Trabajos Originales

Complicaciones estomatológicas en pacientes VIH positivos: correlaciones clínico - Demográficas y de laboratorio

Recibido para Arbitraje:09/03/2010
Aceptado para publicación: 26/01/2011

  • Domingos Flávio Saldanha PACHECO: Alumno del Curso de Maestría en Patología Oral, Programa de Postgrado en Patología Oral, Universidad Federal do Rio Grande do Norte - UFRN, Natal/RN, Brasil.

  • Manuel Antonio GORDÓN-NÚÑEZ: M.D, Ph.D. em Patología Oral, Profesor Visitante do Departamento de Odontología, Universidad Federal do Rio Grande do Norte / Programa de Postgrado en Patología Oral - UFRN, Natal/RN, Brasil.

  • Leonardo Miguel Madeira SILVA: Alumno de Odontología, Departamento de Odontología, Universidad Federal do Rio Grande do Norte, Natal/RN, Brasil.

  • Kléber Giovani LUZ: Profesor do Departamento de infectología, Universidad Federal do Rio Grande do Norte, Natal/RN, Brasil.

  • Hébel Cavalcanti GALVÃO: M.D, Ph.D. en Patología Oral, Profesora Asociada II, Programa de Postgrado en Patología Oral, Universidad Federal do Rio Grande do Norte - UFRN, Natal/RN, Brasil.
Dirección para correspondencia
Hébel Cavalcanti Galvão
Avenida Senador Salgado Filho, 1787. Lagoa Nova, Natal / RN, Brasil. CEP 59056-000
Tele/fax: +55-84-3215-4138; E-mail:hebel.galvao@yahoo.com.br / gordonnunez28@yahoo.com


DENTAL COMPLICATIONS IN HIV POSITIVE PATIENTS: CLINICAL CORRELATIONS - DEMOGRAPHIC AND LABORATORY

ABSTRACT
The stomatologic complications due to VIH infection are, a lot of times, the first clinical signs of the disease. These injuries may also function as beepers and sentries of the curse and progression of the VIH infection and SIDA. The objective of this work was to evaluate the prevalence of the oral injuries in VIH positive patients from the Hospital of Infected contagious Gizelda Trigueiro in Natal-RN, Brazil, and correlate them with demographic factors such as gender, age, form of VIH infection and immune status (T CD4+ cells). According to the criteria of EC-CLEARINGHOUSE/WHO, through clinical oral examination and T CD4+ cell count 121 patients were evaluated. The oral candidiasis was the most common lesion (45.2%), followed by oral hairy leukoplakia (16.1%), linear gingival erythema (16.1%), lips herpes (12.9%), necrotizing periodontitis (6.5%) and necrotizing gingivitis (3.2%), occurring predominantly in men between the ages 30 to 44 years, who acquired VIH infection through sexual contact. Based on the results of this study, concluded that there was a prevalence of the stomatologic complications profile that is commonly reported in the literature. These changes were associated with a decrease in the number of CD4+ T cells, representing markers of the infection progression and / or failure of HAART, so a thorough oral examination is important in clinical evaluation and follow up of patients with VIH.

Key Words: HIV, oral lesions, AIDS.



COMPLICACIONES ESTOMATOLÓGICAS EN PACIENTES VIH POSITIVOS: CORRELACIONES CLINICO - DEMOGRÁFICAS Y DE LABORATORIO

RESUMEN
Las complicaciones estomatológicas (CE) en pacientes VIH+ muchas veces constituyen los primeros signos clínicos de la enfermedad, pudiendo funcionar como señalizadores del curso y progresión de la infección por el VIH y el SIDA. Este estudio evaluó la prevalencia de lesiones orales ee pacientes VIH+ del Hospital de Enfermedades Infectocontagiosas Gizelda Trigueiro, en Natal-RN, Brasil y correlacionarlas con factores socio-demográficos como el sexo, edad, forma de contagio y status inmunológico. De acuerdo con los criterios de la EC-CLEARINGHOUSE/WHO, a través de examen clínico oral y conteo de células T CD4+ fueron evaluados 121 pacientes VIH+. Las lesiones más frecuentes fueron candidiasis (45.2%), leucoplasia vellosa (16.1%), eritema gingival linear (16.1%), herpes labial (12.9%), periodontitis necrosante (6.5%) y gingivitis necrosante (3.2%), ocurriendo con mayor frecuencia en hombres entre las edades de 30 a 44 años, que adquirieron el VIH a través de contacto sexual. Basado en los resultados de este estudio concluyese que hubo una prevalencia del perfil de complicaciones estomatológicas comúnmente relatado en la literatura. Las lesiones estuvieron asociadas a la reducción del número de células TCD4+, representando, por lo tanto marcadores de la progresión de la infección por el virus y/o de falla de la HAART, siendo así, un exhaustivo examen oral es importante en la evaluación clínica y acompañamiento de pacientes con VIH.

Palabras clave: VIH lesiones orales, SIDA.


INTRODUCCIÓN

El Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida, conocida mundialmente como SIDA, fue descrito por primera vez en 1981 en los Estados Unidos, en hombres homosexuales, que tenían en común una reducción significativa de la respuesta inmune celular. Actualmente considerada una grave pandemia, el SIDA es la manifestación clínica avanzada de la infección por el VIH 1.

La principal causa de la progresión del SIDA en pacientes infectados con el VIH-1 es la reducción de los linfocitos T CD4+, responsables por la respuesta inmunológica específica humoral y mediada por células. Con el comprometimiento del sistema inmune el individuo infectado se torna susceptible a infecciones oportunistas y otras enfermedades que pueden llevar a la muerte 2.

Factores que predisponen al surgimiento de lesiones orales relacionadas al VIH incluyen el número de células T CD4+ menor que 200 cel/mm3 y niveles de RNA del VIH en el plasma, mayores que 300 copias/µl, además de la presencia de xerostomia, higiene oral deficiente y el tabaquismo 3,4.

Con la introducción de la Terapia Antiretroviral Altamente Activa (HAART) se ha observado un control considerables de la replicación viral y reconstitución de las funciones del sistema inmune en pacientes con inmunodeficiencia inducida por el VIH, consecuentemente, hubo una reducción significativa en las complicaciones tardías de esa infección, incluyendo la muerte, posibilitando mayor sobrevida 5.

Estudios de la prevalencia de lesiones orales asociadas al VIH ha mostrado grandes variaciones en diferentes países 6. El surgimiento de la HAART ha modificado el perfil de prevalencia de las lesiones que antes eran más frecuentes en pacientes que conviven con el VIH 7-10. En recientes trabajos, las lesiones orales asociadas al papiloma virus humano (HPV) y enfermedades de las glándulas salivares relacionadas al VIH han sido apuntadas como las más prevalentes en pacientes VIH+ 7,8,11.

La importancia del conocimiento de las manifestaciones bucales en paciente VIH positivo reside en que estas manifestaciones pueden, muchas veces, surgir como o primera señal clínica de docencia 12,13

Desde las primeras descripciones, las manifestaciones orales han asumido un importante papel debido a su valor diagnóstico y predictivo para la evaluación y progresión de la enfermedad 14. Gracias a las nuevas terapias, la prevalencia de manifestaciones que eran más evidentes, como el sarcoma de Kaposi y la leucoplasia vellosa, se ha reducido espectacularmente 14-16.

Aproximadamente 60% de los individuos infectados por el VIH y 80% de los acometidos por el SIDA presentan manifestaciones estomatológicas. La candidiasis oral y la leucoplasia vellosa son consideradas indicadores clínicos importantes de la progresión de la infección por el VIH para el cuadro de SIDA, principalmente en locales donde exámenes específicos no son realizados. Estas lesiones, junto con el sarcoma de Kaposi, linfoma no-Hodgkin, eritema gingival linear, gingivitis necrosante y periodontitis necrosante, son consideradas fuertemente asociadas con la infección por el VIH 17.

El gran número de complicaciones estomatológicas relatadas en la literatura alerta sobre la importancia de la realización rutinera de exámenes clínicos minuciosos de la cavidad oral y sobre la definición de conductas relacionadas al tratamiento y promoción de salud bucal. Ellas poseen gran valor pronóstico en la evaluación de la progresión del SIDA 18.

Basado en lo antes expuesto, este estudio presenta un análisis cuantitativo de la prevalencia de complicaciones estomatológicas, relacionándolas a factores socio-demográficos como el sexo, edad, raza, forma de contagio y tiempo de tratamiento antiretroviral en pacientes VIH positivos con/o sin SIDA, atendidos en el Hospital de Enfermedades Infectocontagiosas Gizelda Trigueiro en Natal / RN, Brasil, procurando trazar el perfil de esas manifestaciones en esa población, con el intuito de contribuir con el establecimiento de las principales lesiones marcadoras de la progresión de la enfermedad y obtener informaciones que posibiliten elaborar protocolos preventivos y de manejo más eficaces.


MATERIALES Y MÉTODOS

Mediante este estudio epidemiológico descriptivo prospectivo, fueron evaluados pacientes adultos infectados por el VIH con resultado de laboratorio confirmado a través de los exámenes ELISA y WESTERN BLOT y acompañados clínicamente en el sector ambulatorio del Hospital de Enfermedades Infectocontagiosas Giselda Trigueiro - HEIGT en Natal - RN/Brasil. Bajo estrictas medidas de bioseguridad, mediante inspección visual y palpación digital, todos los pacientes fueron sometidos a examen clínico minucioso de las estructuras orales y periorales, realizados por dos examinadores entrenados y calibrados, siguiendo los criterios de diagnóstico y clasificación preconizados por la EC-CLEARINGHOUSE/WHO (1993).

Los pacientes respondieron un cuestionario con preguntas sobre aspectos demográficos, como sexo, edad, historia médica previa y actual, bien como terapias previas y actuales, forma de contagio por el VIH y status inmunológico (células CD4+). Fueron cuantificados los linfocitos T CD4+, a través de citometria de flujo, usando anticuerpos monoclonales, con el test BD FACSCount CD4 reagents (BD Biosciences), cuya lectura fue realizada con el equipamiento FACounts BD (Becton Dickinson). La colecta de sangre para exámenes laboratoriales fue realizada inmediatamente después de la realización del examen clínico bucal, dentro de un período máximo de 4 horas, con la finalidad de establecer el número de linfocitos CD4+ del individuo en el momento del examen bucal. Llevando en consideración el conteo de células T CD4+, el status inmunológico de los pacientes fue clasificado en: leve inmunosupresión (>500 células/mm3); moderada inmunosupresión (>200 - <500 células/mm3) y severa inmunosupresión (< 200 células/mm3).

Los datos obtenidos fueron sometidos a análisis estadístico con el software SPSS 13.0 for Windows. El análisis estadístico fue realizado a través de los testes Mann-Whitney y Chi-Square, a un nivel de significancia estadística de p<0.05, con el objetivo de definir la correlación existente entre la presencia de lesión, las variables demográficas y el status inmunológico.

El estudio fue ejecutado dentro de los parámetros exigidos por la Declaración de Helsinki de 1983 y aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal de Rio Grande del Norte a través del protocolo CEP-UFRN 039/07. Los pacientes firmaron en término de consentimiento libre esclarecido antes de someterse al examen.


RESULTADOS

Fueron evaluados 121 adultos VIH positivos con o sin SIDA. De la muestra evaluada, 77 pacientes eran del sexo masculino (63,6%) y 44 (36,4%) del sexo femenino. La faja etaria vario de 34 - 44 años, con media de 40 años de edad.

La transmisión sexual del VIH fue constatada en 90,9% de los casos, seguida por la transmisión a través del uso de drogas intravenosas (2,5%) y transfusión sanguínea y cirugía previa, ambas con 3,3%. Setenta y dos pacientes (59,5%) estaban bajo terapia antirretroviral y 49 (40,5%) no utilizaban tal terapia.

De los pacientes analizados, 90 (74,4%) no presentaban lesión oral y 31 (25,6%) tuvieron complicaciones estomatológicas. Fueron observados 14 casos de candidiasis oral (45,1%), siendo 8 (25,8%) de queilitis angular, 4 (12,9%) de candidiasis eritematosa y 2 (6,5%) de candidiasis pseudomembranosa. La candidiasis fue seguida por la leucoplasia vellosa y el eritema gingival linear con 5 casos cada una (16,1% respectivamente), herpes simples con 4 casos (12,9%), periodontitis necrosante (PN) con 2 casos (6,5%) y gingivitis necrosante (GN) con 1 caso (3,2%). El número detallado de cada uno de los tipos de esas alteraciones, bien como su prevalencia en relación al sexo de los pacientes se encuentra en la tabla 1.

El nivel de asociación entre la presencia de complicaciones estomatológicas y el sexo, edad, forma de contagio por el VIH, tiempo de seropositividad para el VIH, realización de HAART y tiempo en HAART se encuentran registrados en la tabla 2.

La mediana de las células T CD4+ de la muestra total evaluada fue de 411 céls/mm3 (Q 25 = 279 - Q75 = 547). Fue verificada asociación entre la presencia de lesiones orales y el conteo de células T CD4+ (Tabla 2). La tabla 3 exhibe la información referente al tipo de complicación estomatológica, terapia antiretroviral y status inmunológico de la muestra de acuerdo con el conteo de células T CD4+.

Tabla No 1
Prevalencia de complicaciones estomatológicas de acuerdo con el sexo.

Tabla No 2
Nivel de asociación entre la presencia de complicaciones estomatológicas y el sexo, edad, forma de contagio por el VIH, tiempo de seropositividad para VIH, realización de HAART, tiempo en HAART y número de células T CD4+.

Tabla No 3
Categorización de la muestra de acuerdo con o tipo de complicación estomatológica, tratamiento antirretroviral y grado de inmunosupresión (células T CD4+/mm3 de sangre periférico).

DISCUSIÓN

Considerada una grave pandemia, el SIDA es la manifestación clínica avanzada de la infección por el VIH 1. Estimase que actualmente existan 33 millones de personas portadoras del VIH en todo el mundo y que 63% de ellas viven en la región de África sub-sahariana. En Brasil, país de América Latina que presenta el mayor número de casos VIH/SIDA, en 2007 se estimó que aproximadamente 600 mil personas convivían con el VIH, de las cuales 180 mil ya desarrollaron los síntomas y están en tratamiento con drogas antirretrovirales. El Brasil registra cerca de 30 mil casos nuevos y 11 mil muertes por año decurrentes de la enfermedad 19.

En este estudio se procuró observar la frecuencia de las lesiones orales asociadas al VIH y la relevancia de estas con relación al sexo, la edad, la forma de contagio por el VIH, la realización o no de terapia antirretroviral, el tiempo de esta terapia, bien como el status inmunológico mediante el conteo de células T CD4+.

Estudios recientes como los realizados por Bravo 3, Lourenço, Figueiredo 20 y Carpio et al 6, apuntan al sexo masculino como el más prevalente entre pacientes acometidos por el VIH (81%, 63,8% y 78,6% respectivamente). En esta investigación fue observado que la mayor parte de la población era compuesta de hombres con 77 casos (63,6%), seguido por 44 casos en mujeres (36,4%).

La distribución de la muestra estudiada con relación a la edad demostró que el paciente más joven tenía 21 años y el más viejo 60 años y la media de edad de la muestra total fue de 39 años. Observamos también que la faja etaria más afectada por la presencia de lesiones bucales fue la comprendida entre 30 y 40 años, respaldando los hallazgos de Bravo 3.

La forma de contagio por el VIH más común relatada fue la vía sexual, con un total de 110 individuos (90,9%). De los otros 11 pacientes, 3 sufrieron contaminación a través de la exposición venosa debido al hecho de compartir jeringuillas al usar drogas endovenosas. Otros 4 pacientes relataron contaminación a través de transfusión sanguínea y los otros 4 a través de cirugías realizadas en ambientes hospitalarios. Tales hallazgos discuerdan de los encontrados por Volkweis et al (12), donde de los 42 pacientes examinados 24 fueron contagiados por vía sexual (57,1%), 17 (40,5%) a través de drogas inyectables y solo 1 (2,4%) a través de transfusión sanguínea. Por otro lado, en estudios realizados por Bravo et al 3 la transmisión del VIH por vía sexual ocurrió en 88% de los 75 pacientes examinados, 1 caso (1,3%) por transfusión sanguínea y ningún caso por el uso de drogas endovenosas. Nuestros resultados y los de la literatura resaltan que el comportamiento de riesgo constituye una constante en la transmisión del VIH, ya que la mayoría de los casos de transmisión de la infección por el VIH es por vía sexual. Estos hallazgos llaman la atención para la necesidad urgente de retomar y estimular políticas públicas que fomenten e intensifiquen campañas informativas sobre la práctica sexual segura y la realización periódica de exámenes para detección de enfermedades infecto-contagiosas por parte de la población sexualmente activa, especialmente en la población juvenil.

Al igual que los estudios de Kerdpon et al 21, en nuestra investigación se observó que 72 (59,5%) de los pacientes relataron uso de HAART y 49 (40,5%), nunca habían realizado tal tratamiento. Resultados similares, sin embargo con valores superiores también fueron observados por Lourenço, Figueiredo 20, relatando que de la muestra por ellos evaluada, 80% eran pacientes usuarios de HAART. En el presente estudio fue observado que en los pacientes que realizaban HAART, la prevalencia de lesiones orales fue de 22,2% (16 pacientes).

La alta frecuencia del uso de la terapia antirretroviral probablemente está asociada al las políticas de salud pública que estimulan la distribución de HAART gratuitamente por el Ministerio de Salud brasileño. Desafortunadamente, ese panorama no es observado en pacientes de países del tercer mundo, como Camboya, donde los pacientes tienen que pagar por el tratamiento antirretroviral y solo 8,9% de los pacientes infectados son sometidos a HAART 22. Aún más preocupante es el hecho de que localidades de países más desarrollados, como en Madrid, España, estudios como el realizado por Campo et al 23 revelaron que de una muestra de 156 pacientes, solo 15 (9,6%) estaban recibiendo HAART e la mayoría de los infectados (90,4%) no recibían tal tratamiento.

Con relación al tiempo de diagnóstico de la enfermedad, se observo que en la faja de 0 a 3 años de diagnosticados estaban 27 pacientes (22,3%); de 3 a 7 años, 51 pacientes (42,1%); de 7 a 11 años, 35 pacientes (29%) y 8 (6,6%) con más de de 11 años de diagnóstico. Estos resultados corroboran los observados por Lourenço, Figueiredo (20), que indicaron una mayor frecuencia de diagnóstico de la infección por VIH en el período de 4 a 7 años (33,5%), seguido por el tiempo variando de 0 a 3 años (33%).

De la muestra total evaluada, 31 (25,6%) individuos eran portadores de alguna lesión bucal común en pacientes VIH+. Considerando el tamaño de la muestra, esa frecuencia de complicaciones estomatológicas podría ser considerada como relativamente baja. Resultados similares fueron obtenidos por Lourenço, Figueiredo 20 y por Pinheiro et al 24, que relataron una frecuencia de lesiones orales en 33,2% y 33.5% de los pacientes por ellos evaluados, respectivamente. Sin embargo, otros estudios, como el de Marcenes et al 25, han relatado una alta frecuencia de pacientes con complicaciones estomatológicas (76.5% de los casos).

La prevalencia de lesiones orales en la muestra de este estudio también fue bastante inferior a la observada por Morpeth et al (26) en Tanzania (72%); Adurogbangba et al 27 en Nigeria (56,8%) y por Bravo 3 en Venezuela (85%). Atribuimos esa diferencia de casuística a la falta de criterios diagnósticos específicos e muchos estudios de la literatura mundial, lo que dificulta la realización de estudios comparativos y específicamente, en nuestro caso, probablemente a la falta de inclusión de pacientes internados, siendo analizados solo aquellos pacientes que estaban en el sector ambulatorio del HEIGT.

De acuerdo con Kerdpon et al 21, la literatura mundial ha mostrado una gran diferencia entre la prevalencia de lesiones orales, lo que puede ser resultante de variaciones en la población estudiada, como la raza, condiciones socioeconómicas, género, vías de transmisión, estadio de la infección por el VIH y la accesibilidad a la terapia antirretroviral; además de eso, variaciones en el tipo de estudio y en los criterios de diagnóstico.

De los pacientes portadores de lesión oral, 19 (61,3%) eran del sexo masculino y 12 (39,7%) del femenino, no fue observada significancia estadística entre las variables sexo y presencia de complicaciones estomatológicas (p=0.922). Tales hallazgos difieren de los encontrados por Volkweis et al 12, al evaluar 42 pacientes VIH+, verificando una predominancia de complicaciones estomatológicas en mujeres, representando una prevalencia de 54,7%; por otro lado, los hallazgos aquí relatados son similares a los obtenidos por Bravo et al 3, Lourenço, Figueiredo 20 y Pedreira et al 28 que observaron una mayor ocurrencia de lesiones en el sexo masculino, con 81%, 61,9% y 68% respectivamente.

La edad de los pacientes con lesiones orales varió de 21 a 57 años, con media de 35,7 años, siendo los pacientes entre los 31 a 40 años los que más presentaron tales lesiones, sin embargo, no fue observada relevancia estadística entre esas variables (p = 0.005), estos resultados corroboran los observados por Lourenço, Figueiredo 20, que apuntaron pacientes entre las edades de 20 - 30 años como los más acometidos por lesiones orales. Pedreira et al 28, también observaron resultados similares, una vez que 70% de los pacientes con complicaciones estomatológicas estaban entre las edades de 21 a 40 años.

Con relación al tiempo de diagnóstico de la infección, de los 31 pacientes con lesiones, 14 no pudieron informar tal dato; de los 17 restantes, la media encontrada fue de 36,8 meses. Según Lourenço, Figueiredo 20, de los pacientes portadores de lesión oral de su estudio 113, el tiempo de diagnóstico más común fue de 0 a 3 años, con 43 (38.1%) casos, dato bastante próximo al de este estudio.

En este estudio, 16 pacientes con complicaciones estomatológicas (51,6%) estaban bajo terapia antirretroviral, resultado próximo al encontrado por Lourenço, Figueiredo 20, donde 66,4% de los pacientes portadores de lesiones usaban HAART y de los 75 pacientes evaluados por Bravo et al 3, donde 47 de ellos (63%) usaban HAART. De los 31 pacientes portadores de lesiones orales constatados en este estudio, ninguno presentó más de una lesión simultáneamente.

Relatase que individuos VIH+ con conteos de linfocitos T CD4+ iguales o menores que 200 células/mm3 tienen una mayor probabilidad de desarrollar alguna manifestación oral 4,29. Los datos de este estudio mostraron una alta relevancia estadística entre la ocurrencia de complicaciones estomatológicas y el conteo de linfocitos T CD4+ (p< 0,001). El número de linfocitos T CD4+ es considerado como parámetro para estimar el status inmunológico del individuo VIH+, indicando, además, la necesidad de realización de profilaxis contra infecciones oportunistas, auxiliando, por otro lado, en la evaluación de fallas de la terapia antirretroviral 30.

En este estudio la mediana del número de células T CD4+ de los 31 pacientes portadores de complicaciones estomatológicas fue de 250 células/mm3, con alta relevancia estadística entre esas variables (p = 0.001), corroborando los datos descritos en los estudios de prevalencia de otras latitudes mundiales. Pedreira et al 28, observaron una alta prevalencia de complicaciones estomatológicas en asociación a bajos conteos de células T CD4+, una vez que 38% de los pacientes con complicaciones estomatológicas evaluados por estos autores, exhibió conteos de células T CD4+ entre 500 a 200 céls/mm³ y 16% con conteos menores de 200 céls/mm³. Estos datos refuerzan la asertiva de que el comprometimiento de la defensa inmunológica del paciente lo torna susceptible al desarrollo de complicaciones estomatológicas, principalmente las de origen infeccioso. En este sentido, Morpeth et al (26) observaron que 72% de los pacientes con alteraciones mucocutáneas exhibían bajo conteo de linfocitos T CD4+ y concluyen que en regiones donde exámenes de laboratorio no son accesibles a la población, estas alteraciones podrían servir de parámetro para el inicio de una terapia antirretroviral.

En este estudio hubo una baja relevancia estadística entre la ocurrencia de complicaciones orales y la realización de tratamiento (p = 0.409). Se constató relevancia estadística entre el tiempo de terapia antirretroviral y el surgimiento de complicaciones estomatológicas (p<0,001). En media, estos pacientes estaban en tratamiento hacia 48 meses y en los que no tuvieron lesiones el tiempo medio fue de 75 meses, sugiriendo, por lo tanto, que la institución de tal terapia y el mayor tiempo de terapéutica, ejercen alguna influencia en la reducción de la ocurrencia de lesiones orales.

Los datos de este estudio evidenciaron la manutención de la prevalencia del perfil de complicaciones estomatológicas comúnmente relatado en la literatura en la llamada "Era Pre HAART", debido a la predominancia de la candidiasis, la leucoplasia vellosa y del eritema gingival linear; divergiendo de estudios recientes que asocian la adopción de la HAART a cambios de ese perfil, mostrando un descenso de estas complicaciones en adultos VIH+ 7-9,31.

Sin embargo, según Pezzotti et al 32, la candidiasis oral, por ejemplo, mantiene su valor pronóstico en paciente recibiendo HAART. Igualmente, la presencia de leucoplasia vellosa es considerada marcador de falla de la HAART (9). En este estudio se observó que de los 31 pacientes con complicaciones estomatológicas, 16 (51.6%) estaban recibiendo HAART de lo cuales, 6 (37.5%) exhibían conteos de células T CD4+ entre 500 a 200 céls/mm3 y 10 (62.5%) con conteos menores que 200 céls/mm3, probablemente estos resultados podrían estar refiriendo fallas en la terapia antirretroviral que esos pacientes recibían.

En un estudio que evaluaba el conteo de células T CD4+, carga viral y la realización de HAART, Gailán-Cepeda et al 31, verificaron resultados similares a los de esta investigación, al constatar una fuerte asociación entre la ocurrencia de candidiasis oral y falla inmunológica en pacientes con VIH/SIDA recibiendo HAART, sugiriendo un papel de esta infección fúngica como marcador de progresión de la infección por el VIH, sin embargo, esa relación no fue verificada por esos autores con relación a la ocurrencia de leucoplasia vellosa, sugiriendo que la leucoplasia vellosa no mantiene valor pronóstico en pacientes VIH+ bajo terapia antirretroviral.

Algunos estudios con pacientes recibiendo HAART relatan un aumento de los índices de lesiones orales asociadas al papiloma virus humano (HPV), como papilomas, condilomas e hiperplasia epitelial focal 7,8,11, además de enfermedades de glándulas salivares relacionadas al VIH 7, en este estudio no observamos ese perfil de ocurrencia de tales complicaciones orales, o sea, el perfil de lesiones orales de la muestra evaluada siguió el patrón generalmente relatado en la mayoría de los estudios de prevalencia.

La candidiasis fue la lesión oral más prevalente, mostrando un porcentaje de 45,2%, tal como observado en diversos estudios clínicos 12,26,28,29,33-36.

La queilitis angular, a pesar de haber sido la lesión más común encontrada en este trabajo (8 casos - 26%), siendo 4 en hombres y 4 en mujeres, según Reznik 4 esta es la forma menos común de presentación de la candidiasis oral en pacientes VIH+. También fue la forma de candidiasis menos encontrada en el estudio de Campo et al 23, que examinó una muestra de 156 pacientes, de los cuales 59 (37,8%) presentaban lesiones por cándida y 16 de ellas (10,2%) ocurrieron como queilitis angular. En nuestro estudio, considerando el status inmunológico de los pacientes con esta complicación estomatológica, se verifico que de los que recibían HAART, 5 estaban moderadamente inmunosuprimidos y 1 con severa inmunosupresión. Los otros 2 pacientes con queilitis angular no recibían HAART y estaban moderadamente inmunosuprimidos. Estos datos confirman las informaciones de la literatura sobre la asociación de la inmunosupresión con la ocurrencia de infecciones oportunistas, además de eso, el hecho de que la mayoría de los casos de esta complicación hayan ocurrido en pacientes bajo terapia antiretroviral, sugieren una vez más, falla en la efectividad de la misma.

En términos de prevalencia, los cuatro casos (12,9%) de candidiasis eritematosa observados en este estudio, ocuparon el cuarto lugar entre las complicaciones estomatológicas más frecuentes en la muestra evaluada. En el estudio de Pedreira et al 28, la candidiasis oral y la enfermedad periodontal fueron las lesiones más comunes, siendo el tipo eritematoso el más frecuente de todas las lesiones encontradas. En nuestro estudio, de los tres tipos de candidiasis, la eritematosa fue la segunda más frecuente. Muchos estudios relatan que la candidiasis eritematosa es la forma clínica de esta infección fúngica más común en individuos VIH positivos 28,37-39. En Tailandia, aproximadamente 50% de los niños infectados por el VIH presentaban una o más lesiones orales, de las cuales la candidiasis eritematosa prevalecia sobre las otras (40). Por otro lado, Bendick et al 22 relataron que el tipo pseudomembranoso fue el más común en su investigación (52,5% de las candidiasis), seguido por el tipo eritematoso (22,8%).

La candidiasis eritematosa exhibe estricta relación con el grado de inmunosupresión del paciente. Los resultados de este estudio muestran que todos los pacientes que presentaban ese tipo de candidiasis eran del sexo masculino, que no recibían terapia antirretroviral y estaban severamente inmunosuprimidos. Según estudios realizados en Zambia por Hodgson et al 41, la candidiasis eritematosa fue la única lesión asociada significativamente con conteos de linfócitos T CD4+ menores de 200 células/mm³.

A pesar de que muchos estudios 1,4,35, indique que la candidiasis pseudomembranosa es la forma clínica más común de candidiasis en pacientes VIH positivos, en esta investigación ese fue el tipo menos frecuente (2 casos - 6.5%), ocurriendo ambos casos en hombres con 21 y 32 años de edad, que no recibían HAART y estaban severamente inmunosuprimidos (conteos de células T CD4+ de 195 y 187 células/mm3, respectivamente). Estos hallazgos corroboran la asociación d de esta infección fúngica oportunista con episodios de baja inmunidad del paciente.

La leucoplasia vellosa oral fue la segunda lesión más encontrada, siendo observada en 16,1% de los pacientes. Un dato que merece destaque es que todos los casos de esta complicación estomatológica ocurrieron en pacientes recibiendo HAART (1 hombre y 4 mujeres) y que, sin embargo, no estaban severamente inmunosuprimidos, reforzando estos datos más una vez, una posible falla del tratamiento antirretroviral. Esta entidad es descrita en la literatura como la segunda lesión más comúnmente observada, corroborando los datos aquí relatados 4,26,33-35. Probablemente los hallazgos de este estudio encuentren explicación en lo apuntado por Gaitán-Cepeda et al 31, de que la HAART no actuaria directamente sobre el virus Epstein-Barr, favoreciendo su expresión clínica como leucoplasia vellosa. Por otro lado, el comprometimiento inmunológico de los pacientes de este estudio, determinado por la reducción del conteo de células T CD4+, podría estar asociado a una mayor prevalencia de esta complicación estomatológica.

El eritema gingival linear (EGL) fue verificado en 5 pacientes, o sea, 16,1% de los casos, ocupando también el segundo lugar, corroborando los hallazgos de Mattos, Santos y Ferreira (1), en estudio realizado en Belém-PA, Brasil. Todos los pacientes que desarrollaban esta complicación estomatológica eran del sexo masculino recibiendo HAART, sin embargo, de acuerdo con el número de células T CD4+, un paciente estaba moderadamente inmunosuprimido y los otros 4 estaban severamente inmunosuprimidos, reforzando los datos de la literatura sobre la prevalencia de enfermedades oportunistas en pacientes VIH+ cuyo status inmunológico es precario. La ocurrencia del EGL en este estudio difiere de los resultados obtenidos por Miziara, Lima y La Cortina 17, que refieren al EGL como la quinta lesión más frecuente.

Las lesiones de herpes simples en la región orofacial constituyen hallazgos poco frecuentes en los estudios de prevalencia mundiales con pacientes VIH+, pero se encuentran frecuentemente dentro del grupo de las complicaciones estomatológicas más comunes 1. En este estudio, fueron verificados 4 (12,9%) casos de Herpes (3 hombres y 1 mujer), todos sin recibir HAART y moderadamente inmunosuprimidos. O número de casos de herpes fue superior al de candidiasis pseudomembranosa e igual al de candidiasis eritematosa, difiriendo de los estudios de prevalencia que apuntan la forma pseudomembranosa como la lesión oral asociada ao VIH mas frecuente 1,4,35.

Las enfermedades periodontales PN y GN totalizaron 3 casos, exhibiendo un porcentaje de 6,5% y 3,2%, respectivamente, ocurriendo todos en pacientes que no recibían terapia antiretroviral y con leve inmunosupresión. La prevalencia de la PN fue similar a la observada para la candidiasis pseudomembranosa, ya descrita como la más prevalente en diversos estudios 1,4,28,35.

Creemos que la falta de parámetros clínicos de clasificación de las enfermedades periodontales asociadas al VIH dificultan la comparación de los estudios de prevalencia. Sabemos que su etiología está relacionada al control de la placa dental del paciente, pudiendo mostrar un patrón más agresivo en áreas localizadas 12 y que a pesar de que la gingivitis necrosante y la periodontitis necrosante puedan reflejar otras enfermedades, ellas son caracterizadas en el SIDA por la rápida destrucción de los tejidos blandos y duros, respectivamente 4.

Basado en los resultados de este estudio y en la literatura consultada, concluyese que el conocimiento de las complicaciones estomatológicas en el paciente VIH positivo refuerza la importancia de estas, no solo por que surgen, muchas veces, como la primera señal clínica del comprometimiento inmunológico asociado a la infección por el VIH. Además de eso, el fácil acceso a la cavidad oral, los criterios de diagnóstico bien establecidos, la ausencia de procedimientos invasivos y el bajo costo-beneficio en el diagnóstico de estas complicaciones, resaltan su caracterización como señalizadores y centinelas del curso y progresión de la infección por el VIH hacia el desarrollo del SIDA propiamente dicho y/o de falla en la efectividad de la terapia antirretroviral, resaltando la importancia de la evaluación clínica y del acompañamiento odontológico de pacientes con VIH, especialmente en locales donde los exámenes de laboratorio no son fácilmente accesibles.


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