Trabajos Originales

La toma de decisión del diagnóstico y terapéutica para la caries dentaria

    Aline de Lima Ludgero Arcoverde, Alumna de la carrera en Odontología por la Universidad de Pernambuco (FOP/UPE). Dra. Silvia Regina Sampaio Bezerra, Profesora adjunta del Departamento de Odontología Social de la Universidad de Pernambuco (FOP/UPE). Dra. Adriane Tenório Dourado, Profesora adjunta del Departamento de Odontología Social de la Universidad de Pernambuco (FOP/UPE). Dr. Rodivan Braz da Silva Profesor adjunto del Departamento de Odontología Restauradora de la Universidad de Pernambuco (FOP/UPE).

    AGRADECIMIENTOS
    Este trabajo fue financiado por el Programa Institucional de Becas de Iniciación Científica de la Universidad de Pernambuco.
RESUMEN
El objetivo de este estudio fue evaluar el nivel de conocimientos en el diagnóstico y el tratamiento de la lesión secundaria de caries entre los estudiantes de 6º y 9º períodos de la carrera de la Facultad de Odontología de la Universidad de Pernambuco (FOP / UPE). La muestra de este estudio fue de 95 estudiantes de carrera, 52 de estos estudiantes del 6º período, y 43 estudiantes del 9º, que examinó el caso de un paciente que tenía una lesión de caries secundaria. Para esta revisión, fue puesta a disposición de los estudiantes una radiografía interproximal del diente a ser evaluado, como una ayuda al diagnóstico. El análisis estadístico de los datos, con nivel de significación del 5,0% considerado, mostró que en relación con el diagnóstico, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los períodos, sin embargo la diferencia con respecto a la toma de decisiones en el tratamiento del diente, se consideró muy significativo (p=0,025) comparando el 6º y el 9º períodos de la carrera del curso de Odontología. Se concluye que el diagnóstico y tratamiento de lesiones secundarias de la caries es deficiente y que esta cuestión se ha vuelto a destacar en la enseñanza de carrera con el fin de mejorar la condición de la salud oral del paciente.

PALABRAS CLAVE: Caries secundaria, diagnóstico, decisión del tratamiento


ABSTRACT
The purpose of this study was to evaluate the level of knowledge in the diagnosis and treatment of secondary injury of caries among students for graduation of 6 and 9 periods of the Faculty of Dentistry at the University of Pernambuco (FOP / UPE). The sample of this study was made of 95 students from graduation, with 52 students of 6th period and 43 students of 9th period, which examined one patient who had an injury of secondary caries. For this test, radiography interproximal of the tooth to be assessed was placed at the disposal for the students, as an aid to diagnosis. Statistical analysis of the data with significance level of 5.0% considered showed that in relation to the diagnosis there was no statistically significant difference between the periods, but the difference regarding decision-making in the treatment of the tooth was considered very significant (p = 0025) when compared with the 6th of the 9th period of the graduate course in dentistry. It was concluded that the diagnosis and treatment of secondary injury of caries was deficient and that this matter should be further emphasized in the teaching of graduation in order to improve the condition of the patient's oral health.

KEYWORDS: Caries secondary, diagnosis, decision of the treatment


RESUMO
O objetivo dessa pesquisa foi avaliar o nível de conhecimento no diagnóstico e tratamento da lesão de cárie secundária entre os alunos de graduação do 6º e 9º períodos da Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco (FOP/UPE). A mostra desse estudo foi constituída de 95 alunos de graduação, sendo 52 estudantes do 6º período e 43 estudantes do 9º período, os quais examinaram um único paciente que apresentou uma lesão de cárie secundária. Para esse exame, foi colocada a disposição dos alunos a radiografia interproximal do dente a ser avaliado, como um meio auxiliar de diagnóstico. A análise estatística dos dados com nível de significância considerado de 5,0% mostrou que, em relação ao diagnóstico, não houve diferença estatisticamente significante entre os períodos, porém a diferença em relação a tomada de decisão no tratamento do dente analisado foi muito significante (p=0,025) ao se comparar o 6º com o 9º período da graduação do curso de Odontologia. Concluiu-se que o diagnóstico e tratamento da lesão de cárie secundária foi deficiente e que esse tema deve ser mais enfatizado no ensino de graduação, de modo a melhorar a condição de saúde bucal do paciente.

PALAVRAS CHAVE: Cárie secundária, diagnóstico, decisão de tratamento


INTRODUCCIÓN
La caries dentaria es una enfermedad sacarosa-dependiente, multifactorial e infecciosa que afecta a los dientes por medio de una serie de eventos químicos y bacterianos, resultando en la pérdida de tejido dental. Se sabe que los microorganismos presentes en la placa bacteriana son capaces de fermentar hidratos de carbono, especialmente la sacarosa, formando ácido. Ese ácido producido sobre la superficie del esmalte dental inicia la desmineralización de la subsuperficie de esa estructura (1).

La incidencia de la caries dentaria viene sufriendo una disminución en las últimas décadas; algunas de las posibles razones para este hecho serían la utilización del flúor en sus diversas formas y los cambios en el diagnóstico de la caries (1). Aunque exista la disminución de la prevalencia de la caries dental en las últimas dos décadas, especialmente en los países más desarrollados, el surgimiento de nuevos materiales restauradores y métodos preventivos, el cambio de restauraciones defectuosas sigue siendo uno de los procedimientos más realizados por los cirujanos dentistas y entre los principales factores que llevan la sustitución de restauraciones, está la presencia de caries secundaria (2,3,4).

Cuando el diagnóstico de la caries dental en los adultos se refiere a la presencia de lesiones secundarias, es menor el número de publicaciones encontrado. Este hecho tal vez pueda ser explicado por la dificultad del diagnóstico de esas lesiones, principalmente por estar relacionado a factores relativos a los pacientes y a los profesionales.(5) De esta forma, es fundamental que haya una necesidad de mejorar los criterios de diagnóstico de lesión de caries en dientes restaurados, y el futuro puede estar en una verificación más apurada del riesgo de caries considerando al paciente individualmente (5,6). La preocupación en relación a los criterios de diagnóstico surge del hecho de que las lesiones de caries son las que traen mayores divergencias en relación al diagnóstico y tratamiento (7,8,9).

Basado en las dificultades en el diagnóstico de lesión de caries secundaria, el objetivo de esta investigación fue evaluar la precisión del diagnóstico y la toma de decisión de tratamiento de una lesión de caries secundaria por los alumnos de los períodos 6° y 9° de la carrera de la Facultad de Odontología de Pernambuco (FOP/UPE), siendo importante para evaluación del proceso de aprendizaje en la formación del futuro cirujano dentista, la mejora de la salud bucal del individuo y, consecuentemente, de su calidad de vida.


MATERIALES Y MÉTODOS
Este estudio fue realizado en la clínica Odontológica y Clínica Integrada de la Facultad de Odontología de la Universidad de Pernambuco (FOP-UPE), ubicada en la ciudad de Camaragibe-PE, en la región Nordeste de Brasil. La muestra de ese estudio fue constituida por 96 alumnos de carrera, siendo 52 estudiantes del 6º período y 43 estudiantes del 9º período, los cuales examinaran a un único paciente que presentaba una lesión de caries secundaria.

Los criterios de diagnóstico de lesión de caries secundaria utilizados para la selección del paciente fueron los establecidos por Elderton (2001) (10); Bezerra y Caldas Jr. (2002)(11), expuestos abajo:


CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE ELDERTON (2001) (10)
  • Caries secundaria que se cree activa y envuelve la dentina o que, en relación a una restauración defectuosa, el dentista no tenga seguridad cuanto a la condición de la caries, y se sienta genuinamente inseguro si no investiga invasivamente

  • Síntomas de dolor pulpar producido por la caries o donde se anticipa que tales síntomas pueden ocurrir en breve;

  • Perjuicio de la oclusión o función (un contacto abierto o diente muy destruido)

  • El paciente tiene problemas (impacción alimentaria o halitosis asociados a un defecto en el contorno de un diente o restauración)

  • La salud de tejidos periodontales adyacentes puede ser significantemente mejorada por tratamiento restaurador.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE BEZERRA Y CALDAS JR. (2002) (11)
  • Tejido reblandecido entre las paredes cavitarias y la restauración o cuando la lesión es adyacente a la restauración, independientemente de la presencia de tejido reblandecido

  • Casos de opacidad en la margen, evidenciando falta de soporte de dentina

  • Cuando haya mancha blanca potenciada al ser utilizado el chorro de aire, caracterizando desmineralización

  • Cuando haya dolor provocado, aunque en ausencia de otros criterios;

  • Cuando haya duda de que la superficie restaurada tenga una lesión secundaria y el diente posea una lesión primaria en otro lugar.
El examen dental fue realizado dentro de las normas de la bioseguridad, con iluminación y con el auxilio de un espejo bucal y una sonda exploradora de punta roma y fue colocado a la disposición de los alumnos la radiografía interproximal del diente a ser evaluado, como un medio auxiliar de diagnóstico. Durante el examen clínico del paciente, todos los alumnos rellenaron una ficha clínica, en la cual fueron apuntados todos los datos recolectados, tales como: identificación del alumno y del paciente, diagnóstico y tratamiento para el diente.

El paciente y todos los alumnos firmaron un término de consentimiento libre y esclarecido autorizando su participación en la investigación, que fue aprobada por el Comité de Ética de Investigación de la Universidad de Pernambuco, con el número de protocolo 136/07.

Para el análisis de los datos, fueron obtenidas distribuciones absolutas y porcentuales (Técnicas de estadística descriptiva) y utilizado el test exacto de Fisher desde que las condiciones para utilización del test chi-cuadrado no fueran verificadas. La digitalización de los datos fue realizada en la planilla EXCEL y los cálculos estadísticos realizados a través del programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) en la versión 13, utilizándose la margen de error de 5,0%.


RESULTADOS
La Tabla 1 presenta la distribución de los grupos según el período analizado. En esta tabla se verifica que, en cada período, el porcentaje de alumnos por grupo fue aproximadamente de 50,0%.

Tabla nº 1
Evaluación del grupo según el período
(1) A través del test chi-cuadrado de Pearson.
Fuente: propia

No se observó diferencias estadísticas significativas entre los períodos en cuanto al diagnóstico. Es posible verificar que: en el grupo total los dos diagnósticos más citados fueron: "Superficie restaurada con falla", y "Superficie restaurada sin falla" y, al nivel de significancia considerado, no se comprobó diferencia significante entre los períodos en relación a los diagnósticos (p > 0,05) (Tabla 2).

Tabla nº 2
Evaluación del diagnóstico según el período
(1) A través del test exacto de Fisher.
Fuente: propia

La Tabla 3 muestra la decisión de tratamiento. En el grupo total los dos tratamientos más citados fueron: "Pulimiento de la restauración" y "Re-restauración", seguido de "Reparo en la restauración". Cuando se analiza por período se verifica que las respuestas más citadas entre los alumnos del 6º período fueron: "Pulimiento de la restauración" y "Re-restauración", mientras que entre los alumnos del 9º períodos las tres respuestas más citadas fueron: "Reparo en la restauración", "Re-restauración, y "Pulimiento de la restauración". Las dos mayores diferencias porcentuales fueron registradas para "Reparo en la restauración" y "Pulimiento en la restauración" y se comprueba diferencia significativa entre los períodos en relación a los tratamientos. (p > 0,05).

Tabla nº 3
Evaluación del tratamiento según el período
(*) - Diferencia significativa a 5,0%.
(1) - A través del test exacto de Fisher.
Fuente: propia

DISCUSIÓN
Evaluar clínicamente una restauración significa exponer el profesional a las dificultades en la toma de decisión en el diagnóstico de la lesión de caries o de dientes restaurados. El abordaje para decisiones clínicas, conocidas como práctica clínica basada en evidencias, según Marinho in Buichi (2000), (12) significa "el uso consciente, explícito y con criterio de la mejor evidencia científica disponible en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes", según el autor, las informaciones generadas por las investigaciones científicas son fundamentalmente significativas para las decisiones clínicas, principalmente aquellas relacionadas con la calidad de las restauraciones en general.

Para tomar una decisión correcta de abordaje para el tratamiento de la lesión de caries dentaria, es fundamental adoptar medidas que objetiven prevenir la aparición de nuevas lesiones, evitar la progresión de las existentes y no simplemente restaurar las cavidades. En ese instante, es fundamental establecer criterios para el tratamiento de la caries dental, de modo que deba ser considerado el correcto diagnóstico de las lesiones cariosas y contribuya a la selección del mejor tratamiento para el restablecimiento de la salud bucal del individuo (10,13,14).

Según Nyvad (2004) (15), las variaciones en las tomas de decisiones clínicas en Odontología se originan a partir de la subjetividad acerca de la capacidad de raciocinio y juicio de cada profesional en relación a la condición clínica del individuo. Esas variaciones pueden estar presentes dentro de una misma facultad de Odontología, entre profesores, profesores y alumnos y alumnos solamente. Oliveira et al (1999) 16 verificaron que estos tienden a indicar una mayor cantidad de tratamiento invasivo que sus profesores. El presente estudio mostró que no hubo diferencia significativa en los diagnósticos entre los períodos evaluados. Los dos diagnósticos más citados fueron: 1) superficie restaurada con falla y 2) superficie restaurada sin falla, mientras que el diagnóstico de caries secundaria fue el tercero más citado, incluso entre los alumnos más adelantados en el curso. Los alumnos de los períodos 6° y 9º no consiguieron identificar el correcto diagnóstico, demostrando la falta de conocimiento de los criterios establecidos para el diagnóstico de caries secundaria.

Sin embargo, en relación al tratamiento indicado, los mayores porcentajes fueron diferentes al compararse el período de menor conocimiento con el período de mayor conocimiento del curso de Odontología, con decisión de tratamiento para "pulimento de la restauración" y "reparo de la restauración", respectivamente. Este análisis evidencia que a pesar de representar el 9º período la fase final de práctica clínica de la facultad y, por lo tanto, el período con mayor conocimiento científico, el tratamiento correcto indicado para el paciente fue el segundo colocado con el porcentaje de 30,2% ( re-restauración).

Aunque en un análisis global de la muestra, se observó que el tratamiento re-restauración obtuvo el mismo porcentaje del tratamiento "pulimento da restauración" (35,4%) demostrando la deficiencia en la decisión de tratamiento por parte de los futuros cirujano-dentistas, hecho ese preocupante.

Santo-Daroz (2007) (17) realizó un estudio con estudiantes de Odontología de la Universidad Federal do Espírito Santo con el objetivo de verificar como los estudiantes, en fase final de la carrera, clasificaban y trataban lesiones dentarias no cariosas. No fue observado un patrón claro de respuesta con relación a las condiciones asociadas. De acuerdo con los resultados, se sugirió un mayor énfasis a ese tema durante el entrenamiento de los profesionales, hecho que también fue verificado en los resultados de este estudio.

Se concluyó que los alumnos de carrera de los períodos 6º y 9º de la Facultad de Odontología de Pernambuco no están bien preparados científicamente para el diagnóstico y tratamiento de la lesión de caries secundaria y se comprueba la necesidad de se dar un mayor énfasis del punto de vista práctico y teórico a ese tema en la enseñanza de la carrera, para formar profesionales más habilitados en la toma de decisión clínica.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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  8. SILVA, R. P.; FERREIRA, A. N; MIALHE, F. L; AMROSANO, G. M. B.Variabilidade na etecção e tratamento da cárie dentária in vitro por acadêmicos: a importância do processo ensino-aprendizagem. UFES Rev. Odontol. 2007;9:33-40

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  12. MARINHO, V. C.C. Prática Odontológica Baseada em Evidências: Sua aplicação na Promoção da Saúde Bucal. In: BUICHI, Y.P. Promoção de Saúde Bucal na clínica Odontológica. São Paulo: Artes Médicas: EAP-APCD, 2000:341-359.

  13. ELDERTON, R.J.; NUTTALL, N.M. Variation among dentists in planning treatment. Brit. Dent. J. 1983154:201-206

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  17. SANTOS-DAROZ C.B; DAROZ, L.G.D; BATITUCCI, M.H.G; BATITUCCI, E.;MIRANDA, M.S. Classificação e tratamento de lesões dentárias não cariosas por estudantes de Odontologia. UFES Rev. Odontol., 2007;9:5-12