Casos Clínicos

Tratamiento no quirúrgico de las Mordidas Abiertas Esqueletales: utilización adecuada del anclaje con Mini-implantes

Recibido para Arbitraje: 14/01/2010
Aceptado para Publicación: 08/06/2012

  • Marisela González de Bello, Maestra en Ortodoncia por la Universidad Ciudad de San Pablo - UNICID, San Pablo, Brasil.

  • Sílvia Helena André Lisbôa, Especialista en Ortodoncia por la Universidad Ciudad de San Pablo - UNICID, San Pablo, Brasil.

  • Flávio Augusto Cotrim-Ferreira, Profesor Asociado del Departamento de Ortodoncia, Universidad Ciudad de San Pablo - UNICID, San Pablo, Brasil.

  • Rívea Inês Ferreira, Profesora Asociada del Departamento de Ortodoncia, Universidad Ciudad de San Pablo - UNICID, San Pablo, Brasil.
CORRESPONDENCIA:
Marisela González de Bello, Urb. Villa Ingenio II calle Farías No 102 La Morita I Maracay Estado Aragua. Telefónico: 0243- 2349626, 0416-8439623, 0414- 3599105.
e-mail: marimar2561@yahoo.es

Reconocimiento
Agradezco al doctor Flávio Vellini-Ferreira, Director del Instituto Vellini en San Pablo, Brasil; al doctor Flávio Augusto Cotrim-Ferreira, Profesor Asociado del Departamento de Ortodoncia, Universidad Ciudad de San Pablo - UNICID, San Pablo, Brasil, por las sugerencias y recomendaciones dadas para la realización de esta investigación y a mis pacientes, por facilitarme conocer sus casos y permitirme desarrollar en ellos las técnicas más novedosas en el tratamiento de las malas oclusiones.


TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO DE LAS MORDIDAS ABIERTAS ESQUELETALES: UTILIZACIÓN ADECUADA DEL ANCLAJE CON MINI-IMPLANTES

RESUMEN
En este estudio se estableció de acuerdo a diferentes investigaciones el método más eficaz y que nos produce menos recidiva en las mordidas abiertas anteriores con un patrón de crecimiento vertical. El método utilizado fue el de los mini-implantes. Es recomendable que las mordidas abiertas anteriores esqueléticas, en pacientes portadores de crecimiento vertical, sean corregidas preferencialmente por la intrusión de los dientes posteriores y no por la extrusión de los dientes anteriores, para evitar perjuicios estéticos. Los mini-implantes proporcionan anclaje absoluto en los molares y muestran mejores resultados. La recidiva de los dientes posteriores intruidos y la extrusión de los elementos anteriores son efectos indeseables generalmente relatados, con mayor frecuencia para otros tipos de aparatología como son magnetos, bite-blocks y aparatos removibles. Pero, ocurre con menor frecuencia en tratamientos con mini-implantes. Con el propósito de demostrar la indicación de estos dispositivos de anclaje absoluto, será relatado un caso clínico de un paciente con mordida cruzada posterior, mordida abierta esquelética y crecimiento vertical, de 17 años de edad, que no quería someterse a tratamiento quirúrgico, al cual se realizó disyunción con una aparatología de Haas, elásticas de 4 onzas de 3/16 para ayudar a realizar la rotación anti-horaria de la maxila y mini-implantes ortodóncicos auto-perforantes de titanio, con perfil transmucoso corto de 1mm de 1,6mm y una longitud de 8,0mm, tipo de cabezal de alta utilidad Pot™.

PALABRAS CLAVE: Mordida Abierta; tratamiento; intrusión.



NONSURGICAL TREATMENT OF OPEN BITES SKELETAL: ANCHOR WITH PROPER USE MINI-IMPLANTS

ABSTRACT
In this study the most effective method was established in agreement to different investigations and the one that produced less relapse to the anterior open bites with a pattern of vertical growth. The method used was the mini- implant. It is recommendable that skeletal anterior open bites, in patients with vertical growth pattern, are corrected preferentially by the intrusion of posterior teeth and not by the extrusion of anterior teeth to avoid aesthetic damages. The mini-implants provide absolute anchorage in molars and yield better results. Relapse of the anterior teeth with intrusion and the extrusion of the posterior teeth are generally undesirable effects related, with greater frequency for other types of orthodontic devices such as magnets, bite-blocks and removable devises. However, it happens with smaller frequency in treatments with mini-implant. To demonstrate the indication of these adjuncts for absolute anchorage, a clinical case report of a 17-year-old patient with posterior crossbite, skeletal anterior open bite and vertical growth pattern, who did not want to undergo surgical treatment, will be presented. Orthodontic treatment consisted of a disjunction with Haas expander, elastic of 4 ounces of 3/16 to help making the anti-clockwise rotation of the maxilla and self-drilling titanium orthodontic mini-implants, with short transmucosal profile of 1mm of 1,6mm and 8,0mm in length, type of head High Utility Pot™.

KEY WORDS: Open bite; treatment; intrusion.


INTRODUCCIÓN

La mordida abierta esquelética es relacionada con el desarrollo dentoalveolar vertical excesivo en las regiones posteriores de los arco dentarios, además de otros factores morfogenéticos asociados en el crecimiento de la maxila y de la mandíbula, generando un aumento de la altura facial antero-inferior (AFAI) y rotación de la mandíbula en sentido horario, que acentúa la inclinación del plano mandibular. Esa tendencia de crecimiento vertical en los pacientes con mordida abierta esquelética, también llamada síndrome de la cara larga, torna su tratamiento en uno de los más complejos, con alta frecuencia en la recidiva 1,2.

El control del crecimiento vertical es un factor sustancial en el tratamiento de las mordidas abiertas anteriores esqueletales, pues el cierre de la mordida debe ser realizado a costa de la intrusión de los dientes posteriores y no por la extrusión de los dientes anteriores. En caso que el método escogido no proporcione un adecuado control en la extrusión de los dientes anteriores, el resultado final podrá ser antiestético, sin estabilidad a largo plazo, además de empeorar el patrón vertical del paciente.

El cierre de la mordida abierta anterior esquelética por medio de la intrusión de los dientes posteriores es un tratamiento difícil de ser realizado en la clínica, debido a su alta tasa de recidiva. En pacientes que no aceptan la cirugía, los métodos biomecánicos tradicionales empleados para el cierre de mordida abierta serán con el uso de la técnica Multiloop Edgewise Arch Wire (MEAW), de aparatos extrabucales con tracción alta, de elásticos intermaxilares o por la opción de extracciones múltiples 2. Todavía, estos métodos no proporcionan efectividad en el control de la intrusión de los molares, especialmente en pacientes adultos. La utilización de recursos que proporcionen un anclaje absoluto de los molares, como el empleo de los mini-implantes, se ha tornado cada vez más frecuente en deterioro de otros métodos no quirúrgicos.

Kuroda y col 3 relatan el caso de paciente con 33 años de edad con mordida abierta anterior de 7mm y patrón vertical, tratada con el uso de mini-implante para intrusión de los molares. Fue posible observar que los molares superiores e inferiores se intruyeron 3mm, ocurriendo rotación anterior de la mandíbula, corrección de la mordida abierta esquelética y reducción de la vestibularización. Hubo una mejora acentuada del perfil facial convexo del paciente, causado por el avance del mentón de 8mm, resultando un perfil recto y más armónico.

Park y col 4 estudiaron tres casos en donde era necesaria la intrusión de los molares superiores con el uso de anclaje absoluto. En cada paciente, los mini-implantes fueron posicionados en diferentes regiones (hueso cortical vestibular, en la región palatina próxima a las raíces de los molares y en la sutura palatina media), y en todos los casos, fueron utilizadas barras transpalatinas para evitar movimientos indeseables. Los resultados comprueban que los molares superiores pueden ser intruidos con anclaje intrabucal, derivado de los mini-implantes, dependiendo de su localización.

Park y col 1 mostraron que el maxilar superior puede ser retraído 14mm con implantes de microtornillo. Esos autores explican que el anclaje con mini-implantes es superior a los de implantes dentales y que el sistema de miniplacas. Los mini-implantes son suficientemente pequeños como para ser colocados en el hueso alveolar. La mecánica para el tratamiento de la corrección de una mordida abierta anterior con mini-implantes es eficaz. Sin embargo, incluso con la sobre corrección hay varios métodos de retención, ya que se debe desarrollar un bueno protocolo para dicha retención.

En el otro estudio de Kuroda y col 5, se compararon los resultados en pacientes con severa mordida abierta anterior, tratados mediante la intrusión de molares con anclaje esquelético y con el tratamiento quirúrgico. Fueron estudiados 23 pacientes con sobremordida de -3,0mm, tratados con anclaje esquelético (n=10) o con osteotomía Le Fort I combinada con osteotomía mandibular (n=13). No hubo diferencias significativas en los resultados del tratamiento entre anclajes esqueléticos y la cirugía, con una reducción de la altura facial de 4,0 y 3,8mm, y el aumento de sobremordida de 6,8 y 7mm, respectivamente. La intrusión de molares con anclaje esquelético por medio de mini-implantes es más simple y útil que la cirugía de mandíbula en el tratamiento de pacientes con mordida abierta anterior.

Park y col 2 ratificaron que es importante elegir un método de tratamiento estable y predecible para el tratamiento de las mordidas abiertas anteriores. Esto se puede lograr utilizando dispositivos de anclaje temporal, tales como implantes óseo integrados, miniplacas y mini-implantes. Los mini-implantes tienen muchas ventajas sobre otros dispositivos de anclaje temporal, porque son relativamente simples y fáciles de insertar, menos traumáticos, estables para las fuerzas optimas y hacen posible la aplicación de fuerzas inmediatamente después de la inserción. Otras ventajas incluyen un menor número de limitaciones del sitio de implantación y costos más bajos.

En vista de las evidencias científicas sobre la eficacia del anclaje absoluto con mini-implantes ortodóncicos, el objetivo de este artículo es presentar un caso clínico de mordida abierta anterior esquelética tratado por medio de expansión maxilar y utilización de mini-implantes para anclaje y con la intrusión de los dientes posteriores.

El paciente L.J.A. de 17 años de edad, sexo masculino, de raza blanca, se presentó en el centro de Especialidades Santa Bárbara con la preocupación de que en su vida nunca había mordido con los dientes anteriores y no se quería someter a una cirugía. Se observó un paciente con tipo físico leptoprosopo, dolicocefálico, con una clasificación de Angle Clase III, no presentando cierre labial (Figuras 1, 2, 3, 4 y 5).

Después de realizarle un análisis exhaustivo, se llegó a la conclusión que era un paciente con las características por las cuales se encuentra contraindicadas las extracciones de los molares para poder realizar la rotación anti-horaria, procedimiento que también es utilizado para la reducción de la sobremordida, en casos de pacientes que poseen crecimiento vertical, con mordida abierta esqueléticas y no quieren someterse a un acto quirúrgico.

Este paciente ameritaba realizarle intrusión de los molares 6 y 7 de cada arco inferior y luego los 6 del arco superior. Comenzamos realizando una disyunción con Haas modificado para la corrección de la mordida cruzada posterior, permaneciendo en boca 4 meses (Figura 6). Después se utilizó los aparatos de Ortodoncia por medio de braqueado con la técnica Roth (pretorqueado) con slot 0.22 X 0.28, retroligaduras de 0.8 como medio de anclaje postero-anterior, ligas intermaxilares de 3/16 de 4 onzas y mini-implantes ortodóncicos auto-perforantes de titanio, con perfil transmucoso corto de 1mm de 1,6mm y longitud de 8,0mm, tipo de cabeza High Utility Pot™ (Figuras 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 y 17).

Eliminación de aparato fijo solo permanecerá en fase de contención en posterior (8 meses) para evitar la recidiva en el tratamiento. Se le cambió a los 4 meses en el sector inferior al sector superior por 3 meses para realizar intrusión de los molares superiores colocándose en los 6/6 superiores tanto por vestibular como por palatino. Luego se cambiaron al sector anterior para ayudar a cerrar la mordida abierta anterior por 2 meses.


Periodo de Contención

Se colocó una barra transpalatina por 9 meses para prevenir la intrusión de los molares superiores y en los inferiores una placa de Hawley por un año fijo y luego solo de noche (Figuras 18, 19 y 20).

Figura 1
Mordida abierta anterior

Figura 2
Lado derecho

Figura 3
Lado izquierdo

Figura 4
Radiografía Panorámica

Figura 5
Radiografía Cefálica Lateral

Figura 6
Aparatología de Haas

Figura 7
Inserción de mini-implante

Figura 8
Inserción de mini-implante

Figura 9
Mini-implantes en el arco inferior

Figura 10
Mini-implantes en el arco inferior

Figura 11
Mini-implantes en el arco inferior

Figura 12
Mini-implantes para intrusión de 6 y 7 inferiores, lado derecho

Figura 13
Mini-implantes para intrusión de 6 y 7 inferiores, lado izquierdo

Figura 14
Mini-implantes en el arco superior

Figura 15
Braqueado y anclaje con elásticas de 3/16 4 onzas derecha

Figura 16
Braqueado y anclaje con elásticas 3/16 4 onzas izquierda

Figura 17
Anclaje con elásticas en anteriores de 3/16 4 onzas al igual que en posterior, para el anclaje y poder terminar de cerrar la mordida abierta anterior se utilizaron por tres meses cambiándolas diariamente.

Figura 18
Cierre de la mordida abierta anterior

Figura 19
Cierre de la mordida abierta anterior lado derecho

Figura 20
Cierre de mordida abierta anterior lado izquierdo

DISCUSIÓN

Para el tratamiento de las mordidas abiertas anteriores esqueléticas, la intrusión molar con procedimientos de anclaje esqueléticos por medio de mini-implantes producen la auto rotación de la mandíbula lo que se asemeja a los resultados del tratamiento de impacto maxilar quirúrgico 1. En casos de mordida abierta anterior esquelética, en que los molares de ambos lados deben ser intruidos, es ideal utilizar un mini-implante por vestibular y el otro por lingual 6. La localización de esos mini-implantes sería lo más apical posible para proporcionar mayor activación, pero la mucosa queratinizada debería ser respetada, pues la inserción en esa región puede favorecer la inflamación local y comprometer la estabilidad del mini-implante.

En un estudio clínico, las dimensiones de la corona y de la cresta ósea alveolar no fueron afectadas durante la intrusión de molares con el sistema de anclaje absoluto Skeletal Anchorage System (SAS), que utiliza mini-implantes y miniplacas. La reabsorción radicular observada no fue considerada, vista que la tasa fue de 5,7% 7. De la misma forma, en un estudio experimental sobre intrusiones en perros, Daimaruya y col 8 concluirán que la reabsorción radicular fue mínima, siendo reparada por la neoformación de cemento, y el plexo neurovascular alveolar inferior no fue comprometido, pues con el movimiento dentario hubo un reposicionamiento.

No entretanto, en un estudio posterior, Daimaruya y col 9 constataron que hubo reabsorción radicular en los ápices de los premolares intruidos y, en algunos casos, esa reabsorción se extendió hasta el inicio de la dentina. En ningún caso, la superficie de la dentina o del cemento reabsorbido fue reparada. Las raíces de los dientes penetraron al seno maxilar, pero después de esa penetración, la regeneración residual puede ocurrir para restablecer las condiciones periodontales normales.

Un factor importante a ser discutido es la recidiva, un efecto indeseable que fue registrado con la utilización de casi todos los aparatos presentados. La recidiva que ocurre en los movimientos de intrusión dentaria puede ser explicada por algunos mecanismos: 1) en cuanto otros tipos de movimientos dentarios llevan a una neoformación ósea que puede prevenir la recidiva, la intrusión no induce ese proceso fisiológico; 2) las fibras periodontales resisten al movimiento intrusivo; 3) la reorganización del tejido periodontal en la región apical es más lenta que en otros sitios; y 4) un método efectivo de contención no fue desarrollado para los molares.

Las alteraciones esqueléticas y dentarias producidas con el SAS fueron aparentemente efectivas en la corrección de la mordida abierta anterior. Entretanto, pueden ser observadas unas recidivas de aproximadamente 30% de los molares, sugiriendo que la sobre corrección es necesaria 7. Con la aplicación de mini-implantes para el anclaje, Kuroda y col 3 observaron la recidiva después de un año. Los autores alegan que la estabilidad de los tratamientos de mordida abierta anterior a largo plazo son un poco desconocidos y que merecen estudios futuros 3. Con el uso de mini-implantes, Park y col 4 sugirieron que, si los dientes posteriores fueran intruidos, es prudente sobre corregirlos pues hay la tendencia natural a la extrusión.

En la planificación de las correcciones de mordidas abiertas, también es necesario considerar el movimiento de los arcos dentarios superior e inferior. Como es visto en el trabajo de Sherwood y col 10, fue constatada la corrección de las mordidas abiertas por medio de la intrusión de los molares en uno de los arcos dentarios, pero la mejora del perfil facial no fue marcada, pues ocurre la intrusión indeseada de los molares del arco opuesto. Ya Kuroda y col 3 relataron alteraciones estéticas y esqueléticas bastantes satisfactorias con la intrusión de los molares de ambos arcos.

En la corrección de la mordida abierta anterior por medio de los mini-implantes se pudo constatar la disminución de la altura facial anterior inferior (AFAI), rotación anti-horaria de la mandíbula, se obtuvo el satisfactorio posicionamiento de la oclusión, además las alteraciones estéticas y esqueléticas también fueron satisfactorias. Se mantuvo un período de contención mayor en los molares superiores, además de los molares inferiores con los mini-implantes.

El paciente se sintió satisfactoriamente ya que de ahora en adelante podría morder con los dientes anteriores que en sus 17 años nunca lo pudo hacer. Él manifiesta que es una sensación inexplicable cuando toca los dientes superiores con los inferiores para realizar el acto de la masticación.

Mediante lo expuesto, se entiende que el método más eficaz para el cierre de la mordida abierta anterior esquelética en pacientes adultos será con los mini-implantes, que proporcionan un anclaje absoluto durante el movimiento de intrusión de los molares y minimizan los efectos indeseables de torque. Los tratamientos con ese sistema de anclaje determinan una mejora significativa en el perfil facial, debido a la rotación anti-horaria de la mandíbula. Por otro lado, una leve extrusión de los dientes anteriores es inevitable y la estabilidad a largo plazo es un punto a ser mejor esclarecido.


Conclusiones
Las mordidas abiertas anteriores esqueléticas deben ser preferencialmente corregidas por la intrusión de los dientes posteriores con los mini-implantes, ya que no producen reabsorciones ni alteran la anatomía de las coronas dentarias, y no por la extrusión de los dientes anteriores, para evitar perjudicar la parte estética facial.
Para el caso clínico presentado, los métodos descritos se mostrarán eficientes en la intrusión de los dientes posteriores, rotación anti-horaria de la mandíbula y en consecuencia cierre de la mordida abierta, pues los mini-implantes, proporcionarán anclaje absoluto en los molares.


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