Trabajos Originales

Recibido para Arbitraje: 22/03/2013
Aceptado para publicación: 11/02/2014

Lugo de Díaz, G., Profesora Asistente de la Cátedra Periodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela. Jefe del Departamento de Periodoncia del Centro de Especialidades Odontológicas de la Armada. Giménez de Salazar, X., Profesora Asociada de la Cátedra Periodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela. Coordinadora Académica de la Facultad de Odontología.

CORRESPONDENCIA: [email protected]




INTRODUCCIÓN

La halitosis, es una experiencia común que afecta una gran proporción de la población adulta y aunque muchas condiciones sistémicas pueden causarla, se ha sugerido que aproximadamente un 85% de los casos se originan dentro de la cavidad bucal. Las dos fuentes anatómicas principales de halitosis, que se han identificado en la cavidad bucal, son la lengua y el surco gingival. Las causas locales se atribuyen a las bacterias y substancias que son capaces de generar Componentes Sulfurados Volátiles (CSV). Estos se originan del colapso de aminoácidos tales como, cisteína, cistina, metionina o péptidos y se producen en la boca a través de la putrefacción de substratos proteicos exógenos y endógenos, que incluyen células exfoliadas, leucocitos, saliva, sangre y restos de comidas. Muchas bacterias anaerobias Gram negativas son capaces de originar CSV, principalmente el Sulfuro de Hidrógeno (H2S) y Metilmercaptano (CH3SH). Estos compuestos se han estudiado ampliamente por su relación con la enfermedad periodontal y por el hecho de jugar un papel importante en la patogénesis de la misma. Las evidencias demuestran que la exposición a estos compuestos puede alterar la integridad de la mucosa y aumentar su permeabilidad a diversos iones y grandes moléculas, alterando la síntesis de las proteínas y contribuyendo con la degradación del colágeno. Dada la importancia que reviste la halitosis como una entidad que afecta los tejidos periodontales se hace necesario su detección temprana, por lo que la presente investigación tiene como propósito realizar una revisión bibliográfica de los distintos sistemas de evaluación y registro de la halitosis.


EVALUACIÓN Y REGISTRO DE LA HALITOSIS

1. CUESTIONARIOS DE REFERENCIAS, ANAMNESIS Y EXAMEN CLÍNICO
   
   La anamnesis constituye una fuente informativa importante durante la evaluación de la halitosis, en ésta podemos indagar ciertas características relacionadas con los aspectos demográficos, momentos del día en que se presenta, circunstancias asociadas, tratamientos recibidos, hábitos de higiene, antecedentes personales y familiares, estatus sistémico. La valoración clínica se realiza tanto a tejidos duros como blandos, destacando: lesiones cariosas, zonas retentivas de placa, profundidad de sondaje, sangrado al sondaje, condición de la lengua y muestras de placa en zonas distintas².
   
   En muchas ocasiones los registros del mal olor de la boca forman parte del motivo de consulta o de la anamnesis realizada a personas quienes refieren padecer de halitosis, no obstante se ha demostrado que el 40 o 60% de los casos no se corresponden con una halitosis verdadera al momento de analizarla objetivamente. Durante la revisión exhaustiva de la microbiología, examen y tratamiento de pacientes con halitosis, encontraron que el 41% de los sujetos que acudieron a la Clínica de Evaluación de Halitosis de la Universidad de Toronto, presentaron un puntaje menor a tres (3) en una escala comprendida del cero al cinco (0-5), lo que se correspondía con un nivel de mal olor poco perceptible. Sumado a ello, la presencia de halitofobia (halitosis imaginaria) puede causar confusión, por lo que lo referido por los pacientes en una autopercepción, debe ser corroborado cuidadosamente³. De esta manera en el estudio de la halitosis por medio de la anamnesis, se deben establecer los detalles dirigidos la historia de la entidad, tratamientos médico-dentales previos, severidad e impacto de su sobre la calidad de vida, los cambios sistémicos, el status emocional y los hábitos dietéticos⁴.
   
   
2. LA EVALUACIÓN ORGANOLÉPTICA
   
   Fue implementada por Tonzetich⁵ y se ha instituido como el método más común y sencillo para evaluar el mal aliento, basándose en las apreciaciones subjetivas de los olores que emanan de la cavidad bucal, representando un reflejo en tiempo real de la presencia de olores desagradables detectados por un observador. Es también llamado método hedónico y consiste en un registro sensitivo basado en la percepción del examinador, lo que lo hace subjetivo debido a la variedad de juicios entre los distintos examinadores⁶.
   
   La intensidad del mal olor se registra en una escala del cero al cinco, donde cero (0) representa el olor no detectable, uno (1) refiere un olor detectable pero no reconocible, dos (2) el olor que excede el umbral de reconocimiento, tres (3) al hedor definitivamente detectado, cuatro (4) un mal olor fuerte pero tolerable y cinco (5) indica un olor irresistible e intolerable⁶. Esta escala trae ciertos problemas cuando se requiere decidir entre grados intermedios y al tratar de realizar especificaciones de los gases que intervienen en el aliento, porque si bien, los examinadores pudieran tratar de calibrarse, no es posible estandarizar la percepción del aliento, debido a que cada evaluador responde de manera diferente ante los varios componentes del mal olor de la boca⁷. Aunado a esto, la sensación de hambre, el ciclo menstrual y otros estadios fisiológicos o patológicos pudieran influir sobre las mediciones organolépticas, más aún el hecho de tomar esta medida en un corto tiempo, no permite que sea repetida de forma exacta en otras oportunidades7. Además de la anterior existen otras escalas que oscilan del cero (0) al diez (10) que pueden ser utilizadas para estimar la intensidad del olor exhalado de lugares como la lengua o la nariz y escalas del 0 al 4 las cuales se corresponden con variantes en la intensidad del olor⁸.
   
   Las mediciones deben ser realizadas preferiblemente, en tres oportunidades diferentes y los pacientes deben cumplir con ciertas indicaciones previas, tales como: no tomar antibióticos durante las tres semanas anteriores al examen, no ingerir comidas con especies cuarenta y ocho horas antes, no colocarse perfume o cremas durante veinticuatro horas antes, no usar enjuague bucal desde la noche anterior y no fumar doce horas antes. El uso de toda fragancia para el cuerpo, el fumar, el ingerir bebidas alcohólicas y la ingesta de especies, están estrictamente prohibidas tanto para el examinador como para el examinado⁸.
   
   Al percibir, de forma directa, el aire expelido, esta evaluación ha constituido el método de referencia y complementación de los instrumentos cuantitativos que registran los compuestos involucrados en el mal aliento y aunque se dispone de instrumentos más objetivos, la evaluación organoléptica realizada por un juez calibrado en su agudeza olfatoria, sigue siendo el método estándar para detectar el mal aliento, no así para su cuantificación⁹.
   
   La medición organoléptica puede realizarse en varias zonas: en la cavidad bucal, en el aire expirado (inicialmente asociado a olores provenientes de la boca y posteriormente a aromas de origen bronquial y pulmonar), en la nariz y en la lengua a partir del raspado de la cubierta lingual9. Para evaluar directamente la cavidad bucal el sujeto abre la boca y se abstiene de respirar, el juez coloca la nariz cerca de la abertura y realiza el registro. El examen también puede realizarse de manera indirecta por medio de un aparato que consta de un tubo de aproximadamente 2,5 cm. de diámetro por 10 o 12,5 cm. de largo, con una pantalla que separa al individuo del evaluador, dándole cierta intimidad al estudio¹⁰. (Figura 1)
   
   

   

   
   Durante este procedimiento el paciente no observa al examinador y de esta manera tiene la sensación de estar siendo evaluado a través de un examen más objetivo y científico y no solo a través de un juicio subjetivo del olor que emana de la cavidad bucal. Para valorar el aire en la boca, el paciente mantiene la boca cerrada por un minuto aproximadamente tomando aire por la nariz y luego exhala el aliento directamente al exterior o a través del tubo y para evaluar el olor de la nariz el paciente deberá ejecutar el mismo procedimiento ahora expirando el aire a través de la nariz por tres o cuatro segundos y se compara el aliento de la boca con el exhalado por los pulmones¹⁰.
   
   Existe un grupo diverso de análisis para determinar el mal olor proveniente de la lengua, en algunas ocasiones el paciente puede lamer su muñeca, se esperan unos segundos y se procede a realizar la evaluación organoléptica, sin embargo es importante recordar que la halitosis cuya fuente es lingual, se origina en la parte más posterior de este órgano, por lo que su detección pudiera ser subestimada. En estos casos se puede realizar el raspado de la superficie lingual y el olor se coteja con el mal olor emanado de cavidad bucal. En todos los casos el examinador se toma de uno a dos segundos para realizar el registro¹⁰.
   
   Se ha descrito que existen diferentes percepciones organolépticas entre sexos contrarios, que las mujeres son capaces de detectar el mal olor, más rápido y a niveles más bajos que los hombres, que a medida que se avanza en edad existe una disminución de la capacidad para percibir los olores y que durante la experiencia clínica algunas personas se adaptan a diferentes olores y a su propio olor, por lo cual, tienen una capacidad reducida para evaluar el mal olor de otros, no obstante, Evirgen y Cols.¹¹ concluyen que ante una buena calibración todas estas variables pueden ser controladas y estadísticamente no ser significativas al utilizar la evaluación organoléptica¹¹.
   
   Como el mal olor se percibe por estímulos olfatorios, este método resulta ideal, sin embargo, no se debe olvidar, los diferentes juicios y rangos donde pueden ubicarse subjetivamente cada estímulo. Aún al evaluar el mismo tipo de olor, en un mismo paciente y por un mismo examinador, se da el fenómeno de climatización de la sensación olfatoria, en donde la realidad o reproducibilidad del olor puede variar. En el caso de los odontólogos, puede ocurrir este proceso de adaptación, porque constantemente están sometidos a olores de diferentes orígenes e intensidades, que emanan de la cavidad bucal, de manera que no pueden ser jueces ideales cuando no utilizan tapabocas de forma rutinaria¹².
   
   Sumado a lo anterior, ésta evaluación representa un análisis desagradable, tanto para el examinador, como para el sujeto evaluado, además es importante destacar que un riesgo potencial de las mediciones organolépticas es la transmisión de enfermedades que son expelidas en el aire, es por ello que Kim y cols.¹³ diseñaron un nuevo método que puede ser utilizado en el área clínica como una herramienta para medir la halitosis, denominado Método Organoléptico de Kim, el cual utiliza un tubo de politetrafluoretileno, una jeringa de 6 cm. de largo y 3 cm. de diámetro y una punta de papel conectada a un sorbete plástico (Figura 2). Este registro se ha correlacionado con mediciones más objetivas obtenidas por medio de otros métodos de análisis instrumental evidenciándose como una excelente alternativa para evaluar el mal olor de la boca por parte del odontólogo general. La técnica de análisis consiste en mantener la boca cerrada durante tres minutos, antes de tomar cada muestra, el método utiliza una presión negativa, que atrapa el aire de la boca de manera rápida y con una mínima pérdida de componentes volátiles. El tubo es colocado en el área intrabucal a 4 cm. e los incisivos inferiores y a 1 cm. por delante de la superficie dorsal de la lengua¹³.
   
   

   

   

   

   
   
3. MEDICIONES DE LOS COMPONENTES SULFURADOS VOLÁTILES
   
   El mayor progreso de las investigaciones en el campo de la halitosis, es la identificación y cuantificación de los componentes volátiles responsables del mal olor de la boca. Para ello se han tratado de diseñar algunos equipos cuya función es detectar los elementos centrales del mal olor de la boca (componentes sulfurados volátiles) y sus niveles, para posteriormente correlacionarlos con la percepción de la halitosis a través del olfato¹⁴.
   
   Existen dos métodos principales para el análisis instrumental de los compuestos volátiles: a) la cromatografía en fase gaseosa y b) el monitor portátil de sulfuros volátiles, aunado a otros equipos de sensores químicos que se han diseñado para aminorar las desventajas de los dos primeros. Las variantes en las mediciones de los componentes sulfurados, se atribuyen a una gran cantidad de factores acumulados, que incluyen: la cantidad de biopelícula dental, la presencia o no de sacos periodontales activos, las especies periodontales predominantes, el grado de inflamación gingival y la edad, por lo que la validez de estos métodos, para la evaluación cuantitativa y cualitativa de la halitosis, puede ser cuestionada, sumado al hecho que muchas veces los compuestos volátiles se encuentran en concentraciones muy bajas en el ambiente aéreo, lo cual dificulta en algunas oportunidades su detección¹⁵.
   
   3.1 LA CROMATOGRAFÍA DE GASES
   
   La cromatografía de gases representa el método ideal para el análisis instrumental de los compuestos de azufre volátiles, pues es útil para analizar aire, saliva incubada y fluido crevicular16. Fue desarrollado por Tonzetich5 para demostrar la importancia del metilmercaptano y sulfuro de hidrógeno, como elementos principales asociados al mal olor. Este aparato está conformado por una unidad equipada de alta selectividad que emplea un sistema de detección cuantitativo equipado con un revelador fotométrico de flama, específico para identificar componentes sulfurados volátiles. Esta técnica altamente sensitiva debe ser considerada como un método de elección cuando se trata con mezclas complejas o compuestas, ya que permite separar cualitativa y cuantitativamente el sulfuro de hidrógeno, el metilmercaptano y otros gases menos comunes⁵.
   
   La cromatografía gaseosa, se utiliza también para facilitar el diagnóstico clínico y la evaluación del efecto de algunos enjuagues bucales o algunos tratamientos empleados para contrarrestar la halitosis es decir, que no sólo puede emplearse para monitorear la severidad de la enfermedad, en relación a la cantidad de componentes sulfurados volátiles, sino también, la respuesta al tratamiento con enjuagues, en cuanto a la disminución gradual de estos odoríferos. El análisis instrumental que se lleva a cabo con este aparato presenta varias ventajas como lo son: la separación cualitativa y las mediciones cuantitativas de gases individuales y la capacidad de detectar gases aún a muy bajas concentraciones. El equipo también presenta ciertas desventajas tales como: el alto costo, la necesidad de personal especializado y el tiempo requerido para obtener las mediciones, ha confinado esta tecnología a la investigación y no al uso clínico¹⁷.
   
   Con la finalidad de superar las fallas que se reproducen en desventajas para los aparatos iniciales se ha diseñado otros sistemas automáticos de cromatógrafo (Figura 3) que aspiran el aliento de forma directa y de manera más sencilla y a su vez permite cuantificar individualmente los tres componentes sulfurados volátiles principales en el aire de la cavidad bucal¹⁸. Takatoshi y cols.¹⁹, diseñaron un cromatógrafo simple y compacto equipado con un sensor semiconductor a gas de oxido de indio (In₂O₃), el cual es altamente sensible a los componentes sulfurados volátiles. Además cuenta con un sistema de información manual que se puede conectar al computador personal para observar el cromatograma. Los autores sugieren que el cromatógrafo a gas con el sensor de óxido de indio puede ser utilizado en los estudios clínicos para el diagnóstico de la halitosis, sin embargo opinan, que en las investigaciones que involucran los enjuagues bucales con etanol, puede estar alterada la agudeza del registro¹⁹.
   
   

   

   
   3.2 EL MONITOR PORTÁTIL DE SULFUROS VOLÁTILES
   
   El monitor de sulfuros fue diseñado por Rosenberg y cols.²⁰, con la intención de realizar las mediciones de los compuestos sulfurados volátiles en el aire exhalado de la cavidad bucal, a partir de un aparato que pudiera ser adaptado al sillón dental (Figura 4). Por medio de este monitor se puede detectar sulfuro de hidrógeno, metilmercaptano y dimetilbisulfuro, siendo el sulfuro de hidrógeno el elemento detectado principalmente, no obstante este equipo presenta baja sensibilidad con respecto a los dos últimos gases (sólo detecta el 50% del contenido real). El monitor portátil de sulfuros volátiles consta de un dispositivo de vidrio de aproximadamente sesenta milímetros que está conectado a un tubo plástico (sorbete) con una boquilla que se introduce en la boca, por lo menos, tres o cuatro centímetros. A su vez, el dispositivo se une al monitor²⁰.
   
   

   

   
   El procedimiento para medir los componentes sulfurados volátiles, debe realizarse de la siguiente manera: el paciente se mantiene con la boca cerrada, de treinta a sesenta segundos, luego se coloca la boquilla dentro de la boca, toma aire por la nariz y lo exhala por la boca ^12,15. El aire pasa a través de un sensor cuya finalidad es registrar las concentraciones de los compuestos volátiles (metilmercaptano, sulfuro de hidrógeno, dimetilbisulfuro y otros). El máximo nivel se determina en partes por billón (ppb) a través de la lectura directa que es reflejada en el monitor¹⁵.
   
   Sumado a su alta sensibilidad y reproducibilidad, el monitor tiene otras ventajas tales como: el hecho de ser portátil, no requiere personal especializado, es de bajo costo, no es invasivo, requiere de poco tiempo para realizar las mediciones y su simplicidad, o hace útil para ser utilizado en el consultorio odontológico⁶. La detección de los niveles de compuestos de azufre volátiles obtenidas por medio de este instrumento, se correlacionan con los valores registrados en la escala del método organoléptico y la cromatografía gaseosa¹⁵.
   
   A pesar que este instrumento es relativamente sensible a los niveles reducidos de compuestos sulfurados volátiles, que resultan de los tratamientos a base de clorhexidina, no resulta útil frente a altos niveles de etanol o aceites esenciales que son componentes de algunos enjuagues bucales, por tal motivo, no es recomendable para evaluar tratamientos con enjuagatorios que tengan estos compuestos, hasta tanto no se hayan disipado⁶. La gran desventaja que presenta el monitor de sulfuros es el hecho de no ser tan específico como la cromatografía gaseosa, ya que no es capaz de distinguir entre las proporciones y especies de los diferentes compuestos volátiles y por su baja sensibilidad ante el CH₃SH cuestiona su validez como herramienta cuantitativa para evaluar el mal olor causado por la enfermedad periodontal, donde el metilmercaptano es el tiol predominante²¹.
   
   Las variantes de este monitor se corresponden con los sensores de segunda generación. Uno de ellos es un quipo que consta de una unidad de control electrónico y un dispositivo que combina la sonda periodontal "0" de Michigan con un sensor de compuestos de sulfuros que puede ser ubicado directamente dentro del saco periodontal (Figura 5). La unidad de control eléctrico registra el nivel de sulfuros en cada sitio a través de registro digital en un rango de 0,0 hasta 5,5 con incrementos diferenciales de 0,5; en donde el nivel mínimo indica que el azufre del saco no es detectable o es inferior a 10-7M (concentración molar) de azufre y el más alto equivale a 10^-2M²².
   
   

   

   
   La sonda lingual es otra variación del monitor utilizada para evaluar el nivel de sulfuros de forma simple y objetiva. Este aparato permite detectar información más específica de la distribución del mal olor sobre la lengua, en sus zonas anterior, media y posterior. Al emplearla se puede evaluar la relación que existe entre los niveles de CSV sobre el dorso de la lengua y la halitosis. Esta sonda mide de 0,25 a 0,75 pulgadas y está compuesta por un sensor de azufre activo y un elemento de referencia estable. El elemento activo genera un voltaje electroquímico proporcional a la concentración de iones de azufre presentes en la lengua. Estos registros se transfieren a una unidad electrónica que va desde 0.0 (desde un nivel de azufre no detectable o menor a 10^-7M de azufre) hasta 5,0 (nivel de azufre mayor o igual a 10^-2 M de azufre) con incrementos graduales de 0,5²³.
   
   Otra variante del monitor de sulfuros volátiles es un equipo con un sensor semiconductor y una película delgada de óxido e zinc, el cual ha sido comparado con la cromatografía a gas y ha demostrado una correlación significativa, además de un alto porcentaje de similitud al compararlo con la escala organoléptica, por lo que pareciera ser el sustituto más cercano al método hedónico. Su uso ha aportado elementos valioso para las investigaciones en este campo de estudio, por lo que Shimura y cols.²⁴ señalan que este monitor puede emplearse, en estudios de campo y de prevalencia, por su simplicidad, fácil manipulación, alta reproductibilidad, especificidad y sensibilidad, sin embargo, la presencia de otros odorantes, tales como ácidos grasos y cadaverina que son contribuyentes del mal olor de la boca y no son detectables por el monitor, imposibilita las determinaciones específicas del tipo de compuesto involucrado²⁵.
   
   Es importante señalar que estas mediciones, dependen en gran parte de las actividades que realice el paciente, previas al examen tales como la ingesta de alimentos y los enjuagatorios con alcohol. Además, el monitor de sulfuros requiere calibrarse periódicamente²⁶.
   
   
4. ANÁLISIS DE LA SALIVA INCUBADA
   
   La halitosis puede ser evaluada por el análisis de la viscosidad de la saliva, su color, la cantidad de secreción, test de laboratorio y test microbiológicos. Debido a la gran variabilidad y problemas técnicos que se han considerado desventajosos para los métodos de evaluación mencionados anteriormente, se han propuesto algunos mecanismos indirectos para analizar el mal olor de la boca. En este sentido la saliva constituye una las principales fuentes para realizar esta evaluación, debido a que contiene un gran grupo de reservorios de sustratos que contienen sulfuros²⁷.
   
   Este test puede ser introducido como una herramienta diagnóstica que nos permite estimar la eficacia de los estudios que investigan sobre el mal olor de la boca, así como también sobre el uso de agentes químicos antisépticos. Van Steenberghe y Quirynen28 utilizan esta evaluación como una técnica combinada donde se obtiene 1,5 ml. de saliva no estimulada y es coleccionada en tres tubos de vidrio estériles con CO2 que se mantienen cerrados. El primer tubo se abre inmediatamente y se le realiza el análisis instrumental de los componentes sulfurados volátiles, los dos tubos remanentes se incuban a 37°C, en condiciones anaerobias durante una o dos horas respectivamente. En el segundo tubo, luego de una hora de incubación, se realiza la evaluación organoléptica y el análisis de sulfuros y al tercer tubo luego de dos horas de incubación se le realiza el contaje del número total de unidades de colonias formadas²⁸.
   
   
5. LA NARIZ ELECTRÓNICA
   
   Representa un sistema de sensor químico, que ha hecho posible la evaluación de olores de manera rápida y simple (figura 6). Fue introducido en las áreas médicas, donde se argumentó su aplicación, sin embargo muy pocos estudios se han realizado para fundamentar su utilidad clínica a nivel de la evaluación de los malos olores de la cavidad bucal. Este instrumento de evaluación consta de un sensor semiconductor de óxido de metal, para la selectividad y sensibilidad de sustancias olorosa y un software para el registro de los datos. El gas simple pasa a través de un tubo de treinta (30) centímetros, donde es atrapado para que no se seque, el olor atrapado es conducido al área del sensor de nitrógeno puro, en donde se obtiene un registro del olor²⁹.
   
   

   

   
   El registro tiene una alta correlación con el nivel de componentes sulfurados volátiles y la medición organoléptica, sin embargo también puede detectar otros compuestos volátiles tales como: compuestos orgánicos, compuestos aromáticos, compuestos que contienen aminas y amonio derivado de las comidas y bebidas. Nonaka y cols.30, sugieren que la nariz electrónica se corresponde con una medición objetiva de la halitosis, que es capaz de correlacionarse con el estado periodontal (la cantidad de biopelícula supragingival, profundidad del sondaje) y la cubierta lingual.
   
   
6. EL TEST DE BANA
   
   Partiendo del hecho que los componentes sulfurados volátiles son metabolitos producidos por microorganismos bucales y de la variabilidad de compuestos que están involucrados con el mal olor de la boca que no pueden ser precisados en el consultorio, se han propuesto algunas pruebas de laboratorio que permiten discriminar algunos productos del metabolismo bacteriano. Una de estas estrategias consiste en detectar en la biopelícula, las bacterias y/o sus productos enzimáticos, que pudieran producir CSV, la cual puede proveer información adicional concerniente a los factores que contribuyen individualmente con el mal olor de la boca³¹.
   
   Muchas de estas bacterias cultivables se corresponden con anaerobios gram negativos asociados con la enfermedad periodontal (Treponema denticola, Porphyromonas Gingivalis y Tannerella forsythensis) las cuales producen CSV y ácidos grasos. La presencia de uno o más de estos patógenos periodontales putativos son identificados por el test de BANA (figura 7) en las superficies dentales y en el dorso lingual, en individuos con y sin enfermedad periodontal³².
   
   

   

   
   Esta técnica está basada en la detección de ciertas bacterias anaerobias que pueden hidrolizar un sustrato de tripsina sintético, que a su vez refleja la actividad de la enfermedad periodontal asociada con diversos factores que influyen en el mal olor. En este sentido, diversos microorganismos pueden ser detectados en muestras de biopelícula en la saliva, surco gingival y lengua, por la presencia de una enzima que degrada el benzoyl-DL-arginine-?-naphthylamide (BANA), formando un compuesto de color³².
   
   Kozlovsky y cols.³³ encontraron que el test de BANA se corresponde con las mediciones organolépticas realizadas en la boca, en la lengua y en la saliva, no así con las mediciones de los CSV; esta observación implica que el test de BANA está asociado a otros compuestos diferentes a los sulfurados. En este sentido, estos autores sugieren una pobre asociación entre el BANA y los CSV y proponen que algunas bacterias positivas al test también son responsables de originar otras sustancias odorantes no sulfuradas en el aliento y que, aunque los compuestos de azufre volátiles son los principales constituyentes, el olor de la boca también contiene ácidos grasos volátiles, capaces de generar olores desagradables que pueden ser percibidos de forma subjetiva por el método organoléptico y no a través de instrumentos específicos para CSV. Los resultados se establecen como (0): sin cambio de color o sutilmente asociado, (1): azul claro o medianamente asociado y (2): azul oscuro o fuertemente asociado De esta manera un BANA positivo puede estar asociado con odorantes sin azufre tales como: tetradecanol, piridina, indol y fenol, los cuales tampoco son detectados por el monitor de azufre³⁴.
   
   Morita y Wang³⁵ demostraron que el nivel de azufre en el surco periodontal se corresponde con un test de BANA positivo, indicando que in vivo, el test refleja la actividad metabólica de azufre en la biopelícula, por lo que la utilización del test de BANA en conjunción con las mediciones del nivel de sulfuros, puede aproximarse más a los resultados obtenidos mediante el método organoléptico, no obstante, es importante destacar que existe otro grupo de bacterias productoras de CSV que no pueden ser detectadas por este test, porque no son especies bacterianas capaces de hidrolizar y generar un BANA positivo, pero pudieran estar involucradas en el proceso de la halitosis, además cuando existe inflamación, hay una alta incidencia de falsos positivos ante el test de BANA³⁵.
   
   
7. REACCIÓN COLORIMÉTRICA DE NINHIDRINA
   
   Los gases son componentes del mal olor de la boca originado del colapso de péptidos y glicoproteínas a partir de la putrefacción bacteriana dentro de la cavidad bucal. Los péptidos son hidrolizados en aminoácidos y poliaminas (lisina, arginina y ornitina), las cuales han sido asociadas al mal olor. El análisis de las poliaminas es complicado, la mayoría de ellos están limitados a la evaluación de la cadaverina y la putrescina, por medio del cromatógrafo, sin embargo la utilización de este equipo es costoso y en virtud del tiempo requerido para el examen, solamente es útil en muestras pequeñas³⁶.
   
   En este sentido la reacción colorimétrica de Ninhidrina se propone como un método económico, rápido y simple utilizado para analizar los aminoácidos y las aminas de bajo peso molecular, las cuales se relacionan con el nivel de sustratos utilizados durante los procesos de putrefacción bacteriana y pueden ser factores etiológicos de la halitosis. Este método emplea el análisis clásico de las aminas en sangre y es transportado al análisis de las mismas en saliva, cuyos niveles están elevados en pacientes con mal olor de la boca y son bajos en los sujetos sin halitosis³⁶.
   
   La reacción colorimétrica de Ninhidrina ha demostrado tener éxito durante la cuantificación de los sustratos que generan mal olor en la cavidad bucal, así como también en la concentración de aminas de manera particular, por lo que se sugiere como un método alternativo en el diagnóstico de la halitosis y en la eficacia del tratamiento³⁶.
   
   
8. EVALUACIÓN DE LA CUBIERTA LINGUAL
   
   Se han propuesto diversos índices para cuantificar el grado de cubierta lingual, tales como: métodos visuales, contaje bacteriano sobre la superficie lingual y a partir de métodos colorimétricos. En este sentido, el método visual es el más utilizado en la práctica clínica, debido a su simplicidad, rapidez y conveniencia. Algunos métodos visuales fueron utilizados por De Boever y Losche³¹, quienes describían la cubierta lingual sobre el dorso de la lengua³¹.
   
   Miyazaki y cols.⁷ evaluaron el estado de la cubierta lingual con base en términos de distribución por tercios independiente al grosor de la misma (presencia o ausencia de cubierta), mientras que otros autores dividen la lengua en diferentes secciones y evalúan tanto la coloración como el grosor de la cubierta en cada una de ellas. El índice de cubierta lingual de Winkel¹⁶ es muy utilizado por ser relativamente fácil de interpretar, divide la lengua en seis secciones registrando cada una de manera independiente en una escala del 0 al 2, en donde 0; representa la ausencia de cubierta, 1; una escasa cubierta y 2; una densa cubierta, finalmente el valor obtenido en cada área es sumado para obtener un índice cuyo valor máximo es doce. (Figura 8)
   
   

   

   
   En este mismo orden de ideas y como respuesta a las variaciones obtenidas por los distintos examinadores que utilizan los índices visuales, Kim y cols.³⁷ han propuesto un método más objetivo para evaluar la cubierta lingual; el sistema digital de imagenología lingual. Este sistema es útil para obtener una imagen digital de la superficie lingual por segmentos, sin embargo este instrumento presenta dos consideraciones clínicas desventajosas y aún no resueltas: en primer lugar el cuerpo lingual del aparato es de color blanco pálido y puede hacer difícil la identificación de la cubierta lingual y en segundo lugar sólo puede calcular la extensión de la cubierta, por lo que no discrimina entre una cubierta delgada o gruesa.
   
   
9. SENSOR DE GAS SEMICONDUCTOR DE DIÓXIDOS
   
   La presencia de gases distintos a los componentes sulfurados volátiles, tales como fenol, indol y diaminas que no pueden ser detectadas durante la evaluación de pacientes con halitosis por el monitor de sulfuros ha permitido la utilización de aparatos tales como el B/B Checker® (Figura 9), el cual es útil para detectar distintos gases exhalados de la cavidad bucal y de la nariz de manera independiente y en cortos períodos de tiempo. Este dispositivo tiene como ventaja el poseer un adaptador tanto para la cavidad bucal como para la nariz, que permite obtener resultados sin contaminación, tiene alta sensibilidad y especificidad, se corresponde con las mediciones organolépticas y las mediciones de componentes volátiles de sulfuros obtenidos a partir de la cromatografía de gases en cavidad bucal, no así con los resultados de componentes del aire exhalado de la boca o nariz obtenidos por el cromatógrafo, esto asociado al hecho que en el aire exhalado pueden estar contenidos gases extrabucales que generan mal olor³⁸.
   
   

   

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La halitosis puede ser evaluada por una variedad de técnicas que incluyen: la anamnesis, el examen clínico, la evaluación por medio del juicio humano (método organoléptico), el análisis objetivo a través de instrumentos monitores que analizan la cantidad de compuestos de azufre volátiles, el test de BANA, la inspección de la cubierta lingual, el análisis de la saliva incubada, la reacción colorimétrica de ninhidrina, la nariz electrónica y sensores de dióxido, entre otras.

Es importante destacar que los cambios que se suceden en los olores que emana la cavidad bucal van a depender de los diferentes tipos de compuestos de azufre volátiles, de las concentraciones entre los mismos (radio CH3SH/H2S) y de los compuestos no azufrados asociados, no obstante, debido a las desventajas que se plantearon con respecto a la utilidad de cada método, se hace necesario desarrollar instrumentos más confiables y específicos, con técnicas microbiológicas que faciliten el diagnóstico clínico que permitan evaluar la halitosis de una manera más precisa.

El odontólogo tiene una gran responsabilidad en el diagnóstico de la halitosis como una entidad que afecta una gran cantidad de personas como consecuencia de una alteración bucal o sistémica, que afecta la calidad de vida. Si bien actualmente no existe un método objetivo que por sí solo permita determinar cualicuantitativamente el grado de mal olor de la boca, el método organoléptico junto con la historia de halitosis, debe ser el punto de partida para determinar la presencia de la misma a manera de planificar el tratamiento apropiado y las referencias a los especialista involucrados.