Paladar hendido, tratamiento quirúrgico, injerto óseo combinado con plasma rico en plaquetas - Reporte de un caso

INTRODUCCIÓN

Hace tiempo, en las décadas de 1940 y 1950 se realizaron estudios, debido a que se observó hipodesarrollo del tercio medio de la cara, como consecuencia del tratamiento quirúrgico en épocas tempranas de la vida del paciente con paladar hendido. Este tratamiento origina fuerzas en sentido contrario que impiden el desarrollo normal del maxilar superior. (1)

El constreñimiento que se presenta fue tomado en cuenta por profesionales odontólogos como Prusansky 1954 (2);Pirce 1955 (3), quienes proponen el tratamiento ortodóntico después de la erupción de los segundos molares temporales. Mc Neil 1954 (4) propone el tratamiento ortopédico precoz antes y después de la palatorrafia. Como es de notar comenzó un gran interés por impedir el constreñimiento del reborde alveolar del maxilar superior que se presenta, a consecuencia, de la hipoplasia postquirúrgica.

En relación a este problema otros profesionales odontólogos cirujanos, utilizan el injerto óseo para conseguir la integridad anatómica del arco alveolar y así facilitar su desarrollo, la erupción dentaria y las funciones intermaxilares. Schmid 1955 (5); Nordin y Johanson 1955 (6); Johanson y Olsson 1961 (7), realizan intervenciones quirúrgicas para injerto óseo en dos tiempos, en el primero practican el cierre de la hendidura y en el segundo colocan el injerto. Otros cirujanos desarrollaron métodos en un solo tiempo, es decir, colocaban el injerto en el mismo acto quirúrgico de cierre de la fisura. Entre estos cirujanos tenemos a Schudde y Stellmach 1959 (8); Schuchardt y Pfeifer 1960 (9); Backdal y Nordin 1961 (10).

En la actualidad los estudios continúan y han aparecido técnicas de transplantes o injertos óseos como las descritas por Cetiner 2000 (11); Sindet - Pedersens 1990 (12); Sthephen L, Yen K. 2001 (13) y también técnicas como la distracción osteogénica descrita por Harada K, Yoshiyu B. 2001 (14).

En la década de los años 90 algunos investigadores piensan en un elemento nuevo como coadyuvante en la cicatrización ósea "La Sangre". Tayaponsak 1994 (15) presenta una idea nueva como es el agregar un concentrado de fibrina F.A.A.. (fibrina adhesiva autógena) a hueso esponjoso para la reconstrucción mandibular, consiguiendo éxito en el tratamiento.

Marx R.E. 1998 (16); 1999 (17): Estudia el comportamiento de las plaquetas como responsables de la reparación celular, detectando tres factores de crecimiento, factor de crecimiento derivado de las plaquetas (F.C.D.P.); factor transformador de crecimiento beta 1 (F.T.C.B1) y Factor transformador de crecimiento beta 2 (F.T.C.B2). esta técnica logra producir por centrifugación gradientes de densidad, a una concentración de plaquetas hasta 228%, en este concentrado se encuentran los factores de crecimiento antes mencionados.

El agregar el plasma rico en plaquetas al injerto óseo puede producir una cicatrización y maduración más rápida, lo que se puede evidenciar radiográficamente.

Esta publicación tiene como finalidad dar a conocer los resultados que hemos obtenido con este método en la osteoplastia de los pacientes con paladares figurados.

MATERIALES Y MÉTODOS

• Gasa y solución antiséptica.
• Cuatro tubos del sistema Vacutainer estéril.
• Cuatro tubos del sistema Vacutainer de 5 ml. De capacidad, con 0,5 ml. De citrato de sodio como anticoagulante.
• Centrífuga 
• Taza de acero inoxidable
• Trombina humana
• Cloruro de calcio

Obtención del plasma rico en plaquetas

Se extrajeron 20 ml. de sangre del paciente en cuatro tubos de 5 ml. De capacidad cada uno con un contenido de 0.5 ml. de citrato de sodio por tubo, luego se centrifugaron a una velocidad de 3.500 r.p.m. durante 12 minutos a temperatura ambiente. La sangre fue separada en esta forma, arriba el plasma con plaquetas y abajo la capa que contenía las series roja y blanca, se trasegó el plasma a un tubo limpio y estéril, se centrifugó de la misma manera, se separó arriba el plasma pobre en plaquetas y abajo el plasma rico en plaquetas, obteniendo finalmente un total de 2 ml. de plasma rico en plaquetas.

REPORTE DE UN CASO

Paciente masculino de dos días de nacido y procedente de Caracas, acude a consulta por presentar labio y paladar hendidos. Peso y talla al nacer acorde a la edad cronológica.

El niño comenzó el tratamiento con ortopedia funcional de los maxilares con una placa palatina, la cual aproximó los hemimaxilares, principalmente a nivel de la premaxila.

Al paciente se le practicó el cierre quirúrgico de la hendidura labial mediante la técnica del Dr. Oscar Asencio; lamentablemente el niño no asistió al control de su tratamiento ortopédico durante cinco años, para continuar a la edad de seis años.

Se hizo interconsulta con la Unidad de Genética Médica del Hospital Clínico Universitario, dando como posible causa de la malformación, un gen autosómico.

Antecedentes de la madre

La madre refiere que padeció tensión emocional los primeros tres meses de gestación, debido a problemas en el entorno familiar y sufrió infección urinaria al séptimo mes, siendo tratada con amoxicilina.

No hubo exposición a teratógenos.

Fué controlada en la Maternidad Concepción Palacios.

Antecedentes familiares

Un tío por línea materna presenta hendidura labiopalatina del lado derecho.

Padres sanos niegan exposición a medicamentos o drogas previas a la concepción.

Examen radiográfico

Rx preoperatorio (Foto N° 1): mostró una hendidura de reborde y paladar óseo.

Rx del postoperatorio (Foto N°2):

En esta radiografía panorámica de 15 días de postoperatorio podemos ver como la mezcla del hueso autógeno medular enriquecida con el plasma rico en plaquetas ocupa los espacios dejados por los dientes extraídos y la fisura, dándole continuidad al reborde alveolar.

Exámenes de laboratorio

Arrojaron cifras dentro de los límites normales.

Exámen clínico

Extrabucal

Se observó cicatriz de cierre quirúrgico del labio, ala nasal derecha un poco mas baja que la izquierda y punta de la nariz caída.

Intrabucal

Se observó cicatriz de palatorrafia del paladar duro y blando. El incisivo lateral derecho hizo erupción en la fisura alveolar - nasal a nivel del fondo vestibular (Foto N°3)

Diagnóstico

Hendidura del reborde alveolar, unilateral derecha.

Tratamiento

1. Ortopedia funcional antes y después de la intervención quirúrgica.
2. Injerto de hueso autógeno combinado con plasma rico en plaquetas.

Técnica quirúrgica

Se procedió a realizar una incisión que contorneó la hendidura (Foto N°4), luego se eliminó la mucosa, para luego extraer el diente lateral y un supernumerario retenido en la fisura (Foto N° 5).

Continuamos con la disección de la mucosa nasal y se sutura con vycril 4-0 para obtener de esta manera el plano nasal. A continuación se realizó una incisión recta en el fondo del vestíbulo inferior, se separó un colgajo y se extrajo hueso corticomedular a nivel de la sínfisis (Foto N°6) el cual se mezcló con plasma rico en plaquetas en una relación de 60 % hueso autógeno y 40 % P.R.P (cuyo resultado final fue 2 ml.) y cloruro de calcio más trombina humana (0,5 ml.) para iniciar el proceso de coagulación y así obtener una masa de consistencia suave (Foto N° 7), la que se colocó entre los bordes óseos de la fisura o lecho quirúrgico receptor (Foto N° 8), construyendo de esta forma el reborde alveolar faltante (Foto N° 9). Esta zona se cubrió con una membrana de colágeno la cual se humedeció con el plasma pobre en plaquetas.

Como ultimo paso se suturaron los colgajos de la mucosa bucal tanto del mentón como de la nueva premaxila con seda negra 3-0 (Fotos N° 10 y 11). Se evaluó al paciente tres meses después de la intervención observándose la adecuada formación del reborde alveolar (Foto N° 12).

En la radiografía panorámica de 90 días de postoperatorio se observa el hueso en la zona del injerto óseo de aspecto homogéneo (Foto N° 13) , con buena radiopacidad. El saco pericoronario del canino se observa aumentado de tamaño por lo que se mantendrá en observación periódica.

DISCUSIÓN 

Los injertos óseos y cartilaginosos han sido empleados para la osteoplastia en el tratamiento del paladar hendido aproximadamente desde la segunda década del siglo pasado, en nuestros días se siguen considerando las mismas zonas que proveen hueso para injerto, como son la tibia, costillas e ílion. Como podemos ver, hay que realizar intervenciones quirúrgicas mas complicadas y agresivas o cruentas en comparación con el método que propone utilizar hueso autógeno de los maxilares más plasma rico en plaquetas, el cual puede producir una cicatrización y maduración más rápida del transplante. Cuando se adiciona plasma rico en plaquetas al material óseo para la osteoplastia, se amplifica la influencia del factor de crecimiento derivado de las plaquetas. El F.C.D.P. es considerado uno de los principales agentes de cicatrización en cualquier herida. Es un potente agente mitogénico y angiogénico. Este inicia el proceso de cicatrización del tejido conectivo y del tejido óseo.

Los F.T.C.B1 y F.T.C.B2 intervienen en la regeneración del tejido óseo, su principal función es favorecer la quimiotaxis y la mitogénesis de los osteoblastos, como la formación de una matriz de colágeno para la cicatrización.

Esta técnica elimina cualquier riesgo de contagio para el paciente de enfermedades de transmisión hematógena y la posibilidad de reacción inmune por el uso de materiales alógenos o xenógenos.

El plasma rico en plaquetas está indicado en intervenciones quirúrgicas para reconstruir reborde alveolar en pacientes con atrofia severa, en casos de fracturas con perdida de sustancia, para preparar lechos para implantes y en nuestro caso para la osteoplastia de los pacientes figurados.

CONCLUSIONES

1. Es una técnica más sencilla y menos cruenta que los métodos convencionales para realizar injertos.
2. Elimina la posibilidad de contagio de enfermedades de transmisión hematógena.
3. Reduce a cero el riesgo de reacciones inmunes con respecto al uso de materiales alógenos o xenógenos.
4. Propicia una cicatrización y maduración ósea del transplante mas rápida y de buena calidad.
5. Es una técnica poco costosa para el paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Graber T.M. 1949. "Craneofacial morphology in cleft palate and cleft lip deformities". Surg. Gyne. And Obst. 88 - 359
2. Prusansky S.: 1954. "The role of the orthodontist in a cleft palate team" Plast. Reconstr. Surg. 14:10
3. Pirce C.W.; Terwilliger K.F.; Pemmisi V.; Klabunde E.H.; 1955. "Early orthodontisc treatment in cleft palate children". Plast. Reconstru. Surge.. 16:3
4. Mc. Neil C.K. : 1954. "Oral and facial deformitiy". Pitman. London
5. Schid E. 1955. "Die annaherung der kieferst umpfe bei lipen kiefer gaumenspalten ihre sch adlichen folgen und vermeidung". Fortsch. D. Kiefer Ges. Chir. 1:37
6. Nordin K.E; Johanson B.: 1955. "Freie knochen transplantation bei dfekten im alveolarkamm nach kieferorthopadischer einstellung der maxilla bei lippen kiefer ges. Chir. 1:168
7. Johanson B.; Ohlsson A.: 1961. " Bone grafting and dental orthopedics in primary and secondary cases of cleft lip and palate" Act. Chir. Scand. Plast. Surg.: 1:112
8. Schudde J.; Stellmach R.: 1959 "Primare osteoplastik und kiefer bogenformung bei lippen kiefer gaumenspalten" Forschr. Kiefer Gesicht Chir. 5:247.
9. Schuchard K.; Pfeifer G: 1960. "Die entwichklune der lippen kiefer gaumenspalten chirurgie unten besonderer berucksinchtigung astheticher und furktioneller momente". Langenbecks arch. Und. Dtsch. Ziatschrift F. Chir. 259:881
10. Backdaal M.; Nordin K.E. 1961: "Replacement of the maxillary bone defect in cleft palate" Act. Chir. Scand. Plastic Surgery Sigue. 122:101.
11. Cetiner S. 2000. "A modification to mucosal closure after alveolar cleft bone grafting". Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 58 (19): 1192
12. Sindet; Pedersen S.; Enemark H. 1990. Reconstruction of alveolar cleft with mandibular or iliac crest bone grafo." A comparative study. Journal Of Oral and maxillofacial Surgery. 48 (6) 554.
13. Stephen L.; Yen K.: (2001). "Closure of a laarge alveolar cleft by bone transporto f a posterior segmente using otrhodontic archwires attached to bone". Report of a case. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 59 (6) 688
14. Harada K.; Yoshiyu B. (2001). "Maxillary distraction osteogenesis for cleft lip and palate children using and external adjustable, rigid distraction device: A reporto f 2 cases". Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 59 (12) 1492.
15. Tayaponsak P.; O'brien D.A.; Monteiro C.B.; Arceo-Diaz LL. (1994). "Autologoues fibrin adhesive in mandibular reconstruction with particulate cansellous bone and marrow". Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.52:161-6
16. Marx R.E.; Carlson E.R.; Eichstaedt R.M.; Schimmele S.R.; Strauss J.E.; Georgeff K.R. (1998). "Platelet rich plasma. Growth factor enhacement for bone grafos". Oral surg. Oral Med. Oral Patholog.Oral radio. Oral Endod. 85: 138-46.
17. Marx R..E. (1999). "Platelet rich plasma" A source of multiple autologous growth factors for bone grafts. In: Lynch S.E.; Genco R.J.; Marx R.E. (ed.s) Tissue engineering: application in Maxillofacial Surgery and periodontics. Chicago Quintessence. 77-82.