Casos Clínicos

Presentación de doble metástasis en territorio máxilo facial - Reporte de caso clínico

Recibido para Arbitraje: 22/04/2011
Aceptado para Publicación:11/06/2011


  • Erita Cordero Carrasco Instituto de Referencia de Patología Oral, IREPO. Docente Medicina Estomatólogica y Dolor. Facultad de Odontología. Universidad Finis Terrae.

  • Rodrigo Badilla Monasterio Instituto de Referencia de Patología Oral, IREPO.

  • Ana Ortega Servicio de Odontología y Cirugía Máxilo Facial Hospital Clínico Félix Bulnes Cerda., Leonel Espinoza Instituto de Referencia de Patología Oral, IREPO.
Correspondencia:
Dra. Erita Cordero Carrasco, Calle Suecia 415 departamento 205 Providencia. Santiago de Chile. Email: eritac@yahoo.com


PRESENTACIÓN DE DOBLE METÁSTASIS EN TERRITORIO MÁXILO FACIAL - REPORTE DE CASO CLÍNICO

RESUMEN
El presente reporte de caso describe una presentación atípica de metástasis mandibular y cerebral con tumor primario desconocido. Un paciente de sexo masculino de 72 años de edad, presenta aumento de volumen mentoniano de 2 meses de evolución, sin compromiso cutáneo, que apareció simultáneo a tratamiento de exodoncias múltiples. Refiere episodios de remisión respondiendo a tratamiento antibiótico oral. Los estudios inmunohistoquímicos indican que la lesión mandibular es compatible con metástasis de cáncer gástrico, páncreas o vía biliar. Durante el estudio se encuentra por medio del TAC una lesión cerebral correspondiente a metástasis. Este artículo pretende realizar una revisión de la literatura disponible sobre estudio inmunohistoquímico para diagnóstico diferencial de lesiones compatibles con metástasis, frecuencia de los tumores primarios que dan metástasis mandibulares y cuales son los criterios clínicos y la conducta a seguir para su tratamiento.

Palabras claves: Metástasis Mandibular, Metástasis Cerebral, Tumor primario



DOUBLE PRESENTATION METASTASIS MAXILLOFACIAL TERRITORY CLINICAL CASE REPORT

ABSTRACT
About 1% of all carcinoma of the oral cavity are metastases of primary tumors elsewhere in the body. Jaw's cancer usually presents in a manner that its clinical characteristics may help the surgeon to recognize it or when the primary tumor has already been diagnosed or even treated. This article shows an atypical presentation of Jaw's cancer without osseous involvement in which during the study with CT scan we found a cerebral lesion that was a metastasis. However studies with immunohistochemistry showed that the Jaw's cancer wasn't the primary tumor.
The aim of this article is to review the literature to study by prevalence which could have been the primary tumor that produced both types of metastases, the clinical criteria and the conduct that must be followed for the treatment.


INTRODUCCION

Aproximadamente el 1% de los cánceres orales son metástasis de otro tumor 1,2,5 y corresponderían a un proceso maligno oculto 2,10,11

La mayor frecuencia ocurre en tejidos duros, según las estadísticas British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2003, de un total de 1.537 pacientes diagnosticados con cáncer (Ca) oral, 24 de ellos eran metástasis siendo los huesos mandibulares el sitio más común 1,2,10 y principalmente la región posterior , esto debido a que los huesos con médula hematopoyética activa presentan un atractivo para desarrollar metástasis y en la edad adulta existe medula roja reactiva fundamentalmente en esta zona del esqueleto facial 10.

Los adenocarcinomas y carcinomas son los tumores metástasicos mas frecuentes en tejidos blandos y tejidos óseos respectivamente 1,4,5, el sexo y la edad no son de valor estadísticamente significativo. Los sitios primarios más frecuentes son: cáncer de mama en la mujer y cáncer pulmonar en el hombre, seguidos de cáncer renal y cáncer de próstata, se describe también cáncer de tiroides 1,2,5,9 y las metástasis orales con tumor primario de hepatocarcinoma son infrecuentes (9).El cáncer de mama se describe como el sitio primario más común de metástasis mandibular, pocos reportes se han publicado sobre tumores metastáticos provenientes de cáncer gástrico. 11

En general, cuando existe tumor oral presente, ya se ha identificado, diagnosticado e incluso tratado el tumor primario 1 es inusual encontrar metástasis única en la mandíbula; cuando existe, el tumor primario está frecuentemente asociado a tendencia a desarrollar metástasis ósea y hacia el área maxilo facial 2,5.

La presentación clínica del cáncer mandibular es variable, se han descrito signos y síntomas tales como: dolor en la región molar 2,5, con menor frecuencia dolor en la articulación témporomandibular (ATM) 2,5, osteomielitis en región mandibular 2, neuralgia del trigémino 2 y síndrome de parestesia en el mentón 5. Se han reportado casos de pacientes que presentaron dolor en la mandíbula previo a diagnosticarse un tumor maligno oculto 5.

Clausen y Poulsen (1963) concluyen que es difícil valorar la metástasis mandibular, recomiendan para su estudio uso de Cintigrafía , TAC y RNM 10.

La mayoría de los autores concuerdan en que el pronóstico de las metástasis orales es poco favorable, aunque pacientes con buenas condiciones clínicas y con una sola metástasis ósea pueden ser tratados agresivamente y extender su sobrevida 2,3,11.

En cuanto a lo que se conoce sobre metástasis cerebrales, uno de los sitios hematógenos metastáticos más frecuentes es el cerebro; se ha reportado que de todos los tumores cerebrales, un 13% corresponderían a metástasis; las más frecuentes provienen de Melanoma Maligno en un 90% de los casos.

El estudio se realiza de preferencia con RNM, aunque en circunstancias especiales como en lesiones solitarias y de características clínicas no específicas las RNM no logran reconocerlos y esto obliga a realizar diagnostico diferencial con otras patologías. 6

Los principales síntomas serian cefaleas, desorden visual, síntomas psiquiátricos, epilepsia cortical.

El pronóstico es malo en un 70% de los casos, cuando se trata de metástasis solitarias se puede realizar resección quirúrgica, pero en lesiones múltiples el tratamiento es radioterapia con una sobrevida de 6 meses aproximadamente. 6,7.


CASO CLINICO

En mayo del 2008 se recibe en el servicio de Cirugía Maxilo Facial del Hospital Félix Bulnes Cerda (Santiago) paciente masculino de 72 años de edad, con antecedentes de Hipertensión Arterial sin tratamiento, tabaquismo y alcoholismo crónico.

Es derivado desde atención primaria por presentar aumento de volumen mentoniano de 2 meses de evolución, sin compromiso cutáneo, que se extiende hacia la región submandibular izquierda (Fig.1), que apareció simultáneamente a tratamiento de exodoncias múltiples. El paciente refiere episodios de remisión respondiendo a tratamiento antibiótico oral.

En el examen clínico, se observa aumento de volumen levemente indurado que ocupa piso de boca y se extiende hacia región submandibular izquierda. La piel se observa eritematosa, sin otras lesiones, sensible a la palpación. Refiere odinofagia. No presenta trismus. En la zona incisiva mandibular se observa alvéolos en cicatrización.

Se decide hospitalizar al paciente para estudio y manejo. Se solicitan radiografías retroalveolares del grupo V que muestran pequeños restos dentarios. Se complementa estudio con ecografía y TAC (Fig. 2) que concluyen como diagnóstico aumento de volumen de las partes blandas que compromete el piso de boca con una zona hipodensa que corresponde a una colección submandibular izquierda, no observando imágenes de osteomielitis. Colección y flegmón de piso de boca. Los exámenes sanguíneos muestran leucocitosis con un aumento de la PCR.

El tratamiento realizado incluye terapia endovenosa empírica con penicilina G (PNC G) sódica y Metronidazol, a lo cual el absceso responde favorablemente, se realiza vaciamiento e instalación de drenajes, en 48 h el paciente es dado de alta para continuar con controles ambulatorios.

El paciente no acude a controles en 2 meses, presentándose nuevamente en ese tiempo con el mismo aumento de volumen en la zona mentoniana, esta vez abscedado y drenando de forma espontánea. Se realiza aseo quirúrgico, se instalan drenajes y se toma muestra de tejido por presentar características granulomatosas y de tipo necróticas para estudio histopatológico. También se obtiene muestra de secreción para cultivo de microorganismos anaerobios, aerobios y hongos.

Un nuevo estudio de imágenes mantiene el diagnóstico previo. Los cortes de la tomografía computada se extendieron esta vez a zona del cráneo, y el radiólogo informa como hallazgo una lesión solitaria a nivel de la protuberancia. Se solicita estudio de resonancia nuclear magnética (RNM) (Fig. 3) que muestra absceso protuberancial no piogénico y flegmón maxilar izquierdo con colección parasinfisiaria izquierda.

Se realiza interconsulta con equipo de Neurología, quienes diagnostican absceso cerebral en estudio. La evaluación por esta especialidad no revela compromiso neurológico ni síntomas de hipertensión endocraneana.

Se inicia terapia antibiótica con PNC G Sódica en mayor dosis, Metronidazol y Ceftriaxona (protocolo tratamiento de absceso cerebral) en espera de remisión en 1 semana.

Informe de biopsia que concluye: Proceso inflamatorio crónico inespecífico. Se complementan otros exámenes como VIH, Baciloscopia, cultivos anaerobios y de hongos resultando todos negativos. Se realiza radiografía de tórax y electrocardiograma sin hallazgos patológicos.

Bajo anestesia general se realiza nueva biopsia más extensa para envío a anatomía patológica.

TAC de Cerebro a los 10 días arroja una nueva lesión de sustancia blanca periatrial de características iguales al foco abscedado por lo que solicitan nueva RNM.

El resultado de la segunda biopsia muestra presencia de tumor con células epiteliales de núcleos pleomórficos, vesiculosos, dispuestas en masas irregulares algunas compactas y otras poco cohesivas asociadas a áreas de necrosis y hemorragias con amplio infiltrado inflamatorio agudo, bordes quirúrgicos positivos, tumor maligno indiferenciado y ulcerado, compromete bordes quirúrgicos, sugiere Carcinoma o Metástasis. (Fig. 4)

Con estas conclusiones, se indica continuar estudio en Instituto de Neurocirugía, derivación a Instituto Nacional de Cáncer, Departamento de Anatomía Patológica de La Universidad de Chile, IREPO para realizar inmunohistoquímica de la muestra.

El estudio inmunohistoquímico presentó los siguientes resultados, ( Tabla 1 ):

Diagnostico: Compatible con Metástasis de carcinoma gástrico, pancreático o vía biliar.

La última RNM concluye que lesiones cerebrales son metastásicas.

En Instituto Nacional del Cáncer se determina que la lesión no es operable por encontrarse en etapa IV y se realiza tratamiento de Radioterapia con 30Gy/10 fracciones a encéfalo y mandíbula.

El paciente falleció a los 4 meses de haber diagnosticado el tumor, el estudio inmunohistoquímico sólo fue posible de realizar post morten, lo que permitió informar a los familiares el posible origen del tumor primario. La presente evolución, demuestra el pobre pronóstico de estas lesiones.

Figura 1
Aumento de volumen mentoniano de 2 meses de evolución, sin compromiso cutáneo, que se extiende hacia la región submandibular izquierda

Figura 2
Diagnóstico aumento de volumen de las partes blandas que compromete el piso de boca con una zona hipodensa que corresponde a una colección submandibular izquierda, no se observa imágenes de osteomielitis

Figura 3
Muestra absceso protuberancial no piogénico

Figura 4
Areas de necrosis y hemorragias con amplio infiltrado inflamatorio agudo, bordes quirúrgicos positivos, tumor maligno indiferenciado y ulcerado, compromete bordes quirúrgicos, sugiere Carcinoma o Metástasis.

Tabla 1
Con técnicas inmunohistoquímicas se observó marcación positiva para pancitoqueratina, citoqueratina 7 y marcación negativa para desmina, HMB 45, vimentina, antígeno leucocitario común, antígeno prostático específico, citoqueratina 20, TTF-1 (Thyroid transcription factor 1).
Diagnostico: Metástasis de Carcinoma, altamente sugerente de metástasis de cáncer gástrico, páncreas o vía biliar.

DISCUSION

El 1% de los cánceres orales son metástasis de otro tumor 1,2,5,11 La frecuencia más alta es en tejidos duros 2 por orden de frecuencia el tumor primario puede ser Ca de Mama y Ca Pulmonar en mujer y hombre respectivamente 1,2,5,9.

El cáncer de mama se conoce como el origen primario más frecuente de metástasis mandibular, mientras que en tejidos blandos sería el cáncer de pulmón. pocos reportes se han publicado en que el origen sea cáncer gástrico 11

La región posterior o molar de la mandíbula es la más afectada 2,10 el signo más frecuente es dolor y parestesia en las lesiones que se localizan en el área inervada por el nervio alveolar inferior 2 sin embargo el caso descrito nunca presento estos signos como claves durante el examen, en cuanto a los signos para metástasis cerebrales tampoco se advirtieron en este caso y el paciente solo presento episodios de cefalea una vez iniciado el tratamiento de radioterapia.

En relación al estudio para diagnóstico diferencial, la historia clínica, la histología y la imagenología juegan un rol fundamental, la mayor parte de tumores metastáticos se muestran como lesiones osteolíticas, aquellas en que el sitio primario es el tracto gastrointestinal y mama se observan de tipo mixto .11 además la trombocitopenia sería un indicador de metástasis óseas en pacientes con cáncer gástrico.

El cáncer gástrico es el más común diagnosticado en Korea, Japón, China, Europa del Este y Sudamérica; en Chile constituye la primera causa de muerte por Cáncer con una tasa de mortalidad de 20 por 100.000 individuos, el tipo histológico mas frecuente es el adenocarcinoma 14

Total registro de base datos IREPO, entre 1975 y 2006 de un total de 31.479 biopsias, 1.628 (5,2%) son neoplasias malignas.

La ruta de las metástasis en cavidad oral son fundamentalmente la vía linfática, los huesos con médula hematopoyeticamente activas presentan un atractivo para desarrollar metástasis en el esqueleto facial. 10,13 la vía hematógena también se ha descrito como camino desde el estómago hacia el hígado y a través de la circulación portal hacia pulmones y medula ósea.12,13

Es difícil predecir metástasis cerebral, se recomienda en pacientes que presenten metástasis en linfonodos, invasión linfovascular o metástasis en otros órganos realizar un estudio más exhaustivo para pesquisar compromiso cerebral 6

El pronóstico de las metástasis orales es poco favorable, el tratamiento con radioterapia y quimioterapia solo ejercería un efecto paliativo en busca de aliviar el dolor 11 aunque pacientes con buenas condiciones clínicas y con una sola metástasis ósea puede ser tratado agresivamente y extender su sobrevida 2,3

El tiempo de sobrevida en pacientes con metástasis óseas es de 4 meses en promedio comparado con un 8.7 meses en aquellos sin lesiones óseas.12

En cuanto al pronóstico de la metástasis cerebral el 70% es malo cuando se presentan de forma múltiple pronosticando una sobrevida de 6 meses con tratamiento paliativo, si fuesen lesiones solitarias pueden ser intervenidas 6,7

La incidencia de metástasis mandibulares aun es baja por lo que éstos casos deben hacernos reflexionar en la importancia del diagnóstico diferencial de las lesiones mandibulares y complementar estudios cuando se nos presenten lesiones de características clínicas poco especificas e incluso cuando el paciente no tenga antecedentes de cáncer diagnosticado y/o tratado anteriormente.


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