieron que las complicaciones técnicas de los componentes del implante o de las prótesis ocurren frecuentemente y que la incidencia de algún tipo de complicación puede ser más frecuente para un sistema que para otro.

La complicación más común que se ha reportado en la literatura es el aflojamiento y la fractura del pilar y de los tornillos oclusales 13. Quizás la razón principal para la fractura de los tornillos sea el aflojamiento del tornillo, complicación que se puede deber a la presencia de bruxismo, una supraestructura inadecuada, sobrecarga o a un ajuste inadecuado. Por lo tanto, durante la fase correspondiente a la planificación del tratamiento se deben considerar factores críticos tales como, el número, la posición, la dimensión y el diseño de los implantes, así como el diseño de las prótesis 14.

Para tolerar las fuerzas de inclinación, el implante dental debe ser tan largo y ancho como sea posible y se debe colocar en una posición que permita la carga axial del mismo 14. La carga oclusal de un implante dental oseointegrado puede afectar el pronóstico de la restauración implantosoportada. Cuando se correlaciona la carga oclusal con el fracaso de la restauración es difícil cuantificar clínicamente la magnitud y la dirección de las fuerzas de oclusión. La carga oclusal pudiera exceder la capacidad de soporte mecánico y biológico del implante dental oseointegrado y producir fallas en el proceso de oseointegración 15.

No obstante, en pacientes completamente dentados hasta el segundo premolar se han encontrado fuerzas entre los 450 y 550 N y se ha observado una disminución en la fuerza oclusal a un nivel entre los 200 y 300 N en los pacientes con restauraciones implantosoportadas ya sean estas fijas o removibles. Los implantes deben ser lo suficientemente fuertes para tolerar las fuerzas masticatorias 14.

La complicaciones protésicas de las restauraciones implantosoportadas, también se mencionan en la literatura como complicaciones técnicas o mecánicas 11,13,16,17. Sin embargo, Salvi y Brägger 18 diferencian las complicaciones mecánicas de las complicaciones técnicas. Para estos autores, las complicaciones mecánicas producen la falla de un componente prefabricado por fuerzas mecánicas y las complicaciones técnicas se producen por fallas de la supraestructura fabricada en el laboratorio o por fallas en los materiales de la misma.

Las complicaciones protésicas ya sean de naturaleza técnica o mecánica pueden aumentar los porcentajes de reparación y repetición de las restauraciones implantosoportadas, la pérdida de tiempo y de recursos económicos y a la vez afectar la calidad de vida del paciente. De allí que el profesional debe anticipar las complicaciones y hacer una excelente planificación del tratamiento que conducirá al logro y mantenimiento de la oseointegración y por ende de la restauración implantosoportada 18.

Las principales complicaciones protésicas en las restauraciones implantosoportadas se pueden clasificar en: fractura del material estético de revestimiento, aflojamiento del tornillo, fractura del tornillo, fractura del pilar, fractura de la sobreestructura protésica, fractura del implante 10,16,17,19-23.


FRACTURA DEL MATERIAL ESTÉTICO DE REVESTIMIENTO

Las fallas mecánicas son comunes y dentro de ellas la fractura del material de revestimiento es frecuente. Este tipo de falla a menudo ocurre por un insuficiente soporte de la estructura fundamental o de base. Un encerado completo del contorno de la prótesis final seguido por una técnica cuidadosa podría minimizar este problema. La fractura de este material también, se relaciona con errores técnicos, tales como incompatibilidad entre la aleación y la cerámica, poca preparación de la superficie de la aleación o contaminación de su superficie y técnicas inapropiadas de colocación y cocción de la cerámica 16.

El diseño de la estructura también juega un papel importante. Esta debe ser lo suficientemente rígida para resistir una deformación significante bajo cargas oclusales. Se pueden incorporar rasgos retentivos tales como perlas o pins para fomentar la unión entre el material de revestimiento estético y la estructura. En algunos casos donde exista una fuerte carga oclusal se prefiere el uso de una superficie oclusal metálica 10.

Goodacre et al.17 en su revisi³nde estudios clínicos encontraron que las fracturas tanto del acrílico como de la resina compuesta abarcaban en su mayoría la cara vestibular u oclusal del material de revestimiento. En las prótesis parciales fijas, las resinas acrílicas y las resinas compuestas se fracturaban con mayor frecuencia que la cerámica.

Jung et al.20 realizaron una revisión sistemática de 5 años sobre las complicaciones de las coronas individuales implantosoportadas y encontraron que la fractura del material de revestimiento era la tercera complicación protésica mas común luego del aflojamiento del tornillo y de la fractura del cemento (falta de retención). Después de 5 años de función el 4,5% de las coronas tenían alguna clase de fractura o astillamiento del material. Esta complicación fue significativamente mayor en los estudios reportados sobre coronas total cerámica.

Una vez ocurrida la fractura se evaluará su extensión y se verá la posibilidad de reparación. Los materiales como el acrílico y la reqina boepuesta se pueden reparar intrabucalmente bajo un adecuado control de la humedad. Sin embargo, las fracturas de la porcelana usualmente necesitan ser reparadas en el laboratorio para lograr mejores resultados 16.

AFLOJAMIENTO DEL TORNILLO

La conexión implante-pilar y sobrestructura protésica-pilar (en el caso de las prótesis atornilladas) se asegura mediante los tornillos de cierre, aplicando un torque determinado, variable de acuerdo al tipo de sistema de implante que se utiliza 10.

Cuando dos componentes se unen mediante un tornillo, esta unidad se llama "unión o conexión atornillada". El tornillo se afloja solo si las fuerzas externas que tratan de separar las partes son mayores que las fuerzas que tratan de mantenerlas juntas. Las fuerzas que intentan desengranar las partes se llaman "fuerzas de separación de la conexión". Por su parte, las fuerzas que tratan de mantener las partes juntas se llaman "fuerzas de atornillado". Para asegurar el correcto ensamblaje, los tornillos se deben tensionar para que produzcan una fuerza de atornillado mayor que la fuerza externa que tiende a separar la conexión. La carga o fuerza de atornillado es usualmente proporcional al ajuste del torque 16,24.

La estabilidad de la conexión del tornillo en las restauraciones implantosoportadas estará determinada por un numero de factores tales como, la precarga adecuada, la precisión del ajuste entre los componentes del implante y las características antirotacionales de la interfase implante-pilar 16.

El torque aplicado desarrollara una fuerza dentro del tornillo, llamada "precarga". La precarga es la carga inicial en tensión sobre el tornillo como resultado del ajuste del mismo. En el tornillo, la precarga trae como consecuencia la fuerza de atornillado entre los componentes 24. Para lograr una precarga optima se debe utilizar un aparato de torque mecánico en vez de realizar el ajuste del tornillo manualmente 16. El torque recomendado en muchos sistemas de implantes es de 20 N/cm para los pilares de titanio y de 10 N/cm para los tornillos de oro. La fuerza de precarga creada dentro del tornillo debe estar dentro del limite elástico del tornillo y las fuerzas de masticación deben ser menores que las fuerzas de precarga para evitar el aflojamiento o desatornillado del tornillo. Si el tornillo se afloja y la precarga cae por debajo de un nivel crítico la estabilidad estará comprometida 24. Es fundamental seguir las indicaciones de los fabricantes acerca de la magnitud del torque que se aplicará a los tornillos y las formas de aplicación del mismo 10.

En la conexión pilar-sobrestructura protésica se han evidenciado desajustes de distinta magnitud. Se han encontrado microbrechas en el plano vertical tanto en los pilares atornillados manualmente (14 m promedio, en un rango de 0-63 m) como para los atornillados mecánicamente (21 m promedio, en un rango de 0-130 m). También se han visto discrepancias en el plano horizontal, para los pilares atornillados manualmente (46 m, rango de 0-113 m) y para los atornillados mecánicamente (31 m, 0-140 m). Un cierre inadecuado de los tornillos es un factor predisponente para la transferencia de las cargas masticatorias totalmente sobre los tornillos, condición que favorece la fractura del mismo 10.

Brickford 25 describió el proceso de aflojamiento del tornillo en dos etapas. Primero las fuerzas externas tales como, la masticación aplicada sobre la conexión atornillada causa un deslizamiento del paso de rosca, esto contribuye a liberar la precarga del tornillo. En la segunda etapa del aflojamiento del tornillo se observa una reducción continua de la precarga bajo un nivel crítico, permitiendo que las roscas giren y pierdan la función de conectar el tornillo. Para mantener la conexión ajustada la precarga debe ser mayor que la carga oclusal.

Brägger et al.19 en su estudio prospectivo de 10 años sobre complicaciones técnicas y biológicas de las restauraciones implantosoportadas (coronas individuales y prótesis parciales fijas), reportaron que la mayoría de las complicaciones técnicas parecían estar asociadas con los tornillos oclusales, seguida de los tornillos de los pilares y prótesis. Ellos opinan que el aflojamiento del tornillo se podría minimizar mediante la cementación de la supraestructura.

En el estudio de Jung et al.20 el aflojamiento del tornillo fue la complicación protésica mas común en las restauraciones implansoportadas individuales a los 5 años de funcionamiento, mostrando un 12,5% de incidencia.

Un mal ajuste o efor-ackones pre-.existentes de los componentes contribuirán al aflojamiento del tornillo. Una pobre interfase entre los componentes del implante incrementará el desplazamiento inicial y producirá desgaste en el área de contacto, esto incrementará la brecha en la conexión del tornillo. También, se menciona que el aflojamiento del tornillo depende del movimiento libre de la supraestructura. Sin embargo, es difícil evaluar clínicamente el movimiento inicial libre de la corona implantosoportada. La interfase pilar-implante esta sometida a una mayor fuerza debido a que el stress se acumula alrededor del área del cuello del implante como resultado de la diferencia del módulo elástico entre el hueso cortical y el hueso medular. Al mismo tiempo una carga cíclica fuera del eje axial causa separación de la interfase pilar-corona y provoca una rotación del tornillo en el sentido contrario de las agujas del reloj, esto contribuye a su aflojamiento 25.

Teóricamente, el tornillo oclusal es la parte mas pequeña y la más débil entre los componentes del implante, por lo tanto se puede aflojar o fracturar antes de que fallen otros componentes del sistema 25.

Adicionalmente, los sistemas de implantes cuentan con componentes antirotacionales, tal como un hexágono interno o externo, así como también existen sistemas en los cuales el pilar engrana profundamente dentro del cuerpo del implante, incrementando la resistencia del sistema. Los sistemas de implantes que no tienen protección contra la rotación presentan mayor porcentaje de complicaciones 14,16,26.

Finalmente, en este punto se debe recordar que las condiciones de carga desfavorables contribuyen a las fallas de cualquiera de los componentes del sistema de implantes. La presencia de hábitos parafuncionales como el bruxismo se debe diagnosticar y tratar antes, durante y después de la colocación de la restauración implantosoportada 16.

FRACTURA DEL TORNILLO

Las restauraciones implantosoportadas pueden ser atornilladas o cementadas. Las restauraciones implantosoportadas atornilladas son las mas populares porque ellas permiten la recuperabilidad del tornillo para el mantenimiento. En las restauraciones implantosoportadas tradicionales, el tornillo protésico se diseño intencionalmente como la par|e måsdébil dentro del sistema. Si se produce cualquier stress mecánico que amenace la prótesis, el tornillo lo absorberá sin arriesgar la interfase implante-hueso 16.

Si se presenta un tornillo de oro fracturado, este se puede remover mediante la rotación al contrario de las agujas del reloj mediante el uso de un explorador o sonda. Por otro lado, la fractura del tornillo del pilar es mas difícil de manejar. Si el fragmento del tornillo del pilar esta sobre la cabeza del implante, ese fragmento con frecuencia se puede tomar con una forcipresión y se rota hacia fuera del implante. Si el tornillo del pilar se ha fracturado en o por debajo de la cabeza del implante, en algunas ocasiones se puede rotar hacia fuera con un explorador como se hace con los tornillos de oro. También, se puede utilizar un taladro redondo pequeño como si fuera un dgstoroidlador para engranar la cabeza del fragmento. Por otro lado, se encuentran disponibles en el mercado kits de retiro para los diferentes sistemas de implantes 16.


FRACTURA DEL PILAR

El pilar protésico es la porción del implante que soporta o retiene una prótesis sobre el implante o la supraestructura del implante. La fractura del pilar debe conducir al odontólogo a pensar que se están aplicando cargas excesivas sobre la restauración implantosoportada 10.

La precarga inadecuada del tornillo de cierre pilar-sobrestructura protésica puede condecir i ,a fractura del pilar. El tornillo de cierre transfiere la carga de tensión aplicada a la parte interna del pilar, por lo que esta tensión se propaga a la estructura del pilar. Si el stress no es absorbido por el pilar existirá una relación desfavorable entre el stress y la resistencia de flexión del material (pilar) es posible que se desarrollen microfracturas de creciente magnitud en la medida en que aumentan las cargas masticatorias 10.


FRACTURA DE LA SOBREESTRUCTURA PROTÉSICA

Cabe destacar que en el ajuste de los componentes protésicos de las restauraciones implantosoportadas es fundamental controlar la carga y evitar los momentos de flexión. La escasa precisión de los ajustes implantosoportados crea stress en la sobrestructura protésica inicialmente y luego en la interfase implante-hueso, así se transmite una carga que no es homogénea sobre los pilares de los implantes. Estas fuerzas son de tipo estático y actúan cuando los implantes no se han cargado oclusalmente, por lo tanto mantendrán una carga nociva y prolongada en el tiempo que podría ocasionar fractura de la sobrestructura e incluso de los tornillos de cierre 10.

Otro factor a mencionar es el ajuste pasivo. Este problema se presenta principalmente en las restauraciones atornilladas con respecto a las cementadas, ya que la precarga de los tornillos se utiliza para unir las superficies de la prótesis con el implante, esto crea tensiones en las sobrestructuras y se reduce la capacidad de contrarrestar las cargas oclusales. Por lo tanto, es primordial cerciorarse de la total pasividad de la supraestructura protésica 10.

Una sobrestructura diseñada adecuadamente no se debería fracturar. Las fracturas en las estructuras metálicas se han atribuido a un grosor inadecuado del metal, longitud excesiva de las prótesis en cantiléver, aleaciones con una resistencia inadecuada, hábitos parafuncionales del paciente, soldaduras deficientes o a un diseño inapropiado de la sobrestructura 13,16,17.


FRACTURA DEL IMPLANTE

La fractura del implante es una complicación infrecuente y su incidencia es muy baja (aproximadamente 2 fracturas por 1000 implantes en boca) 16,26,27,28. En estudios clínicos de seguimiento en 5 años el porcentaje de fractura de los implantes va de un 0,2% a un 3,5%.(28) Un estudio de 15 años reporto un porcentaje de fracturas del implante de un 16% en el maxilar y un 4% en la mandíbula 26.

Los factores que están involucrados en la etiología de las fracturas del implante incluyen la sobrecarga oclusal, la localización, el ajuste inadecuado de las prótesis, el diseño de las prótesis, la pérdida ósea progresiva, la fatiga del metal, el diámetro del implante, defectos de la fabricación y actividad galvánica 26,28.

Para Balshi28 las causas de fractura de un implante se pueden dividir en 3 categorías, defectos en el diseño del implante o material, ajuste no pasivo de la estructura protésica y sobrecarga fisiológica o biomecánica. Las fracturas producidas por defectos en la fabricación o diseño del implante son las menos frecuentes. Solo 8 implantes de diámetro 3,75 mm de los 4045 implantes que se colocaron en el centro clínico de este autor se fracturaron en un período de 5 años, desde 1989 hasta 1994. El análisis microscópico de los componentes fracturados no revelo porosidades u otros defectos en el titanio, por lo que no se considero una falla del proceso de fabricación.

La segunda categoría es la precisión del ajuste de la estructura protésica. El stress que causan las conexiones de la unión atornillada a los implantes desde un mal ajuste de la estructura protésica puede resultar en una constante fuerza de cizallamiento sobre el implante, predisponiendo al mismo a la fractura. La fractura también, puede resultar de la tensión axial combinada con inclinación, torsión o compresión. Frecuentemente, el aflojamiento del tornillo precede la fractura del implante y puede ser un signo de alarma 27,28.

La razón mas común para que se fracture un implante es la sobrecarga. La sobrecarga puede surgir por hábitos parafuncionales o por defectos del diseño protésico. La parafunción se ha identificado como el principal factor etiológico asociado con la fractura del implante. De los 8 implantes fracturados en el estudio de Balshi28, todos se encontraron en 5 pacientes en los que el estudio demostró hábitos de apretamiento y bruxismo, todos los pacientes admitieron estar sometidos a altos niveles de stress en sus rutinas diarias.

Los pacientes con bruxismo se identifican por la presencia de músculos masticatorios hipertróficos, desgastes de las superficies oclusales o mediante un análisis polisomnográfico. El incremento en la magnitud de la carga oclusal, la duración, la frecuencia, así como el incremento en el movimiento mandibular bucolingual colocan al implante en riesgo de fracturarse por una sobrecarga de flexión o inclinación. La sobrecarga por flexión excesiva ocurre cuando las fuerzas oclusales sobre una restauración implantosoportada ejercen un momento de flexión en la cresta ósea, esto trae como consecuencia la pérdida ósea marginal y/o la fractura del implante por fatiga 26.Teóricamente, los momentos de flexión constituyen el producto de la fuerza por el brazo de palanca10 y ellos inducen mayores niveles de stress en comparación con la fuerzas compresivas o de tensión 28.

También, es de hacer notar que las condiciones de carga protésica son diferentes de una situación clínica a otra, por ejemplo, si comparamos los pacientes totalmente edéntulos con los pacientes parcialmente edéntulos, el sector anterior con el sector posterior y el maxilar con la mandíbula 10,26,29,30.

Se ha demostrado que el riesgo de fractura de los componentes del implantes es mayor para los pacientes parcialmente edéntulos y en las regiones posteriores.(26,28) En un estudio retrospectivo Rangert et al.29 analizaron 39 pacientes con fracturas de implantes tomados de una referencia de 1000 implantes, encontraron que el 90% de las fracturas ocurrían en el sector posterior, el 77% de las prótesis estaban soportadas por uno o dos implantes y los implantes estaban expuestos a sobrecarga oclusal.

Otro estudio realizado en restauraciones implantosoportadas únicas reporto que las fracturas ocurrían solo en la región molar principalmente en el sector inferior en la zona correspondiente al primer molar 30. En la región posterior la combinación de una carga incrementada, el movimiento mandibular bucolingual y la orientación de las fosas cuspídeas conducen a fuerzas excesivas dirigidas lateralmente que afectaran la estabilidad de la restauración implantosoportada 26.

La pérdida ósea marginal y la pérdida de la oseointegración no solo se ha atribuido a los microorganismos sino también a una sobrecarga biomecánica. La fatiga del metal es la causa más común de falla del implante 26. La sobrecarga puede inducir reabsorción del hueso marginal. Cuando la reabsorción excede la tercera rosca del implante apicalmente, se ha alcanzado una zona de debilidad estructural que coincide con el final del tornillo protésico, la sección transversal del implante se convierte de un cilindro compuesto sólido a un tubo. Esto contribuye a la fatiga en ese punto donde la resistencia al torque es menor 26,27.

La sobrecarga también, puede resultar de un diseño protésico inadecuado como por ejemplo las supraestructuras en cantiléver. Se sugiere que se eliminen o minimicen los cantilevers para mantener las áreas de contacto oclusal alineadas con el eje largo del implante y que los contactos de las restauraciones implantosoportadas sean solo en oclusión céntrica. También desde el punto de vista de diseño, el ancho bucolingual de las coronas debe ser más estrecho, menor inclinación cuspídea, se deben centrar los contactos oclusales sobre el cuerpo del implante y seleccionar implantes adecuados en cuánto a ancho, diámetro y numero de implantes a colocar, para evitar las complicaciones por efectos de sobrecarga 26,27,28.

Con el advenimiento de nuevos diseños de implantes y componentes restauradores se han logrado mejoras en los porcentajes de fractura de los implantes. Los diseños tipo hexágono interno u octágono proporcionan un ensamblaje mas estable de la unión atornillada y tienen una mayor resistencia a la fatiga en comparación con los hexágonos externos 26.

El fenómeno de corrosión galvánica también, puede contribuir a la fractura del implante. Se puede producir actividad galvánica entre el metal semiprecioso de una restauración sobre un implante de titanio, se cree que este proceso podría causar resorción ósea y esta conduciría finalmente a la fractura del implante 26,27.

Como odontólogos restauradores debemos reconocer los signos que alertan la posible fractura de un implante, ellos son: aflojamiento del tornillo, torsión o fractura de los tornillos y fractura del material de revestimiento (cerámica). Con frecuencia el paciente presentará una respuesta inflamatoria en la parte adyacente al sitio de la fractura, hemorragia espontánea y movilidad. Radiográficamente, se apreciara la separación de los fragmentos y la pérdida ósea alrededor del implante 26-28.

El manejo de un implante fracturado es complejo y casi siempre requiere su remoción. El implante se remueve usando un trepano, probablemente luego de esto sea necesario colocar un injerto, colocar un implante nuevo y fabricar una nueva prótesis. Ahora bien, dependiendo de la severidad y la localización de la fractura puede ser posible modificar el implante y hacer de nuevo la prótesis, si un numero suficiente de las roscas internas permanecen disponibles para hacer la conexión con un nuevo pilar. También, esta la alternativa de remover la porción coronal del implante fracturado y dejar la parte remanente apical integrada en el hueso 26-27.


PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES PROTÉSICAS EN LAS RESTAURACIONES IMPLANTOSOPORTADAS

Las restauraciones implantosoportadas son ampliamente aceptadas como tratamiento para el reemplazo de los dientes perdidos 16,26. Sin embargo, estas restauraciones no escapan de presentar complicaciones. Las complicaciones protésicas no conducen necesariamente a la pérdida del implante pero se debe anticipar su posible ocurrencia para lograr mantener la restauración implantosoportada en el tiempo 16.

La mayoría de las complicaciones se pueden prevenir mediante una adecuada selección del caso y un apropiado plan de tratamiento 16.

Desde el punto de vista protésico, se deben minimizar los factores de riesgo oclusal, tales como, los contactos laterales en los movimientos excursivos, la inclinación cúspidea y las parafunciones, por lo tanto, se recomienda que la restauración del implante se diseñe con el contacto oclusal en la fosa central, una inclinación mínima de las cúspides y un tamaño reducido en la tabla oclusal 6.

También, se debe poner especial atención en el número, posición, diámetro y distribución de los implantes 14,27.

Para prevenir la flexión y la deformación de los tornillos y proteger el hueso de soporte, se deben considerar la dirección de la carga oclusal, la cantidad apropiada de precarga y las características físicas del material 25.

Las parafunciones se deben diagnosticar y controlar para evitar o minimizar su efecto sobre el proceso de oseointegración y en la restauración implantosoportada 6.

Por ultimo, se le debe aconsejar al paciente que cumpla con sus citas de mantenimiento regular para evitar complicaciones y mencionarle la posibilidad de que las complicaciones protésicas pudieran ocasionar costos adicionales de mantenimiento 31.


CONCLUSIONES

La eficacia de las restauraciones implantosoportadas se ha confirmado en muchos estudios. El mantenimiento de la oseointegración a largo plazo parece ser una expectativa razonable, sin embargo, esto no asegura que la restauración implantosoportada se mantenga libre de complicaciones en el tiempo, en este caso libre de complicaciones protésicas.

La complicación protésica reportada con mayor frecuencia es el aflojamiento del tornillo mientras que la mas rara y menos frecuente es la fractura del implante. Así mismo, la mayoría de las complicaciones protésicas se presentan con mayor frecuencia en el sector posterior de la cavidad bucal.

Las restauraciones se deben planificar tomando en cuenta los principios biomecánicos aplicados al sistema de implantes dentales. A la vez los pacientes que reciben este tipo de restauraciones deberán tener un mantenimiento riguroso para descartar cualquier complicación posible, ya sea una complicación protésica o una complicación biológica. Cabe destacar que es de suma importancia la evaluación de las parafunciones, en particular el hábito del bruxismo.

Se necesitan mas estudios y análisis que incluyan los principios biomecánicos, los diferentes diseños protésicos, las diferentes clases de pilares, las listas detalladas de la incidencia y frecuencia de las complicaciones protésicas y su manejo. Sin duda, los nuevos diseños para la conexión de los implantes y el avance en la tecnología de los biomateriales, garantizaran la realización de futuras investigaciones sobre este tema.


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