Revisiones Bibliográficas

Recibido para arbitraje: 11/10/2004
Aceptado para publicación: 08/06/2005

• Liliana Limongi. Residente del Postgrado de Odontopediatria. Facultad Odontología U.C.V.
  Celenia Pérez Odontopediatra, Profesor Asociado y Jefe de la Cátedra de Clínica Estomatológica de la Facultad Odontología U.C.V.
  
  
• Cecilia Jiménez. Magíster en Medicina Estomatológica y Profesor Asociado de la Cátedra de Clínica Estomatológica de la Facultad Odontología U.C.V.
  
  Responsable del Trabajo: Celenia Pérez email [email protected].Telefono: 285-35-05 - 605-37-78

RESUMEN
El virus papiloma humano constituye un grupo viral heterogéneo capaz de producir lesiones hiperplasicas, papilomatosas y verrugosas tanto en piel como en mucosa, y en los últimos años se ha demostrado que juega un importante papel en la carcinogénesis.

En nuestro país, la incidencia y Prevalencia de la infección es cada vez más alto, de allí la necesidad de resaltar la importancia de realizar un diagnostico precoz en niños de lesiones benignas en boca, lo cual permitiría un tratamiento preventivo adecuado de la lesión, evitando su transformación y progresión a las lesiones premalignas y/o malignas. El objetivo de esta investigación es determina la prevalencia del Virus Papiloma Humano en la cavidad bucal en un grupo de niños venezolanos, a los cuales se le realizo el examen clínico y biopsia de las lesiones encontradas con el fin de estudiarla histológicamente y determinar las manifestaciones más frecuentes en esta población, así como establecer la correlación clínica histopatológica que nos permite evaluar la cavidad la credibilidad del operador.

Marco teórico
El Virus Papiloma Humano (VPH) pertenece a un grupo de virus cuyo genoma e ADN, con las características biológicas particular de epiteliotropicos, una inusual historia natural de infección subclinica infrecuente pero con consecuencias serias (1). Los 3 virus de Papiloma (UP) son miembros de la familia viral popsvaviridar(2) los cuales son considerados como firmas viales sobre la base de su habilidad para inmortalizar las células normales. Esta familia incluye el virus del polioma, el virus del papiloma shope, virus del mono vacuolado y los virus de verrugas Humanos, ganados, perro, caballo, cabras, cerdos y otras especies, y causan infecciones, tantos adentro como latentes en su hospeda natural (1,2).

Los virus son clasificados de acuerdo al hospedero natural y en relación con sus ácidos nucleicos así tenemos virus papiloma humano *VPH(, virus papiloma bovino (VPB) CTT, los virus aislados de las mismas especies son subclasificados en tipos de acuerdo a la homologÍa de su secuencia de ácidos nucleicos, a través de técnicas de fragmentación con endonucleasas y de hibridación molecular.

Cualquiera que se aísle y presente menos de 50% de homologia con la ya existente es designado como un nuevo tipo y se le asigna el número de acuerdo al orden de los cubrimientos si la homologia es más alta del 50% son considerados como subtipos, y si ésta es cercana al ciento por ciento con sólo pocas diferencia en las secuencias de nucleótidos son considerado como variante del mismo tipo viral (3,4).

Inicialmente se habían identificado más de 65 tipos de VPH. Los nuevos tipos de virus se obtienen realizando homología de secuencias entre regiones especificas del genoma, los cuales muestran segmentos altamente conservador, si la homología es menor de un 90% constituye en nuevo tipo viral, mientras que una homología mayor del 90% es un subtipo adicional.

Los VPH fueron agrupados de acuerdo a los diferentes tipos en alto, intermedio y bajo grado de incidencia en lesiones intraepitelial escamosas y cauca así, los de bajo riesgo son el 2,6,11,13,48,43 y 44, los de riesgos intermedio son el 31,33,35,50,51 y 52, y los de alto riesgo son el 16,18,45,y 59 (5).

La capacidad para identificar los subtipos de VPH, han sido determinante en el conocimiento de la historia natural de esta infección viral sin embargo la dependencia de diferentes métodos de identificación del ADN viral hace que aun existen dificultades en el conocimiento total de la epidemiología. Se han definido tres etapas en la historia natural de esta infección a saber:

Clínica la cual se caracteriza por signos reconocibles, sin procedimientos auxiliares de ayuda diagnostica. Subclínica, esta se detecta solo con la ayuda del colposcopio o microscopio y la latente que solo puede ser detectada por procedimientos de identificación del ADN viral (6).

La infección por VPH puede ser

Agresiva: Cuando afecta muchos razones a la vez como Cuello Uterino, Vagina, Vulva, Vejiga, Ano Recto, Laringe, Cavidad Bucal etc. Se ha detectado el virus en el 90% de los cáncer es infiltrantes del cuello uterino. En mujer con cáncer cervical pueden recidival las lesiones en un 57% de los casos después de eliminadas (7).

Concomitante: La cual puede ser transmitida en forma vertical u horizontal. se han reportados casos de Ca de Fos nasales y series paranasales donde se ha identificado a los virus subtipo 16 y 18 en medio que tratan la lesión del cuello uterino con electrocoagulación (7).

Resistente: El VPH tiende a ser resistente a diversas tratamientos y lo que da lugar a la recurrencia, reinfecciosa, resistencia, persistencia o retroactivación de la infección todo esto lleva a que la pareja del paciente debe ser tratada simultáneamente con el fin de lograr la eliminación total de la infección.

Epidemiología
En los últimos años se ha observado un incremento en la incidencia de la infección lo cual esta relacionado a cambios en los hábitos sexual y la mayor promiscuidad concomitante. En un estudio realizado en 1996 dicha enfermedad de transmisión sexual, se reportaron que aproximadamente 2 de cada tres personas que tienen contacto sexual con un compañero con verrugas genitales desarrollan la enfermedad (8).

En otro estudio llevado a cabo en la india se encontró que el 70% de los pacientes evaluados presentaban infección por VPH de alto riesgo tipo 16 y 18, llegando a la conclusión de que este virus juega un papel importante en la oncogénesis oral representada oste del 30 al 40% de la enfermedad malignas en este país en contrates con otros países del oriente en donde el cáncer relacionado con el virus represente del 3 al 4% (9).

Para el año 2001 se realizo un estudio en Canadá en el que se dertemino que en el grupo etario comprendido los 0 y los 10 años de edad del 86% de la muestra eran positivas al VPH, en relación con otros grupos de edad y las firmas clínicas que predominaban eran las verruga y papilomas laríngeo. De los virus aislados el 68% eran de origen genital, observándose con más frecuencia el tipo 6 y 11 (10). En Venezuela la más alta prevalencia en infección por VPH fue reportado en un estudio sobre hiperplasia epitelial focal realizado en niños indígenas donde el virus fue aislado en un 38,8% de los casos (11). El primer estudio realizado en nuestro país que identifica el tipo de VPH usando técnicas de biología molecular fue reportado en 1992 y 1993 y en él se evidencia el rol del virus en las lesiones bucales de las verrugas vulgares. El estudio se realizó en pacientes cuya edad oscilaba entre 5 y 37 años de los cual el 50% de la lesión estaba en paladar duro; la técnica empleada para aislarlos fue la hibridación in situ del ADN y el virus aislado fue el tipo 13 (12,13).

Para el año 1998, también en Venezuela se hizo un estudio de prevalencia donde se detecto por técnica de biología molecular (PCP) los virus tipo 6,11,13,16 y 32 en lesión clínicamente benignas de la cavidad bucal. En este estudio el sexo femenino no resulto ser el más afectado y el rango de edad se ubicó entre la segunda y cuarta década para el Papiloma Bucal y la primera década para la Hiperplasia Epitelial Focal. (14).

La presencia simultanea de infección por VPH en mucosa bucal y genital ha sido probada así en 1998 en la Universidad de Roma se realizo un estudio sobre 16 pacientes donde se tomaron muestras de cavidad bucal, cuello uterino y área vulva vaginal y se sometieron a estudios con técnicas del la reacción de cadena de la polimerosa (RCP) los resultados mostraron la presencia simultanea de infección en mucosa genital y cavidad bucal en 9pacientes, y se encontró constancia de tipo especifico del VPH en 7 de los 16 pacientes, los investigadores concluyen, por esta concordancia parcial que no existe en algún paciente una transmisión directa desde la cavidad bucal al área genital o viceversa.

Relación del VPH con el Cáncer Bucal.
Existen estudios que demostraron que agente infeccioso puede jugar un papel importante en la etiología de la enfermedad, así existen estudios que demuestran que el virus papiloma humano y el virus Epstein-Barr juegan un rol sinérgico en la oncogénesis bucal (15,16).

Es bien aceptado que la presencia del VPH tipo 16 y 18 es un factor de riesgo para el cáncer de cabeza y de cuello. Aproximadamente del 20 al 70% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello tienen VPH tipo 16 o 18 los cuales son considerados indicadores de alto riesgo (17).

Usando técnicas de reacción en cadena a la polimerosa (RCP), se encontró que un 34,5% de los canceres de cabeza y cuello estudiados eran positivos al VPH, de estos el más frecuentemente detectado fue el tipo 16 encontrándose en diferentes sitios: 75% en cáncer bucal, 46% en cáncer de laringe y un 100% en cáncer de faringe. El tipo 18 fue detectado en un 30% de los carcinomas bucales y en un 15,9% de la Ca de laringe y faringe (17).

La alta prevalencia de la infección por este virus en caso de lesiones bucal premalignas indica que la infección podría ser un evento temprano en el proceso de transformación maligna de las c. Epitelial de la cavidad bucal (18).

La asociación epidemiológica del VPH con Carcinoma de Células escamosa, así como la evidencia biológica dado por la transformación de las células epitelial por ancogenes del virus sugieren que los VPH específicos son importantes para el proceso de malignización, sin que este determine el tamaño ni el estado del tumor (19,20).

Diagnostico
Se hace por las características, clínicas de la lesión es decir la presencia de lesión de color blanco o morado de borde pronunciados e irregulares Sesil o pediculadas y generalmente asintomática que asientan en la mucosa bucal o genital. Cuando son lesiones planas no se pueden identificar por simple observación clínicas por lo cual pueden resultarse aplicando Ácido Acético o Azul de Toluidina al 2%. Sin embargo estos procedimientos son cuestionados para la identificación de lesión en cavidad bucal ya que otras lesiones no relacionadas con VPH también tienden a dar un color blanquecino(21).

Biopsia
Esta técnica tiene la limitante de que no provee información sobre el genotipo del virus infectante, además de no permitir en algunas ocasiones la detección del virus porque las células aparecen como normales. En este estudio se hace la identificación por medio del examen microscópico de secciones de tejido previamente fijados y procesados utilizando la tinción de hemoloxilina y eosina. Se observan cambios específicos en el tejido celular (Disqueratosis), patrones de crecimiento celular (Hiperplasia y Acantosis) y apariencia del núcleo (cambios coilociticos) como elemento importante para establecer un diagnostico especifico o sugestivo de infección por VPH (22).

Esta técnica tiene la limitante de que no provee información sobre el genotipo del virus infectante, además de no permitir en algunas ocasiones la detección del virus porque las células aparecen como normales. En este estudio se hace la identificación por medio del examen microscópico de secciones de tejido previamente fijados y procesados utilizando la tinción de hemoloxilina y eosina. Se observan cambios específicos en el tejido celular (Disqueratosis), patrones de crecimiento celular (Hiperplasia y Acantosis) y apariencia del núcleo (cambios coilociticos) como elemento importante para establecer un diagnostico especifico o sugestivo de infección por VPH (22).

Microscopio Electrónico
Existen limitaciones en cuanto al uso del microscopio electrónico. Entre ellas se han reportados el bajo número de partículas vírales en infección subclínicas, en donde se hace progresivamente más difícil de encontrar evidencias de infección viral productivo, por lo tanto esta técnica solo puede ser usada en lesiones en la que el numero de partículas vírales es muy alto, aumentando así la posibilidad de observarlos. Otra razón por la cual no ha sido utilizado como una técnica rutinaria es debido a que el método resulta muy laborioso y costoso (23).

Inmunocitoquimica: Consiste en el reconocimiento de los virus en frotis celulares o corte de tejido usando anticuerpos marcados con Peroxidasas o moléculas fluorescentes para visualizar proteínas vírales, esta técnica tiene la limitante de que el numero de células protectoras de antígenos susceptibles de un detector muy pequeño, debido a que la producción de partículas vírales en tejidos infectados limitado.

Hibridación del ADN, con esta técnica es posible determinar la presencia del virus y más específicamente de su ADN hibridando el ADN celular total en nuestra Biopsia o de frotis de tejido, con fondos moleculares específicos para un determinado tipo de VPH. Es un método de gran sensibilidad para identificar y tipificar las diversas VPH en formas primarias, ganglios linfáticos, mestátasis o distancia y hasta lesión con falsos negativos (23).

Reacción en cadena o la polimerosa
Este método consiste en amplificar pequeñas cantidades de ADN viral, no detectable por hibridación insitu* o en ampliación de una región blanco, mediante la síntesis repetido y empleando secuencias de iniciadores o "primers" que delimitan la región a amplificarse. Esta técnica ha demostrado ser la técnica de detección más sensible, detectando la presencia del ADN del virus en enfermedad subclínicas reduciendo así los falsos negativos (24).

Tratamiento
Las lesiones en boca se tratan generalmente con cirugía así la criocirugía tiene una efectividad demostrada entre el 50 y el 100% de los casos (25), la electrofulguiación es también usada y con ello se consigue una destrucción de los tejidos por acción térmica y eléctrica de la zona (26).

El láser es un método proceso con mínimo de daño tisular y puede aplicarse durante el embarazo. Consiste en la destrucción por medio de una luz amplificada mediante la estimulación de la emisión de radiaciones. En la cavidad bucal la biopsia excisional se utilizan como tratamiento ya que llevan a la eliminación total de la lesión. Todos estos métodos pueden llevar a recidivas posteriores que pueden ser explicada por la presencia del ADN residual del virus después del tratamiento en el tejido aparentemente normal, adyacente a la lesión.

Objetivo
El objetivo general de este trabajo a determinar la prevalencia del VPH en una población pediátrica que acude al Servicio de Clínica Estomatologica de la Facultad de Odontología de la U.C.V.

Objetivos Específicos.

• Determinar la prevalencia del VPH por sexo y edad en una población pediátrica.
  
  
• Identificar la localización bucal de la lesión producidas por la infección en los pacientes estudiados.
  
  
• Determinar cual de las manifestaciones bucales de la infección son más frecuentes en la población estudiada.
  
  
• Determinar la correlación clínica histopatológica de las lesión estudiada.

Materiales y Métodos
Tipo de investigación para este estudio se utilizo una metodología tipo descriptivo ya que por medio de exámenes clínicos e histopatológico se determinó la prevalencia de la infección por VPH en la cavidad bucal de la población infantil estudiada.

Población y Muestra
La población estuvo representada por pacientes pediátricos que asistieron ala consulta de Estomatología pediátrica del Servicio Patología Clínica de la Facultad de Odontología de la UCV., en el periodo comprendido entre Marzo y Octubre de 2002.

La muestra es opinatica ya que de los pacientes que acudieron en su periodo se tomaron solo aquellos que presentaban lesiones en cavidad bucal que clínicamente fueran diagnosticados como lesiones de VPH. De allí que la muestra quedo representada por 21 caso que clínicamente fueron diagnosticados como Papiloma, Hiperplasia Epitelial Focal, Verruga Vulgar, Xantoma Verruciforme Y Fibroma.

Procedimiento de recolección de datos
Se examino clínicamente la cara interna de ambos labios, lengua, peso de boca, pared posterior bucal, paladar blando y duro y por ultimo la encía. El examen se hizo por cuadrante y para su realización se usaron dos baja lengua y guantes. Posteriormente se indicaron examen de laboratorio (glicemia, hematología completa, PT y PTT) y si estos arrojaban valores normales se procedía a realizar las biopsias excisional o incisional de acuerdo con las características de la lesión. Todas las muestras fueron estudiadas histópatologicamente y solo a 12 de los 21 se le realizo PCR con el fin de confirmar e identificar el virus para tipificar a cual tipo o subtipo pertenece.

Descripción de Estadística
Para medir la concordancia entre el diagnostico provisional y el definitivo se uso el coeficiente de concordancia Kappa para medidas nominales, las concordancias siguieron el criterio de Fleiss:

Kappa 0.50 pobre concordancia
Kappa entre 0.50 y 0.75> Buena Concordancia
Kappa 0.75: excelente concordancia.
Los intervalos estudiados de confianza para los coeficientes de Kappa (26,29) se estimaron en un 95% de probabilidades. Se considero un valor estadístico significativo si P < 0,050 y altamente significativo si P > 0.01.

Resultados
Se estudiaron un total de 21 niños con edades comprendidas entre tres y quince años. Encontrándose una muestra a los 3,4,8,10,13 y 15 años respectivamente para un porcentaje de 4.76% en cada uno de los casos, dos a los 6,9 y 11 para un porcentaje de 9,52% en cada uno de ellos, 6 muestras a 5 años para un porcentaje de 28,57% y tres a los 7 años para un 14,28% (Gráfico1)

En cuanto al sexo el grupo más afectado fue el femenino donde se hallaron 12 casos que corresponden a un 57,1% y en el masculino 9 lo que da un porcentaje de 42,9% (Gráfico2).

En lo que se refiere a la localización de las lesiones se encontraron ubicados doce casos en la cara interna del labio que correspondieron a un 57,15% cuatro casos en lengua para un 19,04% en cara interna de mejillas 3 casos con un 14,29%, un caso en comisura labial y encía marginal para un 4,76% para cada uno de ellos (Gráfico3).

De los veintiún pacientes que acudieron al Servicio de Clínica Estomatologica con lesión de VPH se diagnosticaron provisionalmente a través del examen clínico 14 papilomas para un porcentaje de 66,66%, 4 casos de hiperplasia epitelial focal lo que corresponden a 19,04%, un caso xantoma verruciforme un caso de verruga vulgar y un caso de fibroma lo que da un 4,76% para cada uno de ellos (Gráfico4).

De las veintiuna biopsia fueron analizadas histópatologicamente, reportando dieciséis papilomas para un porcentaje de 76,19%, cuatro casos de Hiperplasia epitelial focal que corresponden a un 19,4% y una verruga vulgar para un porcentaje de 4,76% (Gráfico5).

De las doce muestras estudiadas por RCP, resultaron 9 casos positivos a VPH de bajo riesgo para papiloma y 3 casos positivos a VPH de bajo riesgo para hiperplasia epitelial focal (Gráfico6).

Discusión
Se estudiaron 21 niños entre los 4 y quince años en un periodo de 6 meses comprendido entre Marzo y Octubre 2002, de los cuales 12 eran niños y 9 correspondieron al sexo masculino, observándose una mayor prevalencia en el sexo femenino con un porcentaje de 57.1%. Resultados similares son presentados por Jiménez en 1998 en donde la mayor prevalencia se presento en el sexo femenino (57.1%) con respecto al masculino (42,9%) pero difieren de los resultados por Lawton y col en 1992 quienes encontraron un 60% en el sexo masculino con respecto al 40% del sexo femenino (14,29). Es de hacer notar que ambos autores reportaron un trabajo realizado en población adulta.

Con respecto a la edad, en este estudio se evaluaron niños entre tres y quince años, siendo entre los cinco y los onces años donde más se observaron lesión. Padoyochee et at en 1994 señalan que la prevalencia de la enfermedad se observa entre la primera y la segunda década (30) por el contrario, Elamin et al en 1998 reportaron que en una población inglesa estudiado en pacientes cuyas edades oscilaban entre los diez y setenta años, la prevalencia mayor fue en la quinta década de la vida [18] por su parte Mc Kraing col en 1999 dicen que la región de las cosas encontrados fue en adultos y solo tres menores de dieciocho años, en una muestra de 285 pacientes estudiados.

En cuanto a la localización es posible apreciar que la mayor prevalencia de las lesiones se ubicaron a nivel de la cara interna de los labios (57,15%), seguida por la lengua (19,04%) y cara interna de las mejillas 4,29%) respectivamente. Resultados similares fueron reportados por Jiménez en 1998(14) y Terai y col (32) en 1999. sin embargo, D¨Costa et al en 1998 hablan de que la localización más frecuente fue en la cara dorsal de la lengual y bordes laterales seguidos por el paladar(9)

Al evaluar cual de las manifestaciones bucales de la infección por VPH son más frecuente en la población infantil se demostró que el Papiloma Bucal apareció con mayor frecuencia entre las muestras estudiadas (76,19%). Resultados similares reportaron Premoli y Chistensen en 1992 (12) y Vernon en el 2000 (34).

Mientras que Miller y et al en 1991, realizan un estudio en adultos de detección de ADN e infección de VPH en lesiones bucales reportando que el Papiloma Bucal se presenta en un 23, 3% con respecto al candiloma Acuminado (73,3%) y la verruga vulgar (28,3%), relación que es contraria en el presente trabajo luego de un diagnostico histopatológico en ambos estudios.

Otra de las lesiones que se presento con bastante frecuencia en la población estudiada fue la Hiperplasia Epitelial Focal con un 19% distribuida equitativalemente entre ambos sexos con una localización preferencial a nivel de la cara interna de labios y mejillas datos similares a los nuestros han sido reportados por Flaitz en el 2000(26).

La verruga vulgar apareció en un 4,76% de los casos ocupando el tercer lugar en cuanto a prevalencia localizada en el borde bermejo del labio. Esto concuerda con lo reportado por Terai en 1999, quien habla de las lesión con una ubicación en labio, paladar, mucosa vestibular, lengua y encía en orden decreciente (32), mientras que Lawton et al en 1992 reportan que la mayor incidencia es en la raza blanca pero con una prevalencia mayor a nivel mucosa vestibular (26,4%) (29-).

Al realizar la correlación clínica histopatología de las lesiones estudiadas se pudo observar que las lesiones diagnosticadas clínicamente como Papilomas, todos fueron confirmados como tal a través del estudio histopatológico, situación esta que se repite con la Hiperplasia Epitelial Focal y la Verruga Vulgar (Kappa = 0.79; IC 95%: 0.52 - 1.00 P = 0.001). para las lesiones que clínicamente se diagnosticaron como Xantoma Verrugaciforme y Fibroma el estudio histopatológico reporto Papiloma en ambos casos. El índice de concordancia Kappa nos indico que hubo una buena correlación entre lo que se diagnostico provisionalmente durante el examen clínico y el diagnostico definitivo que se obtuvo a través del examen histopatológico y el RCP.

Lamentablemente, por razones presupuestarias y los altos costos de la prueba del RCP, en este estudio, no se pudo realizar a todas las muestras obtenidas la técnica de la biología molecular recomendada por la mayoría de los autores. Sin embargo, de las 21 tomadas se le hizo el RCP a doce de ellas permitiendo determinar el grado de incidencia (riesgo), a través de la tipificación de las lesiones benignas producidas por el VPH. En la entidad clínicas Papiloma e Hiperplasia Epitelial Focal se pudo demostrar que son inducidas por el VPH tipo 13 en el 100% de las muestras estudiadas. Otras investigaciones demuestran esta asociación en un porcentaje menor, como es el caso, de Schneidor et al en 1992 que indica una relación de VPH como agente causal de la lesión en un 22.85%.


Conclusión
La prevalencia de la infección por VPH en la población estudiada es alta, dado que todos los casos resultaron positivos.
Las lesiones por VPH aparecen en niños cuyas edades están comprendidas entre cinco y once años con predominio en el sexo femenino.

Las lesiones más frecuentes fueron el papiloma, la hiperplasia epitelial focal y la verruga vulgar en orden descendiente respectivamente.

La localización más frecuente de las lesiones fue la cara interna de los labios en un 57,15%.

La correlación clínica histopatológica usando el coeficiente Kappa dio 0,79 lo que denota que hubo buena concordancia y esto habla bien del servicio; en cuanto al criterio de los operados.

En toda las lesiones de papiloma bucal e hiperplasia epitelial focal estudiados por RCP se identifico a VPH 13.
Recomendaciones

En base a los resultados se observa que el VPH tiene una alta prevalencia en la población infantil estudiada, seria interesante que estudios más amplios se llevaran a cabo en una población más representativa fueran realizadas con el fin de corroborar y contribuir a ampliar la epidemiología de la enfermedad en los niños venezolanos.