Trabajos Originales

THE HEALTH CONCEPT COMPLEXITY VIEW THROUGH THE DISCREPANCY IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT IN ORTHODONTICS PATIENTS OF THE CENTRAL UNIVERSITY OF VENEZUELA

LA VUE DE LA COMPLEXITÉ DU CONCEPT DE LA SANTÉ À TRAVERS LA CONTRADICTION DANS LE DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DANS MALADES DE L'ORTHODONTIE DU CENTRAL UNIVERSITÉ DE VÉNÉZUÉLA

• Od. Nelly R. Galarraga R. Profesor Asociado de la Cátedra de Ortodoncia De la UCV Universidad Central de Venezuela FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Recibido para arbitraje: 29/04/2002
Aceptado para publicación: 04/06/2002



I.- INTRODUCCIÓN.
La Ortodoncia, especialidad de la odontología que conforma per se una ciencia cuyo objetivo es el estudio y la asistencia de las posiciones dentarias, contempladas de manera individual y/o en relación con sus vecinos y antagonistas, así como también con relación a sus estructuras basales y circundantes, no debería estar al margen de la teoría de Hunter expuesta en 1910, cuyo planteamiento conduce a incluir a la odontología dentro del marco biologicista, confirmando ideológicamente mediante su teoría de "la infección focal", el informe presentado por Flexner durante ese mismo año, siendo pilar fundamental del modelo biomédico aún vigente. ^1,2

Apegados a la taxonomía, los ortodoncistas invariablemente clasificamos y subclasificamos a nuestros pacientes en pos de consolidar un diagnóstico, expresión de un conocimiento fragmentado que abstrae una parte de la anatomía bucofacial, a fin de conducirla a un ideal.

Esta observación comenzó como una simple reflexión, al asistir durante varios años a las llamadas "Presentaciones de Casos" summus del conocimiento científico de nuestro Postgrado de Ortodoncia, Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, al cual independientemente de esta critica que aspiro sea constructiva, me siento orgullosa de pertenecer. Igualmente asumo como marco referencial, la asignatura denominada "Seminarios IV" en la cual a manera de ejercicio, los estudiantes sobre un banco de pacientes terminados, observan y opinan libremente sobre los diagnósticos expresados y los tratamientos realizados.

Emerge de esta forma la revisión sobre lo hecho y la contradicción que toma consistencia gracias a encuestas que canalizan el desacuerdo de posiciones taxativas, donde los pacientes se excluyen del proceso transdisciplinario, que hoy por hoy representa una tendencia en el área salud, llamándonos a pensar sobre un nuevo paradigma menos cartesiano y más complejo.

El objetivo de este trabajo, consiste en expresar en forma crítica las debilidades de un modelo de atención, basado en las discrepancias que existen entre el diagnóstico y plan de tratamiento, aplicados a un grupo de pacientes ortodóncicos de la U.C.V., según la opinión de un grupo de estudiantes del postgrado de ortodoncia.

Este análisis expresará lo arriesgado de llegar a conclusiones basados en recursos informacionales, lo cual nos conduce a la cosificación de los pacientes, haciendo de la ortodoncia una especialidad cada vez más aislada del concepto salud, específicamente, trataremos de reflejar acogidos a un paradigma etnográfico, la opinión de los protagonistas de la ejecución de los tratamientos ortodóncicos con la expectativa de concluir, que los pacientes no son sólo receptores de terapias, así como los estudiantes no son o no deberían ser agentes de replica de una(s) determinada(s) técnica(s).

II.- MARCO REFERENCIAL.

Concepto de Salud
A simple vista, definir salud es algo tan espontaneo como la capacidad de cualquier ser humano para discernir y expresar, valiéndose de su lenguaje, la diferencia entre un estado de bienestar y otro de malestar.

Todos oscilamos en un vaivén de estados físicos, anímicos, sociales, económicos... diferentes en forma absoluta o relativa respecto a nosotros mismos y a los demás, quizás la excepción sean aquellos pacientes que padecen alguna afección cuya posibilidad de curación haya sido negada por la ciencia, en otras palabras desahuciados por el hombre, pero en quienes puede prevalecer la fe y la posibilidad ¿Quién podría negarlo?, de ser auxiliados por Dios.

La salud, podría ser asumida como un objeto de estudio, influenciado y determinado por infinidad de variables, sí consideramos este enfoque, estaríamos en presencia de un corte transversal en la vida de una persona, congelando la interacción entre su biología y las condiciones externas que le rodean. Esta posición por llamarla de alguna forma parcela el concepto de salud a una situación de momento, asumiendo como tal a un lapso de tiempo, de duración imprevisible.

El otro ángulo de mira, estaría representado por un concepto de salud, inherente a cada ser humano como sujeto, capaz de tolerar, adaptarse e incluso fortalecerse ante una contingencia de cualquier índole y llegando así a sentir y vivir una armonía, que muchos privilegiados bajo todo punto de vista, envidiarían en el buen sentido de la palabra. Así sería posible reconocer a la salud casi como un ente vital, en su origen y trayectoria.

El significado de salud, a través de la evolución del hombre.
"Todos hablan de salud, pero nadie sabe lo que es" así se expresan Rondón, Centeno & Gutiérrez -coordinador-, quienes la definen como "un estado de bienestar físico, mental y social" ³, rescatando el concepto del reduccionismo que lo enmarca en una relación causa-efecto respecto a los cuidados médicos. Como ya mencionamos, las variables involucradas son numerosas, heterogéneas y complejas, es así como nos encaminamos a los planteamientos de la Organización Mundial de la Salud, la cual a través de su regional para Las Américas, la Organización Panamericana de la Salud, nos muestra la muy anhelada vinculación más que con el trabajo médico, con la acción de la comunidad y de su célula fundamental, que es la familia.

Escribir esto, nos hace pensar en un proceso evolutivo de la definición, producto del transcurso de milenios que dejan huellas en la consciencia y el pensamiento de los hombres, enmarcados dentro de diversas civilizaciones, hitos de la humanidad.

Es necesario recalcar, que históricamente el concepto "salud" va de la mano con la definición de "enfermedad" haciéndose en muchos casos, muy difícil establecer límites entre ambos, los cuales son con frecuencia tan ambiguos y a la vez tan sutiles, como pueden ser las percepciones y creencias de los seres humanos.

A continuación presentaremos una síntesis de algunas concepciones, de antiguos pueblos que a veces y de manera muy osada catalogamos como "primitivos", observando como subyacen modelos de apreciación que aún se mantienen vigentes. Seleccionamos, aquellos que quizás nos producen un eco en nuestra memoria, cuando otrora estudiamos historia universal o tal vez cuando visitamos las salas de algún museo donde ellos están representados. Es importante señalar que el orden en que están presentados no atiende a una cronología exacta, puesto que la superposición de los mismos, sólo podría ser abordada por un experto historiador.

Comenzamos con los Egipcios, al respecto, la revista Seshat, en la sección correspondiente a entrevistas temáticas: "El concepto de enfermedad y salud en el Egipto antiguo (I)" nos muestra una entrevista con Manuel Juaneda Magdalena, 4 médico especialista en cirugía general y aparato digestivo, gran estudioso del Egipto antiguo, tal como es presentado por esta publicación española, quien cita:

"En la vida corriente los egipcios expresaban deseos de disfrutar de una salud ya no sólo en la onomástica sino también en el campo epistolar. Con sus propias voces podremos darnos una idea mucho más cercana de como expresaban el concepto de salud. Hay una carta en el papiro Anastasi V, (20, 7-21) donde un tal Imenmes escribe a su hermano Bakenptah:

¡Ah! Envíame noticias de tu salud por todas las personas que me vengan a ver, pues ciertamente es mi deseo escuchar tu estado cada día...(Leca)"

De esta manera, el entrevistado, nos llama la atención sobre la importancia concedida por estas personas acerca de evitar la perdida de su salud y preservarla durante una larga vida. Además, este estudioso alude el significado de "estar sano" como un principio mental que los mantiene "inmaculados y puros de toda influencia nefasta" en medio de una contradicción vida-muerte, lo cual los encaminaba a ejercer medidas de prevención, las cuales pueden ser interpretadas como una dinámica trivalente; por una parte lo espiritual, a través de prácticas mágico-religiosas, por otra parte una profilaxis corporal externa expresión de lo que en la actualidad podríamos mencionar como apariencia personal, y por último, una especie de higiene interna, llevada a cabo con purgantes y eméticos, en la creencia de que muchos de los trastornos procedían de su ingesta.

Se observan así, dos tendencias para el control de la enfermedad, una que se apoya en el misticismo y la otra se basa en la experiencia y observación, acorde con un conocimiento empírico-racional, su legado científico es de un valor incalculable al cual podemos acceder gracias a la interpretación de los tratados que figuran en los papiros. ^5,6 Por otra parte para los Sumerios, habitantes de Mesopotamia y religiosos por naturaleza, la "enfermedad" antónimo de la "salud", tenía su etiología en una falta que la persona hubiese cometido en su vida diaria, estableciéndose como una relación causa-efecto, extrapolable a lo que podríamos ver como, error-castigo. De esta manera, la salud dependería de la intención de los dioses, y los signos de una enfermedad, la revelación de una "mala conducta". ^5,6

Los hallazgos arqueológicos, han permitido asomarse a un universo de información, donde es posible deducir una práctica médica establecida y organizada, que contó con leyes y recursos, con la finalidad no sólo de auxiliar al enfermo, sino de establecer un pronóstico, en pos de emprender un matrimonio, un negocio y quien sabe cualquier índole de empresa.7

Para nuestra cultura, los Griegos, quizás sean los padres de nuestra raíz filosófica, la presencia literaria de Apolo y Esculapio, dioses de la curación, nos deja entrever la dependencia mística de la salud en la población griega, siendo el arte de curar ejercido por los sacerdotes y llevado a cabo en los templos.

En el siglo VI antes de Cristo, el biólogo Alcemos, identificó al "cerebro como el asiento de los sentidos" y el filósofo Empedocles, (Siciliano) desarrolló "el concepto de que la enfermedad es primariamente una manifestación de un desequilibrio en la armonía perfecta de los cuatro elementos -fuego, aire, agua y tierra-" ⁶ .Es así como inferimos que la salud, pareciera alejarse de ese velo mágico, aproximándose con más firmeza hacia la observación y la experiencia, base de un paradigma empírico.

Escribir sobre la concepción de salud en el pueblo griego y citar a Hipócrates es casi un axioma, su pensamiento naturalista basado en la armonía de la naturaleza humana y el ambiente que le rodea, denotan el respeto que debía procurarse a ciertas leyes en pos preservar ese equilibrio.

Aguilera ⁸ expresa:
"Parte de la teoría médica de Hipócrates era el concepto de salud como equilibrio de los cuatro humores vitales del cuerpo: sangre, bilis amarilla, bilis negra y flema. Hipócrates hizo notar en su famoso tratado de la combinación de los humores, que la combinación aire, agua y lugar tenía también ingerencia directa sobre los humores dentro de las personas lo que indicaba una relación entre la salud, los humores y el ambiente".

Es reconocida la influencia de Platón y Aristóteles, especialmente éste último por sus importantes contribuciones en el área de anatomía. Un poco más lejanos en nuestro pensamiento, los Hindúes, llaman la atención por sus conocimientos botánicos probablemente en atención a la necesidad de lograr antídotos como tratamiento ante las mordeduras de serpientes venenosas. El respeto a la dieta, la higiene y la eugenesia, parecieron y aún permanecen en el marco de una filosofía que rinde culto a la vida en todas sus expresiones. ⁶

Distantes a nuestra geografía, para los Chinos la palabra clave del concepto "salud" es el equilibrio entre los agentes externos y la constitución del cuerpo humano dentro de un marco natural. Hasta cierto punto la adaptación de la persona es primordial y puede depender de su propia experiencia. La enfermedad se expresa como la ruptura de dicho equilibrio y es el propio paciente el principal responsable de combatir sus causas, tanto de origen interno como externo, así cada persona es garante de su bienestar. ⁹

Las fuentes, nos refieren hacia la zona mesoamericana, en donde los Precolombinos específicamente la cultura Náhuatl, la concepción mágico-religiosa con variaciones de deidades, pudiésemos asociarla a localidades y culturas tan distantes como Egipto y Mesopotamia. Las enfermedades y accidentes eran atribuidos a castigos divinos. La herbolaria de aquel entonces, parcialmente prevalece en la modernidad, como una terapéutica digna de la más ortodoxa investigación científica. ⁷

Por su parte en los Hebreos, una posible creencia en la ira divina contra la salud no es descartable, pero la fuente principal que es la Biblia, más bien nos ubica en las medidas preventivas encaminadas a la higiene y desinfección. La circuncisión, aún forma parte de la práctica religiosa de este pueblo, siendo sus bondades científicamente comprobadas para ambos sexos. Los leprosos de la época, parecían estar conscientes de su potencial de contagio, razón por la cual aceptaban su aislamiento. Esto nos hace pensar que fueron pioneros de la prevención moderna. Mientras que entre los Romanos, altamente influenciados por los griegos, surgen nombres como Asclepiades de Bytinia, quien contrario a la teoría de los humores, acoge la tesis de que el cuerpo estaba formado por partículas o átomos separados por poros, atribuyendo la etiología de la enfermedad al bloqueo de los mismos; es así como se intenta la curación a través de la higiene, el ejercicio y la dieta. De hecho es notable y aún permanecen como testimonio de su admirable ingeniería, los acueductos romanos, contribución patente a la salud pública. ⁶

La vigencia de una herencia renacentista.
Han transcurrido siglos, hemos arribado a la modernidad, se debate sobre la postmodernidad, y son numerosos los autores que aluden al considerable peso del modelo cartesiano en el pensamiento de nuestra cultura, que en forma genérica solemos llamar "occidental". 9,10. Dentro de este paradigma en donde resalta el razonamiento basado en la evidencia y la separación sujeto-objeto, el método deductivo nos acerca al conocimiento (supuesto) sobre la base de la observación lógica y razonada.

La contribución de Bacon, quien se reveló contra la escolástica preconizando el método experimental, como el camino que media entre la realidad y la reflexión, obviamente subyace en las numerosas y heterogéneas investigaciones que a través de la inducción, son pilares de las ciencias de la salud. Por su parte Comte, a través del positivismo, trasciende en la investigación médica, la cual emerge de cualquier explicación metafísica; sus teorías se pliegan al paradigma empírico-analítico, donde la verdad por demás inobjetable, depende de la posibilidad de ser reproducida.

Tratar de ampliar la mirada hacia las condiciones sociales, que pueden reflejar la ruptura de ese equilibrio llamado "salud", nos llama a ubicarnos en la medicina social, fundada por J.P. Frank quien preconiza a la pobreza como primera causa de enfermedad. ¹¹

Quizás este haya sido el punto de partida de una nueva concepción donde la gestión es la terapia que rescata la salubridad. Al respecto la Organización Panamericana de la Salud señala: "gestión es lograr que las cosas se hagan" ¹², lo cual nos conduce a argumentar sobre los propósitos, el porqué de los mismos, como lograrlos y en cuanto tiempo, subiendo a la palestra los objetivos generales y/o específicos, la eficiencia de alcanzarlos con los medios necesarios y la eficacia o alcance de su logro.

La Organización Mundial de la Salud, al enfrentarnos a un concepto adherido al máximo bienestar físico, mental y social, asociado al desarrollo de las potencialidades personales y sociales, involucra a diversas disciplinas del conocimiento; la ortodoncia, joven centenaria si acogemos al Doctor Edward Angle como el eje de nuestra dinámica profesional, lejos de erguirse como una columna inflexible que aporta una solución ante un determinado problema de maloclusión, debería establecer a través de un abanico de opciones, el nexo entre el procedimiento científico y la necesidad del paciente, en pos de lograr la tan mencionada y anhelada "armonia" ya expresada milenios atrás.

La Ortodoncia. Privilegio o Necesidad.
Aunque los primeros indicios de malposiciones dentarias datan del hombre Neandertal, la intervención sobre este problema expresado mediante la utilización de presión digital, se remonta a las civilizaciones griega y romana, hacia el año 1600 a. de J. C.; Hipócrates, se refiere a la corrección de las irregularidades dentarias, las cuales relaciona con sangramiento de las encias y cefaleas, sin embargo, el primer autor relacionado a esta especialidad fue su seguidor, Aulo Cornelio Celso. 13

Sí nos remontamos a Abulcasis, siglo X, estaríamos quizás ante uno de los primeros reportes sobre lo desagradable que resultaba la irregularidad de los dientes, sobre todo en mujeres¹⁴, por su parte Hunter en el siglo XVIII, se refiere a la estética bucal como la razón principal para "tratar de enderezar los dientes". El origen de la palabra "ortodoncia" introducida por Lefoulon en 1841, deriva de los vocablos griegos orto (recto) y odonto (diente) lo cual expresa su objetivo 14; la estética se convierte en el "leit motiv" de una especialidad donde subyace el equilibrio oclusal, como el enlace entre el sistema estomatognático y la salud del paciente.

Sin embargo, Beardsley ¹⁵, estudioso de la estética en su historia y esencia, expresa que nunca ha sido tan activa y diversamente cultivada como en el siglo XX, este autor cita a Benedetto Croce quien con su primera teoría estética, ha ejercido la máxima influencia en la mencionada centuria, en este concepto, ella es definida como la ciencia de las imágenes o el conocimiento intuitivo, así como la lógica es el conocimiento de los conceptos, distinguiéndose ambas del llamado conocimiento práctico. Esta rama de la filosofía, ha formado parte de la historia del hombre y esta relacionada con la esencia y percepción de la belleza y la fealdad. ¹⁶

Resulta relevante el hecho de que la mayoría de nuestros pacientes acuden a consulta por estética, ¹⁷ coincidiendo con numerosos autores, cuyas investigaciones proceden de otras latitudes. ^{18,19,20,21,22}

La práctica ortodóncica, incluye la prevención, intercepción y por supuesto el diagnóstico y tratamiento de todas las formas clínicas de maloclusión, asociadas o no a anomalías óseas circundantes ¹⁴, decantar todas y cada una de las características presentes en un paciente en pos de un análisis exhaustivo de su problema, forma parte de un ejercicio rutinario, el cual permite determinar su situación trimensionalmente; contamos con clasificaciones sagitales, transversales y verticales, e inclusive con una escala de valores que permite visualizar las prioridades y necesidades reales de tratamiento. ²³

Pero la gran interrogante es ¿Cuál es el papel del paciente dentro de este marco cientificista?. "La medicina occidental ha adoptado el sistema reduccionista de la biología moderna, adhiriéndola a la distinción cartesiana y sin tener en cuenta toda la persona del paciente..." ⁹ estas palabras nos permiten apreciar que nuestra actuación como especialistas en ortodoncia, se identifica con el llamado modelo biomédico, caracterizado por el estudio solo de algunos aspectos de "la gran red de fenómenos que influyen en la salud" ⁹ confinándonos a un ejercicio muy distante del criterio holístico, que reconoce al ser humano inmerso dentro de su contexto el cual ejerce influencia sobre él, y que a su vez es capaz de modificar su entorno en una dinámica que el profesional aisladamente no puede determinar.

III.- MARCO METODOLÓGICO.

Durante dos períodos académicos pertenecientes a un régimen trimestral, se realizó una observación directa y participativa, de lo que podríamos considerar como un procedimiento que representa un estilo de enseñanza, en la asignatura Presentación de Casos Clínicos correspondiente al segundo período; en esta actividad los estudiantes de postgrado de ortodoncia presentan en forma oral y con el apoyo de recursos audiovisuales de avanzada tecnología, las características de un grupo de sus pacientes asignados para tratamiento de ortodoncia correctiva, aproximadamente diez (10) de ellos.

Los objetivos son los siguientes:

1. "Capacitar al estudiante en la evaluación de los records obtenidos de sus pacientes.
   
2. Adiestrarlo en la obtención de un diagnóstico y plan de tratamiento adecuado para cada caso en particular.
   
3. Prepararlo para la presentación formal y discusión de sus casos".

En cada presentación se pueden apreciar:

• Los datos de identificación del paciente.
  
• Antecedentes generales y bucales que el estudiante considere relevantes.
  
• Fotografías extraorales e intraorales, donde se pueda apreciar la simetría, balance y forma de la cara y las posiciones y relaciones dentarias entre si y respecto a la anatomía facial.
  
• Fotografías de las tomas radiográficas y de los trazados correspondientes.
  
• Presentación del diagnóstico y del tratamiento ideal a realizar, a veces se proponen varios planes y se someten a discusión.

Con frecuencia se argumentan las clasificaciones, nomenclatura de los diversos diagnósticos, base para llegar a un plan de tratamiento que generalmente es avalado por los docentes a asisten a dicha presentación, salvo ciertas excepciones en las cuales se recomienda el concurso del profesor asignado como tutor del caso, o alguna interconsulta con otra(s) especialidad(es).

Estas observaciones se llevaron a cabo durante los años 2000 y 2001, y aunque no se estile emitir un juicio de valor, tomaremos el riesgo de manifestar nuestro respeto y admiración a este grupo de estudiantes (18 en total), por su puntual asistencia e impecable material, digno de cualquier ponencia internacional.

Igualmente, durante esos mismos períodos académicos y en el marco de la asignatura Seminarios IV, correspondiente al sexto nivel, cuyos objetivos son:

1. "Entrenar al estudiante en el diagnóstico y plan de tratamiento mediante la utilización de los records de pacientes previamente tratados por cursantes anteriores.

2. Reforzar los conocimientos sobre los diferentes tipos de maloclusiones: Etiología, diagnóstico y alternativas de tratamiento".

Para la actividad correspondiente a los llamados "ejercicios diagnósticos", se tomó al azar el material audiovisual correspondiente a casos ya terminados, obviamente tratados en el postgrado y se realizaron encuestas a los estudiantes (17 en total), para un total de 268 observaciones con la finalidad de exponer los siguientes datos:

Acuerdo con el diagnóstico otrora establecido:

Acuerdo con el tratamiento realizado.

Preferimos utilizar la palabra encuesta, en lugar de entrevista, dada la limitación en la exposición de opiniones y de criterios que aunque fueron libremente expuestos por los estudiantes participantes, no fueron considerados para este trabajo. A pesar de la obvia limitación, consideramos que fue una manera de describir una visión distinta, expresada por medio de la contradicción. Es importante señalar que la interrogación sobre el diagnóstico de cada caso presentado a los estudiantes, fue formulada previo a que ellos observaran el emitido anteriormente en la "Presentación de Casos".

En pos de la equidad, vale reconocer el cumplimiento de los objetivos planteados en ambas materias.

IV.- RESULTADOS.
Encaminados hacia el objetivo fundamental de este trabajo, se orientará la crítica de estos procedimientos docentes, considerando sus aspectos positivos y sus debilidades con respecto a:

El Concepto de Salud.

El Papel del Paciente.

Procedimiento --> "Presentación de Casos"
Desde el punto de vista didáctico, se evidencia la dualidad cartesiana al abstraer la cavidad bucal con sus implicaciones estéticas y funcionales, dedicándole todos los conocimientos biológicos y técnicos al diagnóstico y plan de tratamiento. Los aspectos socio-económicos de los pacientes sólo son someramente mencionados ante la posibilidad de ser abordados en combinación con cirugía maxilo-facial, lo que implica unos honorarios que aunque solidarios, no pueden ser afrontados por una buena parte de los pacientes.

La estética, que en la actualidad y bajo nuestro punto de vista representa una carta de presentación que invade la vida relacional de toda persona, se rige en nuestras presentaciones por cánones poco flexibles y los cuales hemos adoptado de estudios foráneos, al margen de la etnia y la percepción particular de cada cual. Es tácito suponer que la contextualidad de cada paciente y la influencia reciproca que existe y se ejerce entre ambos, queda excluida de toda consideración.

Se evidencia de esta forma el divorcio existente entre el ejercicio de la ortodoncia y el concepto holístico y complejo de salud, excluyendo al paciente de toda participación y quedando relegado a ser un receptor pasivo de conocimientos y técnicas.

Es justo reconocer, dos aspectos positivos que serían la comunicación y el consenso, la primera es apreciable al reunir a todos los estudiantes que tienen la obligatoriedad de cursar la materia, haciendo posible que observen y participen en las decisiones no sólo sobre sus propios pacientes, sino también sobre los casos de sus compañeros, lo cual enriquece su bagaje cognitivo y la segunda, representa casi un ejercicio democrático al aceptar la opción de tratamiento sugerida por la mayoría concurrente.

Procedimiento --> "Seminarios IV"
Pedagógicamente, se nos presenta como un espacio abierto a la discusión, sin embargo en atención a las encuestas realizadas, los resultados fueron:

Sobre un total de 268 observaciones, sólo 259 se tomaron como "efectivas" dado que el material audio-visual de un (1) caso fue insuficiente para emitir conclusiones y a ocho (8) inasistencias por parte del estudiantado. Fig. 1

Sobre estas 259 observaciones, se obtuvo:
Respecto al Acuerdo Diagnóstico. Fig.2

Respecto al Acuerdo con el Tratamiento realizado. Fig. 3

V.- DISCUSIÓN.
Sobrepasando la concepción de atención primaria, la cual se nos presenta como un piso de posibilidades que se comportan como un común denominador para que todos los seres humanos accedan a las condiciones que le encaminan a una vida saludable 24, el concepto salud se muestra inmerso en un marco de relatividad y subjetividad influida por el contexto cultural. ⁹

Considerando este enfoque, tendríamos que en la asignatura "Presentación de casos" el estudiante se inicia en un ejercicio diagnóstico, comprendiendo como tal no sólo la identificación de un problema que se abstrae de la totalidad del paciente, sino también el establecimiento de un plan de tratamiento que lo conducirá a un paradigma estético y funcional. Obviamente la solución ortodóncica entra en un modelo limitado, susceptible a la cuantificación y que si bien es cierto tiene sus bondades, es impermeable a la individualidad y a la interacción de cada paciente con su ambiente.

Son estos los primeros pasos en la formación de un clínico altamente calificado en la atención de las malposiciones dentarias. Los pacientes, por lo general aceptan los planes propuestos, pero a veces las sorpresas no se hacen esperar, las deserciones, las reiteradas inasistencias a las consultas, la falta de cooperación en el uso de ciertos aparatos e incluso el retiro de los mismos por cuenta propia de algunos pacientes, es una muestra de que la concepción de una persona comparable a una caja negra donde penetra un conocimiento y sale un producto en forma de tratamiento, debe ser revisada.²⁵

Nos llama la atención que estos diagnósticos y planes de tratamiento, que fueron concebidos dentro de un marco científico si se quiere ortodoxo y que son compartidos por todos los integrantes del postgrado, presentaron dentro de esta muestra un acuerdo diagnóstico en el aspecto esquelético, de 52.89%, en el dentario de 45.55% y en el total de 37.06%, esta discrepancia nos muestra lo variable de la percepción humana a pesar de la taxonomía e igualmente nos hace reflexionar el hecho, que hubo una discrepancia en el acuerdo sobre los tratamientos de aproximadamente el 30%, conduciéndonos a pensar en otras alternativas que pudiesen ser viables científicamente y quizás hubiesen abierto un marco de posibilidades o alternativas para los pacientes.

En una investigación reciente, llevada a cabo en un área científica tan afecta a la ortodoncia como lo es la cirugía ortognática, observamos que se está prestando especial atención a las razones que subyacen en los pacientes que demandan una intervención, así como también su comprensión acerca del porque del procedimiento. Llama la atención en este estudio, como el acuerdo entre los pacientes y los ortodoncistas, fue "modesto", sugiriendo diferencias entre las razones propias de dichos pacientes y su percepción sobre las recomendaciones de su ortodoncista. ²⁶

Pareciera que existe un muro que no nos permite ver a la ortodoncia como una "institución" y que como tal, está sujeta a cambios sociales, económicos y políticos. 27 De todos es conocida la estrecha relación de las maloclusiones con patologías de la articulación temporo-mandibular y de los tejidos periodontales, rescatar la ortodoncia del marco que la confina al manejo exclusivo de las posiciones dentales anómalas y proyectarla más bien como una prescripción en pos de solventar una problemática biológica, funcional y psicosocial, la aproximaría quizás a ser un recurso menos autónomo y más abierto a la "transdisciplinariedad", tendencia que comprende "el intercambio, la cooperación y la pluri-competencia". ²⁸

VI.- CONCLUSIONES

• La contribución de Descartes, caracterizada por el uso de la razón, principio y fin de todo conocimiento, puede conducirnos a la construcción de verdades, que en terreno biológico podría aislarnos de la individualidad de cada paciente.
  
  
• Sin arriesgar la ética que nos obliga a ofrecer y dar la mejor alternativa, en pos de solucionar una maloclusión, consideramos una obligación abrir un abanico de posibilidades tanto al paciente como a sus representantes si fuese el caso, para que esa alternativa pase de un singular a un plural de posibilidades lo suficientemente sustentadas desde el punto de vista científico.
  
  
• Aceptar la diversidad, no implica solamente el respeto a las ideas y opiniones, sino también, la variabilidad biológica que involucra una adaptación psico-social, donde la estética es relativa.
  
  
• La relatividad del concepto "salud", nos llama a reflexionar sobre lo extemporáneo que resulta, seguir aferrados al concepto biologicista, que enmarca un ejercicio profesional y docente en un modelo mecánico.
  
  
• Se hace cada día más imperativo, reflexionar en pos de replantear los objetivos de la asignatura "Presentación de Casos" correspondiente al segundo nivel del postgrado de ortodoncia, con la finalidad de incorporar e involucrar a los pacientes, considerándoles seres pensantes, con quienes es posible llegar a un consenso respecto a la solución de su problema.
  
  
• Finalizamos con un párrafo, que expresa la sabiduría de un pensador brillante, como lo es Edgar Morin: ²⁹
  
  "La comprensión humana sobrepasa la explicación. La explicación es suficiente para la comprensión intelectual u objetiva de las cosas anónimas o materiales. Es insuficiente para la comprensión humana."

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