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Trabajos Originales:
CONSIDERACIONES PERIODONTALES EN EL DISEÑO DE PRÓTESIS PARCIALES REMOVIBLES
HOME > EDICIONES > VOLUMEN 37 Nº 1 / 1999 >

  • Andrés Eloy Sánchez, Profesor Asistente de la Cátedra de dentaduras parciales removibles, facultad de Odontología UCV

PARTE 2
Conectores Mayores.

El conector mayor es el elemento de la P.P.R. que conecta las partes de la prótesis que están situadas de un lado del arco con las del lado opuesto, todos los otros componentes de la P.P.R. se unen directa o indirectamente a éste. (Mc Givney y Castleberry, 1992). El primer requisito de todos los conectores mayores es la rigidez, esta cualidad permite que las fuerzas que se aplican en cualquier porción de una dentadura parcial sean distribuidas efectivamente sobre toda la zona de soporte, que incluye los dientes pilares, al hueso alveolar y a los tejidos blandos. (Weintraub, 1985; Stewart y col, 1993). Los demás componentes de la P.P.R., son efectivos solo si el conector mayor es rígido, quizás el primer daño que una P.P.R. puede producir es cuando el conector mayor es flexible. (Stewart y col, 1993). En tal sentido, Javid y Low (1984), refieren que puede causar daño al soporte periodontal de los dientes pilares, a las zonas de los rebordes alveolares y los tejidos subyacentes, con el consecuente fracaso de la P.P.R.

El diseño de los conectores mayores superiores para prótesis dentosoportadas debe incluir solo la cantidad de metal necesario para obtener rigidez, 8 a 10 mm de ancho y 1,5 a 2 mm de espesor es suficiente. En los casos dentomucosoportados, un requisito adicional para el soporte debe tomarse en cuenta, al cubrir una región mayor del paladar duro se obtendrá resistencia adicional al movimiento de la base durante la función. Sin comprometer los requerimientos mecánicos el diseño de los conectores mayores, se debe incorporar un requisito biológico fundamental, de mínima cobertura gingival; el mantenimiento del margen gingival libre de cobertura aumenta la salud periodontal al reducir la tendencia a la acumulación de placa. (Jacobson, 1988); En tal sentido, Stewart y col, (1993). establece que el conector mayor nunca debe contactar los tejidos gingivales, ya que estos son altamente vascularizados y muy susceptibles a la inflamación; razón por la cual se debe asegurar que el margen gingival este libre, en el maxilar superior el borde del conector mayor debe estar como mínimo a 6 mm del margen gingival y en el maxilar inferior debe estar a 3 mm del margen gingival.

El conector mayor inferior que posee un compromiso gingival mínimo es la barra lingual; es el utilizado más frecuentemente y los distintos diseños contribuyen al mantenimiento de la salud tisular, cuando se incluye una forma apropiada de sección cruzada , así como la localización apropiada en relación a los tejidos gingivales y los tejidos del piso de la boca. El borde superior de la barra lingual debe colocarse a 3 o 4 mm por debajo del margen gingival lingual y el borde inferior no debe interferir con la actividad o función de los tejidos del piso de la boca. (Weintraub, 1985). El modelo debe ser aliviado suficientemente para crear un ligero espacio debajo del conector mayor del maxilar inferior, donde esta en intima relación con los tejidos que no son de soporte de la dentadura o donde el conector mayor será forzado contra los tejidos blandos; esto es particularmente importante en los casos de extremo libre, en los cuales, con el movimiento de la base de la dentadura, el conector mayor en su parte anterior se mueve, traumatizando los tejidos linguales inferiores. (Jerbi, 1992). El segundo conector mayor inferior más frecuentemente utilizado es la placa lingual. (Weintraub, 1985). En un estudio de la frecuencia con que se utilizan los distintos diseños de P.P.R., se evidencio que solo una cuarta parte de los casos son tratados con éste tipo de conector. (Curtis y col, 1992). Sin embargo en un estudio realizado en la Facultad de Odontología de la U.C.V., se evidencio que la placa lingual es el conector mayor indicado con mayor frecuencia, en una relación de 2 a 1, con respecto a la barra lingual, esto se atribuye a la frecuencia con que se presentan en la clínica las situaciones donde se indica su utilización. (Sánchez y Tarantini, 1993).

La placa lingual esta indicada en las siguientes situaciones: insuficiente espacio para la colocación de una barra lingual convencional; casos de clase l de Kennedy en la que el reborde alveolar residual posee excesiva resorción vertical; la necesidad de retención indirecta en clase l y ll de Kennedy, donde la placa lingual es efectiva como retenedor indirecto solamente cuando los dientes anteriores forman un arco distinto; cuando es necesario estabilizar dientes periodontalmente debilitados, si la placa se utiliza para la estabilización cada diente afectado debe tener un descanso preparado apropiadamente. La efectividad en proveer refuerzo o ferulización de la placa es cuestionable, a menos que, se utilice con un componente bucal , ejemplo el Swing-lock. (Fig. 2) (Weintraub, 1985).

La extensión amplia de la placa lingual permite transmitir menor fuerza por unidad de superficie y disminuirá la posibilidad de traumatizar los tejidos por la rotación de la dentadura. (Jerbi, 1992). Pero la placa lingual contribuye con la acumulación de placa al crear áreas de estancamiento de alimentos adyacentes al margen gingival e introduciendo superficies adicionales en la cual la placa se puede formar.(Jacobson, 1988). Por lo que, los pacientes con un control de placa deficiente, mostraran una inflamación gingival significativa bajo la placa lingual, debido a la interferencia de éste conector con el efecto de limpieza natural del tejido blando y el proceso de masticación. (Javid y Low 1984 ; Stewart y col, 1993). En éste caso al paciente se le debe dar especial énfasis en los procedimientos de higiene necesarios para mantener la salud oral. (Stewart y col, 1993). En tal sentido, en un estudio donde se evalúa la recesión gingival en pacientes portadores de P.P.R. se concluyo que la necesidad de cubrir el margen gingival con la placa lingual, es tan importante como el mantenimiento de la buena higiene bucal, para prevenir la alteración periodontal. (Wright y Hellyer 1995).

La experiencia con la placa lingual ha demostrado que con buena higiene bucal los tejidos subyacentes se mantienen sanos y que no hay efectos perjudiciales para los tejidos por parte de la cubierta metálica en si. Sin embargo es importante asegurarse de la existencia de un adecuado alivio toda vez que un componente metálico cruza las crestas gingivales y la encia adyacente. (McGivney y Castleberry, 1992).

El conector mayor inferior de barra continua es raramente utilizado, la parte inferior de éste conector es una barra lingual y la parte superior apoyada sobre el cíngulo de los dientes sirve de retención indirecta o para estabilización dentaria. Existen dos indicaciones para la elección de una barra continua en lugar de una placa: la primera es cuando la inclinación axial de los dientes anteriores es tal que la colocación de una placa requeriría un alivio excesivo del socavado interproximal; la segunda indicación es cuando existen amplios espacios interproximales gingivalmente al punto de contacto, donde una barra continua siempre es estéticamente más aceptable que una placa lingual. (Weintraub, 1985).

Otro conector mayor es la barra sublingual la cual puede utilizarse en casos donde el paciente tiene menos de 7 mm de espacio retroincisivo, durante la función, esta incorpora una media pera o una barra lingual en media caña rotada 90º para adaptarse al piso de la boca levantado ( Fig. 1), el grado de rotación depende del contorno de la forma funcional del modelo maestro, por lo que una impresión funcional que copie el piso de la boca en su posición más superior, es necesaria para el diseño de este conector. En cuanto a la aceptación por parte del paciente se ha demostrado que la barra sublingual es más aceptada que la placa lingual. (Jacobson, 1988).

Fig. 1. A.- Muestra una sección transversal de la barra lingual. B.- La barra sublingual descansa horizontalmente, pero debe diseñarse con el mismo alivio de la flecha como se usaría con la barra lingual. Jacobson, (1988)

En casos de dientes pilares con movilidad, la P.P.R. de Cierre en Bisagra (Swing-lock), puede proporcionar estabilización, mediante el control de las fuerzas oclusales posteriores y mediante una férula anterior. (Javid y Low, 1984). La estructura básica de este sistema consta de un dispositivo de precisión de bisagra y cierre en un solo colado; la estructura metálica del colado resultante tiene una sección labial que esta articulada y bloqueada de manera reversible con la sección lingual, que es una placa lingual (Fig. 2). Estas prótesis proporcionan numerosas ventajas entre ellas una retención excelente, actúa como una férula removible y permite la restitución estética del tejido gingival, dependiendo de las necesidades estéticas se proyectan puntales metálicos labiales o se realiza un recubrimiento acrílico labial para acoplarse a todos los pilares; la rigidez de la estructura tiene como consecuencia la necesidad de muy pocos ajustes de puntos de presión, que pueden resultar de una reducción del desplazamiento lateral de las bases protéticas bajo carga funcional. Debido a que parece haber una carga tisular vertical más uniforme, la necesidad de rebasar la base se plantea con menor frecuencia. (Simmons, 1988)

Fig. 2. Estructura Metálica de Swing - Lock. B, bisagra; C, cierre; Ce, cerrojo (en la barra vestibular); AAL, arco de apertura labial. Simmons, (1988)

Existen tres diseños básicos de conectores mayores superiores: los conectores en forma de "U" o herradura, una combinación de conectores de placa palatina anterior y posterior y el conector de placa palatina. En general, los bordes de todos los conectores mayores superiores deben colocarse 4 a 6 mm más allá del margen gingival; la extensión posterior debería terminar anteriormente al paladar blando; para disminuir la interferencia con la lengua, el conector debe tener un solo abultamiento, que le proporcione suficiente rigidez; si los conectores mayores que tienen componentes anteriores, deben seguir el contorno de las rugosidades palatinas. (Weintraub, 1985).

En el diseño de P.P.R. para pacientes que tienen dientes debilitados periodontalmente, los conectores mayores maxilares juegan un papel importante, ya que un conector bien diseñado suministrara apoyo, estabilidad y retención, lo cual a su vez reducirá la cantidad de fuerza dirigida hacia los dientes pilares (Javid y Low, 1984). Con el uso de una placa palatina amplia o una placa palatina total, se obtienen grandes ventajas, en pacientes con antecedentes periodontales o cuando hay pocos dientes remanentes, ya que estos diseños ofrecen el soporte directo que se puede ganar del contacto con el paladar y también ofrecen fortaleza y rigidez con un mínimo de espesor o volumen. (Jerbi, 1992).

Cuando se diseña una P.P.R. a extensión distal bilateral superior, se debe considerar que la retención se desarrolla tanto con la relación entre el conector mayor y la base de la dentadura con los tejidos subyacentes, como por el retenedor directo; cuando solo quedan seis dientes anteriores, debe estimarse la extensión de la prótesis como una dentadura total y extender los bordes y la cobertura de la base y el conector mayor de acuerdo a la distribución de las fuerzas entre el mucoperiostio, el hueso y los dientes pilares (Jerbi, 1992)


Conectores Menores.
Los conectores menores se originan en el conector mayor y unen a este con los otros componentes de la P.P.R. (Mc Givney y Castleberry, 1992). El conector menor es responsable de distribuir las fuerzas que se producen en ciertos componentes de la P.P.R. hasta otros componentes para evitar la concentración de fuerzas en un solo punto, de allí que su rigidez sea un requisito indispensable (Stewart y col, 1993).

En tal sentido, Mc Givney y Castleberry (1992), establecen que tienen dos funciones: 1.- transferir las tensiones funcionales a los dientes pilares, la fuerza oclusal aplicada a los dientes artificiales son transferidas al diente pilar mas próximo o transferidas por medio de la base a los tejidos del reborde si es dentomucosoportada; 2.- transferir el efecto de los retenedores, topes y componentes estabilizadores al resto de la prótesis.

Existen cuatro formas de conectores menores: los que unen los retenedores con el conector mayor; los que unen al retenedor indirecto o topes adicionales al conector mayor; los que conforman la proyección vertical de los ganchos de Roach; los que unen a la base con el conector mayor. (Stewart y col, 1993).

Los conectores menores deben diseñarse con dimensiones que aseguren resistencia y rigidez mientras se cubra una cantidad mínima de superficie dentaria, un espesor de 1,5 mm y un ancho de 2,5 a 3 mm satisface estos requisitos biomecánicos; al no extender los conectores menores para cubrir la superficie proximal total del retenedor, queda más estructura dentaria expuesta y un nicho amplio que puede crear mejor salud gingival. El alivio del área gingival al contacto entre el conector menor y el plano guía debe realizarse para crear un espacio que permita el flujo de saliva, es recomendable por lo menos 3 mm de alivio entre el diente y la base del conector menor. (Jacobson, 1988).

Los conectores menores atraviesan directamente por encima del margen gingival, por lo que requieren una mayor atención en su diseño y correcto funcionamiento; al hacer contacto con las superficies guía, ayudan a la distribución de fuerzas de los conectores y a la estabilización de la prótesis contra el movimiento lateral; estos conectores deben formar un ángulo recto con los conectores mayores y deben estar ligeramente aliviados en el margen gingival. (Javid y Low, 1984); en tal sentido, Jacobson (1988), establece que debe aliviarse ligeramente y pulirse altamente donde ellos crucen la encia marginal. Entre dos conectores menores, cualquier espacio menor de 5 mm, tendrá una tendencia al depósito de alimento y placa en la zona. (Javid y Low, 1984).

El conector menor que sirve como brazo vertical del retenedor de Roach, es el único que no necesita ser rígido. soporta un retenedor directo que se sitúa en una retención del diente desde una dirección de gingival a oclusal. (Stewart y col, 1993). Las consideraciones periodontales en este tipo de conector menor incluyen: mantenimiento de una distancia adecuada entre el brazo de acercamiento y el margen gingival, por lo menos 3 mm; cruce abrupto del margen gingival en ángulo de 90º para evitar la cobertura excesiva de tejido y mantenimiento de una superficie ligeramente aliviada en todo el brazo del gancho que cruza el margen gingival. (Jacobson, 1988). En tal sentido, Javid y Low (1984), refieren que deben colocarse sobre una encia queratinizada y no deben interferir con el movimiento de los frenillos; si no existe una encia adecuadamente insertada en el área en contacto con los respectivos conectores, deben indicarse cirugía mucogingival, tales como injertos libres o pediculados, con el fin de prevenir la irritación gingival y la pérdida futura de la fijación periodontal.

Los conectores menores que unen la base con el conector mayor pueden ser: de confección en forma de reja, en forma de red y bolillas o cabeza de alfiler, (utilizadas en bases metálicas). Todos deben ser lo suficientemente fuertes para anclar en forma segura la base de la dentadura, deben ser rígidos para resistir la fractura o flexión y no deben interferir con el enfilado de los dientes artificiales. (Stewart y col, 1993). Las uniones de estos conectores menores mandibulares con los conectores mayores, debe ser del tipo "a tope", formando una unión de 90º o menos, formando una línea de terminación, que asegura una conexión más ventajosa y firme entre la base protética de resina y el conector mayor. (Mc Givney y Castleberry, 1992). Las líneas de terminación externas se diseñan para permitir la colocación de los dientes artificiales y deben realizarse paralelas y justo en el reborde lingual; las líneas de terminación internas son necesarias cuando la resina acrílica se coloca en el lado de los tejidos del área de las bases, esto permite un ajuste fácil y el reemplazo de los tejidos blandos perdidos. (Jacobson, 1988)

En los casos del maxilar superior, las dentaduras dentomucosoportadas requieren la extensión de la línea de terminación para permitir el rebasado en caso de que sea necesario; la línea de terminación interna cubre el área donde los conectores o las placas proximales cruzan el tejido gingival libre. Esta se deben colocar 2 a 3 mm más allá de la base del conector menor para permitir una banda de metal altamente pulida que cruce la encia marginal (Fig. 3). (Jacobson,1988).

Fig. 3: En la base de la placa proximal una banda ligeramente aliviada de metal debe cubrir el margen gingival. A, es la linea de terminación Externa; B, es la linea de terminación interna; C, es la banda de metal. Jascobson, (1988)

Superficies Guías y Descansos.
Los planos guías se definen como dos o más áreas verticales, paralelas, preparadas sobre los dientes pilares, conformadas de manera que pueden dirigir la prótesis durante la inserción y la remoción; estas superficies pueden ser contactadas por diferentes componentes de la P.P.R., el cuerpo de un retenedor directo, un brazo reciprocador, el conector menor de un retenedor directo, indirecto o por un elemento diseñado específicamente para contactar con la superficie guía. (Mc Givney y Castleberry, 1992). Los planos guías proveen una vía de inserción y remoción para la restauración, por lo que eliminan las tensiones perjudiciales sobre los dientes pilares, garantizan el funcionamiento de los elementos retentivos, estabilizadores y reciprocadores, elimina el empaquetamiento de alimentos entre los dientes pilares y los componentes de la prótesis y en los dientes pilares anteriores, tiene el propósito de incrementar o restaurar el ancho normal del espacio edéntulo. (Mc Givney y Castleberry, 1992 ; Stewart y col, 1993).

Es importante aclarar las dudas y opiniones encontradas que han surgido en torno a la utilización de los términos de plano guía y superficie guía. Según Stratton y Wiebelt (1988), el término plano guía es una denominación errónea ya que por definición geométrica, plano debe ser categorizado como una superficie plana y uniforme, resulta que casi todos los planos guías en las superficies dentarias tienen al menos una pequeña curvatura bucolingual, de este modo el término supericie guía es el más apropiado. En tal sentido el mismo autor refiere que el término superficies guías no solo se aplica a las superficies proximales paralelas a la trayectoria de inserción y remoción de la prótesis, sino que también otras superficies preparadas paralelas al eje de inserción y remoción actúan como superficies guías, como por ejemplo la superfies que están en contacto con la placa proximal de algunos retenedores, las superficies que contactan con elementos rígidos de retenedores circunferenciales, conectores menores, entre otras.

Los planos guías deben ser creados de manera que sean lo más paralelas posibles a los ejes mayores de los dientes pilares; deben ser de un tercio de la dimensión vestíbulo lingual del diente y debe extenderse verticalmente alrededor de dos tercios de la longitud del diente. (Mc Givney y Castleberry, 1992). Se debe tener especial cuidado para evitar cambiar el contorno del tercio gingival del diente, ya que se puede producir daño a la encia marginal a través del desvío de los alimentos en forma incorrecta. (Stewart y col, 1992); en relación al mantenimiento de la salud periodontal los planos guías juegan un papel importante, ya que una posición apropiada y una correcta preparación puede reducir las fuerzas de torsión dirigidas a los dientes pilares, estos permiten al paciente insertar y retirar la P.P.R. minimizando la posible lesión de los tejidos blandos durante éste acto. (Weintraub, 1985).

Según Thayer y Kratochvil (1980), las superficies guías deben ser lo más largo posible, ya que al reducir el espacio interproximal, se evitará la impactación de alimentos y la hipertrofia tisular en ese espacio. En caso de extensión distal, el área deberá ser ajustada fisiológicamente durante la prueba de la estructura metálica en boca, para eliminar los contactos nocivos y regular la dirección de las fuerzas sobre los tejidos blandos y dientes pilares. Para Weintraub, 1985, la preparación de los planos guías para todas las prótesis dentosoportadas puede abarcar la mitad de la longitud de las superficies proximales de los dientes pilares y refiere que esto no es igual para los pilares de P.P.R. a extensión distal, en este caso, los planos guías cortos son preferibles, unidos a topes colocados mesialmente y sillas bien redondeadas.

En tal sentido Stewart y col (1993), de acuerdo al planteamiento de Krol (1973), establecen que la altura oclusogingival de la superficie guía se reduce de 2 a 3 mm para permitir que la dentadura parcial rote ligeramente alrededor del tope oclusal mesial, mientras se producen fuerzas hacia abajo en los dientes artificiales. Este ligero movimiento permite que se libere la dentadura del plano guía, evitando de esta manera la fuerza de torsión en el diente pilar; es absolutamente necesario preparar la superficie de los dientes para alojar topes oclusales, incisales o sobre el cíngulo, el propósito principal de esta preparación o descanso es brindar soporte vertical a la P.P.R.; al cumplir éste propósito también mantiene los componentes en su posición proyectada, mantiene las relaciones oclusales establecidas, evita el daño a los tejidos blandos y dirige y distribuye las cargas oclusales en los dientes pilares. (Mc Givney y Castleberry, 1992).

El descanso debe ser diseñado para que las fuerzas funcionales sean dirigidas a lo largo del eje longitudinal del diente, ya que el ligamento periodontal es más capaz de soportar fuerzas en éste sentido, puesto que existen más fibras periodontales unidas para resistir las fuerzas verticales, no siendo así con las fuerzas que no son verticales. (Argerakis, 1985). Para que los descansos puedan dirigir las tensiones a lo largo del eje longitudinal, deben tener una inclinación hacia el centro del diente, el ángulo de inclinación debe ser apical y ligeramente menor de 90º con respecto a la dirección del conector menor, si la inclinación del piso es en la dirección opuesta, puede resultar en un movimiento ortodóntico, produciendo trauma a las fibras periodontales. (Fig. 4 y 5 ). (Jacobson, 1988 ; Jerbi, 1992).

Fig. 4: A.- La preparación adecuada del descanso asegura la dirección axial de las tensiones; B.- efecto sobre plano inclinado por una preparación incorrecta. Jacobson,(1988 Fig. 5: A.-Sin la adecuada preparación del descanso (reducción del reborde marginal), puede resultar en áreas delgadas; B.- Un espesor mínimo de 1,5 mm es necesario para para prevenir la fractura. Jacobson,(1988

La preparación del descanso oclusal es principalmente a expensas del reborde marginal y debe realizarse de manera tal que garantice un espesor mínimo de 1,5 mm de aleación en la unión del tope con el conector menor, ya que si se fractura, la pérdida de soporte dentario puede llevar a un trauma mecánico de los tejidos periodontales. (Jacobson, 1988). Zach (1975) y Weintraub (1985), refieren que en prótesis dentosoportadas la preparación y localización de los descansos no es de una importancia crítica, se coloca en la posición que mejor permita la oclusión en función normal y que mejor soporte la prótesis. En cambio en una prótesis a extensión distal la localización mesial del descanso es preferible por varias razones: esta posición permite que la extensión distal de la base se mueva en una dirección más perpendicular hacia el tejido de soporte, lo cual es más beneficioso que las fuerzas horizontales; disminuye el peligro de lesión gingival, debido a que los movimientos poseen una dirección más perpendicular; la fuerza resultante es más mesial que distal y se dirige a los retenedores rotando alrededor de los dientes pilares, esta fuerza dirigida mesialmente es soportada por el contacto de los dientes pilares con los dientes adyacentes. Por esta razón es particularmente importante que los descansos en P.P.R. a extensión distal sean preparados en forma redondeada y no en caja, de manera de permitir un ligero movimiento de la dentadura en función en lugar de fijar rígidamente la dentadura al diente pilar. (Jerbi, 1992).

Con respecto a los dientes anteriores; los descansos deben ser colocados lo más cerca posible a la región cervical del diente para obtener mayor soporte y reducir la torsión en dientes de raíz única, también se debe establecer una posición positiva entre el diente y la prótesis, dirigiendo el descanso hacia el centro del diente. (Thayer y Kratocvil, 1980). Un diseño favorable que permite la dirección de las fuerzas en sentido axial sobre el retenedor anterior es el descanso en rótula, que se prepara utilizando una fresa redonda 4 o 6 en la región mesial o distal de los rebordes marginales, si la dentina se expone será necesario la elaboración de una restauración; la ventaja de éste descanso en rótula o bola, si se compara con un descanso incisal, es que produce una palanca más favorable debido a la posición más gingival. Las ventajas de la preparación en forma de rotula, en relación a la preparación en V invertida sobre el cíngulo son: permite el uso de retenedores en dientes anteriores que no tienen un cíngulo prominente; la forma interna redonda permite un contacto más intimo del colado, lo cual asegura la dirección de la fuerza en sentido axial sin modificaciones extensas de los dientes; el movimiento rotacional que posee alrededor del fulcrum y a través del descanso, soporta situaciones donde se indica el uso de ganchos R.P.I. o R.P.A. (Jacobson, 1988).


Retenedores Directos.
La retención mecánica de la P.P.R. se realiza por medio de retenedores directos, un retenedor directo es toda unidad de la P.P.R. que se ajusta en un diente pilar de manera tal que puede resistir el desplazamiento de la prótesis lejos de los tejidos de asiento basal. Existen dos tipos básicos de retenedores directos. Uno es el retenedor intracoronario o aditamento interno , que se ajusta a las paredes verticales construidas en la corona del diente pilar, para crear resistencia friccional a la remoción. El otro tipo es el retenedor extracoronario del cual existen dos formas: el tipo abrazadera y el aditamento extracoronal prefabricado, el tipo abrazadera se adapta a una superficie externa del diente pilar en una zona cervical a la mayor convexidad, la resistencia a la deformación del brazo retentivo es lo que brinda la resistencia a la remoción. (McGivney y Castleberry, 1992).

Los retenedores directos extracoronales constan de un apoyo o tope , un conector menor, un brazo retentivo y un brazo reciprocador; dependiendo del diseño de la P.P.R., el tope es capaz de transferir todas las fuerzas oclusales verticales a los dientes pilares, en P.P.R. dentosoportadas; o bien, una parte de la fuerzas a los dientes pilares y otra a la cresta alveolar en P.P.R. a extensión distal, en la cual la probabilidad de daño periodontal es mayor. ( Javid y Low, 1984).

El retenedor extracoronal o gancho opera bajo el principio de resistencia del metal a la deformación, esta diseñado de tal forma que la parte terminal sea localizada en una superficie externa del diente que converge apicalmente para producir la retención. Cuando la P.P.R. es insertada o removida, el brazo retentivo del retenedor es forzado a deformarse sobre el máximo contorno, ejerciendo una fuerza horizontal o de torsión al diente pilar, para evitar el daño periodontal, esta fuerza es contrarrestada por el brazo reciprocador, que se ubica en la superficie opuesta del diente, el brazo reciprocador debe ser lo suficientemente rígido para éste propósito y además debe colocarse aproximadamente al mismo nivel del brazo retentivo, en sentido vertical; si el brazo reciprocador se ubica cerca de oclusal o incisal del diente, entonces cuando la dentadura es insertada, la acción desplazante del brazo retentivo se producirá antes de que el brazo reciprocador tome contacto con el diente; la misma acción desfavorable se producirá al momento de retirar la dentadura. Para asegurar una acción simultánea entre los dos brazos retentivo y reciprocador, es frecuentemente necesario modificar la superficie del diente que es contactada por el brazo reciprocador. ( Fig. 6). (Jerbi, 1992; Mc Givney y Castleberry,1992).

Fig. 6: El brazo reciprocador debe hacer contacto con el diente antes que el brazo retentivo pase por la altura de mayor contorno. Stewart y col, (1993)

En cuanto a el brazo retentivo del retenedor se debe considerar que el punto menos conveniente para aplicar la fuerza sobre el diente pilar esta cerca de la línea oclusal o incisal, por que el aumento resultante en la longitud del brazo de potencia acentuará la compresión de las fibras periodontales y del hueso, por lo que los brazos de los retenedores deben ser colocados lo más cerca del tercio gingival del diente. El brazo retentivo debe estar en una relación pasiva con el diente, por que de lo contrario se produciría una fuerza tendiente a luxar o de mover al diente, por esta razón, es un error corregir el brazo distorsionandolo y tratar de ganar retención ajustando el brazo retentivo; en tal sentido el grado de retención debe ser siempre mantenido al mínimo, la retención nunca debe ser mayor que la necesaria para resistir el desalojo ante la función ordinaria (Jerbi, 1992 ; McGivney y Castleberry, 1992).

Se debe tener presente que la cantidad de retención que es capaz de generar el brazo retentivo depende de la flexibilidad de éste, de la profundidad en que se sitúe el terminal retentivo en la zona de retención (ángulo de convergencia cervical) y la extensión del brazo por debajo de la altura de contorno. La zona retentiva tiene tres dimensiones: la profundidad vestibulo - lingual de la retención, que puede ser medida con un calibrador; la extensión del brazo retentivo por debajo del máximo contorno en sentido vertical y en sentido horizontal (Fig. 7). (Stewart y col, 1993).

Fig. 7: Las dimensiones de la zona retentiva : La distancia entre la punta del brazo retenedor y la altura de contorno no es significativa(A-b). La distancia mesiodistal del brazo que se coloca por debajo de la altura de contorno (cd) es solo significativa para que al aumentar la distancia aumente la flexibilidad. la medida vestibulo lingual de la retención (e-f)es la más crítica de las tres. Stewart y col., (1993)

En general, los dientes pilares para una dentadura a extensión distal no debe ser sometidos a la acción de retenedores rígidos. la falta de flexibilidad o la poca flexibilidad de los retenedores, ejercerá una acción de torsión destructiva al periodonto. (Jerbi, 1992). En tal sentido McGivney y Castleberry (1992), establecen que los retenedores para P.P.R. a extensión distal, a la vez que aseguren retención a la prótesis, deben ser capaces de flexionarse o desengancharse cuando la base de la dentadura se mueve hacia los tejidos al funcionar; en consecuencia el retenedor debe actuar como un rompefuerza. También es importante considerar que la flexibilidad del brazo retentivo está influenciada por: la longitud, diámetro, adelgazamiento uniforme, forma en corte transversal, tipo de aleación e la estructura interna de la aleación.(Stewart y col, 1993).

Una consideración importante desde el punto de vista periodontal es que el diseño del retenedor directo debe estar dirigido a minimizar la interferencia con la estimulación normal de los tejidos dentarios y periodontales. (Krol, 1973; Javid, 1984). En relación a la salud gingival. En un estudio realizado para comparar el efecto de los retenedores de aproximación oclusal y gingival, utilizando una barra l y un retenedor cicunferencial convencional, en dos grupos de pacientes que tenían o no un régimen correcto de higiene bucal; se observó que la presencia de un retenedor de aproximación gingival, incrementa en mayor grado la temperatura del fluido crevicular de la encia marginal, el acumulo de placa es mayor y la alteración cualitativa de la placa hacia una más patógena es más pronunciada; por lo que el retenedor de aproximación gingival es potencialmente más dañino. (Bazirgan y Bates, 1987). Sin embargo, Javid y Low (1984), refieren que el retenedor circunferencial (Aker) cambia el contorno del diente e interfiere con el flujo normal de comida sobre la superficie del diente, por lo que la encia marginal pierde su estimulación fisiológica; los retenedores circunferenciales, aun cuando tengan brazos de retención de alambre forjado ejercen algunas veces más fuerzas sobre el diente pilar que la requerida para el movimiento ortodóntico. Por otra parte la colocación del retenedor circunferencial en el tercio gingival del diente pilar, tiende a crear un área de estancamiento cerca de la encia libre marginal y esta área puede contribuir al acumulo de placa. (Jacobson, 1988).

El retenedor de aproximación gingival, retenedor a barra, es el que menos altera los contornos dentarios, permitiendo la estimulación gingival natural. (Javid y Low, 1984). Las consideraciones periodontales de éste tipo de retenedor incluyen: 1.- Mantenimiento de una distancia adecuada, por lo menos 3 mm, entre el brazo de aproximación y el margen gingival. 2.- Cruce abrupto del margen gingival en 90º para evitar la cobertura excesiva de tejido. 3.- Mantenimiento de una superficie ligeramente aliviada en todo el brazo del gancho que cruza el margen gingival. (Jacobson, 1988).

El retenedor R.P.l. cae dentro de la categoría de los retenedores a barra, se ha demostrado que este diseño es preferible desde el punto de vista periodontal; si su diseño y elaboración son correctos, es un dispositivo pasivo que no producirá fuerzas de rotación excesivas sobre el diente pilar, posee contacto dentario mínimo que permite un ajuste más fácil y produce menos alteración del contorno dentario y gingival, lo que conduce a menos acumulo de placa. (Thayer y Kratochvil, 1980; Berg, 1984).

Con relación a los retenedores intracoronarios, se ha establecido que el aditamento de precisión, se puede usar como un retenedor de una P.P.R., los aditamentos de precisión tienen una función importante relacionada con la salud periodontal, ya que los retenedores intracoronarios facilitan la conservación de la forma dental apropiada y permite regular el desplazamiento vertical, mesiodistal y bucolingual de la P.P.R.; el aditamento de precisión evita la fuerza lateral sobre el periodonto de los dientes pilares cuando se inserta o retira la prótesis, distribuye la fuerza al diente en sentido vertical durante la función y estabiliza a los dientes pilares contra la fuerza lateral. (Zinner, 1987)

El dispositivo intracoronario tiene la ventaja de dirigir las fuerzas oclusales desde la superficie oclusal del diente pilar hacia el eje longitudinal de tal órgano, de manera que la fuerza oclusal es soportada cerca del margen gingival en vez de ser una fuerza de inclinación sobre la superficie oclusal, como lo hace el descanso oclusal; cuanto más lejos estén las fuerzas oclusales del margen gingival, mayor será la fuerza de inclinación aplicada al diente pilar ferulizado o no, cuanto más cerca se localice el aditamento del margen gingival, más próximo estará al punto rotacional de la raíz. (Zinner, 1987).

Lo ideal es que el aditamento de precisión se utilice en una situación dentosoportada, en la que no se requiere algo de rotación, debido a que el movimiento entre el descanso y el asiento del mismo solo ocurre en una dirección vertical, sin que suceda un movimiento rotacional; por la carencia de movimientos rotacional los aditamentos de precisión no deben usarse en situaciones en que se empleen P.P.R. a extensión distal y un porcentaje considerable de las restauraciones combinadas fijas y removibles, son situaciones de extensión distal. (Zinner, 1987). Sin embargo, con el concepto de base estable, se elimina los problemas creados por el movimiento de la base, por lo que la utilización de aditamentos de precisión en P.P.R. a extensión distal sería posible con la aplicación de dicho concepto. Los principios de la Base estable son: la obtención de una impresión estable; la fabricación de una base estable; el diseño que permita el movimiento vertical pero no lateral de la base, diseño que mantiene siempre un contacto estrecho y uniforme con los tejidos adyacentes; y una oclusión estable. El uso del aditamento de precisión para refuerzo y no para retención directa, así como el hecho de hacer una base estable totalmente apoyada en los tejidos, elimina las fuerzas ejercidas sobre los dientes pilares. (Clayton, 1980; Kotowicz, 1980).

En una situación de P.P.R. a extensión distal, especialmente un caso mandibular en el que ocurre rotación, se debe intentar conseguir una situación de rompefuerza, en consecuencia un apoyo interno tipo bloqueante está contraindicado; las P.P.R. a extensión distal con apoyos no bloqueantes, deben diseñarse de modo diferente que las dentosoportadas, se debe tomar en cuenta el problema de la acción de inclinación; en estos casos con el empleo de la clavija de Thompson, se ha observado que clínicamente se produce una reducción del daño periodontal alrededor del diente pilar, debido al alivio de la fuerza conseguido por éste sistema. (Zinner, 1985).

Las conexiones extracoronales se utilizan en la construcción de P.P.R. para conseguir una acción de rompefuerza, cuando los dientes remanentes se han debilitado periodontalmente y se da un caso de extensión distal; estas conexiones se emplean para reducir las fuerzas sobre los dientes pilares y transferirlas a las áreas dentosoportadas, dichas conexiones proporcionan una función de retención primaria pero no de transmisión de fuerzas laterales o fuerzas oclusales. (Wolfe, 1985).


Retenedores Indirectos.
Los retenedores indirectos son las unidades de una P.P.R. a extensión distal, que descansan sobre superficies adecuadas de los dientes y que están localizados lo más lejos posible de la base de la dentadura, de modo que es resistido el movimiento dela base fuera de las superficie de las estructuras básales; para tal fin debe terminar en el punto más alejado de la línea de fulcrum principal (Fig. 8) (Jerbi, 1992). Además de activar efectivamente a el retenedor directo para evitar el movimiento de la base a extensión distal, alejándose de los tejidos, un retenedor indirecto puede servir para las siguientes funciones auxiliares: tiende a reducir la inclinación anteroposterior de los pilares principales, por la acción de palanca; el contacto del conector menor de éste contra las superficies dentales axiales ayuda a la estabilización contra el movimiento horizontal de la prótesis; los dientes anteriores que soportan retenedores indirectos, están ferulizados e impiden los movimientos provocados por lengua; pueden actuar como apoyo auxiliar para soportar una porción del conector mayor; pueden suministrar la primera indicación visual de la necesidad de rebasar una prótesis parcial con base a extensión distal. (McGivney y Castleberry, 1992, Jerbi, 1992).

Fig. 8: Parte superior, cuando se presentan fuerzas que levantan la P.P.R., la línea de fulcrum se mueve dese los descansos hasta la punta retentiva del retenedor (F). Parte inferior, el retenedor indirecto (F) colocado anterior al línea de fulcrum contrarresta las fuerzas que levantan la prótesis y estabiliza la base de la prótesis. Stewart y col., (1993)

Los retenedores indirectos deben estar pasivos hasta que la P.P.R. empiece a funcionar. (Javid y Low, 1984). Manteniendo el concepto de cobertura mínima del diente y de los tejidos, es aconsejable eliminar los componentes de la estructura donde sea posible, sin comprometer los requisitos biomecánicos.(Jacobson, 1988).


Base y Dientes Artificiales.
La base de la P.P.R. soporta los dientes artificiales y realiza la transferencia de las fuerzas oclusales a las estructuras bucales de soporte, aunque su propósito principal se relaciona con la función masticatoria, la base puede contribuir con el efecto estético de la prótesis; otra función de la base protética es la estimulación por masaje de los tejidos subyacentes del reborde residual, el término atrofia por desuso es aplicable a los tejidos periodontales y tejidos del reborde alveolar residual; en una P.P.R. a extensión distal la base de la dentadura debe contribuir al soporte d prótesis. (McGivney y Castleberry, 1992).

La adaptación máxima y la extensión de las bases es de primordial importancia en el esfuerzo de distribución de las fuerzas entre los sistemas de soporte y el reborde alveolar residual por si mismo. (Weintraub, 1985). En tal sentido, Jerbi, (1992), establece que la base favorecerá la salud periodontal si es diseñada para hacer una disipación equitativa de las fuerzas que son dirigidas a ella; la máxima extensión con la consiguiente menor fuerza sobre cada unidad de superficie de soporte, también favorecerá la permanencia del reborde alveolar residual. En relación a la salud periodontal, Krol (1981), refiere además que la base adyacente al diente pilar debe exponer tanto tejido gingival como sea posible.

Las bases para P.P.R. pueden ser de metal, acrílico o una combinación de ambos, debido a las demandas funcionales de las P.P.R. dentosoportadas, la selección del material no se considera tan importante como la restauración de los dientes y de los tejidos que van a soportarla; un factor importante que contribuye a la selección del material para la base a extensión distal, es el potencial de cambio en la forma del reborde alveolar residual, debido a la necesidad de un rebase posterior, por lo que el material de elección para estas situaciones es aquel que sea fácilmente corregible, generalmente resina acrílica. (Weintraub, 1985).

La función de los dientes artificiales, es evitar sobre todo la desorganización de la arcada dental, restaurar y mantener la dimensión vertical de la oclusión, restaurar la eficacia masticatoria, mejorar la función y estética. (Weintraub, 1985). Al aumentar la eficacia masticatoria de los dientes artificiales, se disminuye la fuerza que recae sobre los rebordes de soporte y sobre los dientes naturales que soportan la dentadura; se produce mayor eficiencia si se usan menos dientes posteriores o más pequeños, con el objeto de dirigir el aparato masticatorio de un mecanismo de trituración a un mecanismo de corte. El desgaste de los dientes artificiales para corregir desarmonías oclusales, termina por disminuir la acción de corte de las cúspides. La eficiencia se debe restaurar preparando vías de escape en esas caras oclusales de los dientes que han sido desgastados. (Jerbi, 1992).


CONCLUSIONES
El éxito del tratamiento prostodóntico depende en gran parte de la presencia de tejidos periodontales sanos, para tal fin es indispensable realizar una evaluación completa del estado periodontal y establecer el adecuado diagnóstico, pronóstico y el tratamiento apropiado en cada situación clínica. El control de la placa y los programas de mantenimiento son factores fundamentales para la conservación de los tejidos remanentes, objetivo principal de toda restauración protésica. En tal sentidoen el diseño también es importante considerar el control de la cobertura del tejido periodontal por alguna parte de la P.P.R. y la fuerza oclusal transmitida a las estructuras de soporte.


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