Trabajos Originales

Flujo salival y lesión bucal en pacientes VIH+

    Maria Sueli Marques Soares, Profesora Titular de Medicina Bucal de la Universidad Federal de Paraíba/Brasil. Marcus Setally Azevedo Macena, Alumno de Postgrado de Medicina Bucal de la Universidad Federal de Paraíba/Brasil. Luiz Felipe Fernandes Gonçalves, Odontólogo, Ex-becario del Programa Institucional de Becas de Iniciación Científica/Consejo Nacional de Investigación (CNPq). Keila Martha Amorim Barroso, Alumno de Postgrado de Medicina Bucal de la Universidad Federal de Paraíba/Brasil. Eduardo Chimenos Küstner, Profesor Titular de Medicina Bucal de la Universidad de Barcelona/España.

    Correspondencia:
    Maria Sueli Marques Soares. Rua Dr. Francisco Sarmento Meira,150/101
    Bessa - João Pessoa/PB - Brasil. 58035-420
    Email: bessa@mixmail.com
RESUMEN
El objetivo del presente estudio fue evaluar la tasa de flujo salival y la presencia de lesiones bucales en un grupo de pacientes VIH+, en correlación con la terapia antirretroviral. Se seleccionaron 82 pacientes adultos de ambos géneros, seropositivos al VIH, que se encontraban sometidos a tratamiento en el Hospital Clementino Fraga/João Pessoa/Brasil. La muestra fue dividida en grupo experimental, con 37 individuos bajo tratamiento antirretroviral y grupo control, con 45 individuos que no se encontraban bajo tratamiento antirretroviral. Se realizó exploración clínica bucal y se determinó el flujo salival en reposo (FSR) y el estimulado (FSE). Se realizó estudio estadístico descriptivo, test de Mann-Whitney y test chi cuadrado, considerando significativos los valores de p<0,05. El promedio del FSR fue 0,34 0,18 ml/min y 0,34 0,17 ml/min en el grupo experimental y control, respectivamente. El promedio del FSE fue 1,68 0,79 ml/min en el grupo experimental y de 1,59 0,73 ml/min en el grupo control, p=0,490. La xerostomía afectó al 24,3% de los pacientes del grupo experimental y 26% del control. No hubo diferencia significativa, p=0,809. El 43% de los pacientes del grupo experimental y el 40% de los del control presentaron lesiones bucales asociadas a la infección por el VIH/SIDA. Entre ellas, la candidiasis constituyó la forma más frecuente, representando un 8,1% y 35,5%, seguida por la leucoplasia vellosa con 2,7% y 11%, sialoadenitis con 8,1% y 4,4% y ulceraciones bucales con 8,1% y 4,9% para el grupo experimental y control, respectivamente. La terapia antirretroviral no causó disfunción en las glándulas salivales y redujo la prevalencia de candidiasis bucal.

Palabras- clave: VIH +, glándulas salivales, flujo salival, lesiones bucales.


ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the salivary flow rate and the presence of oral lesions in a group of patients HIV+, correlating with the active antiretroviral therapy (HAART). 82 adult patients HIV inflected, on treatment in the Hospital Clementino Fraga/João Pessoa/Brazil were selected. The sample was divided in experimental group, with 37 individuals on HAART and group control, with 45 individuals not on HAART. Oral clinical exploration was realized and it determined unstimulated and stimulated salivary flow rates. The test of Mann-Whitney and chi-square test were used, considering the values of p<0.05 significant. The average of the unstimulated salivary flow was 0.34±0.18 ml/min and 0.34±0.17 ml/min in the experimental and control groups respectively. The average of the stimulated salivary flow was 1.68±0.79 ml/min in the experimental group and of 1.59±0.73 ml/min in the group control, p=0.490. The xerostomia affected 24.3% of the patients of experimental group and 26% of the control. p=0.809. 43% of the patients in the experimental group and 40% of the patients in the control group presented HIV - associated oral lesions. The candidiasis was the most frequent (8.1% and 35.5%), followed by hairy leukoplakia (2.7% and 11%), sialoadenosis (8.1% and 4.4%) and ulcerations (8.1% and 4.9%) for the experimental and control groups respectively. The antiretroviral therapy did not cause dysfunction in the salivary glands and reduced the prevalence of oral candidiasis.

Key Words: HIV +, salivary flow, oral lesion.


INTRODUCCIÓN
La infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es un problema de salud pública a nivel mundial. La cavidad bucal del paciente seropositivo al VIH es frecuentemente afectada por patologías asociadas a esta infección y a menudo las manifestaciones bucales representan un rasgo que puede predecir el deterioro general de la salud, un mal pronóstico de la misma, además de representar un valor diagnóstico importante en la monitorización del estado inmunitario del paciente (1). Se supone que en esta condición se produce una infiltración de las glándulas salivales por linfocitos, pudiendo ocasionar alteraciones en el flujo y en la composición de la saliva. Además, podría haber agrandamiento de una o más glándulas salivares mayores (2,3).

Por otra parte, se supone que el hallazgo de hiposalivación, xerostomía y sialoadenitis en estos pacientes podría ser un efecto secundario a la terapia antirretroviral (2-4).

Se ha demostrado que la prevalencia de lesiones bucales es directamente proporcional a la inmunosupresión y a la carga viral del paciente seropositivo al VIH (1). Se sabe que la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA o HAART) restablece la inmunidad, altera las manifestaciones de las lesiones bucales, disminuye la incidencia de las infecciones oportunistas o altera su manifestación clínica, siendo importante observar la relación entre el uso de esta terapia, la prevalencia de lesiones bucales y la producción de saliva en pacientes infectados por VIH.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la función de las glándulas salivales y la prevalencia de lesiones bucales en pacientes VIH+ sometidos a TARGA, en comparación con un grupo control.


MATERIAL Y MÉTODO
Se seleccionaron 82 pacientes VIH+ adultos, de ambos géneros, entre los atendidos en la consulta Odontológica del Hospital Clementino Fraga/João Pessoa/PB, en el período de octubre de 2006 a mayo de 2008. Se dividió la muestra en grupo experimental, con 37 individuos sometidos a TARGA, y grupo control, con 45 individuos que no tomaban este tratamiento. Para ser incluido en el estudio, el paciente debía ser VIH+, ser atendido en el referido Hospital y aceptar la participación en el estudio de forma voluntaria.

Se realizó anamnesis y exploración oral bajo luz artificial, para el diagnóstico de lesiones. La exploración se realizó solamente una vez, por un estomatólogo, y los criterios para el diagnóstico clínico de las lesiones orales del VIH se basaron en los propuestos por Clearinghouse (5). Los datos sobre la medicación antirretroviral, el número de linfocitos y la carga viral fueron tomados del historial médico de cada paciente. La TARGA fue definida en base a la clasificación utilizada por Lin et al. 2006 6 que consideran TARGA la asociación de 01 inhibidor de la proteasa (IP), más 02 inhibidores de la transcriptasa invertida análogos de los nucleósidos o no análogos de los nucleósidos (ITIAN/ ITINN).

Para el contaje de linfocitos T-CD4+ se consideró nivel bajo cuando había menos de 200 células/ml; nivel medio entre 200 y 499 células/ml y nivel elevado igual o más de 500 células/ml (7). Se tomaron como criterio de carga viral baja valores entre 401-5000 copias /mm3; carga viral media entre 5001-30.000 copias/mm3 y carga viral alta la superior a 30.000 copias/mm3 (1).

El flujo salival en reposo y el estimulado fueron determinados mediante el método de escupir la saliva, utilizándose ácido acético al 2% para la estimulación salival. La xerostomía fue diagnosticada mediante la pregunta "¿Siente con frecuencia su boca seca"? (8,9).

Se realizó un estudio estadístico descriptivo, test de Mann-Whitney y test Chi cuadrado, considerando significativos los valores de p<0,05.

El proyecto de investigación del presente estudio fue sometido a la evaluación y aprobado por el Comité de Ética en Investigación en Seres Humanos del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Federal de Paraíba/Brasil.


RESULTADOS
En el grupo experimental 67,6% de los pacientes eran hombres y 32,4% mujeres, con promedio de edad de 41±9,3 años. En el grupo control 64,4% eran hombres y 35,6% mujeres, con promedio de edad de 36±7,2 años. El 74,2% de los pacientes del grupo experimental tenían carga viral indetectable y el 9,7% carga viral elevada. En el grupo control 53,7% de los pacientes presentaban carga viral indetectable y el 20% tenía carga viral elevada. En cuanto al contaje de linfocitos T-CD4+ el grupo experimental y el control presentaron respectivamente los siguientes porcentajes: 38% y 34,1% (nivel elevado), 38,8% y 54,5% (nivel medio) y 22,2% y 11,1% (nivel bajo). La principal vía de contagio del VIH fue la sexual, con 88,1% de los casos.

El promedio del flujo salival en reposo (FSR) fue 0,34 0,18ml/min en el grupo experimental y de 0,34 0,17ml/min en el grupo control. El flujo estimulado presentó un promedio de 1,68 0,79 ml/min en el grupo experimental y de 1,59 0,73 ml/min en el grupo control; no hubo diferencia significativa (p=0,490). La xerostomía se manifestó en 24,3% de los pacientes del grupo experimental y en 26,7% del control.

La prevalencia de lesiones bucales fue de 43,2% en el grupo experimental y de 40% en el control. El grupo experimental y el control presentaron respectivamente los siguientes porcentajes de lesiones bucales: candidiasis oral 8,1% y 35,5%, sialoadenitis 8,1% y 4,4%, ulceraciones bucales 8,1% y 4,9%, leucoplasia vellosa 2,7% y 11,1% y eritema gingival lineal 2,7% y 0%. Otras lesiones en mucosa fueron: lesiones queratósicas 5,4% y 11,1% e hiperplasia de la papila palatina 2,7% y 4,4%. Sólo se observó diferencia significativa en la candidiasis bucal, con p=0,022.

El uso de TARGA no presentó asociación con el FSR ni con el FSE, siendo p=0,770 y p=0,267, respectivamente. Tampoco hubo asociación estadísticamente significativa con la xerostomía, p=0,809, ni se presentó asociación con sialoadenitis, p=0,490. Sin embargo se observó asociación estadísticamente significativa con candidiasis oral, p=0,0006 y con candidiasis eritematosa, p=0,021 (Tabla 1).

TABLA 1
Asociación de TARGA con las variables estudiadas

DISCUSIÓN
En el presente estudio se constató que los pacientes sometidos a TARGA presentaban flujo salival normal y la prevalencia de xerostomía y de sialodenitis no se asociaron con la referida terapia, es decir, que nuestros resultados no respaldan la hipótesis de que la TARGA provoca hiposalivación, xerostomía y sialoadenitis.

En el presente estudio la tasa de flujo salival en reposo fue similar y se encontraban dentro de los valores normales en ambos grupos estudiados. Este dato corrobora el resultado del estudio de Lin et al. (2006) (6) quienes tampoco encontraron disfunción de glándulas salivales en pacientes que usaban TARGA, en comparación con un grupo control. Sin embargo diverge del resultado de Nittayananta et al .(10) que han observado hiposalivación en pacientes HIV+ que usaban TARGA comparados con pacientes seronegativos al VIH. Se puede suponer que las diferencias en estos resultados son debido a los diferentes métodos de los estudio.

Se observó que el grupo sometido a TARGA presentó mayor prevalencia de sialidenosis que el grupo control, lo que coincide con el resultado de Ortega et al. (2008) (4) y reafirma la hipótesis según la cual esta patología podría estará relacionada con la restauración inmunológica que se produce en el paciente con TARGA (11,12). En estos pacientes, posiblemente el aumento del número de linfocitos T-CD8+ provocaría infiltración de órganos, especialmente las parótidas (11). Debe resaltarse, sin embargo, que en la muestra estudiada no se observó compromiso alguno de la función de las glándulas salivales, en cuanto a la producción de saliva.

La xerostomía fue una manifestación bucal bastante prevalente en el presente estudio (25,6%), sobre todo considerando la edad de los pacientes estudiados. Este dato corrobora el resultado de Sharma et al. (2006) 13 quienes presentan un porcentaje de 30% de xerostomía en pacientes VIH positivos. Sin embargo diverge del resultado de Ortega et al. 2008(4), que tan sólo han encontrado 3,8% de xerostomía en pacientes VIH sometidos a TARGA. Debe señalarse que este síntoma no presentó asociación con el TARGA. Se supone que la sensación de boca seca en el paciente VIH puede ser un efecto secundario de otros medicamentos empleados. Por otra parte, también se debe considerar la posibilidad de la alteración psicológica en estos pacientes como un factor desencadenante de xerostomía. En el presente estudio no se ha realizado la evaluación de otra medicación distinta del TARGA, como tampoco la condición psicológica del paciente. Se sugiere plantear otros estudios considerando estos aspectos en el paciente VIH +.

En el presente estudio se observó que incluso bajo TARGA, los pacientes presentaron elevada prevalencia de lesiones bucales, coincidiendo con los resultados de Gaitán-Cepeda et al. (2008) (14), de Tappuni, Fleming (2001) (15), de Ortega et al. 2008 (4) y de Lourenço, Figueiredo 2008 (16), que encontraron 49%, 30%, 33,3% y 30% de lesiones bucales, respectivamente, en pacientes VIH+ bajo TARGA. Se constató también diferencia significativa en la prevalencia de candidiasis bucal entre los pacientes de los dos grupos estudiados. Este resultado corrobora el estudio de Umadevi et al. (2007) (17) quienes obtuvieron 8,1% e 24%, y el estudio de Tappuni, Fleming (2001) (15), que obtuvieron 30% y 46% de candidiasis bucal en pacientes TARGA y no TARGA, respectivamente. Gaitán-Cepeda et al. (2005) (18) sugieren la presencia de candidiasis bucal como un marcador clínico relacionado con el fallo de la TARGA. Gaitán-Cepeda et al. (2008) (14), Tappuni, Fleming (2001) (15) y Ortega et al. (2008) 4, creen que este hecho depende del fenómeno de la "restauración imunológica" que tiene lugar tras algunos meses de TARGA.


CONCLUSIONES
Los pacientes VIH+ sometidos a TARGA no presentaron disfunción de glándulas salivales y desarrollaron menos candidiasis oral que los que no tomaban. La prevalencia de candidiasis oral en el paciente VH+ tiene asociación con la TARGA.


Agradecimientos:
Agradecemos al Consejo Nacional de Investigación (CNPq) y a la Universidad Federal de Paraíba, por el apoyo financiero. A la profesora Rita de Cássia Bertazzoli, los pacientes y el director del Hospital Clementino Fraga en João Pessoa - PB, por su inestimable contribución al estudio.


REFERENCIAS
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