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Trabajos Originales:
COMPLICACIONES DE TERAPIAS ENDODONTICAS LA MICOSIS DE LOS SENOS PARANASALES
HOME > EDICIONES > VOLUMEN 37 Nº 1 / 1999 >

ENDODONTIC THERAPIES COMPLICATIONS: The Paranasal sinuses Mycosis DIAGNOSTIC AND THERAPY

  • Dr. WALTER MAURIZIO FONTANELLA

  • Dra. SIMONA BRAGHIERE

  • Dra. PAOLA DANIELA LUPPI

  • Dr. STEFANO PASSERINI

    REGION LOMBARDIA USSL N.24 HOSPITAL MAGIOR DE CREMA DIVISION DE OTORINOLARINGOIATRA M.O. CIRUGIA ORO MAXILO FACIAL.

RESUMEN
Se conoce la existencia de la aspergillosi desde hace mas de un siglo. Su incidencia parece ir aumentando con el paso del tiempo. Si bien una de las razones para este aumento es una mejor documentación de los casos, al parecer existen ciertos factores y enfermedades que contribuyen a la formación de esta infección. Sin embargo, llama la atención el hecho de que principalmente afecta a individuos por lo demás sanos. Este trabajo abarca una revisión bibliográfica de los diversos tipos de micosis, as' como de los tratamientos usados en cada uno de sus casos.

Palabras Clave: Micosis, endodoncia, Senos paranasales.


SUMMARY
It has been know each other the existence of the aspergillosi for more than a century. Their incidence seems to be increasing in the time. Eventhough one of the reasons for it´s higher incidence is the documentation improvement of the cases, there are some conditions and diseases with are contributing. However, it offerts mainly otherwise healthy. This is a literature review of this mycosis and their treatment.

Key words: Endodontic therapies complications.




INTRODUCION
La primera observación de aspergillosi nasosinusual parece remontar al francés Plaignaud en 1791 (1). Sin embargo, algunos autores afirman que fue Schubert, en 1885, el primero es describir un caso de infección por hongos en las cavidades nasales. (2)

A los inicios de 1900 la literatura se enriqueció de numerosas comunicaciones relativas a casos esporádicos (Texier 1906; Harner 1913; Tilley 1914; Skillern 1921; Mollari 1929; Adams 1933; Kelly 1934). Se debe a McKenzie, en 1893, el vínculo con la patología dentaria(3). Es dificultoso actualmente precisar la incidencia real de las micosis de los senos paranasales, aun cuando han mejorado las técnicas de diagnostico y hay una mejor atención a una correcta diagnosis.

En años recientes se ha verificado un incremento mundial de las infecciones, causado sustancialmente por dos factores: a) mejoramiento de las indagaciones del diagnóstico con un reconocimiento de la biología micótica mas frecuente, y b) un aumento de los factores que predisponen a la infección micótica, entre los cuales encontramos la diabetes, la reducción de los mecanismos de defensa, la radioterapia, la quimioterapia antineoplásica, el SIDA, las prolongadas terapias con esteroides y los antibióticos (4). Todavía, la gran parte de los trabajos existentes en la literatura evidencian que la mayoría de las micosis de los senos paranasales se verifican en individuos sanos.


CLASIFICACIONES
La primera clasificación de tipo clínica fue propuesta por Hora en 1965 (5). Él distinguió las aspergillosi sinusual en dos clases: a) una forma no invasiva a evolución benigna, y b) una forma invasiva pseudotumoral con extensión extrasinusual y una ulterior subclase forma fulminante particularmente agresiva.

Recientemente fue propuesta por Serrano en 1996 (6) una nueva clasificación que subdivide la forma invasiva en: forma fulminante caracterizada por invasión de los tejidos, asociado a una inmunodepresión, y una mucoperióstica necrozante de los senos paranasales y de los huesos de la cara; forma indolora con reacción granulomatosa de la mucosa sinusal. Las formas no invasiva pueden dividirse en: no invasiva local a aspergillomi, y la sinusitis aspergillar alérgica (7)


MATERIALES Y METODOS
Fue examinada una serie de casos que reguardan las formas micóticas no invasivas a fin de evidenciar la dificultad de diagnóstico y de encuadramiento, así como el sucesivo iterterapeutico. Los casos cubren un marco de tiempo de 14 años, de 1982 al 1996 (9-10-11-12-13-14-15-16-17 )

La subdivisión por sexo evidencia una preponderancia del sexo femenino. Las personas de edad media parecen ser las mas atacadas, sin embargo puede darse en personas que van de 15 a 81 años.

En la mayoría de los casos (98%) se trata de enfermedades aisladas en individuos por lo demás sanos. En los casos restantes (2%) esta asociada a otras enfermedades. Se observó en pacientes diabetes (2 casos), pacientes afectados de SIDA (2 casos), Éxito de trasplante en terapia inmunosupresiva (2 casos) y 1 caso de paciente en prolongada terapia con cortisona.

Como se evidencia en la Tabla 1, la gran parte de los casos encuentran como mecanismo de salida, una segura causa odontológica del 73% de los casos con una preponderancia neta como acusa desencadenamiento de la penetración de material de obturación endodóntico el 67%.


Además que, en las diversas casuísticas vienen evidenciados una serie de casos predisponentes locales que facilitan la instalación de la infección micótica, en orden decreciente de importancia encontramos:

Tratamiento radicular endodóntico precedentes

  • Granuloma apical

  • Cuerpo extraño endosinusual

  • Sinusitis crónica resistente a los antibióticos

  • anomalía de las estructures de las fosas nasales (desviación del septum nasal/anomalía turbinales)

  • Diabetes

  • Corticoterepia prolongada

  • Antibióticoterapia prolongada

  • Clima caliente y húmedo

  • Inmunodepresión

  • Quimioterapia antineoplásica

  • Hipoventilación sinusual
Del punto de vista etiológico podemos clasificar la sinusitis micótica en (18):

  • Sinusitis de Rhizopus (con largas hifas, no septadas)

  • Sinusitis de Cándida

  • Sinusitis de Rhinosporidium seeberi (a forma redondeada)

  • Sinusitis de Aspergillus (con hifas septadas y delgadas)

  • Sinusitis de Dematiaceous

Respecto al amplio número de miceti patógenos para el hombre, las especies encontrada a nivel de los senos paranasales son pocas, en los casos examinados prevalece netamente el aspergillo responsable del 98% de los casos.

Vienen señalado por I.DE Gaudemar un caso de Cladosporium Herbarum, de Braun un caso de Microsporum Caniis y un caso de Mucormicosis-Actinomicosis, de Haufe e 0swa1d un caso de Sporotrichon Schenkii, de Pfander un caso de Actinomyces Israeleli, de Row1ey e Strom un caso de Paelomyces. Otros casos seña1ados de Stammberger causados de Alternaria, Penicillum, y Fusaria, de Petriellidium.

De las trescientas (300) especies de Aspergillo conocidos, solo 8 son reconocidos patógenos por el hombre: La Fumigatus es la más frecuente en Europa, La Flavus es endémica en Sudan, siguen como frecuencia el Niger, el Terreus y el Nidulans.(19) L'A. Fumigatus normalmente está presente como huésped en el material orgánico en descomposición (sobre "patina" en el pan viejo, sobre la mermelada mal conservada, sobre patina en los muros húmedos).

L'A.Fumigatus no posee propiedad queratolítica y por lo tanto no está en grado de resquebrajar mucosa intacta, para el crecimiento necesita de un huésped para sacar los elementos indispensables que son glucosa, Sulfa, fósforo, potasio, calcio y huella de elementos catalizadores como magnesio, hierro y zinc. Es exactamente esta la condición ambiental descubierta en los senos paranasales en las infecciones crónicas. Muchas especies de Aspergillo son en grado de descomponer sustancias orgánicas sobretodo si hay elevada presión osmótica como en la sustancia con elevado contenido de azúcar (Diabetes).(19)


DIAGNOSTICO.
La sintomatología de la diagnosis es específica (en la forma no invasiva). Los síntomas prevalentes son los mismos de la sinusitis crónica recurrente, características anamnésica de sospecha son la no-respuesta a la terapia antibiótica y/o cortisona. Los antecedentes odontológicos deben ser indagados con atención.

De la tabla II es posible evidenciar que un porcentaje muy variable (0-14%) de los pacientes es asintomático, buena concordancia entre los Autores por cuento reguarda al dolor.


La rinoscopia es frecuentemente normal: para Klossek el 25% de los casos, para Serrano el 45% en la nuestra casuística el 30% de los casos.

Cuadros sugestivos de sospecha son: la presencia de masa friable o de crosta de olor desagradable o de "moho" según Stammberger, de color verdoso, pardo o grisáceo según, Serrano a veces en asociación con la supuración el 22%.

La rinoscopia es patológica, para I. de Gaudemar en el 99% de los casos, para Klossek el 75%, para Serrano el 55%, en la nuestra casuística el 70% de los casos.

Solo en 4 casos correspondientes al 22% estaban presentes relieves sugestivos por infección micótica, es decir concreción por hongos evidentes que fueron revelados en pacientes donde la masa micótica había destruido la pared lateral nasal.

Es importante señalar, que en los casos en los cuales se ejecutaron sinoscopias maxilar diagnostica, con Optica rígida Klossek, fueron encontrados cuadros de normalidad en el 17%. (8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19)

Existe una amplia variedad de estadísticas sobre el protocolo diagnóstico radiológico. Algunos autores (Secco y Klossek) siguen como bajo porcentaje exámenes Tac, Klossek y Serrano, los cuales revelan un bajo porcentaje de opacidad sinusal radiográfica. I.de Gaudemar sigue el 100% de los casos examinados Tac revela opacidad sinusal el 100%.

Existe una buena concordancia, además el 50% de los casos, se revelan calcificaciones y/o presencia de cuerpos metálicos, material de obturación endodóntico en los senos paranasales; Si es posible excluir la anamnesis de la presencia de cuerpos extraños esa área radiopaca "pudiera" ser patogénesis de infección de Aspergillus.

La presencia de área de Lisis radiológica en un 7.1% está en contraste con datos de la literatura, en efecto la forma invasiva y/o pseudotumoral presente en el 24% de los casos de micosis de los senos paranasales, tiene como característica clínica la invasión y la destrucción ósea.

Implicación etmoidal radiológico presente en el 9.6% no nos indica con claridad si debe entenderse como variable existente también por otros factores, o se debe entender como implicación etmoidal de la micosis (micosis etmoidal maxilar).

La RMN puede dar información definitiva sobre la infección por hongo, en cambio en todas las otras patologías inflamatorias intensivas del seno proveniente del contenido de la cavidad paranasal, aumenta marcadamente la intensidad en los estudios mostrados en la Tabla II. El curso de la patología micótica la masa micelial aparece como un espacio Ópticamente vacío (8-9-10-ll-12-13-14-15-16-17-18-19).


En el diagnostico diferencial radiográfico se deben excluir los cuerpos extraños, rinolítis y sobre todo la neoplasia.

A causa de la capacidad de la infección por hongo de destruir los tejidos Óseos por presión y reacción inflamatoria, deben ser excluidos una expansión neoplásica con destrucción e invasión.

De la tabla IV se evidencia como algunos autores ejecutan, en un alto porcentaje de sus casos, la intervención de Caldwell Luc (Braun en el 79% de los casos, Fligny en el 100%, Bambule en el 60%, Fontanella en el 55%). Otros autores ejecutan la Meatotomía Media (Klossek en el 60% de los casos, y Gilain en el 100%), I.de Gaudemar asociándolo casi siempre a Meatotomía Inferior en el 77%.


La Meatotomía solo inferior viene ejecutada por Braun en el 20% de los casos, por Klossek en el 7%, y por Bambule en el 39%.

La cirugía endonasal con técnica endoscópica viene ejecutada por Klossek en el 60% y por Serrano en el 80%. Algunos autores, como Stammberger y Passali, la practican rutinariamente sobre sus pacientes integrándolas con la intervención de Cadwell Luc en los casos donde las concreciones de hongos sean tan tenaces de imposibilitar la extracción del seno maxilar a través de la Óptica endoscópica.

La complicación postoperatoria legal de las distintas técnicas quirúrgicas que para la infección de los senos paranasales (8-9-10-ll-l2-13-l4-l5-l6-l7-l8-19).

De la tabla V emerge de una manera incontestable que la recidiva sucede solamente en el 2.1% de los casos, lo cual no parece ser influenciado por la técnica quirúrgica. Solo en los casos de Serrano la recidiva sucede en el 6.6% de los casos, utilizando la técnica endoscópica.(8-9-l0-11-12-13-14-15-16-17-18-19).


La mayoría de los autores efectúan la diagnosis con material enviado al laboratorio de anatomía patológica y examen directo al microscopio (evidencia filamentos miceliales). La coloración mas frecuentemente utilizada son la PASS o la GOMORIGROCOTT.

Los autores que realizan cultivos tienen éxito en aproximadamente un 50% de los casos (8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-18-19).


COMPLICACIONES
Las complicaciones asociadas a las micosis de los senos paranasales pueden ser graves, y a veces fatales, según lo señala Stammberger. Son señaladas complicaciones orbitarias con destrucción ósea e invasión retrobulbar, meningitis por hongo con éxito potencialmente fatal, osteomielitis con completa destrucción del maxilar superior con implicaciones en el sistema nerviosos central y formación de gramulamia micótica y hemorragia sub-aracnoieda de aneurismo micótico. Según Stammberger, se han señalados casos de graves complicaciones que pueden alcanzar, según el autor, a la micotozina como la "gliotozina" producida por todas las especies de Asperguillos.

La complicaciones señaladas son neuritis del nervio óptico, oftalmoplegia de interesamiento de los músculos oculares. La curación de la micosis hizo desaparecer estos síntomas sin ulterior terapia. (8-9-10-11-12-13-14-15-16-17-l8-19-20)


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La diagnosis diferencial entre la forma micótica debe ser puesta con:

  • INVASIVA, que golpea frecuentemente a sujetos debilitados, diabéticos, inmunodepresivos que se localizan en toda la cara, Órbita, bajo cráneo, y endocráneo. En la radiografía se evidencia destrucción ósea importante, la histología evidencia necrosis del tejido, invasión del tejido micótico y trombosis vascular. Frecuentemente el tratamiento, además de cirugía alargada, se vale del suministro de antimicóticos locales y por esta vía generalmente la prognosis es severa por el frecuente componente endocrino y por las características generales de los pacientes muy debilitadas.

  • LA SINUSITIS MICOTICA ALERGICA que golpea frecuentemente a sujetos atípicos, afectados de pólipos etmoidales maxilar o de asma. Los tests cutáneos y la Ig. E. específica, son frecuentemente positivos. Se revela un marcado eosinófilos en 50-70% de los casos, la IgE total son aumentadas en el 60-100% de los casos. En la secreción nasal se revela una marcada eosinofilia y la presencia de cristales Dchrcod-Leyden. El tratamiento es además que quirúrgico, un tratamiento asociado es el uso de corticoesteróide tópico y lavado con solución salina y antihistamínico.

CONCLUSIONES Y DISCUSIONES
De la revisión de la literatura y de la muestra casuística personal sobresale el hecho que la etiología micótica es frecuentemente asociada a la penetración de material endodóntico del seno maxilar, o la presencia de fístula buco sinusual.

Tales eventos son causados por diagnósticos incorrectos del odontólogo. De todas maneras, y afortunadamente, no todos lo casos de penetración de material endodóntico se han desarrollado en una sinusitis micótica. En nuestra opinión toda la penetración accidental de un cuerpo extraño en el seno maxilar debe ser removido a la brevedad para no permitir una sobreinfección micótica que produciría daños mas graves a la mucosa sinusal.

Una correcta planificación terapéutica puede ser realizada sólo después de una detenida anamnesis que investigue parte de los antecedentes rinosinusuales, y después de haber seguido un examen Tc, ya que este es el único examen que permite una completa evaluación del sistema rinosunusual.

Sobre la base de los datos de la literatura, es difícil indicar cuál es la técnica más indicada para las formas no invasivas. Los Autores consultados informan sobre diversas indicaciones quirúrgicas ligadas al estado de las enfermedades locales, al sistema rinosinusual de tratar, y a la etiología de la flogosis y parecería que actúan una técnica operatoria sobre la base de la convicción propia, sobre la disponibilidad o capacidad a utilizar técnicas endoscópicas, que sobre el estado real de la "enfermedad".

Desde 1994 se ha modificado el protocolo terapéutico quirúrgico usual, (intervención de Cadwell Luc), de hecho se viene ejecutando en los pacientes afectados de sinusitis maxilar micótica a patogénesis odontológica sin antecedentes rinosinusual (con normal arquitectura nasal) y con examen Tc que no evidencia otra patología sinusual o señales de invasión ósea de la micosis, un acercamiento quirúrgico del seno maxilar por vía vestibular - Antrotomia Vestibular - (cuando el diente responsable de la micosis viene tratado con terapia conservativa y por eso no este previsto su avulsión) siguiendo el agujero de entrada del diámetro máximo de 1 cm, suficiente para una completa evacuación de la masa micótica. El agujero viene sucesivamente reconstruido con una red metálica fijada con dos microtornillos por debajo del periostio.

No se requiere algún drenaje del meato inferior o medio.

En los casos en donde el diente responsable de la micosis debe ser extraído, viene ampliada la brecha ósea de avulsión siguiendo una fístula oro/alveolar/sinusual y de esta vía es posible ampliar una completa limpieza del seno maxilar.

Sucesivamente la fisura será reconstruida con una red metálica fijada con 2 microtornillos, uno sobre la superficie vestibular y uno sobre el paladar.

El todo viene revestido de periostio y normalmente se sigue con una plástica de fístula oro sinusual utilizando la técnica de Rherman.

En los casos en donde se rinde necesario preparar una meatomia inferior y/o media (implicación micótica del complejo osteo meatal, anomalía arquitectónica naso sinusual preexistente o en los casos donde la etiología micótica esta en duda), nos mantenemos en el agujero de entrada del seno maxilar, mediante un Klemmer curvo posicionándolo al interior del seno maxilar un catéter uretro/vesicular (n.12/4) inflado con 6-10 ml de solución fisiológica (etmostasis eficaz intrasinusual).

En el curso postoperatorio si la etiología es de hongo no se realizan los lavados de los senos del catéter.

Si en vez la etiología es bacteriana o de otro tipo el seno maxilar es cotidianamente irrigado con solución fisiológica, después de haber removido 3-7ml adicional de 3-5gg, es decir hasta que el catéter no recoja más liquido de drenaje. El catéter viene a distancia de 3-5gg desactivado encogiéndolo después de haber amarrado y dejado por 7-14 gg hasta cuando la fase de curación no sea estabilizada.

Se han realizado un seguimiento con controles radiológicos Tc a dos pacientes a distancias de casi un año de la operación, y se ha podido verificar como la mucosa sinusual se mantiene en buena condición, el sistema rinosinusual funciona normalmente.

También se ha sometido a dos pacientes bajo anestesia local, a la remoción de la red y los microtornillos y se ha podido verificar como se he regenerado el hueso donde fue hecho el agujero de entrada.

En nuestra opinión, muchos aspectos de esta enfermedad todavía tienen que ser aclarados, entre los que conviene señalar:

  • De los trabajos examinados, no se obtuvo ninguna evidencia sobre el destino del diente responsable, si se trata de curas endodónticas, de la sinusitis micóticas.

  • Será siempre extraído ?

  • Si la respuesta es no, cuál es la razón del tratamiento conservativo? Antes que la intervención quirúrgica?.

  • Si el diente puede ser tratado con terapia conservativa, eventualmente asociada a apicectomia, cuál es el material para la obturación canalicular retrograda?

  • La obturación canalicular retrograda se debe realizar siempre ?

  • La Tc o la RMN pone en evidencia el estado de la mucosa sinusual, puede ser utilizado para seleccionar pacientes encaminados a terapia conservativa o la avulsión dental ?

CASO CLINICO

M.S. de 21 años viene referida por colegas odontólogos al Modulo Operativo de Cirugía Oro Maxilo Facial del Hospital Principal de Crema por una sinusopatia odontogena.

Anamnesis familiar - fisiológica y patología remota estaban en la norma. En la anamnesis patológica próxima, la paciente refería desde casi 6 meses que estaba acusando algia en la hemicara superior derecha cacosmia, stenosis nasal dx y que todo esto habÌa iniciado en una cura odontológica endodóntica sobre el 27.

A la visita clínica, la inspección del cavo oral era normal, la rinoscopia anterior evidenciaba hiperemia y edema del turbinato inferior y medio derecho, con rinorrea purulenta del meato medio nasal.

A la Rx intraorales se evidencian una incompleta devitalización de la raíz del mesio vestibular.

La Ortopanoramica revelo la opacidad del seno maxilar derecho Fue sucesivamente sometida a Tc senos paranasales que evidencia una neoformación ocupante en todo el seno maxilar, el laberinto etmoidal y la cavidad nasal dx.

La paciente fue sometida a una narcosis y etmoidectonia parcial anterior por vía endonasal con técnica microscópica, y avulsión del 27, y plástica de la fístula oro antral sec. Rherman, a Cadwell Luc seno maxilar derecha El desarrollo post-operatorio fue ausente de complicaciones y la paciente fue dada de alta al tercer día.

El examen histológico y cultivo confirmaron el diagnóstico de micosis de Aspergillus Fumigatus.

La paciente se sometió a controles ambulatorios, la curación fue completa a distancia de un año, y actualmente no presenta ningún problema clínico.


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