Revisiones Bibliográficas

• Elba Inés Cardozo de Pardi. Profesor Agregado. Jefe de la Cátedra de Farmacología y Terapéutica Odontológica, Facultad de Odontología, U.C.V.
  
  
• Germán Pardi. Profesor Asociado. Jefe del Departamento de Ciencias Básicas II, Facultad de Odontología, U.C.V.

Recibido para arbitraje: 01/02/2002
Aprobado para publicación: 04/03/2002



INTRODUCCIÓN:
La Estomatitis Sub-Protésica (E.S.P.) o Candidiasis Crónica Atrófica es la forma más común de Candidiasis Bucal1 y está presente entre un 25% y un 65% de los pacientes portadores de prótesis dental removible, aunque la proporción de individuos afectados puede ser en ocasiones, superior a 65%, ya que esto va a depender en parte, del tipo de población seleccionada, así como de otros factores involucrados^{2,3,4,5,6,7,8,9,10}. Esta entidad se localiza principalmente en la mucosa del paladar que se encuentra por debajo de la superficie de ajuste de las prótesis removibles superiores, en tanto que no es común que la E.S.P. se presente en la mucosa que se halla en contacto con las prótesis removibles inferiores^1,6,10. La E.S.P. es más común en mujeres que en hombres y se observa más frecuentemente en sujetos con edades comprendidas entre 25 y 90 años^{5,6,8,11,12,13,14,15}. Cabe destacar además que, la prevalencia de E.S.P. se incrementa a medida que aumenta la edad de los sujetos¹⁰.

Hasta hace pocos años habían existido controversias en relación con la etiología de la E.S.P. Aunque en un principio, algunas investigaciones relacionaron a la E.S.P. con trauma, reacción alérgica a los materiales de base de las prótesis e infección por bacterias, posteriormente, otras investigaciones reportaron la presencia de Candida albicans en la cavidad bucal de sujetos con esta patología. Hoy día, diversos estudios revelan que la E.S.P. está asociada con la detección de especies de Candida, mientras que otros factores tales como: trauma, higiene defectuosa de las prótesis, uso permanente de las prótesis, ciertas enfermedades sistémicas como Diabetes, Anemia y Leucemia, así como alteraciones del sistema inmune pueden estar involucrados^1,6,10,16.

Budtz-Jörgensen¹⁷ ha sugerido varios mecanismos de defensa del hospedero que pueden activarse en la E.S.P. inducida por Candida, proponiéndolos como 2 líneas de defensa, las cuales se describen a continuación:

I. PRIMERA LINEA DE DEFENSA:
1. Factores Físicos:
Membranas mucosas, flujo salival, movimientos de la lengua, interferencia de la microbiota bucal, diversas enzimas (lactoferrina, lisozima, etc.), secreción de anticuerpos (IgA), actividad de leucocitos anti-Candida.

Normalmente, la barrera anatómica formada por las membranas mucosas provee un importante mecanismo de defensa frente a la invasión de los microorganismos. En portadores de dentadura sin embargo, una lesión traumática en la mucosa del paladar producida por la dentadura, probablemente facilitaría la penetración de antígenos de Candida dentro de los tejidos. Además, el adaptado íntimo de la dentadura eliminaría de la mucosa del paladar el efecto de limpieza de la lengua y de flujo salival libre. Hasta ahora, en general, los factores físicos que pudiesen contribuir a la protección frente a especies de Candida, están reducidos en los portadores de dentadura¹⁷.

Kamalakshi y col.¹⁸, sugieren que la respuesta inflamatoria de la superficie de soporte del maxilar, está influenciada directamente por la invasión de la mucosa por parte de levaduras y otros microorganismos, así como por la infección recurrente del paladar, debida principalmente a C albicans, que se adhiere y crece en la superficie interna de la prótesis.

1.1. Sustancias Salivales:
La saliva contiene varias sustancias que retardan el crecimiento “in vitro” de bacterias y hongos,como son lisozima, tiocinato-dependientes de sistemas antibacterianos y lactoferrina. Esta última, se ha demostrado que en fluidos de parótida pueden inhibir el crecimiento de Candida albicans “in vitro”, por agentes quelantes de hierro, compitiendo de esta forma por nutrientes esenciales. Inmunoglobulinas, principalmente la del tipo IgA para C. albicans, han sido demostradas en saliva y en secreciones vaginales¹⁷.

Esta IgA para C. albicans ha sido encontrada en altos títulos en pacientes con Candidiasis bucal, y eso sugiere que ésta podría limitar la infección de la mucosa bucal. Probablemente, las dentaduras impiden que sustancias anti-Candida en saliva entren en contacto con las levaduras y combatan la propagación de las levaduras sobre la superficie del paladar^17,19.

En un estudio reciente, San Millán y col.²⁰ determinaron el papel que juega la IgA secretora de origen salival (IgAs) en la adhesión de C. albicans al polistireno, un sistema modelo empleado para estudiar la adherencia de esta especie a materiales plásticos. Estos investigadores demostraron que la presencia de saliva incrementa la adhesión de las formas de levaduras de C. albicans al polistireno, en tanto que disminuye la capacidad de adherencia de las células germinativas de este hongo. Esto se debe a que la IgAs salival bloquea las adhesinas que se encuentran en la pared celular de los tubos germinales, impidiendo por lo tanto, la adherencia al polistireno. Estos reultados sugieren que la saliva juega un papel diferente en la adhesión de C. albicans al polistireno, dependiendo de la fase morfológica en la cual se encuentre este microorganismo.

También se le ha dado gran importancia a la producción de histatinas salivales en los pacientes con Candidiasis Bucal recurrente^21,22. Las histatinas constituyen un grupo de 12 proteínas de bajo peso molecular, que se encuentran en la saliva segregada por las glándulas parótidas y se ha evidenciado que poseen actividad antifúngica contra C. albicans^23,24. Recientemente, Bercier y col.²⁵ realizaron un estudio “in vivo” en 40 sujetos, 20 con Candidiasis Bucal recurrente y 20 como grupo control sin infección candidiásica para determinar los niveles de histatina salival y comprobaron que, dichos niveles eran más elevados en los sujetos con Candidiasis Bucal recurrente que en los del grupo control, por lo que sugirieron que la Candidiasis Bucal puede modular los niveles de histatina salival.

No obstante, es importante señalar que la prótesis puede obstruir los conductos salivales y al disminuir el flujo salival, puede haber una acidosis protésica debido a la hipofunción salival, pudiendo esto modificar las propiedades físicas de la saliva como tensión superficial y viscosidad. Se ha observado que estos pacientes presentan menos reacción a los tratamientos¹⁶.

Hay que resaltar además que la saliva no posee solamente sustancias que inhiben el crecimiento microbiano, sino que también tiene compuestos como las glicoproteínas del tipo mucinas que incrementan la capacidad de Candida de adherirse a la superficie de acrílico de las prótesis dentales, favoreciendo así la aparición de E.S.P.^26,27

1.2. Actividad de los Leucocitos contra Candida:
Es bastante posible que uno de los más importantes mecanismos activos de defensa del hospedero sobre la superficie de la mucosa, sea la fagocitosis o destrucción extracelular de C. albicans por migración de los leucocitos polimorfonucleares atrapados sobre la superficie de la mucosa por la dentadura. Hasta ahora se han visto leucocitos rodeando a elementos de hongos en E.S.P. inducida por Candida y Candidiasis de paladar experimental en monos^28,29. C. albicans es rápidamente fagocitada “in vitro” por los leucocitos polimorfonucleares de humanos¹⁷.

Se ha demostrado que tanto polimorfonucleares humanos como leucocitos eosinófilos son capaces de fagocitar C. albicans y la habilidad de los leucocitos para destruir e ingerir células está asociada con la enzima mieloperoxidasa¹⁷.

La activación del sistema inmune mediado por los linfocitos T y por los macrófagos, es considerada decisiva en los mecanismos de defensa del hospedero contra C. albicans. Los linfocitos T producen citoquinas las cuales a su vez producen inflamación y la presencia de los polimorfonucleares neutrófilos es el factor principal que limita la diseminación de la infección producida por el hongo. Asimismo, tres factores están involucrados en limitar dicha infección: 1) El estrato córneo tiene que estar intacto; 2) El hospedero debe producir complemento dependiente de factores quimiotácticos y 3) Los neutrófilos tienen que limitar la infección^1,30.

1.3. Interferencia de la Microbiota Bucal:
Uno de los importantes procesos que limita la estabilidad y sobrecrecimiento de especies de Candida en la cavidad bucal es la interferencia de microorganismos autóctonos, por ejemplo, por competencia por los nutrientes disponibles. Esto explicaría por qué períodos largos de tratamiento con antibióticos de amplio espectro, pueden aumentar el sobrecrecimiento de especies de Candida. El medio ambiente de la cavidad bucal, cambia con la pérdida de dientes y la instalación de dentaduras. Sin embargo, no se ha determinado como estas condiciones ambientales afectan la composición de la flora comensal y se aumenta la propagación de Candida¹⁷.

Por otra parte, se ha reportado que algunas bacterias residentes de la boca como Streptococcus mutans, Staphylococcus y Neisseria pueden dar origen a E.S.P. en conjunto con C. albicans, lo que significa que no todos los microorganismos interfieren con el establecimiento de Candida en cavidad bucal^16,31,32,33

II. SEGUNDA LINEA DE DEFENSA:
Fagocitosis, linfocitos, polimorfonucleares, monocitos y macrófagos, anticuerpos de los tejidos, anticuerpos derivados del suero, Inmunidad Celular.

La segunda línea de defensa comprende la Inmunología Humoral y Celular, reacciones inmunes contra antígenos de Candida penetrando el epitelio de la mucosa del paladar. En los tejidos, la actividad fagocítica es probablemente limitada por fagocitosis de complejo inmune porque en E.S.P., C. albicans no invade el epitelio.

La infiltración de leucocitos del epitelio es un razgo característico de E.S.P. inducida por Candida y en Candidiasis del paladar experimentalmente inducida en monos^29,34.

No ha sido demostrado si la fagocitosis de complejos inmunes con antígenos de Candida tenga lugar en los tejidos. Con respecto al papel de los anticuerpos circulantes como mecanismo defensor contra Candidiasis superficial, se considera de menor importancia comparativamente a los mencionados anteriormente¹⁷.

Se ha encontrado que los títulos de anticuerpos contra Candida detectados en saliva y suero a través de técnicas de inmunofluorescencia de anticuerpos, fue significativamente mayor en pacientes con E.S.P. que en pacientes sanos portadores de prótesis³⁵.

Van Reenen³¹ consideró que poca cantidad de títulos de anticuerpos en suero contra C. albicans comparada con títulos de anticuerpos en suero contra otros microorganismos patógenos, era una indicación de que esta especie, no era el microorganísmo principalmente involucrado en E.S.P., pero que esta patología era como tal una infección mixta. Sin embargo, los estudios de Iacopino y Wathen¹⁹ determinaron que los anticuerpos contra C. albicans aparecen en suero posteriormente a los de otros microorganismos patógenos, lo que explica el por qué en el estudio realizado por Van Reenen³¹, no se encontró una cantidad significativa de anticuerpos en suero contra C. albicans.

Se ha podido demostrar que en sujetos con E.S.P. en presencia de C. albicans, la producción de Interleukina-2 por parte de las células sanguíneas mononucleares es mayor que en sujetos sin E.S.P. Esto, constituye un hallazgo de vital importancia, más aún si se toma en consideración que esta citoquina es un mediador importante en el proceso inflamatorio³⁶.

Los pacientes geriátricos portadores de dentaduras, poseen significativamente mayor cantidad de levaduras en sus paladares que los sujetos jóvenes portadores de dentaduras. Varios factores pueden ser responsables de la proliferación de levaduras. Con el aumento de la edad, hay una disminución gradual de la resistencia a la infección y una declinación en la cantidad de anticuerpos humorales, así como en la respuesta inmune mediada por células³⁷. La disminución de la resistencia puede ser agravada por una nutrición deficiente, la cual pudiera interferir a su vez con la producción de anticuerpos y con la integridad de las membranas mucosas de la cavidad bucal³⁸.

CONCLUSIÓN:
De lo anteriormente expuesto, se puede deducir, que la infección producida por C. albicans debería ser reconocida como una complicación extremadamente común en los portadores de dentaduras, bien sean parciales o totales. Esos casos son fácilmente tratados, pero las recurrencias son frecuentes y la infección a menudo puede envolver otras partes de la mucosa bucal como la lengua y los ángulos de la boca. Por lo tanto, deberían tomarse medidas preventivas frente a la colonización por especies de Candida en la mucosa del paladar y en la dentadura^1,6,10,17.