Casos Clínicos

• Lazarde L, Janet *
• Paublini O, Hernán **
  *Odontólogo L.U.Z. Profesor Agregado de la Cátedra de Clínica Estomatológica. Facultad de Odontología. U.C.V. Miembro Fundador de la Sociedad Venezolana de Patología Bucal. Magíster en Medicina Estomatológica
  
  ** Odontólogo U.C.V. Profesor Colaborador de la Cátedra de Clínica Estomatológica. Facultad de Odontología. U.C.V.

Agradecimiento:
A la Od. Erika Garriga por su orientación en la parte quirúrgica del caso.
A la Od. Sol Cristina Del Valle, por su colaboración en la traducción al ingles


SENO MAXILAR.
El Seno Maxilar, el más largo de los Senos Paranasales, es una cavidad neumática delimitada por mucosa de epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado.

En un seno sano, las glándulas seromucosas se encuentran en gran parte, en vecindad con el hueso, aunque estas se encuentren dispersas dentro de la mucosa. (Van Dis, 1983). Anatómicamente, son dos cavidades pares simétricas, que ocupan la parte central de los maxilares superiores. Se conforman como una pirámide cuadrangular de base interna y vértice externo, presenta cuatro caras o paredes: pared anterior en relación con el carrillo exterior a la fosa canina; pared superior es el piso de la órbita o pared superior de la apófisis piramidal del maxilar superior; pared posteroinferior relacionada con la pared anterior de la fosa cigomática; pared interna o base, en estrecha relación con los cornetes y meatos y el vértice en relación con la articulación del hueso malar.

El significado funcional de los Senos Paranasales ha sido tema de muchas hipótesis, se considera que suplen de resonancia de la voz, protegen al oído, equilibran las diferencias de presiones, ayudan a acondicionar el aire inhalado al suministrar aire caliente y húmedo, ayuda al olfato, reduce el peso del cerebro y protege a las estructuras intracraneales del trauma. (Kruger, 1986; Carrabs, 1994; Goatz y White, 1995)


SINUSITIS MAXILAR DE ORIGEN DENTARIO.
Como fuentes dentarias de Sinusitis Maxilar han sido consideradas los abscesos periapicales, infección periapical crónica, lesiones periodontales extensas o perforación del piso o mucosa antral de este en el momento de una extracción dental. También pueden constituir una causa las raíces dentarias y cuerpos extraños que se introducen en la cavidad durante las maniobras quirúrgicas. No es necesario que el diente involucrado este infectado en el momento de la extracción, porque sin duda alguna la infección introducida desde la cavidad bucal puede ser la responsable de la Sinusitis. (Stafne y Gibilisco, 1987).

Otros padecimientos infecciosos como el resfriado común, las enfermedades exantematosas y la influenza, pueden ser la causa de la instalación de esta patología, como también la posibilidad de factores predisponentes como alergias, obstrucción, intubación nasotraqueal, anormalidades mucociliares e inmunodeficiencias, las cuales pueden dar paso a la instalación de una Sinusitis maxilar: (Carrabs, 1994).

Los Senos Paranasales pueden estar afectados por un gran número de agentes infecciosos, estos incluyen virus, bacterias y hongos. Los procesos infecciosos son a menudo clasificados de acuerdo con su duración o curso clínico de la enfermedad en: agudo, días o semanas; subagudo, varias semanas; crónicos, si se extienden por semanas o meses. ( Topazian y Goldberg, 1994).

Las dos bacterias frecuentemente involucradas en la Sinusitis aguda son Streptococcus pneumoniae y Haemophilius influenzae. Otros menos comunes incluyen Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans y Moraxella catarrhalis. (Topazian y Goldberg, 1994). Cuando esta en asociación con enfermedad dental se encuentra Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis y otras bacterias Gram negativas. (Gwaltney, 1995). Los microorganismos anaerobios mas comúnmente aislados en la Sinusitis crónica son Peptostreptococcus, Corynebacterium, Bacteroides y Veillonella y los aerobios S. aureus y Streptococcus spp. ( Carrabs, 1994).

La Sinusitis Maxilar aguda aparece con frecuencia como complicación de un resfriado nasal. Muchas veces se acompaña de exudado nasal purulento o drenaje faríngeo. (Shapiro y Rachelefsky, 1992). El paciente se puede quejar de dolor e hipersensibilidad a la presión o dolor referido a los dientes premolares y molares del lado afectado. Tal hallazgo requiere descartar a esos dientes como causa posible del dolor o la infección (Goatz y White, 1995).

La infección en una Sinusitis Crónica es caracterizada por una descarga de secreciones mucopurulentas nasales, que persisten por un tiempo prolongado, dolor vago o existe sensación de obstrucción del lado afectado de la cara y aliento fétido (Carrabs, 1994; Topazian y Goldberg, 1994; Gwaltney, 1995)

Histológicamente, la mucosa que reviste el seno maxilar en los casos crónicos, puede mostrar un engrosamiento notable y el desarrollo de numerosos pólipos, los cuales son tejidos de granulación hiperplásicos con infiltración linfocítica y células plasmáticas. Este tejido, que por lo general tiende a estar cubierto de epitelio columnar ciliado, en ocasiones llena el seno hasta obliterarlo.


METODOS DE DIAGNOSTICO.
La evaluación diagnóstica deberá incluir una historia clínica exhaustiva y detallada. El examen de la faringe, nariz oídos, senos y en particular el aspecto dentario es de suma importancia. La discusión acerca de la duración y la severidad de las manifestaciones, es a menudo útil para distinguir entre Sinusitis aguda con un resfriado común sin complicaciones o manifestaciones de influenza con la presencia de algún síntoma en particular. (Gwaltney, 1995).

Dentro de los exámenes complementarios de los cuales podemos valernos para confirmar la presencia o no de inflamación del seno están:

• Transiluminación.
  
  
• Radiografías.
  
  
• Tomografía computarizada.
  
  
• Resonancia magnética.
  
  
• Ultrasonografía.

La Transiluminación sinusal no es útil en pacientes con Sinusitis Crónica, en los que la transiluminación ausente o reducida de la luz puede ser permanente. La ausencia de transiluminación de los senos evidencian que están llenos de fluidos o tejidos. (Carrabs, 1995). En pacientes con senos aparentemente sanos, el hallazgo de una completa opacidad, bien podría relacionarse con la presencia de una infección activa del seno. (Gwaltney, 1995).

Las Técnicas Radiográficas que deben incluirse son: Radiografía Panorámica, Waters, Caldwell, Cefálica Lateral y Submentovertex.
Las Radiografías Panorámicas ofrecen un examen de toda la región dentoalveolar y de los maxilares, proveen una buena visualización de la porción anterior, lateral e inferior del seno maxilar, aunque algunas estructuras como la concha nasal y el arco cigomático a menudo se superponen sobre la cavidad antral dificultando su observación. Podemos observar bien el contorno del antro, la relación de las raíces dentarias que se ubican en esas zonas o en la vecindad del mismo y particularmente podemos detallar la ubicación de objetos extraños en el interior de la cavidad sinusal del maxilar. (Stafne y Gibilisco, 1978)

La Técnica de Waters muestra una serie de características del Seno Maxilar y otras estructuras anatómicas la imagen del seno maxilar se observa como una cavidad piramidal radiolúcida rodeada por una línea cortical radiopaca contínua, el piso del seno maxilar está representado por la proyección de las imágenes de la apófisis alveolares, el piso antral se puede observar suave o moldeando las superficies dentarias. Esta radiografía es más efectiva para evidenciar cambios escleróticos del hueso adyacente, engrosamiento de la membrana sinusal y " velamiento " de origen inflamatorio (Ohba y Katayama, 1976; Williams y col. , 1992)

La Técnica de Caldwell es fundamental para la evaluación del Seno Frontal y Etmoidal, no obstante el examen minucioso de la placa puede revelar información sobre la pared superior y en menor grado de las paredes externas e internas de los Senos Maxilares (Goatz y White, 1995).

La Cefálica Lateral está indicada para observar la relación antero posterior del Seno Esfenoidal, Frontal y Maxilar y el estudio de la Silla Turca. Con esta radiografía podemos ver con detalle la extensión inferior del Seno Maxilar y su relación con el paladar duro y las raíces dentarias (Goatz y White, 1995).

La Submentovertex o Hirtz esta indicada para el estudio del Seno Esfenoidal y cavidad nasal (Goatz y White, 1995).

La Tomografía Computarizada (TC) nos permite la apreciación de la extensión hacia la base del cráneo de los tumores de los Senos Paranasales, así como la evaluación del tamaño y extensión de los mismos. La TC es de utilidad para determinar la extensión de la enfermedad en pacientes con Sinusitis Crónica o recurrente, sobre todo cuando se contempla cirugía en el tratamiento. Las proyecciones tomográficas del Seno Maxilar tienen valor para visualizar masas sólidas, cuando se examinan los senos en estas proyecciones, es útil recordar que la enfermedad sinusal tiene con frecuencia carácter unilateral, así pues la comparación entre los dos lados puede ayudar a demostrar la anomalía (Killey y Kay, 1975).

La Resonancia Magnética nos proporciona la visualización de los tejidos blandos, especialmente la extensión de las neoplasias infiltrantes en los tejidos blandos adyacentes (Lloyd, 1989; Zinreich, 1992).

Estos dos últimos estudios son métodos diagnósticos muy sensibles y superiores a la radiografía para la evaluación de anormalidades de los Senos Paranasales, sin embargo, no son métodos utilizados de rutina para el diagnóstico de Sinusitis, sino que deben reservarse para la evaluación de infecciones sinusales recurrentes o crónicas, sobre todo cuando se contempla la Cirugía (Carrabs, 1994;Goatz,1995).

La Ultrasonografía se usa como método diagnóstico en Sinusitis Maxilar y es más sensible cuando se sospecha que hay líquido en la cavidad del seno que en el edema de la mucosa. No tiene valor diagnóstico en la infección sinusal de Etmoides o Esfenoides, ya que el ultrasonido es inaccesible a estos senos. (Carrabs, 1994).

Se ha considerado la Ecografía para el examen del Seno Maxilar, ya que ayuda a determinar la presencia de líquido, útil además para vigilar los resultados del tratamiento (Jensen y Sydow, 1987).
La Sinuscopia puede ser un método útil capaz de detectar la Sinusitis tempranamente con más sensibilidad que la radiografía, siendo un procedimiento fácil y no costoso. Cuando los orificios maxilares son suficientemente anchos pueden visualizarse los senos maxilares (Kennedy, 1990; Carrabs, 1994)

Los Criterios Radiológicos necesarios para establecer un diagnóstico de Sinusitis incluyen: opacidad parcial o total de uno o ambos antros maxilares, engrosamiento de la mucosa antral de 4 o más milímetros con la técnica de Waters; y opacidad o engrosamiento de la mucosa antral en la Tomografía computarizada en los cortes axiales y coronales.


TRATAMIENTO.

1. TRATAMIENTO ANTIMICROBIAL.
   Los estudios clínicos indican que muchos agentes son efectivos en la resolución de síntomas y signos de Sinusitis, pero hay ventajas microbiológicas y de administración de algunos fármacos sobre otros. Es ideal que el tratamiento cubra todas las posibles bacterias responsables de la Sinusitis, se recomienda Ampicilina o Amoxicilina para el tratamiento inicial, ya que son efectivos poco costosos y seguros. Sin embargo, al evaluar la respuesta de estas drogas debe recordarse que no son efectivas contra las bacterias productoras de Beta-lactamasas. El uso de Amoxicilina durante varias décadas ha dado lugar a la emergencia y aumento de H. influenzae y M. catarrhalis resistentes a las Beta-lactamasas. ( Carrabs, 1994).
   
   Se cuenta con agentes que pueden, eficazmente, inhibir a las Beta-lactamasas bacterianas, es el caso de Sulbactam y el Acido Clavulánico.
   Recientemente, el uso de nuevos Macrólidos como la Claritromicina y de Azálidos como la Azitromicina, han demostrado eficacia clínica en el tratamiento de la Sinusitis. ( Carrabs, 1994). Las nuevas Cefalosporinas orales de segunda y tercera generación y las Aminopenicilinas con inhibidores de Beta-lactamasas han demostrado ser efectivas con porcentajes de curación y mejoría mayor del 85 %. ( Gutiérrez y col. , 1996)
   
   Los casos complicados en aquellos pacientes con inmunodeficiencias podrían ser evaluados con la base individual de la terapia apropiada. ( Gwaltney, 1995).
   
   
2. TERAPIA DE APOYO.
   El tratamiento adyuvante incluye gotas nasales de solución salina, descongestionantes, antihistamínicos y antiinflamatorios. ( Carrabs, 1995; Gwaltney, 1995).
   
   
3. TERAPIA QUIRURGICA.
   El abordaje quirúrgico para la remoción de una raíz en el seno maxilar no debe hacerse a través del alvéolo una vez hecho el intento primario de recuperar la raíz. Se lo debe realizar a través de una incisión de Caldwell-Luc, que permite una visualización adecuada del todo el seno. Se debe determinar la ubicación exacta del diente con un cuidadoso examen clínico y radiográfico. Cuando penetran en el seno, el problema de la abertura de la cavidad antral se ve complicado por la abertura de la cavidad bucal, así como por la infección dental residual en el alvéolo. El profesional se enfrenta con decidir hasta donde sondear a través del alvéolo buscando una raíz o un diente perdido, si la cortical externa del alvéolo debe abrirse en ese sitio, o si está indicada una operación de Caldwell-Luc. (Kruger, 1986)

REPORTE DEL CASO.
Se trata de paciente femenina de 45 años de edad, natural del Edo. Táchira Venezuela y procedente de Caracas, quien acudió a la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela para recibir tratamiento odontológico. En el interrogatorio refiere que sufre de Sinusitis Crónica, la cual ha sido tratada sin éxito alguno, por lo tanto es referida al Servicio de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología, el 28 de Enero de 1994.

Durante el interrogatorio, la paciente refiere padecer de Sinusitis de larga data y haber acudido a médicos internistas, otorrinolaringólogos, acupunturistas sin encontrar mejoría a sus molestias.

Presenta secreciones nasales especialmente en las mañanas, dolor facial localizado hacia la zona infraorbitaria y lateral nasal y dolor auditivo, así como lagrimeo constante del lado derecho. Cuando se expone a bajas temperaturas o cuando sumerge la cabeza en el mar, percibe dolor facial localizado en la zona malar del lado derecho, justo por encima de los dientes postero superiores derechos. Cuando padece de resfríos, cursa con varias semanas de duración, repitiéndose los síntomas mencionados.

Durante el examen clínico bucal se observa que la paciente es edéntula total superior y edéntula parcial inferior. La mucosa de ambos maxilares se encontraba de color y aspecto normal. En la zona amigdalina se observó enrojecimiento y aumento de tamaño de los pilares anteriores amigdalinos.

Se indicó radiografía panorámica, donde se observó la presencia de un diente incluido correspondiente a un canino superior derecho en sentido horizontal y en comunicación con el seno maxilar derecho.(Fig. 1)

Así mismo se evidenció otro diente incluido en la zona antero inferior. Además se le practicaron exámenes de laboratorio como Hematología Completa, P.T, P.T.T, V.D.R.L, Glicemia; todos dentro de los límites normales.

El diagnóstico provisional fue de Sinusitis Crónica, debido a la relación existente entre la sintomatología referida por la paciente y a la presencia de un foco de infección dentario encontrado durante el examen radiológico de rutina y el plan de tratamiento fue realizar remoción quirúrgica de los dientes incluidos, superior e inferior. Se refiere la paciente al Servicio del Postgrado de Cirugía de la Facultad de Odontología- U.C.V, para que le realicen la intervención quirúrgica. Previa anestesia local de los nervios dentarios anteriores y medios, nasopalatino y palatino anterior, se procedió a realizar una incisión recta sobre el reborde alveolar derecho desde la zona del incisivo central a zona del segundo premolar del mismo lado. Al momento de efectuar el levantamiento del colgajo mucoperióstico, se pudo apreciar parcialmente la corona del diente retenido superior, el cual fue extraído mediante osteotomía. Posteriormente se procedió a revisar el alvéolo y lavado de la cavidad con reposición del colgajo y sutura contínua para cierre del defecto.(Fig. 2 y 3).

Entre las indicaciones inmediatas postoperatorias se prescribió Amoxicilina-Acido Clavulánico 500 mg c/8 horas por 15 días. Ibuprofeno 400 mg c/6 horas si había dolor. Simultáneamente se le indicaron todas las medidas postoperatorias de rutina.

A los dos meses se le realizó un control postoperatorio clínico notándose mejoría del cuadro. Posteriormente al año se le realiza control radiográfico mediante una radiografía panorámica donde se logró evidenciar el seno maxilar sin ninguna patología. A los cuatro años después se le realiza otro control radiográfico donde se evidenció la completa salud bucal del paciente así como la desaparición de todos los síntomas que presentaba en un principio. (Fig. 4 y 5). En la actualidad se le confeccionó prótesis total superior y parcial removible inferior.

DISCUSIÓN.
La patología inflamatoria de los Senos Paranasales afecta aproximadamente a un 5 % de la población, siendo la Sinusitis Maxilar la forma más frecuentemente observada. (Murruni y col.,1994) La patogénesis odontógena puede ser responsable de Sinusitis Maxilar aguda, así como de una forma crónica "ab initio", como complicaciones de infecciones dentarias desconocidas al no ser tratadas adecuadamente. El seno maxilar posee estrechas relaciones con los ápices del segundo premolar y primer molar. Tal vez por su particular extensión puede llegar hasta el primer premolar y segundo molar. Sólo en casos excepcionales involucra el tercer molar y canino, pero en ningún caso afecta los incisivos laterales. ( Cremonesi, 1976; Hoffer, 1980).

En el caso planteado se encuentra asociado un canino incluido, ya que por encontrarse en posición horizontal el ápice estaba en comunicación con el seno maxilar derecho.

Numerosos procesos infecciosos pueden difundirse del ambiente alvéolo-dentario hacia el antro. En particular por su frecuencia es importante recordar los procesos sépticos que se originan de periodontitis apicales crónicas. En este caso la infección presenta tres posibilidades de difusión: por osteítis y la consiguiente comunicación con el seno maxilar; por contigüidad en los casos en donde el extremo apical emerge en la cavidad antral recubierto por una pequeña capa ósea y por continuidad en los casos en donde el ápice emerge en el seno recubierto únicamente por mucosa. (Murruni y col. , 1994)

La Sinusitis Aguda usualmente descubierta durante el curso del resfriado común o de manifestaciones de influenza, es a menudo difícil de distinguir de la manifestación primaria. El criterio para distinguir el diagnóstico clínico de la Sinusitis bacteriana ha sido clasificado en dos grupos: El primero, hace énfasis en la descarga nasal purulenta o faríngea, que termina en tos, más allá de los 7 días de duración. El otro criterio clínico, se basa en la comparación da las cuatro vistas radiográficas con dolor dentario del maxilar superior, historia de descarga nasal purulenta, poca respuesta a los descongestionantes nasales, transiluminación anormal del seno. En la Sinusitis de origen dentario, el dolor y los signos asociados con la infección dental pueden estar presentes. (Gwaltney, 1995).

La sintomatología de la Sinusitis varía según la edad, en los escolares y adolescentes los síntomas son similares a los del adulto, mientras que en los niños pequeños, los hallazgos están menos relacionados con el seno, y la enfermedad involucra los senos maxilares y etmoidales. ( Carrabs, 1994).

En el caso planteado la paciente presentó sintomatología dolorosa referida a la cara zona malar lado derecho, secreciones nasales matutinas, dolor de oídos y lagrimeo con varias semanas de duración, además que padecía de resfriados continuos.

En cuanto a los métodos de diagnósticos en la práctica odontológica, el conocimiento de la relación del seno maxilar con las raíces de los dientes, es muy importante cuando se contempla la posibilidad de una extracción u otra maniobra quirúrgica y las ventajas de la radiografía pre-operatoria son incalculables. (Stafne y Gibilisco, 1987). Consideramos que la radiografía panorámica es de gran ayuda, como es el caso planteado en donde se pudo evidenciar la presencia de un diente incluido y la cercanía al seno maxilar. Con el aval de las técnicas de imagen, espacialmente la tomografía computarizada, nuevos y considerables conocimientos se han ganado a favor del diagnóstico de la Sinusitis. (Gwaltney, 1995).

Abrahams y Glassberg (1996), consideran que la relación entre los dientes y los senos maxilares no se evalúa en una radiografía convencional de rutina. La tomografía computarizada en cortes axiales, no confirma esta relación, debido a que el plano de la imagen obtenida es perpendicular al eje largo de los dientes, en cortes coronales, se puede delimitar esta relación con frecuencia se degrada por la presencia de artefactos como las restauraciones metálicas. Recientemente, los programas de tomografía computarizada para verificar los implantes dentales, han tenido éxito ya que permiten visualizar la relación entre los dientes y los maxilares, y se ha podido detectar enfermedad periodontal y lesiones sinusales en muchos de estos pacientes.

Aunque se pensaba que los Senos Paranasales eran estériles, con el desarrollo de mejores técnicas de cultivos aeróbicos y anaeróbicos, se han obtenido datos que sugieren la existencia de una "flora normal" en los senos. (Carrabs, 1994). Los anaeróbios juegan un papel importante en la Sinusitis Crónica en adultos y niños.

Es ideal que el tratamiento cubra todas las posibles bacterias responsables de la Sinusitis, pero debe ser efectivo contra S. pneumoniae y H. influenza.

En Sinusitis Crónica, la importancia de las bacterias anaeróbicas en infecciones mixtas subrayan la necesidad de dirigir el tratamiento antimicrobiano. La presencia de bacterias productoras de Beta-lactamasas, justifica la administración de fármacos alternativos que sean efectivos, con el objeto de eliminar la infección crónica y prevenir la recurrencia.

( Carrabs, 1994). Por lo general, la mejoría clínica se espera en 48 a 72 horas después del inicio del tratamiento antimicrobiano apropiado. Las situaciones en las que el paciente está crónicamente enfermo o bajo cursos de tratamientos médicos prolongados o repetidos, la intervención quirúrgica es efectiva para controlar el problema. Sobre todo si se trata de un problema dentario como posible causa de la Sinusitis, como resultó en el caso planteado en el cual el canino incluido tuvo que ser removido quirúrgicamente y luego se le administró antibiótico, resolviéndose con satisfacción el cuadro clínico de la paciente. Después de 4 años la paciente fue evaluada clínica y radiográficamente donde se evidenció completamente restablecida su salud dental y general.