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Casos Clínicos:
DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA ALVEOLAR POR MEDIO DE DISPOSITIVOS YUXTAOSEOS - REVISIÓN DE LITERATURA Y REPORTE DE CASO
HOME > EDICIONES > VOLUMEN 43 Nº 3 / 2005 >

Recibido para arbitraje: 16/10/2004
Aceptado para publicación: 31/05/2004


  • Paul E. Maurette*

  • Marvis Allais de Maurette*

  • Renato Mazzonetto, Msc, PhD**

    *Odontólogo. Residente del Master en Cirugía y Traumatologia Buco-Maxilo-Facial de la Universidad Estadual de Campinas. Facultad de Odontología de Piracicaba -FOP-Unicamp. Piracicaba-SP-Brasil.

    **Odontólogo, Cirujano Buco-Maxilo-Facial. Profesor Asociado. Cordinador del Curso de Especialización en Implantología. Área de Cirugía y Traumatologia Buco-Maxilo-Facial de la Universidad Estadual de Campinas. Facultad de Odontología de Piracicaba -FOP-Unicamp. Piracicaba-SP-Brasil.

    Dirección de Correspondencia: Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontología de Piracicaba. Ärea de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. Av. Limeira, 901. Piracicaba, SP. Brasil. CEP: 13414900
    Email: pmaurette@cirugia-maxilofacial.net

Resumen
La reconstrucción de rebordes alveolares atróficos por medio de la técnica de distracción osteogénica alveolar (DOA) ofrece un resultado previsible con bajas tasas de morbilidad y una ganancia notable de tejido óseo y tejidos blandos, en comparación con las técnicas tradicionalmente utilizadas. Fue atendido un paciente masculino de 21 años de edad quien presentaba atrofia severa del reborde alveolar en región anterior del maxilar por medio de DOA, utilizando un dispositivo yuxtaoseo (Conexão Implant System® - SP-Brasil). Comenzando la activación del dispositivo a los 7 días posteriores a la instalación, con un patrón de activación de 1 mm. diarios hasta alcanzar la altura ósea deseada, retirándose el distractor y colocando los implantes oseointegrados a las 10 semanas posteriores, pudo comprobarse clínica y radiográficamente el incremento en altura y volumen óseo necesario para la rehabilitación por medio de implantes.

Palabras claves: Distracción osteogénica, aumento de reborde alveolar, implantes oseointegrados, atrofia ósea.


Resumo
A reconstrução dos rebordos alveolares atroficos por meio da técnica de distração osteogênica alveolar (DOA) oferece um resultado previsível com baixas taxas de morbilidade e uma ganância notável de tecido ósseo e tecidos moles, em comparação com as técnicas tradicionalmente utilizadas. Foi atendido um paciente masculino de 21 anos de idade o qual apressentaba afrofia severa do rebordo alveolar na região anterior da maxila por meio de DOA, utilizando um dispositivo yuxtaoseo (Conexão Implant System® - SP-Brasil), começando a ativação do aparelho aos 7 dias após a instalação, com uma padronização de 1mm diários ate lograr os comprimentos ósseos desejado, retirando-se o distrator e colocando-se os implantes osseointegrados às 10 semanas posteriores. Pudo-se comprovar clinica e radiográficamente o incremento em comprimento e volume ósseo necessário para a reabilitação com implantes

Palavras chaves: Distração osteogênica, aumento de rebordo alveolar, implastes osseointegrados, atrofia óssea.


Abstract:
The reconstruction of atrophic alveolar ridges by means of the technique of alveolar distraction osteogenesis (ADO) offers a foregone result with small morbidity rates and a remarkable gain of bony and soft tissues, in comparison with the traditionally used techniques. A masculine patient of 21 years old who presented a severe atrophy of alveolar ridge in the region anterior of the maxillary was assisted by means of ADO, using a juxtaosseous device (Connection Implant System® - SP-Brazil), beginning the activation from the device to the 7 days later to the installation, with a pattern of activation 1 mm. per day until reaching the wanted bony height, being carried out the retirement of the distractor and the placement of the implants 10 weeks later. It could be proven clinic and radiographic the gain of the height and necessary bony volume for the rehabilitation by implants.

Key words: Distraction osteogenesis, alveolar ridge augmentation, osseointegrated implants, bone atrophy.



Introducción
Las causas mas comunes de pérdida ósea del reborde alveolar son la enfermedad periodontal, trauma dentoalveolar o deformidades congénitas. Para la rehabilitación por medio de implantes oseointegrados el receptor debe ofrecer un lecho con un volumen y una altura ósea que permita la adecuada estabilidad primaria de los implantes. La utilización de injertos de hueso autógeno(1), así como el uso de membranas y materiales aloplásticos(2,3) son los métodos tradicionalmente utilizados en reconstrucción alveolar, siendo ampliamente descrito la alta tasa de morbilidad y de reabsorción ósea en la región, (1,2,3,13) además de no ofrecer resultados previsibles, y de necesitar un tiempo de espera entre la cirugía para aumento de reborde y la colocación de los implantes de aproximadamente 6 meses.(1,3)

La distracción osteogénica alveolar (DOA) es un método alternativo, basado en los principios de regeneración ósea y en el efecto del stress de tensión descrito por Ilizarov(4,5), siendo estas las bases biológicas para el uso clínico de la distracción osteogénica en el manejo de diferentes deformidades a nivel óseo. Block et al, (6,7) aplicaron estos principios a nivel experimental, siendo los primeros en publicar estudios sobre el uso de la DOA en animales en 1996. Ese mismo año, Chin y Toth(8) reportan el uso clínico de la DOA como tratamiento de deficiencias de reborde alveolar en el maxilar superior.

La DOA es una técnica que nos permite aumentar la altura del reborde alveolar promoviendo la neoformación ósea,(3,9,12) así como un aumento significativo de los tejidos blandos circundantes, ofreciendo un resultado previsible, con bajas tasas de morbilidad e infección, así como un periodo de espera significativamente menor para la colocación de los implantes (10 semanas), en comparación con los métodos tradicionalmente utilizados.(3,13)

Los diversos tipos de dispositivos de DOA comercialmente disponibles pueden clasificarse básicamente en dos grupos: los yuxtaoseos y los intraoseos. Los dispositivos intraóseos (ejemplo: Lead System®, Leibinger, Kalamazoo, MI) son colocados a traves del segmento de transporte en la dirección del vector de distracción, en cambio, los dispositivos yuxtaoseos (Track System®; KLS/Martin y el Connection Implant System® - SP-Brazil) son fijados por medio de tornillos monocorticales al disco de transporte y a la cortical externa de la mandíbula o maxilar, ofreciendo una mayor estabilidad del disco de transporte en la etapa de distracción y de consolidación ósea.(15,16)


Presentación del caso
Se presenta un paciente masculino de 21 años de edad, aparentemente sano, no fumador y sin alteraciones sistémicas, atendido en el centro quirúrgico de la Facultad de Odontología de Piracicaba-Unicamp, el cual presentaba deficiencia de reborde alveolar en región anterior del maxilar, siendo la causa de la pérdida de reborde alveolar la atrofia posterior a la extracción de los dientes 11 y 21 (Fig. 1)(Fig. 2). Fué realizada la colocación de un dispositivo de DOA bajo anestesia local (solución de Lidocaína al 2% y epinefrina 1:100.000 IU) y sedación consciente vía oral (Normonid ®- Midazolam). El distractor utilizado fue del tipo yuxtaoseo (Conexión Implant System® - SP-Brasil), con un patrón máximo de distracción de 10 mm según las especificaciones del fabricante. (Fig. 3)

Fig. 1
Imagen preoperatoria donde puede apreciarse la atrofia existente en la región anterior del reborde alveolar.
Fig. 2
Radiografía panorámica preoperatoria donde se evidencia la falta en altura ósea necesaria para la colocación de implantes oseointegrados.
Fig. 3
Dispositivo de distracción osteogénica de la Conexão Implant System®. SP-Brasil, ya a adaptado para su colocación

Fué realizada una incisión horizontal 5mm. por debajo de la cresta del reborde alveolar con la elevación de un colgajo de espesor total exponiendo la cortical vestibular. Posteriormente se realizaron dos osteotomías verticales y divergentes entre si por medio de una sierra circular con una pieza recta y motor eléctrico bajo irrigación constante con solución fisiológica, abarcando la cortical hasta llegar el hueso medular y posteriormente completadas por medio de un cincel recto de Wagner y cincel recto de Lucas. Una tercera osteotomia horizontal fué realizada apical a los dos cortes verticales obteniéndose el segmento de transporte, siendo finalmente realizada la colocación del distractor y la fijación del mismo por medio de tornillos monocorticales de 8mm y posteriormente la activación para determinar el desplazamiento libre del segmento de transporte asi como la ausencia de trabas mecánicas (Fig. 4). Se retornó el distractor a su posición inicial y se realizó el reposicionamiento pasivo del colgajo y la síntesis por medio de sutura reabsorbible 4.0 (Cromic Gut - Ethicon®) mediante puntos simples. Se indicó como medicación pos-operatorio 700mg de Paracetamol, en intervalos de 6/6 horas por 3 días y Rofecoxib de 25mg, 12/12 horas por 3 días, además de enjuagatorios con gluconato de clorhexidina al 0,12% 2 veces al día por dos semanas, comenzando al 2do día posterior a la cirugía.

Fig. 4
Confección de las osteotomías verticales y horizontales para la obtención del disco de transporte. B- Posicionamiento y fijación del distractor

7 días posteriores a la colocación del dispositivo, se realizó la remoción de la sutura y una radiografía panorámica control. (Fig. 5). Se instruyo al paciente en como realizar la activación del distractor por medio de la llave de activación, siguiendo un patrón de 3 activaciones diarias, correspondiendo a una vuelta completa de la llave (cada vuelta 0,33 mm.), siendo la tasa de distracción de 0,99 mm. diarios, hasta llegar al limite de activación del dispositivo(14)(Fig. 6), aguardándose posteriormente 10 semanas para alcanzar la consolidación ósea y asi retirar el distractor y colocar 2 implantes (Steri-Oss®) en el mismo acto quirúrgico, bajo anestesia local y sedación consciente (Fig. 7 y 8).

Fig. 5
Radiografía panorámica post-operatoria, a los 7 días posteriores a la instalación del distractor, justo antes de comenzar el proceso de activación.
Fig. 6
Radiografía panorámica post-operatoria, 10 semanas después del periodo de activación. Nótese la ganancia en altura ósea.
Fig. 7
CImágenes clínicas a las 10 semanas posteriores durante el segundo tiempo quirúrgico para la remoción del distractor y la colocación de los implantes, donde se evidencia la ganancia no solo en altura y volumen óseo sino también de tejidos blandos
Fig. 8
Colocación de los implantes

Resultados
Clínica y radiográficamente se observó un aumento en altura y espesura del reborde alveolar (Fig. 9 y 10), obteniéndose un aumento óseo de 9 mm (Fig. 11) logrando una óptima estabilidad primaria de los implantes. No hubo evidencia clínica de alteración sensorial o reabsorción a nivel del reborde alveolar. Tanto en los pos-operatorios de la primera y segunda fase quirúrgica no se observaron señales de infección.

Fig. 9
Imagen clínica donde se aprecia la ganancia en tejido óseo en el reborde alveolar
Fig. 10
Imágenes pre y post-operatorias
Fig. 11
Imágenes radiográficas pre y post-operatorias donde se aprecia una diferencia notable con respecto a la altura ósea inicial y la obtenida por medio de la DOA

Discusión
La utilización de la DOA en la reconstrucción de rebordes alveolares atróficos demostró ser un método que ofrece un incremento en la altura del reborde alveolar por medio de aumento óseo y de tejidos blandos, adecuando el reborde para una posterior rehabilitación por medio de implantes, siendo un método previsible y con bajas tasas de reabsorción ósea, en comparación con el uso de injertos óseos o materiales aloplásticos.3,9,12 Adicionalmente ofrece un menor tiempo de espera entre la etapa inicial y la colocación de implantes (10 semanas) en comparación con los 6 meses que usualmente deben aguardarse en el caso de utilizarse injertos de hueso autógeno. Podemos concluir que la DOA es un método que se traduce en costo-beneficio tanto para el paciente como para el cirujano, presentándose como una alternativa de tratamiento innovadora y confiable.


Referencias Bibliográficas
  1. Arx T, von. Hardt N, Wallkamm B. The TIME technique: a new technique for localized alveolar ridge augmentation prior to placement of dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1996: 1: 387- 394.

  2. Caplanis N, Sigurdsson TJ, Rohrer MD, Wikesjö UME. Efect of allogeneic, freeze-dried, demineralized bone matrix on guided bone regeneration in supraalveolar peri-implant defects in dogs. Int J Oral Maxillofac Impl 1997: 12: 634-642.

  3. Rachmiel A, Srouji S, Peled M.Alveolar ridge augmentation by distraction osteogenesis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2001 Dec; 30(6):510-7.

  4. Ilizarov GA. The tension-stress e.ect on the genesis and growth of tissues. Part I: The influence of stability of fixation and soft-tissue preservation. Clin Orthop 1989: 238: 249-281.

  5. Ilizarov GA. The tension-stress e.ect on the genesis and growth of tissues. Part II: The influence of the rate and frequency of distraction. Clin Orthop 1989: 239: 263-285.

  6. Block MS, Almerico B, Crawford C, Gardiner D, Chang A. Bone response to functioning implants in dog mandibular alveolar ridges augmented with distraction osteogenesis. Int J Oral Maxillofac Impl 1998: 13: 342-351.

  7. Block MS, Chang A, Crawford C. Mandibular alveolar ridge augmentation in the dog using distraction osteogenesis. J Oral Maxillofac Surg 1996: 54: 309-314.

  8. Chin M, Toth B.A. Distraction osteogenesis in maxillofacial surgery using internal devices: Review of five cases. J Oral Maxillofac Surg. 1996 Jan; 54(1):45-53.

  9. Uckan S, Haydar SG, Dolanmaz D. Alveolar distraction: analysis of 10 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002 Nov;94(5):561-5.

  10. Gaggl A, Shultes G, Kärcher H. Distraction implants: a new operative technique for alveolar ridge augmentation. J Craniomaxillofac Surg 1999: 27: 214-221.

  11. Gaggl A, Shultes G, Kärcher H. Distraction implants-a new possibility for augmentative treatment of the edentulous.Br J Oral Maxillofac Surg 1999: 37: 481-485.

  12. Garcia AG, Martin MS, Vila PG, Maceiras JL. Minor complications arising in alveolar Distraction osteogenesis. J Oral Maxillofac Surg. 2002 May; 60(5):496-501.

  13. Oda T, Sawaki Y, Ueda M. Alveolar ridge augmentation by distraction osteogenesis using titanium implants: an experimental study. Int J Oral Maxillofac Surg. 1999 Feb; 28:151-56.

  14. Hidding J, Lazar F, Zöller JE. Initial outcome of vertical distraction osteogenesis of the atrophic alveolar ridge. Mund Kiefer Gesichtschir. 1999; 3: 79-83. Cit Ref 9.

  15. Klesper B, Lazar F, Sießegger, Hidding J, Zöller JE. Vestical distraction osteogenesis of fibula transplants for mandibular reconstruction - a premilinary study. J Craniomaxillofac Surg 2002: 30: 280-285.

  16. Carls FR, Sailer HF. Seven years clinical experience with mandibular distraction in children. J Craniomaxillofac Surg 1998: 26: 197-208.


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