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Trabajos Originales:
LA DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO Y SUS CONDICIONANTES
HOME > EDICIONES > VOLUMEN 37 Nº 1 / 1999 >

  • Dra. Luz d'Escriván de Saturno. Prof. Titular. Facultad de Odontología. U.C.V.

  • Lic. Alberto Camardiel. MsC Prof. Asoc. Esc.de Estadística y Cienc. Actuariales. U.C.V

Resumen.
Partiendo de una muestra de 100 pacientes procedentes de la Clínica de postgrado de Ortodoncia de la Universidad Central de Venezuela, los cuales poseían sus records completos, se consideraron diferentes variables que tenían las siguientes finalidades: 1) medidas cefalométricas que caractrerizaban el patrón óseo; 2) el Indice de Salzman para cuantificar el problema oclusal y 3) algunas características del tratamiento: número de exodoncias; número de visitas y de visitas perdidas y utilización de aparatos extraorales. Se describieron estadísticamente cada variable y se confeccionó una ecuación de regresión lineal múltiple que permitiría dentro de ciertos límites, predecir la duración del tratamiento en función de dichas variables. Las variables que resultaron con valores significativos fueron: ángulos 1 (S) - NS, 1 (I) - Pm, NS - Gn; y las correspondientes del tratamiento número de visitas y de visitas perdidas, con las cuales se confeccionó la ecuación final.

Palabras clave: Ortodoncia, tratamiento, duración de tratamiento


Summary
The study was based on a sample of 100 patients, who had their complete records, from de graduated Clinic of Orthodontics of the Venezuelan Center University (UCV. Universidad Central de Venezuela), The diferent variables taken into account had the following porposes: 1) cephalometric measures that characterized the bone pattern; 2) Salzman Index, in order to measure the occlusal problems; and 3) some characteristics of the treatment: number of exodoncies, number of visit and loss visit and the use of extraoral devices. The variables were statistically described and a eqution of multiple lineal regresion was formulated that allowed, with certin limits to predic the duration of the treatment according to such variables. The variables that presented important values were: angles 1 (U)- NS, 1 (L) - Pm, NS - Gn and the corresponding to the treatment number of visits and lost visits wich were used for the formulation of the final ecuation.

Key word: Orthodontics, treatment,




INTRODUCCIÓN
...muy pocas maloclusiones, quizás ninguna es el resultado de una causa específica aislada, ella es una variación clínica significativa del crecimiento normal, producto de la interrelación de muchos factores actuando sobre el desarrollo sin que se pueda identificar al sistema primeramente afectado.


La presencia de maloclusiones está tan ampliamente extendida en el mundo que ha llegado a ser considerada como un problema de salud pública. Una maloclusión evidente llega a significar una desventaja para quien la padece, aún cuando la deformidad dentofacial no parezca muy severa, ya que ella está altamente relacionada con situaciones de éxito y prestigio sobre todo si se consideran los aspectos sociales y culturales.

Actualmente el requerimiento de terapia ortodóncica no se limita a niños y adolescentes, cada día más adultos la solicitan, y siempre por dos razones principales: estéticas y funcionales. Sin duda la primera es de importancia relevante, ya que la apariencia general del individuo en ocasiones es su carta de presentación sobre todo si se trata de actividades que tienen que ver con relaciones con el público.

Así, el otro problema a considerar en el paciente con maloclusiones está en el área funcional. Ellas conllevan diferentes tipos de situaciones de menor o mayor severidad: dificultades en la masticación, alteraciones en la deglución, en la articulación de algunos fonemas y en las relaciones maxilo-mandibulares (desórdenes en la articulación temporo-mandibular.

Es así como, estando el paciente consciente de la necesidad de su tratamiento pronto surgirá la pregunta: ¿Cuánto duraré con los aparatos? Y la respuesta no es fácil de calcular. Múltiples factores intervienen y solo algunos de ellos están en manos del operador.

En el presente trabajo trataremos de analizar los diferentes elementos que nos permitan hacer un buen diagnóstico del problema, que nos lleven a un adecuado plan de tratamiento, y por tanto, a conseguir las metas deseadas.

Así, conociendo las características del problema, la idea sería tratar de confeccionar una ecuación de regresión lineal múltiple aplicable a cada caso particular, cuya finalidad sea calcular, dentro de ciertos límites, cuánto durará el tratamiento para ese paciente.

Al efecto, nos planteamos los siguientes objetivos.

  1. tratar de establecer la posible influencia de algunas características craneofaciales y de las terapias ortodóncicas más comunes, en la duración del tratamiento.

  2. establecer posibles diferencias en la duración del tratamiento según se hayan realizado o no exodoncias como parte de la terapia.

  3. establecer la posible influencia de las condiciones socioeconómicas y culturales del paciente que asiste a la clínica de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela en la duración del tratamiento.

REVISIÓN DE LA LITERATURA
El tema duración del tratamiento ortodóncico es materia que siempre ha interesado tanto al paciente y sus padres como al ortodoncista, pero que, sin embargo, pocas veces ha ocupado a los investigadores, posiblemente debido a la variedad de factores que intervienen en el tratamiento de una maloclusión, muchos de los cuales escapan al control de las personas directamente involucradas en el problema.

Cuando hablamos de maloclusiones y su tratamiento, debemos considerar los diferentes elementos implicados en un problema que no está limitado exclusivamente a la oclusión dentaria sino, como lo señalara Bjork (1) cuando definió la maloclusión como "una displasia o deformación ósea por desviación del patrón de crecimiento compensatorio, la mayoría de las veces con alteración de orden general, donde las funciones de crecimiento y desarrollo juegan papel principalisimo" En otras palabras, el problema se proyecta más allá de los tejidos duros, lo que nos obliga a tomar en cuenta las dinámicas biológicas del crecimiento y desarrollo y, de hecho el posible componente genético de las displasias. Así que, obviamente, se trata de diferentes "frentes" que debe vigilar el clínico cuando se enfrenta a un tratamiento ortodóncico(2)

Para tratar de determinar la duración del tratamiento ortodóncico debemos pues enfocar, primero separadamente y luego en conjunto, los diferentes elementos que contribuyen a la aparición de una maloclusión: la oclusión y la morfología craneofacial, lo que nos indicarán el mayor o menor grado de severidad desde el punto de vista biológico, y el otro elemento, no menos importante: la cooperación - tanto de los padres como del propio paciente - para que la terapia ortodóncica sea exitosa.

La oclusión puede variar desde óptima hasta una severa maloclusión, con innumerables gradaciones intermedias. La oclusión es una expresión del crecimiento óseo, del desarrollo dental y de la maduración neuromuscular; o sea, que cuando hay malposiciones dentarias pueden estar afectados cuatro sistemas tisulares: dientes, huesos, músculos y nervios (2)

La variedad de rasgos involucrados en la maloclusión han sido evaluados por los epidemiólogos, quienes tratan de determinar objetivamente su severidad relacionándola con un ideal preconcebido. Mediante la utilización de índices, ellos tratan de comparar la presencia y cantidad de una serie de características de la oclusión, y obtienen una información cuantitativa de la severidad de las irregularidades de los dientes que solo se basa en sus rasgos oclusales, pero que indudablemente tendrían mucho mas valor si se asociaran con la morfología craneofacial.

Dentro del esquema estrictamente dentario se han desarrollado varios índices, algunos de los cuales son utilizados con relativo éxito al ser aplicados a casos muy específicos como, por ejemplo, en servicios de salud con limitados recursos materiales y/o humanos y excesiva demanda,(3) o para evaluar las maloclusiones en Salud Pública. Es el caso del "HLD" de Draker (4) "Indice de Prioridades de Tratamiento", propuesto por Grainger (5) y patrocinado por el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos.

El índice propuesto por Salzman (6,7) llamado "Evaluación de maloclusiones incapacitantes", está destinado a establecer prioridades de tratamiento y su importancia radica en que considera las dos arcadas dentarias y sus relaciones inter e intra-arcos y evalúa las condiciones deformantes o incapacitantes, contribuyentes de importancia al evaluar la severidad del problema; el "Indice de irregularidades" de Little (8), solo considera el segmento anterior del arco dentario inferior. El "Indice oclusal" de Summer (9), y el de Peck y Peck (10), son de limitada utilización. La Organización Mundial de la Salud y la Federación Dental Internacional (11) publican un "Método para evaluar las maloclusiones" y más recientemente, Heager (12) presentó su "Indice para las relaciones ideales de los dientes", que es un análisis estático de la oclusión y que ha tenido diversidad de aplicaciones.

En verdad, y en lo relacionado con la selección del índice, coincidimos con los conceptos propuestos por Tang y Wei (13) quienes realizaron una revisión de la materia y concluyeron que no hay un índice universalmente aceptado; que algunos tienen mejor correlación con los standars clínicos que otros, pero cualquiera de ellos necesita ser adaptado según los objetivos a conseguir, incorporándole los diferentes elementos que nos interese evaluar.

En nuestro caso, observamos un hecho evidente: los índices hasta aquí reportados (posiblemente los de mayor uso), consideran solo uno de los componentes del problema: la oclusión dentaria, quedando siempre fuera el componente óseo, el cual juega un papel de definitiva importancia al diagnosticar y planear cualquier tratamiento ortodóncico. Resultó así que en la escogencia final pesaron mas nuestra experiencia con el uso del "Indice de Salzman" y las características de la población que atiende la Clínica de Ortodoncia, que las virtudes específicas del instrumento seleccionado. (14)

El segundo componente biológico importante es la morfología craneofacial y su estudio ha sido motivo de interés desde hace bastante tiempo. Primero fue con los instrumentos propios de la Antropología Física, y desde 1931 la cefalometría introducida por Broarbent 15,16.17 como medio diagnóstico, que se intensificó dicho estudio y se dirigió hacia metas más específicas (15,17,18,19,20). Se establecen así las características morfológicas para los diferentes tipos de maloclusiones según la clasificación de Angle (21,22,23,24) de los patrones de crecimiento (vertical y horizontal) (25,26,27,28) así como las propias para las diferentes etnias (20,29,30,31,32,33) etc.para indagar sus propias especificidades; en tales casos, suelen ser usados con reservas. Este solo hecho nos descubre un nuevo factor que afecta seriamente la duración del tratamiento ortodóncico en países como el nuestro.

En Venezuela hemos hecho algunos intentos para establecer nuestro propio patrón de crecimiento, considerando que la variedad de etnias llegadas desde la Colonia y las corrientes migratorias posteriores, han hecho que nuestro tipo sea diferente, es decir, una mezcla de todas ellas; en consecuencia, es de esperarse que nuestro patrón morfogenetico tenga algunas características específicas. Entre esos intentos hallamos el estudio de Champin y cols en 1982 (29) en un grupo negroide aislado. Otras búsquedas son: el estudio transversal realizado por Rojas (32) utilizando la radiografía cefálica lateral sobre una muestra de niños con edad entre 7 y 11 años, y el de Saturno,(33) quien utilizó la misma muestra pero realizó el estudio cefalométrico en su aspecto frontal (posteroanterior) y presentó las características de la muestra desde esa perspectiva.

A escala mundial, el enfoque investigativo que relaciona los dos componentes biológicos de la maloclusión, (morfología craneofacial y oclusión), ha sido poco usado Tanto el reporte de Bishara y cols. (34) como el de y Keeling y cols (35) ambos encontraron una relación definida entre ambos elementos; y por último, Meyers (36) evaluó el apiñamiento de los incisivos inferiores utilizando el "Indice de Irregularidades" de Little (8).

Ahora vamos a evaluar la severidad de la maloclusión considerando la oclusión dentaria y el componente esqueletal - vistos separadamente - ya que en la medida en ambos estén involucrados, el tratamiento tendrá mayor o menor complejidad y por tanto mayor o menor duración.

En realidad se ha escrito poco relacionando los dos componentes con el tema que nos ocupa, se le ha asociado con casos donde se han realizado exodoncias seriadas como parte del tratamiento en edad temprana; Alger (37)dirigió su estudio en busca de la posible relación con el número de citas / semanas. Vig y cols (38) trataron de relacionarla con el hecho de que se realizaran o no exodoncias como parte del plan de tratamiento; los resultados mostraron diferencias si se trataba de una u otra condición aunque no la consideraron muy significativa.

Al parecer el único estudio que ha incluido ambos componentes biológicos: es el realizado por Fink y Smith (39) quienes utilizaron radiografías cefalicas para evaluar el patrón óseo y para el problema oclusal usaron el "Indice de Salzman".

Sin embargo, si bien es cierto que es posible controlar parcial o totalmente la situación oclusal producida y mantenida por las condiciones ambientales, resulta imposible variar el genotipo del individuo. Solo si se interviniera tempranamente se podría cambiar, en forma relativa, la dirección del crecimiento de los maxilares. (40,41,42)

Aún debemos considerar un factor externo a la biología del paciente y es su cooperación, ya que sin dudas, un tratamiento exitoso depende en todo caso de una variedad de factores, y aunque los conocimientos y habilidades del clínico son de alta significación, la actitud del propio paciente y de sus padres - cuando se trata de niños adolescentes - juega un papel muy importante para que se obtengan los resultados esperados.

Diferentes investigadores han tratado de predecir la cooperación del paciente: Allan y Hodgson (42) lo hicieron mediante la utilización de medidas estandarizadas de la personalidad y reportaron a la edad como el predictor más sencillo; así, el más joven tendería a ser mas cooperador. También se ha estudiado la conducta del paciente en relación con la severidad de la maloclusión, por su posible relación con la percepción de éste acerca de su propio problema (43). Se ha investigado también sobre otras variables como el psicológico (44,45) y el socioeconómico 46 todos con reportes mas o menos contradictorios.

El planteamiento hecho por Slakter y Albino, (47,48) recalca la necesidad de predecir la cooperación y de disponer de medidas seguras acerca de la conducta futura del paciente, al sugerir que las personas varían mucho en la percepción de los efectos de la estética en las relaciones sociales y por tanto de la necesidad de tratamiento.

De aparición reciente es el estudio de Nanda y Kieri (49), cuyo propósito es tratar de explicar la contribución de diferentes variables para predecir la cooperación del paciente mediante la aplicación de diferentes "tests", dirigidos no solo a él mismo sino también al operador y sus padres. (50.51,52)


MATERIAL Y METODO
La muestra estuvo constituida por las historias clínicas de 100 individuos pertenecientes en su totalidad a los archivos de pacientes tratados en la Facultad de Odontología de la U.C.V., se había realizado en una sola etapa y utilizando la Técnica de Edgewise. Pertenecían a un nivel socioeconómico muy semejante y agrupados como clase baja en un 80 %. Todos poseían sus records completos (historia clínica, modelos de estudio y radiografía cefálica lateral) de inicio y de final del tratamiento. Tenían dentición permanente completa (excepto el tercer molar); en su mayoría mayores de 18 años y tenían maloclusiones Clase l, Clase ll y Clase lll. Se eliminaron todos aquellos que requirieron de cirugía ortognática y los que presentaron fisura labio-palatina.

Estrategia metodológica. Para la identificación del patrón esqueletal, se utilizaron los ángulos: SNA, SNB, ANB, 1 (S)- NS, 1 (I) - Pm, NS - Pm, NS - GoGn (Eje "Y") (24,55,56) y para evaluar la severidad de los problemas oclusales se utilizó el "Indice de Salzman" (13,14).

A fin de reducir al mínimo el error inter-examinador; todos los datos fueron tomados por dos personas (la investigadora y otro ortodoncista) y chequeados con intervalos de dos semanas. Arbitrariamente se predeterminó una diferencia de uno o dos puntos entre ambas mediciones, y si la discrepancia entre ambas era mayor se procedía a una nueva medición.

Para evaluar las características del tratamiento se tomaron los siguientes datos: si hubo o no exodoncias y cuántas (dos o cuatro premolares); cuánto duró el tratamiento (se anotó por meses); el número de visitas y cuántas fueron perdidas durante el tiempo que duró el tratamiento, y si había utilizado aparatos extraorales.

Se realizaron los siguientes análisis estadísticos:

  1. se describió cada variable en términos del promedio, la desviación estándar, el valor mínimo y máximo y el primero y tercer quartil;

  2. se calculó el coeficiente de correlación entre las variables consideradas en el estudio

  3. se ajustaron ecuaciones de regresión para determinar la relación estadística existente entre la variable dependiente duración del tratamiento y las variables independientes especificadas en el estudio.

RESULTADOS
De los resultados de la investigación se obtuvo la descripción estadística de las variables y diferentes ecuaciones de regresión múltiple.

  1. Descripción estadística de las variables. La muestra estuvo constituida por 100 individuos: 48 del sexo masculino y 52 del femenino y sus edades estaban comprendidas entre 13 y 24 años, con una edad promedio de 16.73 años.

    Las Tablas I y II muestran la distribución de la muestra según el tipo de maloclusión y de acuerdo a la clasificación de Angle y del patrón esquelético respectivamente. La Tabla III describe estadísticamente la distribución del tipo de maloclusión por edad y la IV muestra todas las variables utilizadas en el estudio. Al no encontrarse diferencias por edad y sexo, se entregan sus resultados en conjunto:

    TABLA I
    Distribucion de la muestra según la maloclusión de acuerdo a la clasificacion de Angle. Por sexo. (N=100)
    Chi cuadrado = 2.29 con GL = 4


    Tabla II.
    Distribucion de la muestra según la maloclusion considerando el patron esqueletal. Por sexo. (N=100).
    Chi cuadrado= 10.24 con GL=5

    Tabla III.
    Distribución de la muestra considerando el patrón esqueletal (masculino y femenino) N= 100
    Chi cuadrado = 42.36 con GL = 50

    Tabla IV.
    Descripción estadística de todas las variables. (Masculino y femenino) N= 100

    Los diferentes ángulos cefalométricos utilizados para caracterizar el patrón esquelético, no presentan diferencias significativas por edad y sexo y no se observan diferentes a las esperadas. Las indicadoras de las características oclusales. el "Indice de Salzman" presentó un valor promedio de 21,92 puntos y su diferencia entre el pre y postratamiento. indicador de la cantidad en puntos en que se había mejorado la oclusión, se obtuvo un valor promedio de 15.88 puntos.

    En el grupo de variables que caracterizaban el tratamiento se observó: la duración, considerada toda la muestra (sin diferenciar de cuántas y cuáles se trataba), presentó un valor promedio de 26.14 meses. Las diferentes condiciones relacionadas con las características del tratamiento cuando se requería o no de la realización de exodoncias, se presentan en las Tablas V, VI y VII. Cuando no se requirió de la realización de exodoncias, la duración del tratamiento fue menor que el promedio, (22.59) meses y obviamente menor el número de visitas necesarias (21,94) si se compara con el promedio general para toda la muestra y consecuentemente, también es menor el número de visitas perdidas. Cuando el tratamiento requirió de la exodoncia de dos y de cuatro premolares; 25.28 y 27,09 meses respectivamente se observan cercanas al promedio. Igual observación cabe para el número de visitas, con 24,83 y 26.62. La diferencia de 1.81 en ambos casos no puede considerarse significativa. La diferencia en relación con número de visitas cumplidas se mantiene como la anterior, sin embargo, las visitas perdidas son similares en ambos y se mantienen cercanas al promedio general. Se calculó también la relación visitas / mes para toda la muestra con un resultado promedio de 1.01, el cual se mantiene mas o menos con igual valor para todas las alternativas de tratamiento.

    Tabla V.
    Estadística descriptiva de la variable tratamiento sin exodoncias. n exodoncias. (Masculino y femenino. N = 17

    Tabla VI.
    Estadística descriptiva de la variable tratamiento con exodoncias de dos premolares (Masculino y femenino N = 18

    Tabla VII.
    Estadística descriptiva de la variable tratamieto con exodoncia de cuatro premolares (Masculino y femenino) N = 64

    Es importante señalar que, en relación con el número de pacientes que requirió de alguna exodonocia, se encontró que llegó al 83 %, siendo las mas frecuentes la de los cuatro premolares (64 %).

  2. Análisis de regresión múltiple. Se realizó este análisis para establecer la posible existencia de una relación lineal entre la duración del tratamiento y algunas variables asociadas con las características morfogenéticas, craneofaciales y dentarias.(67)

    La estrategia adoptada en este análisis se dividió en dos etapas. En la primera se realizó una búsqueda exhaustiva de todas las ecuaciones de regresión lineal múltiple que explican la variable dependiente duración del tratamiento en función de las variables independientes de interés, considerando éstas dos a dos, tres a tres y así sucesivamente. De este conjunto se seleccionó la "mejor" ecuación de regresión preliminar atendiendo al criterio del máximo valor de R2 ajustado, es decir, aquella ecuación que explica el mayor porcentaje de la varianza del tratamiento en forma parsimoniosa. En la segunda etapa se analizó la significación estadística de la ecuación preliminar y de los coeficientes de regresión que participan en ella, repitiendo el proceso de estimación y ajuste varias veces hasta obtener una ecuación definitiva, una en la que todos los coeficientes involucrados resultaran estadisticamente significativos al 10 %.

    Los resultados obtenidos para las variables independientes asociadas a la morfología craneofacial, al tratamiento ortodóncico y a todas combinadas se presentan a continuación:

    1. Variables independientes características del paciente:


      El análisis de la varianza para esta ecuación produjo un valor del estadístico F altamente significativo (P <0.10 ).

    2. Variables independientes características del tratamiento


      Esta ecuación de regresión explica el 62 % de la variación en la duración del tratamiento, o expresado en otros términos, el poder predictivo de las variables número de visitas y número de visitas perdidas reduce la variación en la duración del tratamiento en un 62 %. Las características controlables del tratamiento, a saber número de exodoncias y uso de aparatos extraorales no tienen poder predictivo que resulte estadísticamente significativo.

    3. Variables independientes características del paciente y del tratamiento conjuntamente:


      Tal ecuación de regresión explica el 70 % de la variación de la duración del tratamiento ortodóncico o, expresado en otros términos el poder predictivo de las variables: ángulos ANB, 1 - NS, 1 (I) - Pm, NS - Gn y número de visitas perdidas reduce la variabilidad de la duración del tratamiento en un 70 %.

      El análisis de la varianza para esta ecuación produjo en valor del Estadístico F altamente significativo (P = 0.10)

DISCUSION
Se han reportado pocos estudios que puedan ser comparados aunque solo parcialmente, con los resultados de este trabajo. Debido principalmente a que la investigación en el campo de la ortodoncia ha sido dirigida hacia los aspectos clínicos, más que a las respuestas epidemiológicas relacionadas con su eficacia.

La investigación sobre los aspectos del tratamiento, sin duda conducen al conocimiento de los cambios que se podrían atribuir a la intervención biomecánica y a la respuesta del sistema biológico ante una técnica particular; es decir, datos que aumentarían los conocimientos del clínico para aumentar su eficiencia.

Cuando se observa la distribución de la muestra, tanto basada en la clasificación de Angle como si se considera el patrón esquelético, se nota la misma tendencia reportada en diferentes estudios epidemiológicos (32,33,54) mayor frecuencia para las maloclusiones Clase l y Clase ll División 1 y muy por debajo la de las Clase ll División 2 y la Clase lll

Para tratar de caracterizar el patrón morfogenético se utilizaron los ángulos más representativos y tomando como referencia la base craneana anterior ya que ella ha sido considerada como una región bastante estable debido a su temprana estabilización:

SNA, SNB (55), básicos para diferenciar los problemas esqueletales de los puramente dentarios. El ángulo ANB (diferencia entre las dos bases apicales, superior e inferior): en la medida en que sus valores se elejen del promedio (+3 a -3 grados) tendremos una mayor severidad de la discrepancia ósea, lo cual, referido a nuestro estudio deberá incidir directamente en la duración del tratamiento ortodóncico (56,57) Sin embargo, aunque en el estudio de Fink (39) fue considerado como un predictor importante, en nuestros resultados, aunque fue bastante alto, presentó valores muy disímiles y sin significación estadística. El ángulo del eje del incisivo superior (1 - NS), considerado también como importante predictor de dificultades del tratamiento, presentó el amplio margen que se esperaba, teniendo en cuenta la variedad de los tipos de maloclusiones; iguales consideraciones caben para el ángulo del eje del incisivo inferior y el plano mandibular.

Para el diagnóstico del patrón esquelético se evaluó también el componente vertical: NS - GoMe) y NS - Gn (Eje "Y" de crecimiento) 24: ambos compatibles con patrones de crecimiento vertical u horizontal si se presenta mayor o menor que el normal (62°). En nuestro estudio resultó ser un predirctor importante de la duración del tratamiento. (56,57)

Las irregularidades en la colocación de los dientes entre sí y con el maxilar opuesto fueron evaluadas mediante el "Indice de Salzman". Nuestro estudio reportó un promedio de 21.92, cifra bastante mayor que la reportada por Fink y Smith (16.70), únicos investigadores que utilizaron este medio de evaluación oclusal. Podríamos aseverar que, desde el punto de vista de la severidad del problema oclusal, los nuestros eran mayores, pero las muestras eran diferentes; así que, cualquier comparación al respecto debe ser tomadas con reserva. Sin embargo, en la diferencia entre los valores del índice antes y después del tratamiento, las cifras de Fink se acercaron más al promedio general pretratamiento que el nuestro.

Cuando tratamos de instaurar un plan de tratamiento, previo el examen exhaustivo de todos los records disponibles, nos planteamos algunas preguntas importantes: ¿Habrá necesidad de realizar alguna exodoncia diferente a la del tercer molar para obtener un resultado exitoso? Si así fuere, ¿Cuál o cuáles serían los dientes mas indicados?

El debate acerca de las exodoncias como parte de la terapia ortodóncica en casos de discrepancias severas en la longitud del arco dentario data desde los tiempos de Angle, pasando por Lundstron (58) y por el concepto de "matriz funcional" de Moss y Salentijn (59) que las consideran capaces de inducir el crecimiento de la base apical; sin embargo, diferentes estudios indican que el resultado del alineamiento dentario mediante la expansión no garantiza la estabilidad de los resultados a largo plazo, especialmente cuando se trata de pacientes cuyo crecimiento ha terminado (56,57), De manera que, a la luz de las recientes investigaciones, la decisión de extraer o no sigue siendo motivo de discrepancias entre los ortodoncistas. De acuerdo con Salzman (60) no hay una regla indicativa de cuándo deben realizarse exodoncias como parte de la terapia ortodóncica y, por tanto, cada caso debe ser estudiado en particular, y en todo caso hay que considerar el diagnóstico individual (edad, sexo, etnia, nivel socioeconómico) La Tabla VIII recopilada en parte por Peck y Peck (61), presenta los resultados producidos por diferentes investigadores norteamericanos y europeos completada con resultados de estudios posteriores, incluyendo los obtenidos en nuestra indagación.

Tabla VIII.
Frecuencia de exodoncia de dientes permanentes en el tratamiento ortodóncico*
* Datos tomados parcialmente del trabajo de Peck y Peck (61)

Las cifras observadas en dicha tabla, abarcan un extenso período y un amplio rango de variabilidad que va de 6.5 % a 83.5 %. De la mayoría de estos reportes no tenemos datos referentes a las metodologías utilizadas, de las características de la muestra ni de las técnicas utilizadas, Sin embargo, visto así, sólo numéricamente, nuestro 83 % es comparable con los reportados por Tweed 63 y Hooper Era la época del auge del primero, con su técnica del "arco de canto" y sus conceptos del perfil recto. En cambio, para el resto de los investigadores debió ser mayor la influencia de la Escuela de Angle, fuerte defensor del mantenimiento de la integridad de las arcadas dentarias. (64,65) .

La Tabla IX muestra un resumen de los resultados obtenidos en investigaciones precedentes y presenta la relación entre la duración del tratamiento y el número de visitas considerando si se habían realizado o no exodoncias.

Tabla IX.
Resumen de Duración del tratamiento ortodóncico y número de visitas cumplidas, según reporte de diferentes investigadores

Sin embargo, en nuestro caso, consideramos justificable la alta incidencia de las extracciones como parte de la terapia ortodóncica. Este criterio se basa en las características morfogenéticas dominantes en el venezolano, en comparación con la etnia caucasoidea reseñada en los estudios europeos y norteamericanos que, en su mayoría conforman el cuadro en referencia. Nuestra población tiene un grado variable de biprotrusión dentoalveolar, de modo que no admite ningún tipo de aparatos de complacencia que, eventualmente, pueda comprometer la estética del paciente (32,33). En nuestro estudio coincidimos con otros reportados en relación a que los dientes mas frecuentemente extraídos fueron los bicúspides (exodoncia de cuatro premolares 64 %, y de dos, 18 %).

Una última variable relacionada con las características del tratamiento se refiere a si había utilizado algún tipo de aparato extraoral. No se observaron diferencias significativas al relacionarlo con la duración del tratamiento

Parece evidente que la duración del tratamiento ortodóncico, objetivo central de nuestra investigación, depende de una serie de factores, de los cuales unos son inherentes al paciente, otros ligados a la habilidad del clínico para el diagnóstico y la elaboración del plan de tratamiento adecuado y la utilización de la mecánica aplicada.

Nuestro estudio trató también de establecer una ecuación de regresión lineal múltiple que permita predecir el comportamiento de la variable duración del tratamiento, en función de los diferentes grupos de variables incluidas en el estudio

  1. En función exclusivamente de las características esqueléticas y oclusales del paciente, se encontró un valor altamente significativo para las variables ángulo NS - Gn e Indice de Salzman. El primero, indicador de la tendencia de crecimiento en el individuo no fue considerado en el trabajo de Fink, quién tomó el NS - Pm y le halló un valor significativo, lo cual es coherente con el nuestro si consideramos que ambos ángulos tienen un valor diagnóstico muy semejante. También obtuvimos coincidencia en la significación del Indice de Salzman

  2. En segundo lugar se estudió el comportamiento de la variable duración del tratamiento exclusivamente en función de sus características. En ese caso, las variables que resultaron con valor altamente significativo fueron el número de visitas cumplidas y el de visitas perdidas es decir, que el número de exodoncias y el uso de aparatos extraorales no tiene poder predictivo que resulte estadisticamente significativo, lo que fue reportado contrariamente en el estudio a que nos hemos referido.

  3. Por último, al analizar el comportamiento de la duración del tratamiento, pero en función de todas las características combinadas (un total de doce variables), se presentó una ecuación de regresión que le da poder predictivo a las variables 1 (S) - NS; 1 (I) - Pm; NS - Gn ; número de visitas y número de visitas perdidas. El análisis de varianza para la ecuación resultante produjo un valor del Estadístico F altamente significativo.

Al considerar todas las variables el estudio de Fink encontró valores significativos para otras diferentes a las nuestras: ángulos ANB y NS - Pm, exodoncias e Indice de Salzman. Estas, que en nuestra investigación resultaron significativas al analizarlas separadamente, no lo tienen al ser estudiadas en el conjunto de las variables.

Consideramos que las características de las muestras de los trabajos que nos han servido de referencia son completamente diferentes a la nuestra, aquellas pertenecían a diferent4s clínicas privadas norteamericanas, ésta a un servicio universitario venezolano, mayoritariamente destinado a clase baja.

Queda por hacer una última acotación. Como observamos en el capítulo "Material y Método", una característica de nuestra muestra se refería a su nivel socioeconómico: el 80 % de los individuos pertenecían a la clase baja. A juzgar por la duración del tratamiento, y considerando esto como un signo de cooperación, este no se aleja mucho de las cifras reportadas por otros investigadores, al estar de acuerdo con el de Staanback (45) y Kaplan, (65) quienes asignan mayor cooperación a los individuos de clase baja; contrariamente a lo reportado por Weis y Eiser (44), al asignar dicha cualidad a los de la clase alta al asociar su apariencia dental con el status social


CONCLUSIONES

  1. De los diferentes componentes de una displasia sólo algunas de las características del patrón esquletal tienen valor predictivo: ángulos NS - Gn; 1 (S)- NS y 1 (I) - Pm.

  2. Otros ángulos que, como el ANB relaciona las bases apicales maxilares, pese a su alto valor diagnóstico en clínica, resultó no tener valor predictivo estadisticamente
    significativo con relación a la duración del tratamiento.

  3. El Indice de Salzman, aún cuando se observó bastante alto, no tienen valor predictivo estadísticamente significativo cuando se considera el conjunto de variables

  4. Los casos que fueron tratados con la exodoncia de cuatro premolares tuvieron una mayor extensión en el tratamiento que aquellos que no las requirieron.

  5. La duración del tratamiento está mas afectado por factores inherentes a la conducta del paciente (como la asistencia regular a las citas) que por la decisión de realizar exodoncias.

  6. Las condiciones socioeconómicas, y culturales que caracterizan a la Facultad de Odontología y a los pacientes que concurren a su Clínica, no parecen haber influenciado sobre la duración del tratamiento.



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