Artículo Original

Recibido para Arbitraje: 23/04/2015
Aceptado para Publicación: 08/11/2015

Prevalencia y patrón de severidad de la caries de infancia temprana en preescolares del Municipio Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela

Zambrano, O.1; Rivera V.,L.E.1; Fong, L.2; Rojas-Sánchez, F.3; Maldonado Dueñas, A.3; Príncipe, S.4; Pérez, G.4; Navarro, T.5; Acevedo, A. Ma.5

Resumen

Objetivo: Determinar la prevalencia y patrón de severidad de la caries de la primera infancia (CPI) en niños preescolares del Municipio Maracaibo. Métodos: Se realizó un estudio transversal, en preescolares registrados en el CEI Francisco Ochoa, Municipio Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela. Se evaluaron 163 niños, con edades entre 12 y 71 meses de edad. Luego de la firma del consentimiento informado por parte de los padres o representantes, se procedió al registro de las lesiones, por parte de un examinador entrenado y calibrado para los criterios de ICDAS, luego de la remoción de la biopelícula dental y secado de la superficie dental con gasa, utilizando luz artificial, espejo bucal y sonda de la OMS. Resultados: La muestra quedo conformada por 82 niñas y 81 niños. La prevalencia de caries fue de 68,3%, y significativamente mayor y severa en el género femenino. Al agrupar los niños de acuerdo a la edad, la proporción de niños libres de caries disminuyó de 58,5% en el grupo de 36 meses a 33,6% en el grupo de mayor edad. Con relación al número de dientes afectados, 25,2% tenía de <2 dientes afectados, 18,4% de más de 3 y menos de 5 dientes y 9,8% más de 6 dientes afectados, el 28.8% de los niños presentaron lesiones no cavitadas y 22,3% lesiones cavitadas con dentina expuesta. Las superficies oclusales de los segundo molares inferiores fueron las más afectadas. Conclusiones: Este estudio evidencia la aparición de la enfermedad en edades tempranas y la necesidad de intervenciones oportunas para el control de la enfermedad en la dentición permanente.

Palabras clave: infancia temprana, caries dental


Original work

Prevalence and pattern of severity of ecc in preschoolers from Maracaibo Municipality, Zulia State, Venezuela

Abstract

Objective: To determine the prevalence and severity pattern of early childhood caries in preschool children of Maracaibo Municipality. Methods: A cross-sectional study in preschool children registered in the CIS Francisco Ochoa, Maracaibo Municipality, Zulia State, Venezuela. We evaluated 163 children, aged between 12 and 71 months of age. After signing the consent form by the parents or guardians, it was preceded to record caries lesions using ICDAS criteria, by calibrated examiner after removal dental biofilm and drying the tooth surface with gauze. Artificial light, mouth mirror and probe WHO were used. Results: The sample was composed of 82 girls and 81 boys. Caries prevalence was 68.3%, significantly higher and severe in females. By grouping children according to age, the proportion of caries-free children decreased from 58.5% in the 36 months to 33.6% in the older group. Regarding the number of affect teeth, 25.2% had less than 2 teeth affected 18.4% more than 3 and lest than 5 teeth and 9.8% more than 6 teeth affected. 28.8% children had non-cavitated lesions and 22.3% cavitated lesions with exposed dentin. The occlusal surfaces of the second molars were the most affected. Conclusions: This study demonstrates that the onset of the disease is starting at early age and control disease interventions in the permanent dentition are also needed.

Key words: early childhood dental caries


  1. Instituto de Investigaciones de la Facultad de Odontología de La Universidad del Zulia.
  2. División de Estudios para Graduados de la Facultad de Odontología de La Universidad del Zulia.
  3. Instituto de Investigaciones, Facultad de Odontología Universidad Central de Venezuela.
  4. Ministerio del Poder Popular para la Salud.
  5. Instituto de Investigaciones, Facultad de Odontología Universidad Central de Venezuela.
  6. CORRESPONDENCIA: ozambrano001@gmail.com

INTRODUCCION

La caries dental en niños es una enfermedad crónica y cuando afecta a uno o más dientes en la dentición primaria en niños menores de seis años se denomina como Caries de la Primera Infancia (CPI). En niños menores de 3 años, cualquier daño en la estructura dentaria es considerado como caries severa de la Primera Infancia y puede tener un impacto en su futura salud bucal. Esta no sólo causa dolor, sino que también produce un impacto importante en la capacidad del niño para funcionar 1,2,3. El dolor debido a una pobre salud dental puede tener efectos devastadores, lo que incluiría pérdida del sueño, crecimiento y aprendizaje deficiente hasta problemas de conducta 4,5,6,7. Los procesos de desarrollo comunicacional, la socialización y la autoestima también pudieran estar afectados4. Los problemas bucales se han asociados con una reducción sustancial en la asistencia a la escuela y en días de trabajo de los padres 7,8. De igual manera, se han mencionado otros factores que vinculan la enfermedad bucal a otros problemas de salud tales como bajo peso al nacer 9,10,11, parto prematuro 9 y la deficiencia de hierro12.

Un reporte del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades en los Estados Unidos (Atlanta, Georgia, USA)13, indicó que la caries dental en los niños es un problema importante de salud pública y participaron que la caries dental es la enfermedad crónica infantil más prevalente en el mundo y cinco veces más común que el asma en los niños de 5 a 17 años de edad (10). Destacando esta importancia, los resultados del Canadian Health Measures Survey indicaron que el 57 % de los niños canadienses de 6 a 11 años de edad están afectados por caries, con un promedio de 2,5 dientes afectados14. Apoyando ésta aseveración15, demostraron que existe actualmente un incremento en la prevalencia de caries dental en el grupo de niños entre dos a cuatro años de edad a nivel mundial.

En Venezuela existen pocos estudios que reporten sobre la prevalencia de CPI. Franceschini y Acevedo16 reportaron una prevalencia de CPI del 17,9% en niños entre 2 y 6 años de edad. Posteriormente, Zambrano y col.17 evaluaron 356 niños entre 3 y 6 años de edad en el Municipio Maracaibo, Estado Zulia, y reportaron que el 40% de los niños examinados estaban afectados por caries dental. Así mismo, demostraron que la prevalencia de caries fue significativamente mayor en los niños de menor estrato socio-económico. Posteriormente, Acevedo y col.18 en su estudio sobre la prevalencia de CPI en niños entre 16 y 42 meses de edad en el Municipio Sucre, Edo. Miranda mostraron que el 19,2% de los niños estaba afectado por CPI con un índice ceo(s) promedio de 1,08±3,90. Al evaluar los componentes del índice se observó que el 1,22% de las superficies estaban cariadas, ninguna de las superficies obturadas y no hubo evidencia de extracciones dentales. Los dientes más afectados fueron los primeros molares primarios seguidos por los incisivos centrales y laterales. En los dientes posteriores, las superficies oclusales fueron las más afectadas de manera significativa al compararlas con otras superficies (p< 0,05).

Álvarez y col.19, evaluó la prevalencia caries dental, enfatizando diferenciando la presencia de lesiones cavitadas y no cavitadas en 209 niños preescolares venezolanos del Municipio Sucre, Edo Miranda con edades comprendidas entre 4 y 6 años de edad. La prevalencia de CPI en esta población fue 79%, con un 70 % de lesiones cavitada y 41 % de no cavitadas. Más recientemente, Villena y col.20 en un estudio multicéntrico evaluaron la prevalencia y la severidad de la caries dental en la dentición primaria en un grupo de niños de 1 a 5 años de edad de 11 países de América Latina, utilizando los criterios de ICDAS modificados para estudios epidemiológicos. Los resultados del estudio permitieron observar una gran variación en los valores de prevalencia entre los 6 países evaluados, dependiendo estos valores de prevalencia del criterio de detección utilizado para definir el componente cariado y ratificando que la enfermedad caries dental puede ocurrir muy temprano en la vida del individuo.

Con el objeto de conocer la expresión y prevalencia de la CPI en otras regiones venezolanas nos planteamos realizar esta investigación que tuvo como propósito determinar la prevalencia y patrón de severidad de la CPI en niños escolarizados del Municipio Maracaibo, Estado Zulia.

MÉTODOS

SELECCIÓN DE LA MUESTRA

Entre abril y junio de 2013, se seleccionaron 163 preescolares, de una población de 176 niños matriculados para el periodo académico 2012-2013, en el Centro de Educación Inicial (Simoncito) Francisco Ochoa, ubicado en la ciudad de Maracaibo, estado Zulia; distribuidos según género en 82 niñas y 81 niños. De acuerdo a la edad los niños se distribuyeron en dos grupos, el primero con niños entre 12 y 36 meses (n=53) y el segundo grupo con niños entre 37 y 71 meses (n =110). Todos los padres, representantes o cuidadores de los niños incluidos en el estudio firmaron un consentimiento informado para participar en el mismo.

DISEÑO DEL ESTUDIO

Se realizó un estudio descriptivo y transversal, para determinar la presencia de caries dental de la primera infancia (CPI), utilizando para ello los criterios del Sistema Internacional de Detección y Valoración de Caries Dental (ICDAS), versión modificada para estudios epidemiológicos. La modificación incluye la combinación de los códigos 1 y 2 de ICDAS por la falta de aire comprimido en la unidad educativa, para secar la superficie de los dientes durante el examen visual.

Para asegurarse de la reproducibilidad de las observaciones clínicas, los registros de caries dental fueron recolectados por un examinador entrenado y calibrado con un examinador patrón (kappa inter=0.94; kappa intra=0.83). El examen clínico se realizó después del cepillado dental, y secado de la superficie dental usando una gasa; bajo luz artificial utilizando una lámpara frontal, espejo bucal plano y una sonda de la OMS.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Para el análisis de todas las variables estudiadas se utilizaron procedimientos de estadística descriptiva con el fin de evaluar la distribución de frecuencias resultantes de la variable caries dental. Los resultados se presentaron en tablas de doble entrada mostrando las frecuencias relativas y absolutas según grupos de edad, género, tipo de lesión, numero de dientes afectados, tipo diente afectado.

RESULTADOS

En la tabla 1 se ilustra la distribución de dientes sanos y afectados por caries de acuerdo a los criterios ICDAS. Como podemos observar, la prevalencia de caries fue de 58,3% para la población estudiada. Al analizar la morbilidad de la enfermedad cariosa según grupos de edad, la proporción de niños libres de caries disminuyó de 58,5% en los niños menores de 36 meses a 33,6% en los niños mayores de 36 meses (Tabla 1). La presencia de lesiones no cavitadas representó el mayor porcentaje de lesiones en la población evaluada (28,8%), seguidas de las lesiones cavitadas con dentina expuesta (Código 5 y 6 de ICDAS II) que alcanzaron un 22,1%. Por otra parte, las lesiones de menor frecuencia detectadas fueron las de tipos ruptura del esmalte (3,7%) y sombra de dentina subyacente (2,5%). El número de niños con lesiones cavitadas aumentó significativamente con la edad, de 3,8%en los niños menores de 36 meses a 30,9% en los niños mayores de 36 meses. Es preciso destacar que apenas el 1,2 % de los dientes examinados presentó la condición de obturado, indicando que la mayoría de los niños presentaban la enfermedad sin intervención curativa ni preventiva.

Tabla 1. Distribución de dientes sanos y afectados por caries de acuerdo a los criterios ICDAS según los grupos de edad.
Tabla 1. Distribución de dientes sanos y afectados por caries de acuerdo a los criterios    ICDAS según los grupos de edad.

La tabla 2 se muestra la distribución de dientes sanos y afectados por caries según los criterios ICDAS de acuerdo al género. Los resultados indicaron diferencias significativas en cuanto al género, una de cada dos niñas estaba libre de la enfermedad, mientras que para el género masculino, esta proporción disminuyó a uno de cada tres niños. Así mismo, las lesiones cavitadas en el género masculino se observaron en un 30,9% versus 13,4% en el género femenino.

Tabla 2. Distribución de dientes sanos y afectados por caries de acuerdo a los criterios ICDAS según el género.
Tabla 2. Distribución de dientes sanos y afectados por caries de acuerdo a los criterios ICDAS según el género.

Tabla 2. Distribución de dientes sanos y afectados por caries de acuerdo a los criterios ICDAS según el género.

Tabla 3. Distribución de la población estudiada según número de dientes afectados
Tabla 3. Distribución de la población estudiada según número de dientes afectados

El porcentaje de lesiones de caries según estuviera el molar afectado en el maxilar superior o inferior se muestran en las Tablas 4 y 5. La Tabla 4 indica que de 652 molares superiores evaluados 503 no estaban afectados por la enfermedad caries dental lo que corresponde al 77,1%, el 22,9% restante presentó por lo menos una lesión de los diferentes detectadas según los criterios ICDAS. Las lesiones no cavitadas fueron las más frecuentes, siendo los molares 55 y 65 los más afectados, 23,3% y 23,9%, respectivamente. Entre las lesiones no cavitadas más frecuente en los 4 molares superiores evaluados, las que poseían ruptura de esmalte representaron el 3,0%, y las lesiones con sombra en dentina el 6,2%. El molar con mayor porcentaje de lesiones cavitadas fue el 64 (6,8%) seguido del 55 (3,7%) y el 65 (3,1%).

Tabla 4. Porcentaje de lesiones de caries dental en molares superiores según tipo de lesiones
Tabla 4. Porcentaje de lesiones de caries dental en molares superiores según tipo de lesiones

Claramente podemos observar en la Tabla 5 que los molares inferiores fueron los dientes más susceptibles al desarrollo de lesiones de caries dental comparada con los superiores. De los 4 molares primarios inferiores el 68,7% estaba sano y en el 31,3% remanente se detectó la presencia de la enfermedad. El patrón de ataque de la enfermedad fue similar a los molares superiores, pero con mayor grado de severidad y se pudo observar un mayor porcentaje de lesiones no cavitadas y la presencia de casi dos veces más de lesiones cavitadas. El molar más afectado fue el segundo molar inferior izquierdo con 8,6% de lesiones cavitadas y 17,2 % de lesiones no cavitadas.

Tabla 5. Porcentaje de lesiones de caries dental en molares inferiores según tipo de lesiones
Tabla 5. Porcentaje de lesiones de caries dental en molares inferiores según tipo de lesiones

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio muestran que la prevalencia y la severidad de la caries dental en los niños que residen en el Municipio Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela es moderada, con un alto porcentaje de dientes sanos en los cuales se debe controlar el desarrollo de la enfermedad caries dental y realizar intervenciones preventivas y educativas. Por otro lado, en aquellos dientes donde ya se ha manifestado la enfermedad de manera irreversible en diferentes grados de severidad y donde no es posible lograr la remineralización, realizar aquellos procedimientos operativos necesarios para impedir el avance y pérdida de la estructura dentaria por más tiempo. Es importante señalar que estos resultados no se pueden extrapolar a otras comunidades a nivel local o nacional. Otro aspecto a considerar es que el índice ceo(s) usado incluye lesiones de caries no cavitadas y cavitadas, lo que permite al examinador hacer una evaluación más completa de la situación de la caries; sin embargo, esto no permite realizar comparaciones con otros estudios nacionales e internacionales, donde se ha utilizado el índice ceo(s), siguiendo otros criterios de detección.

La detección de lesiones de caries en sus primeros estadios en las superficies oclusales de los dientes posteriores es un proceso difícil y complejo de realizar21, especialmente la detección de las lesiones no cavitadas22. La OMS indica que la detección de lesiones de caries en las etapas anteriores a la cavitación no es un procedimiento exacto lo que conlleva a la generación de resultados poco confiables y poco reproducibles23; sin embargo, estudios realizados han demostrado que es posible reproducir los resultados de la calibración inter e intra-examinador17 y apoyando esta afirmación, en nuestro estudio obtuvimos un valor kappa intra-examinador alto (0.83), lo que indica la reproducción de los datos observados.

Si bien la prevalencia de la caries dental ha disminuido significativamente desde que se han implementado programas preventivos y de restauración masiva, también es cierto que no ha sido totalmente controlarla en infantes y niños prescolares. Zambrano y col.17, evaluaron niños con edades entre 3 y 6 años de edad en el Municipio de Maracaibo, Estado Zulia, y sus resultados mostraron que el 40% de los niños examinados estaban afectados por caries dental. Acevedo y cols.18, encontraron que el 19,2% de los niños evaluados presentaron ECC y el índice ceos promedio fue de 1,08±3,90. Los resultados de este estudio confirman los obtenido por Zambrano y col. 17 y Acevedo y col 18, indicando un aumento en la prevalencia de caries en las última década, donde un 58% de los niños menores de 71 meses presentan la enfermedad caries dental en diferentes grados de severidad lo que sugiere que todo el esfuerzo realizado por las autoridades locales y nacionales, así como la implementación de programas educativos masivos, el uso de cremas dentales fluoruradas, y el consumo de sal fluorurada, no han sido suficientes para controlar la enfermedad en estas edades. También es cierto que los determinantes sociales tales como la baja calidad de vida, hábitos alimenticios inadecuados, servicios de saneamiento, agua potable y alcantarillado deficiente, han sido insuficientes para a la población a bajo riesgo de desarrollar la enfermedad.

Los dientes más afectados fueron los primeros molares primarios seguidos por los incisivos central y lateral, respectivamente. En los dientes posteriores, las superficies oclusales se vieron afectadas en mayor proporción que otras superficies (P <0,05). Cabe destacar que a pesar de la alta prevalencia de caries observada en la población en estudio, hubo un bajo porcentaje de superficies afectadas (5,32%), mostrando que aunque la enfermedad sigue siendo prevalente ésta afecta principalmente solo unas superficies específicas que son las superficies de fosas y fisuras.

Siguiendo este orden de ideas, donde hemos visto que la enfermedad se desarrolla en áreas muy específicas, es necesario tener una información más detallada del problema y la prevalencia por sí sola no es suficiente para comprender y explicar por qué la enfermedad afecta más a unas superficies que otras. Algo similar fue propuesto por Larmas 24 quien informó que incluir solo la prevalencia de la enfermedad no ayuda a la mayor comprensión de la misma.

La evaluación de los diferentes componentes del índice ceos demuestra que el componente cariado fue el más frecuente, y mediante criterios de detección actualizado fue posible detectar lesiones cavitadas y no cavitadas, siendo las lesiones cavitadas generalmente las más frecuentes (2,5%). Por otro lado, llama la atención que cuando se evaluaron solo las superficies oclusales, se observó un patrón diferente, en el cual las lesiones no cavitadas fueron significativamente más frecuente (p>0.0001) que las lesiones cavitadas, sugiriendo un posible retraso de la enfermedad en ésta superficie, o que el uso de los criterios recientes de detección de caries hacen posible registrar las lesiones de caries oclusales en las primeras etapas de la progresión lo cual no es posible realizarlo con los criterios tales como OMS, Klein y Palmer etc., donde solo se consideraba el componente cavitado. En la actualidad, los criterios desarrollados por el Consenso Internacional para Detección y Evaluación de Caries Dental (ICDAS) y que permite el análisis de la progresión de la enfermedad muestra un gran potencial en comparación con los métodos tradicionales 25. Sin embargo, ICDAS aunque permite la evaluación de la progresión de la enfermedad, resulta complicado calcular el índice ceos usado internacionalmente para expresar el estado la enfermedad y que permita su comparación con los índices utilizados internacionalmente. De igual manera, la utilización de ICDAS para detectar lesiones tan tempranas impide predecir si estas lesiones están circunscritas al esmalte o han alcanzado el límite amelo dentinario e incluso han invadido la dentina. En este orden de idea, Kidd 26 manifestó que la lesión detectable clínicamente representa una etapa avanzada de la lesiones.

A pesar del avance de estas lesiones, ellas pueden ser revertidas o controlar su progresión cuando hay biodisponibilidad de calcio, fosfato y fluoruro presentes en la biopelícula dental, factores que favorecen el proceso de remineralización. En nuestro estudio la utilización de ICDAS permitió la detección de lesiones en etapas más tempranas a la cavitación, mostrando una imagen real de la experiencia de caries en la población estudiada, así mismo, pudimos evaluar el impacto de los programas de prevención y diseñar estrategias que permitan detener o revertir la lesiones no cavitadas una vez que han sido detectadas. El componente obturado del índice ceo representa un porcentaje muy bajo, lo que indica la falta de atención restauradora por parte de las instituciones de salud bucal en esta población.

Los resultados de este estudio indicaron que la superficie oclusal fue la más afectada, resultados que son apoyados por investigaciones anteriores realizadas en la Alcaldía de Sucre27 y otros estudios presentes en la literatura mundial 28-30 La segunda más afectada fue la superficie bucal, que contribuye de manera importante al índice ceos debido a la presencia del surco bucal, que favorece la retención de biopelícula y por lo tanto el desarrollo de caries. Las superficies proximales (mesiales y distales) no hacen una contribución importante para el índice, porque aunque son susceptibles a la caries dental, en los estudios epidemiológicos son difíciles de detectar por su acceso limitado durante el examen clínico. Diversos autores sugieren el uso de diferentes técnicas para obtener mejores resultados, tales como separación temporal selectiva (para observar caries proximales), secado de la superficie dental y el uso de radiografías 31. Una alternativa viable es el uso de criterios más específicos de detección para poder identificar lesiones en todas las etapas de progresión.

Estos resultados muestran la importancia de la detección y la inclusión de lesiones no cavitadas en el índice de caries ya que si la ignoramos, los resultados no reflejarían la expresión real de la enfermedad en una población dada en un momento determinado.

RECOMENDACIONES

Realizar estudios a escala nacional con la finalidad de establecer la prevalencia de la CPI y CPI-S; aplicando para el diagnóstico el ICDAS modificado para estudios epidemiológicos.

Promover la difusión de estos resultados ante los órganos competentes en el área de salud y educación.

Gestionar ante los órganos competentes en las áreas de salud y educación la necesidad de implementar y evaluar programas de salud bucal dirigida a este grupo etario.

AGRADECIMIENTO

Queremos expresar nuestro agradecimiento a preescolares del Municipio Maracaibo. A los 163 niños del preescolar registrados en el CEI Francisco Ochoa, Municipio Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela, así como también a los maestros y representantes del mismo Instituto. Este artículo es parte del trabajo realizado por el grupo de la Alianza para un Fututo Libre de Caries, Capitulo Venezuela. Igualmente, agradecemos a la empresa Colgate Palmolive Co., por el apoyo para la realización de este estudio.

Referencias bibliográficas

  1. Sheiham A. Dental caries affects body weight and quality of life in preschool children. Br Dent J 2006; 201: 625-626
  2. Gaynor WN, Thomson WM. Changes in young children´s OHRQoL after dental treatment under general anesthetics. Int J Paediatr Den 2012;22:258-264
  3. Foster Page LA, Thomson WM, Jokovic A, Locker D. Validation of the child perception questionnaire (CPQ11-14) J Dent Res 2005;84:649-652.
  4. Locker D, Matear D. Community Health Service Research Unit, Faculty of Dentistry, University of Toronto. Oral Disorders, systemic health, wellbeing and the quality of life: A summary of recent research evidence 2000.<www.utoronto.ca/dentistry/facultyresearch/dri/cdhsru/health_measurement/7.%20%20No%2017.pdf (Accessed November 26, 2012).
  5. Low W, Tan S, Schwartz S. The effect of severe caries on the quality of life in young children. Pediatr Dent 1999;21(6):325-326.
  6. Ayhan H, Suskan E, YildirimS. The effect of nursing or rampant caries on height, body weight and head circumference. J Clin Pediatr Dent 1996;20(3):209-212.
  7. Jackson SL, Vann WF, Kotch JB, Pahel BT, Lee JY. Impact of oral health on children’s school attendance and performance. Am j Public Health 2011;101(10):1900-1906.
  8. Gift HC, Reisine ST, Larach DC. The social impact of dental problems and visits. Am J Public Health 1992;82(12):1663-1668.
  9. Zachariasen RD, Dennison DK. Periodontal diseaseand preterm low birth weight deliveries. J Gt Dent Soc 1998;70(4):16-19.
  10. Offenbacker S, Katz V, Fertik G Collins J, Boyd D, Maynor G, McKaig R, Beck J. Periodontal infection as a possible risk factor for preterm low birth weight J Periodontol 1996:67(10 Suppl):1103-1113.
  11. Dasanayake AP. Poor Periodontal health of the pregnant womanas a risk factorfor low birth weight Ann Periodontol 1998;3(1):206-212.
  12. Clarke M, Locker D, BerallG, Pencharz P, Kenny DJ, Judd P. Malnourishment in a population of young children with severe early childhood caries. Pediatr Dent 2006;28(3):254-259.
  13. U.S. Department of Health and Human Services. Oral Health in America: A report of the Surgeon General. Rockville: National Institute of Dental and Craniofacial Research, National Institute of Health; 2000: www.nidcr.nih.gov/DataStatistics/SurgeonGeneral/sgr (Accessed November 26, 2012).
  14. Federal, Provincial y Territorial Dental Working Group. Summary report on the findings of the oral health componentsof the Canadian Health Measures Survey 2007-2009; www.fptdwg.ca/English/e-documents.html (Accessed November 26, 2012).
  15. Dye BA, Tan s, Smith V, Lewis BG, BarkerLK thornton-Evans G, Eke PI, Beltrán-Aguilar ED, Horowitz AM, Li CH. Trends in oral health status: United States, 1988-1994 and 1999-2004. Vital Health Stat 11. 2007;(248):1-92.
  16. Franceschini J, Acevedo AM. Prevalence of nursing caries in Venezuelan pre-school children J Dent Res 75(SI San Francisco), Abs. 3106
  17. Zambrano de Ceballos OR, Navas Pedroso RA, Hernández Vicuña N, Rivera Velázquez LE, Morón Borjas AV, Rojas de Morales TT. Caries dental en niños preescolares, su relación con el estrato social y los cuidados bucales. Rev Venez Invest Odont 2000; 1(1):16-2.
  18. Acevedo AM, Haggard K, Socorro MC, Gómez D, Montero M, Rojas-Sánchez F. Childhood Caries in 16 to 42 months old Venezuelan Infants. 2007, Abstract 2172 https://iadr.confex.com/iadr/2007orleans/techprogram/abstract_90450.htm.
  19. Álvarez A, Montero M, Machado C, Acevedo AM, Rojas Sánchez F. Prevalence of early childhood dental caries in preschool children residing in Sucre Municipality, Miranda State. 2005;(Abstract): http://iadr.confex.com/iadr/venez05/preliminaryprogram/abstract_71807.htm.
  20. Villena RS, Zambrano O, Eggertsson H, Bordoni N, Acevedo AM, Beltan-Aguilar E, Training Latin-american Standard Examination to Assess Caries in Children. 2012; Abstract 2496. https://iadr.confex.com/iadr/2010barce/webprogram/Paper139951.html
  21. Wenzel A, Fejerskov O. Validity of diagnosis of questionable caries lesion in occlusal surfaces of extracted third molars. Caries Res 1992; 26:188-194.
  22. Ekstrand KR, Kuzmina I, Bjørndal L, Thylstrup A. Relationship between external and histologic features of progressive stages of caries in the occlusal fossa. Caries Res 1995; 29:243-250.
  23. Oral health surveys - basic methods. 4th Edition. Geneva: World Health Organization; 1997. http://www2.paho.org/hq/dmdocuments/2009/OH_st_Esurv.pdf.
  24. Larmas M. Has Dental caries prevalence some connection with caries values in adults? Caries Res 2010; 44:81-84.
  25. 24. Kühnisch J, Berger S, Goddon I, Senkel H, Pitts N, Heinrich-Weltzien R. Occlusal caries detection in permanent molars according to WHO basic methods, ICDAS II and laser fluorescence measurements. Community Dent Oral Epidemiol 2008; 36: 475-484.
  26. Kidd Edwina AM. Essentials of dental caries: The Disease and Its Management . Oxford USA: Oxford University Press, 2005: 14 – 16.
  27. Acevedo AM, Machado C, Wolff M and Kleinberg I. The inhibitory effect of arginine bicarbonate/calcium carbonate CaviStat-containing dentifrice on the development of dental caries in Venezuelan school children. J Clin Dent 2005; 16: 63-70.
  28. 19. Chikte UM, Gugushe TS, Rudolph MJ, Reinach SG. Dental caries prevalence and CPITN of 12-year-old rural schoolchildren in Transkei. J Dent Assoc S Afr. 1990; 45:245-9.
  29. Maragakis GM, Kapetanakou DN, Manios Y. Caries prevalence and location and dental treatment needs in preschoolers in Athens--GENESIS project. Community Dent Health 2007; 24:264-267.
  30. Ferro R, Besostri A, Olivieri A. Caries prevalence and tooth surface distribution in a group of 5-year-old Italian children. Eur Arch Paediatr Dent 2009; 10:33-37.
  31. Rimmer PA, Pitts NB. Effects of diagnostic threshold and overlapped approximal surfaces on reported caries status. Community Dent Oral Epidemiol 1991; 19: 205-212.