Trabajos Originales

• Guerra M E Odontopediatra SAPEI/UCV;
  
• Tovar V. Patólogo Bucal Jefe del SAPEI/UCV;
  
• Garrido E. Médico Pediatra Jefe de Cátedra Pediatría B Universidad Central de Venezuela
  
• Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas "Dra. Elsa La Corte" Facultad de Odontología Universidad Central de Venezuela (SAPEI/UCV)

Recibido para arbitraje:06/05/2003
Aceptado para publicación: 19/08/2003



INTRODUCCIÓN:
En Brasil comenzó la atención odontológica para bebés desde 1983, con un proyecto de investigación destinado a la "Atención Odontológica en el primer año de vida". Este proyecto termino convirtiéndose en una nueva odontología "La Clínica del Bebé", fundamentado en el principio de la educación como generadora de prevención ^1,2,3.
En Venezuela, desde 1987, se comenzó a desarrollar este tema. Hay algunos artículos en los cuales se destaca la importancia de esta función para el desarrollo de los maxilares y para la maduración de las funciones del aparato bucal ^{4, 5,6}. El Servicio de Prótesis Maxilo Facial, desde 1980, brinda atención a los recién nacidos con malformaciones craneofaciales ⁷

En el año 1998 aparece la necesidad en nuestra Facultad de atención odontológica para niños menores de 4 años portadores del Virus de Inmunodeficiencia Humana. Para el año 2000 había 15 pacientes pediátricos VIH/SIDA, todos con necesidades de tratamiento complejo. Por su reducida edad, algunos fueron tratados bajo anestesia general ⁸. Para el 2001 se había duplicado el número de niños y a finales del 2002 habíamos atendido a 130 pacientes (gráfico #1).
Nos vimos en necesidad de comenzar un programa educativo para la prevención de caries y otras patologías bucales que contara con la participación activa de los representantes. El programa se enfocó en las patologías bucales que en estos pacientes se estaban comportando de manera dramática.

Con la implementación de este programa, nuestro ejercicio profesional se vuelve más humano. Así mismo, la comunidad de padres y representantes de niños VIH/SIDA y verticalmente expuestos que acuden al SAPEI/UCV, asiste regularmente a consulta odontológica para una orientación, la cual se les brinda si esta es ofrecida en el medio. Por esto, al igual que en la experiencia brasilera, en el SAPEI/UCV estamos cambiando el servicio de tratamiento curativo por la atención educativa/preventiva, con el fin de hacer más posible mantener una buena salud y mejorar la calidad de vida.
Sólo tenemos dos años de experiencia, pero hasta este momento los resultados demuestran que el programa ha sido efectivo, pues se observan mejores resultados en aquellos niños verticalmente expuestos que hemos examinado desde la primera semana de vida.

OBJETIVO GENERAL:
Demostrar la necesidad de controlar y prevenir las patologías bucales en los niños VIH (+) y verticalmente expuestos que acuden al SAPEI/UCV.


OBJETIVOS GENERALES:

• Implementar un programa de salud bucal en los bebés VIH(+) y verticalmente expuestos desde el embarazo, que permita prevenir y controlar las patologías bucales
  
• Instalar, aplicar, adaptar y controlar en cualquier condición sociocultural de nuestro país este programa
  
• Establecer un programa de atención precoz en salud bucal para aquellos bebés que no tuvieron oportunidad de ingresar sanos al programa.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

• Incluir en la práctica odontológica el trabajo participativo de los padres y representantes así como todos los profesionales de la salud que trabajan con las personas portadoras del virus VIH.
  
• Mostrar a los padres y representantes de los bebés, la importancia que tiene el autocuidado en el control de las patologías bucales en los pacientes de 0 a 4 años que acuden al SAPEI/UCV
  
• Disminuir la distancia entre el conocimiento adquirido por parte del padre o representante y su aplicación en el niño.
  
• Fomentar el trabajo interdisciplinario entre los trabajadores de la salud y la comunidad de padres y representantes de niños VIH (+) y verticalmente expuestos.
  
• Demostrar a la comunidad odontológica que la participación de la comunidad es de vital importancia para el control y la prevención de patologías bucales.

DESCRPICIÓN DE LA EXPERIENCIA:
Iniciación:

• Sensibilizar a los pediatras con el fin de que la referencia no se limitara a consulta de caries rampante. Entramos en conversaciones con los pediatras del Hospital de niños Juan Manuel de Ríos y del Hospital Universitario de Caracas, con quienes se trabaja en conjunto para la hospitalización de niños VIH (+), que deben ser tratados bajo anestesia general. Con esa experiencia queda demostrada la necesidad de prevención de patologías bucales en los niños VIH (+). Con ésta, se evitan tratamientos complejos y de alto riesgo para estos niños.
  
• Incorporar la odontopediatra del SAPEI/UCV a la consulta en el Servicio de Infectología Pediátrica de niños verticalmente expuestos en Hospital Universitario de Caracas. Se discuten conceptos de hábitos de higiene bucal, recursos caseros, el efecto preventivo de las aplicaciones profesionales de fluoruro y se invita al paciente a una consulta en el SAPEI/UCV.
  
• Al llegar al SAPEI/UCV se le abre la Historia Clínica diseñada para niños según el protocolo de Cátedra de Odontología Infantil de la Universidad Central de Venezuela. Dicha cátedra consiste en:
  • Entrevistar al representante, para determinar algunos patrones socioculturales y nivel socioeconómico. También se busca con estas conversaciones, explicar en qué consiste el programa y la importancia del control casero de las patologías bucales en donde ellos como padres y representantes juegan el papel principal.
    
    
  • Se dicta una charla individualizada general, para dar los conceptos generales sobre higiene bucal y caries. Se enfatiza sobre la caries de biberón, la dieta no cariogenica, la dentición primaria, las funciones del aparato bucal y la identificación de lesiones en los tejidos blandos.
    
    
  • Se establece el ingreso al programa dependiendo de la edad y se expide una autorización escrita, en una hoja diseñada para tal fin en la Facultad de Odontología y con puño y letra del representante: "Por medio de la presente, doy mi pleno consentimiento a SAPEI/UCV para que realicen la planificación, tratamiento e intervención quirúrgica de ser necesaria" en donde anexa su firma y No. De cédula de identidad.
    
    
  • Evaluación clínica de la cavidad bucal: funciones, tejidos duros y blandos. Para ésta el profesional se sienta en una silla frente al representante, coloca las rodillas junto a las del último, el niño se sienta sobre las piernas de su representante con la cara dirigida hacia el mismo con las piernas abiertas, de manera que el tronco quede apoyado sobre las piernas del profesional y el representante. Para la evaluación clínica se reclina la cabeza sobre las piernas del profesional y este con ambas manos examina al paciente.
    
    
  • Se establece el plan de tratamiento educativo y preventivo dependiendo del riesgo a caries y/u otras patologías bucales

Responsabilidades sobre el cumplimiento del programa:

Este se establece tomando en cuenta la madre y el niño ^8,9. Para este proyecto esto se modificó, sí la madre esta viva es el binomio madre e hijo/a, pero en nuestro casos algunos son huérfanos y vienen acompañados de una tía, abuela u otro, a quien llamamos representante. Este será el responsable del control de tratamiento de acuerdo a la edad del niño. (Cuadro No 1)

Determinación de riesgo a patologías bucales:

Según Walter y Nakama de la Universidad de Londrina en Brasil, el riesgo a caries se establece tomando en cuenta los siguientes factores ¹⁰.

1. Bajo riesgo a caries:
   
   • Buena salud general
     
   • Bajo consumo de azúcar
     
   • Representante realiza limpieza bucal
     
   • No hay alimentación nocturna
   
   
   
2. Mediano riesgo a caries:
   
   • Buena salud general
     
   • Mediano consumo de azúcar
     
   • Representante realiza limpieza bucal
     
   • No hay alimentación nocturna
   
   
   
3. Alto riesgo a caries:
   
   • Buena salud general
     
   • Alto consumo de azúcar ( Zidovudina en jarabe de cereza)
     
   • Representante realiza limpieza bucal
     
   • Hay alimentación nocturna

Determinación de riesgo a patologías bucales:
En SAPEI/UCV determinamos el riesgo a patologías bucales de acuerdo a las categorías a la clasificación para pacientes VIH/SIDA establecidas por el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta según el estado inmunológico ^11,12:

1. Mediano riesgo:
   
   • Niño/a verticalmente expuesto de bajos recursos
     
   • Niño/a VIH (+) categoría A-B inmunológica
   
   
   
2. Alto riesgo:
   
   • Niño/a categoría C inmunológica VIH/SIDA

Tratamiento general de acuerdo al riesgo del paciente:
La planificación del plan de tratamiento debe ser realizada después del diagnóstico completo, comprensivo e individual. Esto implica la obtención de las informaciones socioeconómicas, de salud general y bucal, complementadas con exámenes clínicos y de laboratorio.
Tomando en cuenta el riesgo a patologías bucales se establecerá el plan de tratamiento en SAPEI/UCV siempre tendrá una supervisión profesional cada 3 meses

1. Bajo riesgo a caries y patologías:
   
   • o Conserjería inicial
     
   • Mantenimiento clínico en el Servicio, enfatizando que la responsabilidad de la salud bucal es compartida entre el representante que lo lleva a consulta y el profesional.
     
   • Mantenimiento casero diario por medio de higiene bucal y dieta responsabilidad del representante
     
   • Discutir abiertamente hábitos viciosos de succión y deglución
   
   
   
2. Mediano Riesgo a caries y patologías
   
   • o Consejería inicial
     
   • Tratamiento de choque, esto incluye: visita semanal por 4 semanas, para control de higiene bucal, reforzamiento positivo de la técnica de higiene bucal y dieta.
     
   • Eliminar y controlar los factores de riesgo.
     
   • Aplicaciones tópicas de fluoruro cada 3 meses
     
   • Discutir hábitos viciosos de succión y deglución
   
   
   
3. Alto riesgo a caries y patologías:
   
   • Consejería inicial
     
   • Tratamiento de choque, esto incluye: visita semanal por 4 semanas, para control de higiene bucal, reforzamiento positivo de la técnica de higiene bucal y dieta.
     
   • Eliminar y controlar los factores de riesgo.
     
   • Enfatizar entrenamiento de reconocimiento de patologías bucales
     
   • Discutir hábitos viciosos de succión y deglución

Resultados:
Se generaron cambios de conducta no solo en los representantes, quienes ahora son participes del cuidado bucal de su bebé, sino también en pediatras infectologos, con quienes se comienza a trabajar interdisciplinariamente. Estos cambios trajeron como consecuencia que aumentaran el motivo de consulta a control, 1998 100% motivo de consulta fue con fines curativo y disminuyo en 2002 de un 100% por caries rampante a un 30% (39), 40% (52) en tratamiento curativo, 30% (39) del total de la población atendida en el SAPEI/UCV son bebés verticalmente expuestos que solo van a consulta para orientación, control y educación. (Grafico No.2)

Las patologías bucales observadas durante el período 1998-2002 fueron: mucocele 1; herpes simple 3 y molusco contagioso 3; Petequias en el paladar 5; gingivitis lineal 6; aftas 12; candidiasis 36. (Grafico No.3)

Discusión:
En nuestra experiencia obtuvimos resultados beneficiosos en relación a la motivación para prevenir las patologías bucales y dado el conocimiento que se tiene acerca de la experiencia de la clínica del bebé en Brasil, iniciada por el Dr. Figueredo W. ^3,14 y otros segadores como Dalton V. ² y Nakada L. ¹², la cual obtuvo resultados excelentes, podríamos afirmar que los resultados son similares.
En relación a las patologías bucales observadas, la candidiasis es la que se ha reportado con mayor frecuencia, al igual que las otras lesiones. Podemos afirmar que los resultados son similares a los reportados por otros autores como: Marquez de R M T, en Venezuela ¹⁶, Nicolatou y cols, en Grecia ¹⁷ y Lucianne y cols en Brasil ¹⁸
No se encontraron en la literatura revisada, programas odontológicos destinados a la prevención y tratamiento de patologías bucales en bebés VIH (+) y verticalmente expuestos, por lo que pensamos que podríamos estar siendo, con esta experiencia, pioneros en esta área.

Evaluación del programa:
Este programa fue evaluado a los 2 años de su iniciación por los miembros del equipo, con el fin de analizar cualitativamente los resultados, de lo que resaltamos un cambio en pediatras y otros profesionales de la salud, reflejado por un incremento en el motivo de consulta preventiva.

Los representantes acuden a consulta para orientación si son motivados en la consulta con el pediatra, infectologo, odontopediatra u otro personal de salud.

La incorporación de odontopediatra a la consulta de infectología pediátrica en el Hospital Universitario de Caracas, ha precisado la repercusión de la salud bucal en la salud general de los niños que acuden al SAPAI/UCV.

El manejo interdisciplinario de los niños que acuden al SAPEI/UCV ha beneficiado al paciente que es tratado desde diferentes áreas de la odontología enfatizando la prevención.

Conclusiones:

• Se observo un cambio entre los pediatras infectologos, ya que se logró que el motivo de consulta pasará de curativo a uno más profesional, que incluye orientación, evaluación, control, educación y prevención.
  
• Es un programa odontológico novedoso que generó como principio "la educación genera prevención" un nuevo concepto de atención para el niño VIH/SIDA y verticalmente expuesto
  
• Con este programa consideramos que se facilitó el trabajo odontológico hacia la salud pública haciendo de esta profesión un ejercicio más humano e integrador.
  
• El carácter interdisciplinario de este programa ha hecho que el SAPEI/UCV aumente su compás de atención al equipo de salud que maneja a los pacientes VIH/SIDA