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Trabajos Originales:
SALUD ORAL DE LAS PERSONAS CON RETRASO MENTAL EN CUATRO MUNICIPIOS DEL ESTADO LARA, 2003
HOME > EDICIONES > VOLUMEN 43 Nº 3 / 2005 >

Recibido para arbitraje: 16/04/2004
Aceptado para publicación: 15/06/2004


  • Dávila, María E*; Gil, Maritza*; Daza, Damelis*; Bullones, Xiomara*; Ugel, Eunice**.

    *Profesor Agregado de la Sección de Epidemiología y Bioestadística adscrita al Departamento de Medicina Preventiva y Social del Decanato de Medicina de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Barquisimeto, Venezuela.

    **Auxiliar docente de la Sección de Epidemiología y Bioestadística adscrita al Departamento de Medicina Preventiva y Social del Decanato de Medicina de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Miembros de la Sociedad Venezolana de Salud Pública.

RESUMEN
Se realizó una investigación para determinar la salud oral y características generales de las personas con retraso mental (RM) en cuatro Municipios del Estado Lara. Para ello se utilizó un muestreo bietápico por conglomerados, seleccionando aleatoriamente 15 de 88 instituciones educativas especiales, quedando la muestra constituida por 155 personas que cumplían con los criterios de inclusión. Previa autorización se interrogó a los padres y examinó a las personas con RM. La edad de las personas fue de 14,6 ± 7,11 años de edad y la edad de la madre en el momento del parto fue de 29,03 ± 7,26 años de edad. La mayoría pertenece a la clase social obrera (60,6%). El RM leve fue el más común (32,9%). Con relación a la salud oral, 65,2% de las personas presentaba caries dental. Sesenta y cuatro coma cinco (64,5%) tenían signos gingivales. Requería tratamiento urgente 24,5% de los participantes. Hubo diferencia estadísticamente significativa (p= 0,017) entre el estrato social y el tipo de servicio odontológico al que acudían, también entre el tipo de RM y la presencia de signos gingivales (p = 0,04). De los resultados se puede concluir que los participantes presentan una higiene oral deficiente, la mayoría de las cuales pertenecen a las clases sociales más desposeídas, por lo que los servicios odontológicos a nivel público deben estar acondicionados y los profesionales y personal auxiliar capacitados para la prevención, tratamiento y rehabilitación de esta población a riesgo.

Palabras Claves: Retraso Mental, Síndrome de Down, Graffar, Caries dental, Signos Gingivales.


ORAL HEALTH OF MENTALLY RETARDED PERSONS IN FOUR COUNTIES OF LARA STATE (VENEZUELA), 2003

ABSTRACT
An investigation was conducted to determine the oral health and general characteristics of the mentally retarded (MR) people in four counties at the State of Lara. A multi-stage sampling design was used, selecting randomly 15 out of 88 special education schools. The sample was conformed by 155 subjects who filled the inclusion criteria. Previous authorization, parents were interviewed and the persons with MR were examined. The mean age was 14,6±7,11, and the mean age of the mother at the time of delivery was 29,03±7,26. Most of the people belong to blue collar social status (60,6%). The most common type of MR was mild (32,9%). Regarding oral health, 65,2% of the persons had dental caries. Sixty four point five percent (64,5%) had gingival signs. Urgent treatment was needed by 24,5% of the participants. Statistical significant difference was found between socioeconomic status and dental health service (p=0,017), and between type of MR and gingival signs (p=0,04). From these results one may conclude that the participants show a poor oral health, most of them belong to the lower social class, therefore public dental health services must be equipped, and their personnel trained for prevention, treatment and rehabilitation of this population at risk.

Key Words: Mental Retardation, Down Syndrome, Graffar, Dental Caries, Gingival Signs.



INTRODUCCIÓN
El retraso mental (RM) es un trastorno caracterizado por una función intelectual inferior al de la media poblacional, con déficit o anomalías en la capacidad de aprendizaje y adaptación social. Las causas pueden ser genéticas, biológicas, psicosociales o socioculturales. Este trastorno es dos veces más frecuente entre los varones y se clasifica de acuerdo con el coeficiente intelectual límite (CI: 71-84), en leve (CI:50-70), moderado (CI:35-49), grave (CI:20-34) y profundo (CI:<20). Entre las causas mas frecuentes de RM se encuentran el Síndrome de Down (SD); Fenilcetonuría; Síndrome de Hurles y Enfermedad de Tay-Sachs. (1)

No existe en el mundo un reporte completo sobre el estado de salud y bienestar de las personas con RM. En las últimas cuatro décadas, se ha dedicado poca atención a resolver su estado de salud y necesidades de servicio (2). Tradicionalmente, estas personas son aisladas del resto de sus congéneres en lugar de ser estimulados a continuar con una vida plena y saludable. Afortunadamente, en los últimos años se ha visto un cambio en el comportamiento de la población general hacia las personas con RM, Estos cambios son más notorios en países desarrollados, donde las políticas de salud han hecho énfasis en la integración e inclusión de los RM a la vida pública y social. Las sociedades desarrolladas han emprendido campañas dirigidas a la prevención de RM y a la educación y empleo de estas personas.

La meta en salud para el 2010 propuesta por la Organización Mundial de la Salud, "Gente Sana para el 2010", consiste en la reducción de las disparidades en salud de las poblaciones. La propuesta responde a diversas investigaciones que han demostrado las disparidades persistentes en salud en términos de raza y condición socioeconómica. Las disparidades en las condiciones de salud oral y acceso a los cuidados dentales en niños tienen particular importancia epidemiológica, existe una baja utilización de los servicios de salud en niños de cualquier edad y la caries dental es la enfermedad de mayor prevalencia en este grupo poblacional. Por ejemplo, las personas con nivel socioeconómico bajo tienen menor probabilidad de visitar al odontólogo que las personas de nivel socioeconómico alto (3).

Los problemas dentales se encuentran entre las diez primeras causas que limitan la actividad de las personas con RM, siendo los mas frecuentes la caries dental; pérdida dentaria y la enfermedad periodontal (4).

No se encuentran estadísticas venezolanas publicadas que permitan determinar la prevalencia de enfermedades orales en la población con RM. El desconocimiento de la situación en el Estado Lara, ha motivado la realización de una investigación que permita conocer el estado de salud oral de las personas con RM en los Municipios Iribarren, Palavecino, Crespo y Jiménez; la utilización de los servicios de salud públicos y atención recibida, así como sus características generales, sociales, económicas y familiares.


OBJETIVOS
Objetivo General
Determinar la salud oral de las personas con RM en cuatro (4) Municipios del Estado Lara.

Objetivos Específicos
  1. Realizar el diagnóstico de salud oral de las personas con RM en cuatro Municipios del Estado Lara en cuanto a: caries dental, signos gingivales; frecuencia de dientes perdidos o extraídos; tipo de consulta odontológica al que acuden las personas con RM y tipo de tratamiento dental requerido.

  2. Determinar las características generales de las personas con retraso mental de acuerdo con la edad, género, edad de la madre en el momento del parto, condición socioeconómica, antecedentes familiares y tipo de retraso mental.

MATERIALES Y MÉTODOS
Con el objeto de determinar la salud oral de las personas con RM se realizó una investigación descriptiva transversal.

Para la selección de la muestra se utilizó un muestreo probabilística con diseño por conglomerado bietapico. En la primera etapa, se conformaron conglomerados constituidos por las escuelas especiales ubicadas en los Municipios, en las que se atienden cuatrocientas (400) personas con diversas patologías (Retraso Mental Leve-Moderado incluyendo Síndrome de Down; cognoscitivas; auditivas; autismo, entre otras), resultando 88 conglomerados. Para la selección de los conglomerados a incluir, se utilizó el muestreo aleatorio simple con un nivel de confianza de 95%, un error de estimación de muestreo de 0,05 y una probabilidad de encontrar problemas de salud oral en las personas con retraso mental de 0,40. La muestra quedó conformada por 15 escuelas especiales.

En la segunda etapa, se seleccionó la muestra de personas con retraso mental que acudían a las escuelas especiales seleccionadas y presentaran RM leve o moderado (incluyendo Síndrome de Down). La muestra quedó conformada por 155 personas. Se excluyeron aquellas personas institucionalizadas y/o con patologías cognoscitivas, auditivas, autismo, entre otras. Previa visita a cada una de las escuelas seleccionadas, se procedió a solicitar a los directores de las escuelas y a padres o representantes autorización para examinar a las personas con RM y aplicar la encuesta. El equipo de investigación estuvo conformado por cinco (5) miembros quienes se trasladaron a cada una de las escuelas y en visitas sucesivas realizaron las entrevistas a los padres y/o representantes y el examen oral a los participantes. El examen oral fue practicado por un odontólogo previamente calibrado en el Seminario "Standarized Oral Health Screnning" en el marco de las Olimpiadas Especiales de Invierno, Alaska, USA en Febrero 2001, "Programa de Salud Oral una Sonrisa Especial" (5). Para ello se utilizó espejo y luz natural. La entrevista a los padres y/o representantes la llevaron a cabo los profesionales de la medicina que conforman el equipo de investigación. La recolección de datos para el diagnóstico de salud oral se realizó utilizando el instrumento elaborado por el Centro para la Prevención y Control de Enfermedades Infectocontagiosas de Atlanta (CDC), Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y utilizado en las Olimpiadas Especiales desde 1997, traducido al español para los fines de esta investigación, el cual consta de preguntas sobre frecuencia de cepillado dental, dientes cariados, perdidos y obturados (5).

Para el diagnóstico de los indicadores de salud oral se utilizaron los siguientes criterios; diente cariado sin tratar fue definido como: pieza dentaría con al menos un área erosionada de aproximadamente 0.5 mm de diámetro; diente obturado: pieza dentaría en la que cualquier trabajo dental se llevo a cabo exclusivamente como respuesta a la caries dental; diente perdido: como consecuencia de caries dental o enfermedad periodontal; signos gingivales cuando en la encía de tres o más dientes dentro un área dental especifica los márgenes gingivales se encuentren enrojecidos o muestran una desviación significante del contorno normal de la encía o textura de la misma y urgencia de tratamiento basados en los hallazgos clínicos durante el examen oral.

Posteriormente se entrevistó a los padres y/o representantes de los alumnos con RM, utilizando un instrumento para el diagnóstico de salud de las personas con RM, desarrollado y elaborado por el equipo de investigación adscrito a la Sección de Epidemiología y Bioestadística del Decanato de Medicina, el cual consta de preguntas sobre antecedentes personales (prenatales y patológicos), antecedentes familiares, antecedentes sobre educación, actividades que realiza el participante, y condición socioeconómica, utilizando el método de Graffar modificado (6).

El análisis de la información se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 11..5, utilizando como medidas estadísticas; promedio, desviación estándar, porcentajes y el test de Chi² para determinar la significancia estadística.

La investigación es financiada por FONACYT-CDCHT bajo el código PEM-2001002145/026-ME-2002.


RESULTADOS

Cuadro 1
Distribución de las personas con RM según grupo de edad
en cuatro Municipios del Estado Lara, 2003

Edad (años) %
1 - 7
8 - 14
15 - 22
23 - 28
29 y más
18
68
46
15
8
11,6
43,9
29,7
9,7
5,2
TOTAL 155 100
X = 14,67     DE = 7,11

La mayoría de las personas con RM (43,9%) se encontraban distribuidas en el grupo de edad de 8-14 años, la edad de las personas oscilaba entre 14,67±7,11 años de edad. Igualmente la edad promedio de la madre en el momento del parto fue 29,03± 7,26.

Gráfico N° 1
Distribución de las personas con RM según Estrato Social (Graffar)
en cuatro Municipios del Estado Lara, 2003

Sesenta coma seis por ciento (60,6%) de las personas con RM pertenecían a la clase social obrera.

Gráfico N° 2
Distribución de las personas según tipo de Retraso Mental
en cuatro Municipios del Estado Lara, 2003

Ochenta y nueve coma seis por ciento (89,6%) de las personas presentaban RM moderado (incluyendo síndrome de Down)

Gráfico N° 3
Distribución de las personas con RM según presencia de caries dental
en cuatro Municipios del Estado Lara, 2003

Sesenta y cinco coma veinte por ciento (65,20%) de las personas con RM presentaban caries dental.

Cuadro 2
Presencia de Caries Dental en las personas con RM según Genero
en cuatro Municipios del Estado Lara, 2003

Dientes Caries Dental  
SI NO  
% % Total
Anteriores
Premolares
Molares
 14
32
91
9,0
20,6
58,7
141
123
64
91,0
79,4
41,3
155
155
155

La presencia de caries dental en las personas con RM fue mayor en los molares (58,7%), los dientes anteriores sin caries representaron el 91,0%.

Cuadro 4
Distribución de las personas por tipo de RM según presencia de Caries Dental
en cuatro Municipios del Estado Lara, 2003

Tipo de Retraso Mental Caries Dental  
SI NO  
% % Nª (*)
RM- Leve (Incluye SD-Leve)
RM- Moderado (Incluye SD-Moderado)
 66
20
64,7
64,5
36
11
35,3
35,5
102
31
TOTAL 86   47   133
(*) Se excluyen las personas con otras patologías y patologías desconocidas
X2= 0,774       p=0,858

Sesenta y cuatro coma siete por ciento (64,7%) y 64,5% de las personas con RM leve y RM moderado, respectivamente, presentaban caries dental. No se observó diferencia estadísticamente significativa (valor de p>0,05)

Cuadro 5
Presencia de Caries Dental de las personas
con RM según Estrato Social (Graffar)

Estrato Social
(Graffar)
Caries Dental  
SI NO  
% % Total
Media Alta
Media Baja
Obrera
17
18
66
58,6
56,3
70,2
12
14
28
41,4
43,8
29,8
29
32
94
Total 101   54   155
(*) Se excluyen las personas con otras patologías y patologías desconocidas
X2= 1,95       p=0,924

Setenta coma dos por ciento (70,2%) de las personas de la clase social obrera presentaban caries dental. Al relacionar las dos variables no se observó diferencia estadísticamente significativa (valor de p>0,05).

Cuadro 6
Presencia de Signos Gingivales de las personas según tipo de RM
en cuatro Municipios del Estado Lara, 2003

Tipo de Retraso Mental Signos Gingivales  
SI NO  
% %
RM- Leve (Incluye SD-Leve)
RM- Moderado (Incluye SD-Moderado)
60
24
58,8
77,4
42
29
41,2
22,6
102
53
TOTAL 84   71   155
X2= 3,896       p=0,045

Al relacionar el tipo de retardo mental con la presencia de signos gingivales, se observó que 77,4% de las personas con RM Moderado exhibieron signos gingivales y 58,8% entre aquellos con RM Leve. Las diferencias son significativas estadísticamente (p<0.05).

Cuadro 7
Porcentaje de dientes perdidos o extraídos en las personas
con retraso mental de cuatro Municipios del Estado Lara, 2003

Tipo de Diente Dientes
Perdidos o Extraídos
 
SI NO  
% % Total
Anteriores
Molares
4
39
2,6
25,2
151
116
97,4
74,8
155
155

Dos coma seis por ciento (2,6%) de las personas con retraso mental han perdido dientes anteriores. Veinte y cinco coma dos por ciento (25,2%) de las personas con retraso mental han perdido molares.

Cuadro 8
 Tipo de consulta* odontológica al que acuden las personas
con RM según Estrato Social (Graffar)
en cuatro Municipios del Estado Lara, 2003

Estrato Social
(Graffar)
Tipo de Consulta  
Pública Privada  TOTAL
% %
Media Alta
Media Baja
Obrera
7
6
38
33,3
30,3
60,0
14
14
25
66,7
70,0
40,0
21
20
63
TOTAL 51   53   104
* Se eliminó a las personas que no acuden a ningún tipo de servicio odontológico (n=49)
X2= 7,59       p=0,017

La asistencia a los servicios odontológicos públicos o privados según estrato socioeconómico muestra que 60% de la clase obrera utiliza los servicios públicos y 40% de la clase obrera utiliza los servicios odontológicos privados. Setenta por ciento (70%) de la clase social Media Baja utiliza los servicios privados. Las diferencias son estadísticamente significativas (valor de p<0,05).

Cuadro 9
Distribución de las personas con RM según necesidad de tratamiento
dental en cuatro Municipios del Estado Lara, 2003

Tipo de tratamiento dental %
Mantenimiento
No urgente
Urgente
56
61
38
36,1
39,4
24,5
TOTAL 155 100

Treinta y seis coma diez por ciento (36,10%) de las personas con RM requerían de tratamiento dental urgente, y 39,4% no urgente.


DISCUSIÓN
La pobre higiene oral que presentan las personas con RM; tiene un efecto importante en su calidad de vida. Entre los que se pueden observar, dificultades en el hablar y comer, dolor, así como horas de trabajo y escuela perdidas, y una de las más importantes, pérdida de su autoestima. Horwitz, S y colaboradores (4), en su revisión sobre los problemas orales más frecuentes en las personas con RM encontraron entre las diez primeras causas que limitan la actividad de estas personas la caries dental; pérdida dentaria y enfermedad periodontal, estas afirmaciones pueden ser corroboradas por los resultados obtenidos en este estudio.

Con relación a la salud oral, los resultados de la investigación muestran que la frecuencia de caries dental fue de 65,2%. No se observaron diferencias estadísticamente significativas al relacionar la condición socioeconómica y frecuencia de caries dental. El porcentaje de caries en los varones fue mayor que en las hembras (53,5% y 46,5%, respectivamente), estos resultados coinciden con los reportados por Limanowska-Shaw y colaboradores (7) cuyo estudio muestra que 40,6% de los atletas especiales estaban libres de caries dental, 19% presentaron dientes cariados sin tratamiento., 22,1% tenían caries en los premolares y 51,3% en los molares. En el presente estudio, 20,6% de las personas con RM presentaban caries sin tratar en los premolares y 58,7% en molares.

Con respecto a la prevalencia de la caries dental los porcentajes reportados son menores que los encontrados por Martín en la Habana, Cuba (8); donde 79,0% de las personas con RM presentaban caries dental. Estos resultados podrían indicar la capacidad de los diferentes estados para educar a los individuos con RM, así como la responsabilidad no solo de los familiares e instituciones, sino también la responsabilidad social en la profesionalización de odontólogos y personal auxiliar en el cuidado y tratamiento de estas personas especiales.

En cuanto al número de dientes anteriores y molares perdidos o extraídos, se observó que 2,6% habían perdido dientes anteriores y 25,2% molares. Gabre y Gahnberg (9) en un estudio similar realizado en Suiza, determinaron que las personas con RM perdieron 3,72 piezas dentarias en 10 años.

Se ha demostrado (10,11,12,13) que el sistema inmune comprometido de las personas con SD, contribuye a una alta prevalencia de infecciones con infecciones frecuentes en las vías respiratorias altas, contribuyendo a la respiración oral, con su efecto asociado de xerostomía, fisura labial y lingual, lo que predispone a las enfermedades gingivales y periodontales. Amano y colaboradores (14), reportaron que las personas con RM presentan mayor probabilidad de tener organismos patógenos capaces de producir enfermedad periodontal que las personas sin RM o sin SD.

En la presente investigación, no se determinó enfermedad periodontal, en su lugar se estudió la prevalencia de signos gingivales como indicador de enfermedad periodontal. Sin embargo, los resultados muestran signos gingivales diagnosticados en 64,5% de las personas con RM. Al relacionar las variables signos gingivales según tipo de RM, se evidencio diferencia estadísticamente significativa (p<0,045), 58,8% de las personas con RM leve presentaban signos gingivales y 77,4% con RM moderado presentaron signos gingivales. Estos resultados son corroborados por los hallazgos de Shapira y colaboradores (15), y Otero (16), quienes reportaron una alta prevalencia de enfermedad periodontal y de gingivitis en los adolescentes con Síndrome de Down. La disminución de la capacidad motora de las personas con RM y SD responde a los resultados obtenidos, a mayor severidad de RM o SD mayor es la enfermedad periodontal.

La personas con retraso mental no conforman grupos homogéneos (17) en términos de salud oral o con respecto a las necesidades de cada individuo, ya que esto depende de del grado de apoyo social, el acceso a los servicios y la habilidad para tolerar los tratamientos. Otro factor importante responsable de la precaria higiene oral de estas personas, es la falta de motivación de los profesionales de la odontología para prestarles tratamiento dental, así como el desinterés de los padres o representantes en resolver cualquier problema de salud bucal. En este estudio los hallazgos revelan que 33,5% acudían los servicios odontológicos privados, 31,6% a los servicios públicos y aproximadamente 35% a ningún tipo de servicio, estas cifras son superiores a las reportadas por Hu y colaboradores (18), en su estudio en Taiwán. Cumella (19) en su estudio en Inglaterra, demostró que las visitas a los servicios odontológicos corresponden al 77% del total de visitas a los servicios de salud, este porcentaje es mucho mayor de los encontrados en el presente trabajo, a pesar de ello, y de que Inglaterra es un país desarrollado, él considera que la necesidad de tratamiento y caries sin tratar es aún muy alta debido a las pocas expectativas sobre la condición de salud oral de las personas con RM, miedo al tratamiento y falta de interés por parte de las personas encargadas de su cuidado.


CONCLUSIONES
A) Con relación a las características demográficas de los participantes se concluye que la edad promedio de las personas con RM fue 14,67±7,11 años y de la madre para el momento del parto fue de 29,03± 7,26 años. La mayoría de las personas con RM pertenecen a la clase social obrera (60,6%). Predominó el RM-leve (89,6%).

B) Con relación a la salud bucal se concluye: 1. La salud bucal de las personas con RM y SD es mucho más precaria que la de la población general, observándose una alta frecuencia de caries dental y signos gingivales. Sesenta y cinco coma veinte por ciento (65,20%) presentaba caries dental. No se observó diferencia estadísticamente significativa entre presencia de caries dental y las variables grupo de edad y género (p>0.05). La frecuencia de caries dental fue mayor en los molares (58,7%) y 91,0% de los dientes anteriores no presentaban caries dental. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el tipo de RM y la presencia de caries dental (p>0.05). En cuanto al estrato social, 70,2% de las personas del estrato social obrero presentaron caries dental.

2. Con respecto a la presencia de signos gingivales, 64,5% de las personas con RM presentaron signos gingivales. Se observó diferencia estadísticamente significativa entre las variables grupo de edad, tipo de RM y la presencia de signos gingivales (p<0.05), por el contrario no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las variables género y presencia de signos gingivales (p>0.05). Al relacionar las variables género y frecuencia de cepillado dental no se observó diferencia estadísticamente significativa (valor de p>0,05). Dos coma seis por ciento (2,6%) de las personas con retraso mental han perdido dientes anteriores y 25,2% han perdido molares. Treinta y uno coma seis (31,6%) de las personas con RM no acudían a ningún servicio odontológico ni público ni privado y 60% de la clase obrera utilizaba los servicios públicos. Treinta y seis coma diez por ciento (36,10%) requerían de tratamiento dental urgente.

3. En cuanto al Municipio, las personas con RM de los Municipios Crespo y Palavecino presentaron mayor frecuencia de caries dental (100,0% y 80%, respectivamente). Al analizar la presencia de signos gingivales, se observó que las personas de los Municipios Crespo y Jiménez presentaron mayor frecuencia de signos gingivales (85,7% y 66,7%, respectivamente). El tipo de tratamiento requerido fue el urgente específicamente en el Municipio Palavecino (40%).


RECOMENDACIONES
Sobre la base de los resultados obtenidos se recomienda a las autoridades encargadas de los servicios odontológicos públicos; así como al personal directivo de las diferentes escuelas de odontología públicas y/o privadas del país:
  1. Diagnosticar las condiciones en que se encuentran los servicios odontológicos públicos de los Municipios estudiados, para el tratamiento de estas personas, así como el conocimiento que tienen los profesionales de la odontología y personal auxiliar sobre el tratamiento las personas con RM.

  2. Promover cursos de capacitación dirigidos a los profesionales de la odontología y personal auxiliar sobre el tratamiento a pacientes especiales en los servicios odontológicos públicos y privados, en donde sea necesario.

  3. Promover la creación de programas preventivos sobre salud oral en las escuelas especiales a donde acuden las personas con RM, con la participación de los maestros; y/o padres o representantes.

  4. Promover en las diferentes escuelas de odontología públicas y/o privadas del país, la creación de clínicas para personas especiales en donde se capacite a los estudiantes sobre el diagnóstico y tratamiento de caries dental, enfermedades gingivales y periodontales, rehabilitación de niños, adolescentes y adultos con RM.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
  1. Diccionario de Medicina. Oceano-Mosb. Edición, Barcelona, España. Editorial Océano. 1995

  2. Horwitz, S; Kerker, B; Owens P; Zigler E. The Health Status and Needs of Individuals with Mental Retardation. Chapter 6. Health service use for individuals with mental retardation and summary recomendation. Prevalence of Mental Retardation. Pag 12-18.Special Olympics, Inc. Washington, DC, Marzo 2001

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  5. White J, Beltrán, E. Training Manual for Standarized Oral Screning. Division of Oral Health. National Center for Chronic Disease Prevention and Health promotion. Center for Disease Control and Prevention. US Department of Health and Human Services. Revised Edition, Spring 2000.

  6. Gil, M. Instrumento para la determinación de la Salud Oral de las personas con Retraso Mental. .Barquisimeto, Decanato de Medicina de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, 2002 (material mimeografiado).

  7. Limanowska-Shaw, H; Paszynska,E; eregowska-Nosowicz, P; Borysewicz-Lewicka, M; Gromadzinska-Zaplata, E; Opydo-Szymaczek,J. Dental treatment needs and oral Hygiene among children with mental retardation. 2003, obtenible en: <http://www.ORCA_Caries-researh.org/programme2003>[consulta. Julio 15, 2003].

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