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Casos Clínicos:
CONCEPTOS ACTUALES EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES
HOME > EDICIONES > VOLUMEN 43 Nº 1 / 2005 >

REVISIÓN DE LITERATURA Y REPORTE DE CASOS

Recibido para arbitraje:14/10/2003
Aceptado para publicación14/06/2004

  • Paul Edward Maurette; Marvis Allais de Maurette Odontólogos Residentes del Master en Cirugia y Traumatología Buco-Maxilo-Facial de la Facultad de Odontología de Piracicaba. Universidad Estadual de Campinas (FOP-Unicamp). Piracicaba-SP-Brasil.

  • Petrus Pereira Gomes, Msc Odontólogo, Cirujano Buco-Maxilo-Facial. Residente del Doctorado en Cirugia y Traumatología Buco-Maxilo-Facial de la Facultad de Odontología de Piracicaba. Universidad Estadual de Campinas (FOP-Unicamp). Piracicaba-SP-Brasil.

  • Luis Augusto Passeri, Msc, PhD Odontólogo, Cirujano Buco-Maxilo-Facial. Profesor Asociado y Responsable del Área de Cirugía y Traumatología Buco-Maxilo-Facial de la Facultad de Odontología de Piracicaba. Universidad Estadual de Campinas (FOP-Unicamp). Piracicaba-SP-Brasil. Ex-presidente del Colegio Brasilero de Cirugía y Traumatología Buco-Maxilo-Facial. Miembro-Instructor de la AO-ASIF/AOLAT
Dirección de Correspondencia:
Prof. Dr. Luis Augusto Passeri
Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
Área de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. Avenida Limeira, 901. Piracicaba.SP. Brasil.
CEP: 13414-903 Emai: passeri@fop.unicamp.br

Resumen:
Actualmente la reducción abierta de las fracturas mandibulares y la fijación y estabilización de los segmentos óseos por medio de la fijación interna rígida es considerado el tratamiento de elección versus técnicas mas conservadores como lo son la reducción cerrada y el bloqueo maxilo-mandibular o el uso de osteosíntesis por medio de alambre de acero. La fijación interna rígida es una técnica que brinda la suficiente estabilidad para propiciar un correcto reparo óseo así como brindar al paciente un postoperatorio mas confortable y una reincorporación mas temprana a su vida normal, sin limitar notablemente sus actividades fisiológicas y sociales, en comparación con las técnicas antes mencionadas.

Palabras claves: Fijación interna rígida, AO/ASIF, estabilidad, reducción abierta, bloqueo maxilo-mandibular

Abstract:
At the moment, the open reduction of the mandibular fractures and the fixation and stabilization of the bone segments by rigid internal fixation is considered the election treatment versus more conservative techniques as are the closed reduction and the intermaxillary fixation or the use of osteosíntesis by steel wire. The rigid internal fixation is a technique that offers enough stability to propitiate a correct bone repair as well as to offer the patient a more comfortable postoperative period and an early reincorporation to a normal life, without limiting his activities, in comparison with the techniques before mentioned.

Key words: Rigid internal fixation, AO/ASIF, stability, open reduction, intermaxillary fixation.

Resumo:
Atualmente, a redução aberta das fraturas mandibulares e a fixação dos segmentos ósseos por meio da fixação interna rígida é considerado o tratamento de eleição frente a técnicas mais conservadoras como são a redução fechada e o bloqueio maxilo-mandibular, ou o uso de osteosíntesis por meio de fio de aço. A fixação interna rígida é uma técnica que oferece a suficiente estabilidade para propiciar um adequado reparo ósseo, além de oferecer ao paciente um pós-operatório mais confortável e uma reincorporação mais precoce a suas atividades, sem limitar notavelmente suas atividades fisiológicas e sociais, em comparação com as outras técnicas anteriormente mencionadas.

Palavras Chaves: Fixação interna rígida, AO/ASIF, estabilidade, redução aberta, bloqueio maxilo-mandibular


Introducción

En la actualidad, con los continuos avances en el área de la biomedicina y con el desarrollo de materiales altamente biocompatibles como el Titanio, la fijación interna rígida (FIR) por medio de placas y tornillos es el método elección sobre otros, como el uso de alambre de acero y el bloqueo maxilo-mandibular para el tratamiento de las fracturas faciales así como en la corrección de deformidades dentó-faciales y en reconstrucciones óseas, logrando una fijación y estabilización idónea de los segmentos óseos y la rehabilitación temprana del paciente.

Según Ellis, en 19931, el concepto de FIR puede definirse como cualquier forma de fijación aplicada directamente en los huesos, siendo lo suficientemente fuerte para permitir el uso activo de las estructuras esquelétales durante la fase de reparo óseo.

Desarrollo de la Fijación Interna Rígida
Los ortopedistas y cirujanos generales fueron quienes desarrollaron los principios de la fijación interna rígida, por esta razón la mayoría de los principios de FIR en el tratamiento de las fracturas faciales se basan en los principios establecidos en la ortopedia.2

Antes de la aparición de los antibióticos el tratamiento de las fracturas faciales se basaba principalmente en el bloqueo maxilo-mandibular (BMM) y la reducción cerrada. Cuando esta técnica no era suficiente para conseguir la estabilidad de los segmentos eran utilizados dispositivos extraorales como vendajes o alambres de Kirschner transcutáneos a lo largo del hueso y de la línea de fractura.2, 3

Con el desarrollo de los antibióticos comienza a utilizarse con mayor frecuencia la reducción abierta, y por ende, comienza el debate entre el uso o no da fijación abierta versus las técnicas mas conservadoras.3

Basados en los estudios de Key, realizados en 1932 sobre la "Presión Positiva" (compresión) entre segmentos óseos, Luhr, en 1968, publica reporte acerca del uso de placas y tornillos en el tratamiento de las fracturas mandibulares sin la utilización de BMM, realizando estudios en canes y posteriormente en seres humanos.4

Entre los años 1968 y principios de los 70, Spiessl comienza a aplicar os principios del grupo AO/ASIF, adaptando las técnicas y el instrumental en el tratamiento de las fracturas mandibulares.5

Spiessl y otros investigadores de la AO/ASIF desarrollaron los principios de placa de compresión y de placa de tensión al observar la necesidad de colocar una placa a nivel alveolar para controlar las fuerzas de tensión en la mandíbula, adicional a la placa de compresión utilizada en el borde inferior de la mandíbula.5

Para finales de los años 70, gracias a los estudios de Michelet en 19736 e posteriormente Champy7 en 1978, ocurre una revolución con respecto a la técnica de fijación rígida en las fracturas mandibulares, con la publicación de el uso de mini-placas en "zonas ideales de osteosíntesis"7, por medio de abordajes intraorales y con el uso de tornillos mono-corticales, evitando la utilización de grandes placas compresivas y abordajes extraorales, propios del grupo AO/ASIF,5,8 siendo los principios actuales en el tratamiento de las fracturas mandibulares una combinación de ambas.

Principios de la Fijación Interna Rígida
En el tratamiento conservador de las fracturas mandibulares por medio de reducción cerrada y BMM, la mayoría de las veces no ofrece el alineamiento ideal de los segmentos óseos debido a la interposición de tejidos blando en la línea de fractura y a la formación del hematoma propio del reparo óseo indirecto o secundario.3

Con el uso de la FIR basado en el abordaje temprano, posterior a la estabilización sistémica del paciente9 y a la disminución del edema, con exposición directa y amplia de los segmentos óseos, la reducción anatómica de la fractura y fijación estable por medio de placas y tornillos, con un adecuado restablecimiento de la oclusión, sin el uso de BMM postoperatorio, podremos propiciar un reparo óseo directo de la fractura10, así como tener un manejo adecuado de la vía aérea, una correcta nutrición del paciente e higiene oral, así como una rehabilitación temprana de la función en el paciente,3 teniendo como beneficio una recuperación rápida de la función normal, en comparación con el uso de BMM y reducción cerrada,10 adicionalmente, el paciente se presenta sicológicamente mejor al poder llevar un postoperatorio mas agradable, al no verse limitado en su capacidad de alimentarse y de comunicarse, al cuales son limitantes propias del BMM por periodos que van de 6 a 8 semanas.3

Pacientes y Método:
Fueron atendidos dos pacientes masculinos, de 19 y 18 anos respectivamente, los cuales presentaban fractura mandibular, siendo el tratamiento indicado la reducción abierta de las fracturas y FIR por medio de placas y tornillos de titanio según los principios actuales para el tratamiento de las fracturas mandibulares postulados por la AO/ASIF.

Caso 1:
Paciente masculino de 17 años de edad, atendido en la emergencia del Hospital Santa Casa de la Misericordia de Río Claro - SP, el cual fue victima de agresión física con una patada, presentado traumatismo facial, siendo el diagnóstico inicial posterior a la evaluación clínica y radiográfica de fractura de parasínfisis izquierda y de ángulo mandibular derecho, con dislocamiento de los segmentos y evidente alteración de la oclusión (Fig. 1 y 2), presentando adicionalmente laceraciones en el mentón y múltiples abrasiones en el rostro, las cuales fueron atendidas en la emergencia, además de realizarse una contención en la arcada mandibular para brindar una mejor estabilidad, en espera de la reducción abierta de las fracturas (Fig. 3).

Bajo anestesia general e intubación nasotraqueal fueron colocados arcos de Erich para restablecer la oclusión original del paciente por medio de un BMM intraoperatorio.3 Posteriormente, por medio de un abordaje intraoral a nivel de fondo de vestíbulo, según la técnica descrita por Ellis y Zide11, se logró una exposición directa del foco de fractura según los principios de la AO/ASIF, realizándose la reducción anatómica de las fracturas y el BMM del paciente. Posteriormente se realizo fijación de los segmentos óseos correspondientes a la fractura de parasínsifis por medio de dos mini placas 8,10 de 2,0 mm de 4 agujeros, utilizándose 2 tornillos bicorticales de 14 mm e 2 tornillos de 8 mm en la placa inferior por encima del borde inferior de la mandíbula y tornillos monocorticales de 6 mm en la placa superior, respetando foramen mentoniano y la integridad del paquete vasculo-nervioso10 (Fig. 4). La fractura a nivel del ángulo mandibular fue fijada por medio de una única mini placa del sistema 2.0 mm de 4 agujeros, con la utilización de 4 tornillos monocorticales de 8 mm según la técnica descrita por Champy7, 8 (Fig. 5). El paciente no permaneció con BMM postoperatorio. Fue dado de alta al día siguiente de la intervención y 8 días después estaba de vuelta a sus actividades cotidianas manteniendo un control post-operatorio semanal y una dieta blanda por 6 semanas (Fig. 6).

Caso 2:
Paciente masculino de 26 anos quien ingresó a la emergencia del Hospital de la Hermandad de la Santa Casa de la Misericordia de Limeira - SP presentando dolor agudo, limitación de abertura bucal y alteración de la oclusión con 7 días de evolución a consecuencia de un accidente ciclístico, Al examen clínico y radiográfico se evidencio la presencia de una fractura de sínfisis mandibular con leve dislocamiento (Fig. 7 y 8), siendo programada la intervención quirúrgica para la reducción abierta y FIR de la fractura para dos días después de su ingreso a la emergencia. Bajo anestesia general con intubación nasotraqueal se realizo un abordaje a nivel del fondo de vestíbulo para exponer la línea de fractura.11 Se realizo la reducción manual de la fractura y posterior BMM restableciendo la oclusión original del paciente. Fueron fijados los segmentos por medio de dos mini placas 8,10 del sistema de 2,0 mm, siendo la placa inferior de 6 agujeros, utilizando 6 tornillos bicorticales de 14 mm por encima del borde inferior de la mandíbula y una placa superior de 4 agujeros con tornillos monocorticales de 6 mm. (Fig. 9 y 10) El paciente fue dado de alta a las 24 horas siguientes con una adecuada abertura bucal y una oclusión estable y sin quejas de dolor al realizar los diferentes movimientos mandibulares. Manteniéndose bajo control semanal y dieta blanda por 6 semanas.

Discusión:
El tratamiento actual de las fracturas mandibulares basados en los principios de Michelet y Champy, citados por Ellis,12 así como los actuales lineamentos del grupo AO-ASIF, basados en la exposición amplia del foco de fractura, la reducción anatómica y la fijación estable de los segmentos óseos, ofrece la mejor opción de tratamiento versus las técnicas conservadoras.1,2,3,9,10 En los casos clínicos presentados pudimos observar la secuencia de tratamiento contemporáneo de las fracturas mandibulares por medio de FIR, evidenciándose la posibilidad no solo de restablecer casi inmediatamente la función en el paciente, así como un post-operatorio mas confortable, sin grandes limitaciones en cuanto a la higiene, función, alimentación y fonación. Adicionalmente, el paciente atendido por medio de FIR no precisa de grande periodos de hospitalización siendo dado de alta en la mayoría de los casos, a las 24 horas siguientes del tratamiento quirúrgico, lo cual se traduce en ahorro de costos operativos y de hospitalización, al igual que se logra una reincorporación a sus actividades socio-económicas en un periodo post-operatorio mucho menor en comparación con las 6 semanas de BMM en las cuales se basa el tratamiento conservador.

Conclusiones:
El uso de la FIR en el tratamiento de las fracturas mandibulares ofrece una mayor estabilidad de los segmentos óseos, propiciando un reparo primario, disminuye el tiempo y costos de hospitalización y con un menor tiempo de rehabilitación post-operatoria en comparación con las técnicas conservadoras basadas en el uso de alambre de acero y reducción cerrada con bloqueo maxilo-mandibular.

Referencias Bibliográficas:
  1. Ellis E: The internal fixation of fratures: Historical perspectives in Tucker MR, Terry BC, White RP, et al: Rigid Fixation for Maxillofacial Surgery. Philadelphia, PA, Lippincoott : 3-29, 1991

  2. Ellis E: Rigid fixation of fratures. J Oral Maxillofac Surg, 51:163-173, 1993

  3. Ochs M and Tucker MR: Current concepts in management of facial trauma. J Oral Maxillofac Surg, 51(suppl 1): 42-55, 1993

  4. Luhr HG: Zur stabilen ostéosynthèse bei unterkieferfrakturen. Dtsch Zahnarztl Z. 23:754, 1968

  5. Spiessl B: Principles of rigid fixation in fractures of the lower jaw, in Spiessl B (ed): New Concepts in Maxillofacial Bone Surgery. Berlin, Germany, Springer-Verlag, 1976, Chapter I

  6. Michelet FX, Deymes J, Dessus B: Osteosynthesis with miniaturized screwed plates in maxillofacial surgery. J Maxillofac Surg. 1:79, 1973

  7. Champy M, Loddé JP, Schmitt R, et al: Mandibular osteosynthesis by miniature screwed plates via buccal approach. J Maxilofac Sur. 6:14, 1978

  8. Prein J: Manual of Internal Fixation in the Cranio-facial Skeleton. Berlin, Germany, Springer-Verlag, 1998

  9. Gabrielli MA, Gabrielli MF,Marcantonio E, Hocbuli-Vieira E: Fixation of Mandibular Fractures With 2.0-mm Miniplates: Review of 191 Cases. J Maxillofac Surg. 60:430-436, 2003

  10. Ellis E III: Treatment methods for fractures of the mandibular angle. Int J Oral Maxillofac Surg 28:243, 1999

  11. Ellis E III, Zide MF: Mandibular vestibular approach: Submandibular approach and retromandibular approach, in Ellis E III, Zide MF (eds): Surgical Approaches to the Facial Skeleton (ed 1). Philadelphia, PA, Williams & Wilkins, 1995 : 109-153


Descripción de las Figuras:

Fig. 1: Imagen clínica preoperatoria donde se evidencia el dislocamiento de la arcada dentaria asi como la comunicación entre la cavidad bucal y la fractura.


Fig. 2: Radiografía P.A frontal preoperatoria, donde se observan imágenes compatibles con las fracturas a nivel de parasinfisis izquierda y ángulo mandibular derecho.


Fig. 3: Contención realizada con la finalidad ofrecer estabilidad de los segmentos óseos en espera de su resolución quirúrgica.


Fig. 4: Reducción abierta y FIR de la fractura de parasífisis: Puede apreciarse la reducción anatómica y el contacto directo entre los segmentos óseos, así como la integridad del nervio mentoniano.


Fig. 5: Reducción y FIR de la fractura de ángulo mandibular por medio de la técnica descrita por Champy.


Fig. 6: Radiografía P.A frontal post-operatoria. Puede observarse la reducción anatómica y fijación de las fracturas.


Fig. 7: Imagen clínica preoperatória observándose el dislocamiento a nivel de la arcada mandibular,, asi como la alteración de la oclusión del paciente.


Fig. 8: Radiografia P.A frontal preoperatória


Fig. 9: Imagen clínica transoperatoria, observándose la FIR de la fractura de sínfisis mandibula por medio de placas y tornillos del sistema de fijación 2.0 mm.


Fig. 10: Radiografía P.A frontal post-operatoria


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