Casos Clínicos

Enmascaramiento de manchas fluoróticas con una nueva técnica estética de infiltración de resina

Recibido para Arbitraje: 02/11/2015
Aceptado para Publicación: 18/01/2016

Miguel Angel Muñoza,b [DDS, MS], Luis Alfonso Arana-Gordilloc [DDS, MS], Giovana Mongruel Gomesc [DDS, MS], Yasmine Mendes Pupoc [DDS, MS], Alessandra Reisd [DDS, PhD], Alessandro Dourado Loguerciod [DDS, MS, PhD].

Resumen

Las alteraciones estéticas debido a la fluorosis dental resultan en manchas intrínsecas de esmalte y dentina las cuales son tratadas por métodos conservadores como la microabrasión de esmalte o métodos no-conservadores tales como carillas o coronas. Nuevas resinas compuestas fotoactivables con monómeros optimizados para una rápida infiltración de las lesiones de esmalte, están en la actualidad comercialmente disponibles para prevenir el avance de la desmineralización de lesiones de caries en esmalte y proporcionar una terapia altamente conservadora si ningún desgaste de la estructura dentaria. Además, esta técnica ha demostrado un eficaz enmascaramiento de lesiones de mancha blanca. De esta manera, este reporte presenta y describe dos casos en que se utilizó la técnica mínimamente invasiva de Infiltración de Resina para el enmascaramiento de manchas generadas por fluorosis moderada. Con base en los resultados obtenidos, se puede concluir que esta técnica mostró resultados prometedores y podría ser considerado un procedimiento mínimamente invasivo para manchas por fluorosis moderada.

Palabras clave: estética, fluorosis dental, infiltración, resinas.


Case Report

Blending of fluorosis stains obtained with new aesthetic techniques of resin infiltration

Abstract

Esthetic alterations due to fluorosis resulting in intrinsic dental staining in enamel and dentin can be controlled or improved by conservative methods such as enamel microabrasion, or non-conservative methods such as crowns or veneers. New light polymerized resin composites with monomers optimized for rapid infiltration into enamel lesions are commercially available today to prevent enamel lesions from further demineralization and provide a highly conservative therapy, with no wear of tooth substrate. In addition, this technique has proved to be effective treatment for blending white spot lesions. Thus, this clinical report presents and describes two cases in which the minimally invasive infiltrant resin technique was used for blending moderate fluorosis stains. Based on the results obtained, it could be concluded that this technique showed promising results and could be considered a minimally invasive procedure for moderate fluorosis stains.

Key words: aesthetics, fluorosis, infiltration, resin


  1. Alumno de Doctorado en Clínica Integrada de la Universidad Estadual de Ponta Grossa, Paraná, Brasil.
  2. Profesor Auxiliar, Facultad de Odontología, Cátedra Operatoria Dental, Universidad de Valparaíso, Chile.
  3. Alumno de Doctorado en Odontología Restauradora de la Universidad Estadual de Ponta Grossa, Paraná, Brasil.
  4. Profesor Adjunto, Departamento de Odontología Restauradora, Universidad Estadual de Ponta Grossa, Paraná, Brasil.
  5. AUTOR DE CORRESPONDENCIA aloguercio@hotmail.com

INTRODUCCIÓN

El color dental, hipocalcificaciones, imperfecciones de superficie entre otras anomalías y defectos, sugieren a un profesional posibles causas intrínsecas por alteración en el desarrollo normal de los dientes o extrínsecas por alteraciones post-eruptivas, cuyas consecuencias estéticas son subjetivamente valoradas por la sociedad y por los individuos que las padecen. Así, la etiología para algunos de estos cambios estéticos intrínsecos es conocida, como por ejemplo, el exceso de flúor por ingesta multivehicular, que ha resultado en altos índices de prevalencia de fluorosis dental.1-4 Esto ha conducido al uso de diferentes tratamientos para restablecer la estética normal con diferentes grados de invasión y/o conservación del tejido.

La fluorosis dental es una condición de hipomineralización del esmalte debido a los efectos del exceso de flúor en los ameloblastos durante la formación de este tejido. Las interacciones entre el desarrollo mineral de esmalte, de la matriz y los ameloblastos conducen a los cambios posteriores5,6. En el esmalte fluorótico, la presencia de flúor perturba la formación de este tejido ya que disminuye la concentración de calcio libre en el momento de la mineralización de la matriz interfiriendo indirectamente con la acción de las proteasas, las cuales degradan la matriz proteica durante la fase de maduración de la amelogénesis6-8 resultando en una superficie y subsuperficie porosa9 y, consecuentemente, con alteraciones estructurales y ópticas. El período crítico de la fluorosis dental, por su significancia clínica en los incisivos centrales superiores, es durante los 15 a 24 meses de vida en mujeres y 21 a 30 meses para hombres.10 Un metanálisis de la literatura, ha confirmado que la duración de la exposición total de fluoruro acumulada durante el período de la amelogénesis, en lugar de durante los períodos de riesgo específicos, explica el desarrollo de fluorosis en los incisivos centrales superiores permanentes.11 Las principales consecuencias de la fluorosis dental son el compromiso de la estética y las propiedades físico-mecánicas de los tejidos. En sus formas más leves, la fluorosis dental se presenta como la pérdida de translucidez marginal u opacidades no bien definidas, que se traducen en tenues manchas blancas, en forma de puntos y estrías8. Las estrías blancas reflejan y acentúa las estrías de Retzius y las líneas de von Ebner. Con el aumento de la severidad, las manchas blancas y estrías aumentan de tamaño pudiendo incluso fusionarse8. Esta clásica apariencia se caracteriza por presentar el mismo padrón de distribución y simetría en dientes homólogos o con igual período de formación12. En casos severos de fluorosis dental, la hipomineralización se puede extender hacia la unión amelo-dentinária13 provocando superficies frágiles y expuestas a extensa rupturas post-eruptiva y manchas de color marrón a negro14.

Los profesionales que se enfrentan a dientes manchados por fluorosis cuentan con diferentes procedimientos terapéuticos para devolver el equilibrio estético, como la microabrasión asociada o no a blanqueamiento, carillas estéticas e incluso coronas. La elección entre estos tratamientos depende principalmente de la severidad de la alteración.15 Por lo general, la microabrasión de esmalte es la técnica elegida. Esta terapia elimina capas superficiales de la lesión por desmineralización y abrasión utilizando, por ejemplo, mezcla de ácido clorhídrico y piedra pómez16-18 o el uso de productos comerciales con diversas concentraciones del ácido clorhídrico en combinación con diferentes agentes abrasivos, que varían en su eficacia.19 Desafortunadamente, con esta técnica, cantidades sustanciales de esmalte a menudo tienen que ser erosionada para mejorar la apariencia20. El peligro inherente que supone utilizar un poderoso ácido en la boca, las molestias y el tiempo necesario para comprimir la mezcla contra la superficie del esmalte con escobas, tazas de goma, o con un aplicador de mano, han dado lugar a la búsqueda de un método más seguro, más rápido y más fácil19. Técnicas de restauración, tales como carillas de resina compuestas o cerámica, pueden ser indicadas en casos más severos, pero requieren aún más sacrificio de esmalte.

Un nuevo material para la infiltración de la lesión de caries en esmalte es una innovadora alternativa terapéutica para prevenir su progresión. El objetivo de este tratamiento es la oclusión de las microporosidades presentes dentro del cuerpo de la lesión utilizando una nueva resina fotoactiva.21 Luego de un acondicionamiento de la superficie de la lesión con ácido clorhídrico en gel21,22 la resina denominada de "infiltrante", penetra el cuerpo de la lesión impulsada por las fuerzas capilaridad23.

Si bien el objetivo de esta terapia es crear una barrera de difusión y no la resolución de alteraciones estéticas, pocos estudios han descrito la capacidad de esta técnica de atenuar o enmascarar el aspecto blanquecino de las lesiones de caries o mancha blanca, por ejemplo post-ortodoncia24-26. Sin embargo, en otros tipos de lesiones que estructuralmente también son microporosas como las provocadas por fluorosis, no existen reportes ni estudios.

De esta manera y con el objetivo de mejorar el aspecto estético de dos pacientes, este reporte de casos clínicos presenta y describe la técnica de resina infiltrante mínimamente invasiva aplicada para el enmascaramiento de lesiones de fluorosis moderada.

REPORTE DE CASO

Dos pacientes de 12 y 11 años de edad, sexo masculino, acompañados por sus padres, fueron atendidos en la clínica de postgrado de la Facultad de Odontología de la Universidad Estadual de Ponta Grossa (UEPG) - Brasil. El motivo de consulta fue la inconformidad causada por la presencia de manchas en los dientes incisivos superiores. Posterior al examen clínico y anamnesis, las manchas fueron diagnosticadas como consecuencia de fluorosis dental moderada9,27 (Figs. 1 y 5). La revisión y resguardos éticos fueron garantizados por el Comité de Ética en Investigación de la UEPG. Los paciente y sus padres fueron informados acerca de todas las características del tratamiento y de esta manera, fueron obtenidos los consentimientos libres e informados.

CASO CLÍNICO 1: PACIENTE 12 AÑOS

Figura 1. Vista inicial antes del tratamiento. Observe las manchas blancas generalizadas y levemente amarillas en el incisivo lateral derecho (diente 12).
Figura 1
Vista inicial antes del tratamiento. Observe las manchas blancas generalizadas y levemente amarillas en el incisivo lateral derecho (diente 12).

La decisión de tratamiento considero la importancia de la sonrisa durante la adolescencia y la posible repercusión en la autoconfianza y procesos de relacionamientos interpersonales de los pacientes. El plan de tratamiento priorizo los principios de mínima intervención, evitando los clásicos tratamientos de microabrasión y/o desgaste para hacer una restauración. El plan de tratamiento del paciente de 11 años (caso 2, fig. 5) considero posteriormente tratamiento ortodóncico, para futuramente analizar alternativas restauradoras en los dientes laterales superiores con microdoncia. Así, la técnica de infiltración del esmalte con resina infiltrante (ICON, DMG, Hamburgo, Alemania) fue seleccionada para el tratamiento de ambos casos. El kit del producto contenía tres jeringas: 1 Gel acido (Icon-Etch, compuesto de 15% acido hidrocloridrico [HCL], agua, sílice, y aditivos), 1 Etanol (Icon-Dry) y 1 Resina infiltrante (Icon-Infiltrant compuesto de tetra-etileno glicol di-metacrilato, aditivos, e iniciadores), las cuales fueron aplicadas de acuerdo con las instrucciones del fabricante como muestran los ejemplos de la Figura 2.

Figura 2. Imagen del Sistema ICON y su aplicación. Aislamiento con dique de goma natural. A/a. La jeringa con gel acido permite ensamblar una punta aplicadora del sistema que permite una cómoda aplicación del gel sobre las superficies dentales, luego de 120 s de acondicionamiento, el gel debe ser profusamente lavado por 30 s; B/b. La jeringa de etanol posee una aguja de aplicación. Sobre las superficies deshidratadas es aplicado el etanol por 30 s y secado con aire; C/c. La resina infiltrante es aplicada dejándola actuar por 3 min, los excesos deben ser removidos antes de la fotoactivación por 40 s y luego se realizar un replicación por 1 min.
Figura 2
Imagen del Sistema ICON y su aplicación. Aislamiento con dique de goma natural. A/a. La jeringa con gel acido permite ensamblar una punta aplicadora del sistema que permite una cómoda aplicación del gel sobre las superficies dentales, luego de 120 s de acondicionamiento, el gel debe ser profusamente lavado por 30 s; B/b. La jeringa de etanol posee una aguja de aplicación. Sobre las superficies deshidratadas es aplicado el etanol por 30 s y secado con aire; C/c. La resina infiltrante es aplicada dejándola actuar por 3 min, los excesos deben ser removidos antes de la fotoactivación por 40 s y luego se realizar un replicación por 1 min.

El aislamiento convencional con dique de goma natural fue utilizado para proteger los tejidos blandos y lograr un campo operatorio seguro, limpio y seco. Luego de la realización de una limpieza de los dientes con pasta profiláctica, la capa superficial del esmalte fue erosionada mediante la aplicación del gel de acido hidroclorhídrico al 15% (Icon-Etch – Fig. 2A/a) por 120 segundos. Para evitar un patrón de acondicionamiento poco homogéneo debido a las burbujas emergentes y lograr un contacto constante con las superficies durante su acción, fueron utilizadas las puntas de aplicación del sistema para posicionar y/o desplazar el gel. A continuación, el gel de acondicionamiento fue lavado profusamente con agua/aire de la jeringa triple (30 segundos) y secado.

Luego, para eliminar el agua retenida dentro de las microporosidades del cuerpo de la lesión, estas son desecadas con la aplicación del etanol durante 30 segundos (Icon – dry, Figs. 2B/b) y posteriormente secadas con aire para completar su evaporación. Para maximizar la eliminación de agua, este paso se debe repetir al menos una vez más. Después del secado con aire, la apariencia blanquecina de las lesiones del esmalte se observo más pronunciada. La resina infiltrante (Icon Infiltrant – Fig. 2C/c) fue aplicada sobre la superficie de las lesiones, frotando el producto con ayuda de nuevas puntas de aplicación. La resina fue dejada por 3 minutos para lograr su penetración en los tejidos.

Debido a que el objetivo de la infiltración es crear una barrera de difusión dentro de la lesión y no en la superficie de la lesión o su entorno, el excedente de resina sobre la superficie del diente se retiro utilizando pequeñas espumas (Pele Tim, Voco Gmbh, Cuxhaven, Alemania) e hilo dental en los espacios proximales (Superfloss, Oral B Laboratories Ltd, Newbridge, County Kildare, Irlanda). Con esto realizado, se procedió a la fotoactivación durante 40 segundos. Después de la polimerización, una nueva aplicación de resina durante 1 minuto, fotoactivación por 40 segundos y retiro de los excesos fue realizado, lo cual permitiría minimizar la porosidad del esmalte. Por último, la superficie del esmalte fue pulida con discos y puntas de silicona para evitar excesos e irregularidades de resina dejadas en la superficie.

El aspecto inmediato no permite realizar una evaluación real del resultado debido a la alta deshidratación (Fig. 3). Luego de una semana una mejora en el aspecto estético general fue lograda (Fig. 4). En el otro caso, las manchas de fluorosis fueron altamente enmascaradas y la satisfactoria homogenización del color fue percibida mas rápidamente (Figs. 5 y 6).

Figura 3. Vista inmediata después de la aplicación. Observe el aspecto opaco generalizado.
Figura 3
Vista inmediata después de la aplicación. Observe el aspecto opaco generalizado.
Figura 4. Vista final luego de 1 semana. A - C. Observe el enmascaramiento del las machas de fluorosis y homogenización del aspecto general.
Figura 4
Vista final luego de 1 semana. A - C. Observe el enmascaramiento del las machas de fluorosis y homogenización del aspecto general.

CASO CLÍNICO 2 (ANTES Y DESPUES): PACIENTE 11 AÑOS

Figura 5. Vista inicial antes del tratamiento. Observe las manchas blancas estriadas generalizadas
Figura 5
Vista inicial antes del tratamiento. Observe las manchas blancas estriadas generalizadas
Figura 6. Vista final luego de 1 semana. A - C. Observe el enmascaramiento del las machas de fluorosis y homogenización del aspecto general.
Figura 6
Vista final luego de 1 semana. A - C. Observe el enmascaramiento del las machas de fluorosis y homogenización del aspecto general.

DISCUSIÓN

Un correcto diagnostico de la profundidad de la lesión y el pronóstico de la técnica terapéutica son factores cruciales en la decisión del tratamiento de enmascaramiento y, en consecuencia, en el nivel de éxito de los casos clínicos.28 De esta manera, en los casos presentados los pacientes fueron diagnosticados de acuerdo al sistema de clasificación de Dean’s27 y escala de Thylstrup & Fejerskov9. En la actualidad las terapias para el manejo de las alteraciones de color dental, considerando la importancia de la máxima-efectiva preservación de tejidos, el avance en los materiales y el conocimiento de las lesiones, se han orientado a lograr resultados estéticos aceptables por medio de procedimientos mínimamente invasivos.

Varias técnicas se han diseñado16-19,29,30 para tratar las desagradables consecuencias estéticas de la fluorosis. El procedimiento más común, efectivo y conservador ha sido la microabrasión15, que utiliza una técnica mecánica y química por medio de la mezcla de un abrasivo y una solución acida erosiva en formas de pasta o gel16,19. Esta se aplica en las superficies vestibulares alteradas de los dientes de forma manual o con una copa de goma a baja velocidad, ocurriendo simultáneamente la disolución de minerales y abrasión de finas capas de esmalte. Esta técnica ha demostrado que la cantidad de esmalte retirado de las superficies vestibulares de los dientes tratados no es clínicamente significativo dependiendo del protocolo utilizado19. Sin embargo, no hay consenso sobre el número de veces que es necesario aplicar el material con el fin de alcanzar con seguridad la eliminación completa de las manchas, o el número máximo de aplicaciones sin riesgo de exponer la dentina, quedando a criterio del profesional. Este problema hace que muchos dentistas se sientan incómodos con esta técnica.

La eficacia de la infiltración de resina en la detención de lesiones de caries ha sido analizada por estudios in vitro, in situ e in vivo24,31,32. Los diferentes estudios, percibieron un efecto colateral positivo de la infiltración de resina en las lesiones de caries de esmalte, que era el enmascaramiento del característico aspecto blanquecino tornándola similar al esmalte sano33-35. De esta manera, este tratamiento se ha utilizado, no sólo para detener lesiones del esmalte, sino también para mejorar el aspecto estético de la superficie vestibular con lesiones de mancha blanca25,26.

La resina infiltrante es un material fotoactivable que presenta muy baja viscosidad, bajo ángulo de contacto en esmalte y alta tensión superficial36, características que optimizan la rápida penetración dentro de las estructuras capilares del cuerpo de la lesión de un proceso de caries en esmalte. No obstante, la capa superficial mineralizada de la lesión es poco permeable y dificulta la penetración exitosa de la resina21,22 y, es por este motivo, que esta técnica exige la aplicación de ácido clorhídrico al 15% durante 120 segundos, que es el tiempo y concentración que ha demostrado ser eficaz para eliminar la capa superficial de las lesiones del esmalte, a diferencia del acido fosfórico (H3PO4) que no logra las condiciones apropiadas21,22.

En los casos reportados, los pacientes fueron dos adolescentes que presentaban amplias cámaras pulpares. Tomando en consideración estos antecedentes, la aplicación de las clásicas técnicas de microabrasión asociadas al blanqueamiento, a pesar de ser consideradas conservadoras, sugerían varios riesgos como los descritos por Tong20(1993) y Lee37(2005).

Además, en el paciente de 11 años el sellado de los tejidos porosos seria un factor positivo debido a que posteriormente sería sometido a tratamiento de ortodoncia, lo que dificulta la correcta higiene dental y aumenta el riesgo de lesiones de caries por acumulación de biofilm.38 Esta observación necesita futura comprobación científica.

Así, fue considerada la “Técnica de Infiltración de Resina” como la opción de tratamiento adecuada, debido a que no requiere de la abrasión de esmalte para lograr el enmascaramiento de las manchas. Con esta técnica solo 30 a 40 μm de esmalte son erosionados utilizando acido clorhídrico al 15% por 120 segundos22, en contraste a la microabrasión que en una similar cantidad de tiempo de aplicación, incluso menor (100 segundos), generaría pérdidas de hasta 360 μm20. Cabe mencionar, que la erosión del esmalte sano y desmineralizado es similar para ambas técnicas descritas, sin embargo, el no aplicar presión y abrasión hace de la técnica de infiltración una opción menos invasiva22.

Los tejidos con fluorosis presentan un alto nivel de porosidad9, siendo el factor que las hace perceptibles y, por lo tanto, factibles de ser tratadas con la técnica de infiltración de resina. Las mejoras en la percepción visual en los casos reportados, se deben a los cambios en la dispersión de la luz producidas por la infiltración de la resina dentro de la lesión de esmalte26,34. La apariencia opaca de estas lesiones, especialmente cuando ellas se encuentran desecadas, se genera por la diferencia en los índices de refracción (IR) entre los cristales de esmalte y el medio dentro de las porosidades, lo que genera la dispersión de luz39. Las microporosidades de las lesiones están llenas, ya sea con un medio acuoso (IR 1,33) o por aire cuando son desecadas (IR 1.0)39, y cuando estos espacios son ocupados con resina infiltrante (IR 1,46),34 la diferencia con el esmalte sano que posee un IR entre 1,6239 a 1,6526 se hace insignificante y, por lo tanto, las lesiones son menos perceptibles. Sin embargo, en algunas áreas de nuestros casos las manchas no lograron ser totalmente enmascaradas, y se han descrito algunos indicadores para preverlo.34 El color de las lesiones desecadas post acondicionamiento debe cambiar durante la penetración del etanol. Si el color no cambia, indica que el etanol no llego al cuerpo de la lesión debido a remanentes de la capa superficial mineralizada34. En esto puede influir la profundidad variable de las lesiones y de la capa superficial menos permeable, similar a lo que ocurre con la infiltración de una lesión inactiva39, pudiendo justificar el resultado del enmascaramiento parcial. Se pensó en repetir la erosión con ácido clorhídríco (HCl) en estas áreas, pero se decidió seguir estrictamente las recomendaciones del fabricante debido a la falta de información al respecto. De esta manera, diferentes tiempos de aplicación deben ser analizados en futuros estudios. Si bien el desgaste especifico de estas manchas (piedras diamantadas o fresas multilaminadas) es una opción, existe el riesgo de tener que usar un material restaurador y, por lo tanto, llevar a un pacientes adolecentes al inicio del ciclo restaurador repetitivo en el sector anterior.40

De la misma manera que ocurre en técnicas de blanqueamiento y microabrasión del esmalte, el resultado estético de la infiltración de resina no puede ser totalmente predecible.25 Si bien todas las partes blanquecinas no desaparecieron por completo, la infiltración de resina condujo a una mejora considerable en la apariencia de ambos pacientes. Por otro lado, la infiltración de resina fue una opción de tratamiento relativamente rápida para enmascarar las manchas de fluorosis, debido a que los procedimientos se aplican a todos los dientes, a diferencia de los procedimientos de microabrasión, en el cual el producto se aplica, frota y lava diente por diente, y generalmente en más de una oportunidad.

Un detalle clínico importante se refiere a la evaluación inmediata de los resultados. Luego del retiro del aislamiento los dientes se encuentran altamente deshidratados y se presentan con un aspecto opaco lo que dificulta la percepción real del enmascaramiento (Fig. 3). Esto podría ser frustrante para el paciente y para el profesional que pudiera obviar este detalle. Así fue considerado importante en este reporte de caso la ilustración fotográfica de resultados observados después de una semana del tratamiento (Fig. 4 y 5).

CONCLUSIONES

El uso de esta nueva propuesta mínimamente invasiva denominada “Técnica de Infiltración de Resina" para el tratamiento de manchas producidas por fluorosis dental moderada, permitió una mejora significativa en el aspecto y uniformidad de color de los dientes de los pacientes atendidos, siendo la resolución en estos casos considerada como exitosas, pues además de los beneficios estéticos, los pacientes describieron una recuperación de la autoestima. Por lo tanto, esta técnica podría considerarse una alternativa interesante sin la necesidad de abrasión o preparación cavitária de los dientes.

Si bien los resultados de este reporte de casos son alentadores, la evaluación ulterior de esta técnica en combinación con otras y en diferentes tipos de lesiones con un tamaño de muestra y tiempo de seguimiento mayor de los pacientes, es necesaria.

Referencias bibliográficas

  1. Ripa LW. A half-century of community water fluoridation in the United States: review and commentary. J Public Health Dent. 1993;53(1):17-44.
  2. Rozier RG. The prevalence and severity of enamel fluorosis in North American children. J Public Health Dent. 1999;59(4):239-46.
  3. Stephen KW, Macpherson LM, Gilmour WH, Stuart RA, Merrett MC. A blind caries and fluorosis prevalence study of school-children in naturally fluoridated and nonfluoridated townships of Morayshire, Scotland. Community Dent Oral Epidemiol. 2002;30(1):70-9.
  4. Buzalaf MA, Pessan JP, Honorio HM, ten Cate JM. Mechanisms of action of fluoride for caries control. Monogr Oral Sci. 2011;22:97-114.
  5. Wright JT, Chen SC, Hall KI, Yamauchi M, Bawden JW. Protein characterization of fluorosed human enamel. J Dent Res. 1996;75(12):1936-41.
  6. Aoba T, Fejerskov O. Dental fluorosis: chemistry and biology. Crit Rev Oral Biol Med. 2002;13(2):155-70.
  7. DenBesten PK. Biological mechanisms of dental fluorosis relevant to the use of fluoride supplements. Community Dent Oral Epidemiol. 1999;27(1):41-7.
  8. Robinson C, Connell S, Kirkham J, Brookes SJ, Shore RC, Smith AM. The effect of fluoride on the developing tooth. Caries Res. 2004;38(3):268-76.
  9. Thylstrup A, Fejerskov O. Clinical appearance of dental fluorosis in permanent teeth in relation to histologic changes. Community Dent Oral Epidemiol. 1978;6(6):315-28.
  10. Evans RW, Darvell BW. Refining the estimate of the critical period for susceptibility to enamel fluorosis in human maxillary central incisors. J Public Health Dent. 1995;55(4):238-49.
  11. Bardsen A. "Risk periods" associated with the development of dental fluorosis in maxillary permanent central incisors: a meta-analysis. Acta Odontol Scand. 1999;57(5):247-56.
  12. Levy SM. An update on fluorides and fluorosis. J Can Dent Assoc. 2003;69(5):286-91.
  13. Richards A, Likimani S, Baelum V, Fejerskov O. Fluoride concentrations in unerupted fluorotic human enamel. Caries Res. 1992;26(5):328-32.
  14. Riordan PJ. Perceptions of dental fluorosis. J Dent Res. 1993;72(9):1268-74.
  15. Akpata ES. Occurrence and management of dental fluorosis. Int Dent J. 2001;51(5):325-33.
  16. Croll TP, Cavanaugh RR. Enamel color modification by controlled hydrochloric acid-pumice abrasion. I. technique and examples. Quintessence Int. 1986;17(2):81-7.
  17. Waggoner WF, Johnston WM, Schumann S, Schikowski E. Microabrasion of human enamel in vitro using hydrochloric acid and pumice. Pediatr Dent. 1989;11(4):319-23.
  18. Ardu S, Castioni NV, Benbachir N, Krejci I. Minimally invasive treatment of white spot enamel lesions. Quintessence Int. 2007;38(8):633-6.
  19. Loguercio AD, Correia LD, Zago C, Tagliari D, Neumann E, Gomes OM, et al. Clinical effectiveness of two microabrasion materials for the removal of enamel fluorosis stains. Oper Dent. 2007;32(6):531-8.
  20. Tong LS, Pang MK, Mok NY, King NM, Wei SH. The effects of etching, micro-abrasion, and bleaching on surface enamel. J Dent Res. 1993;72(1):67-71.
  21. Paris S, Meyer-Lueckel H, Kielbassa AM. Resin infiltration of natural caries lesions. J Dent Res. 2007;86(7):662-6.
  22. Meyer-Lueckel H, Paris S, Kielbassa AM. Surface layer erosion of natural caries lesions with phosphoric and hydrochloric acid gels in preparation for resin infiltration. Caries Res. 2007;41(3):223-30.
  23. Meyer-Lueckel H, Paris S. Improved resin infiltration of natural caries lesions. J Dent Res. 2008;87(12):1112-6.
  24. Meyer-Lueckel H, Paris S. Progression of artificial enamel caries lesions after infiltration with experimental light curing resins. Caries Res. 2008;42(2):117-24.
  25. Kim S, Kim EY, Jeong TS, Kim JW. The evaluation of resin infiltration for masking labial enamel white spot lesions. Int J Paediatr Dent. 2011;21(4):241-8.
  26. Rocha Gomes Torres C, Borges AB, Torres LM, Gomes IS, de Oliveira RS. Effect of caries infiltration technique and fluoride therapy on the colour masking of white spot lesions. J Dent. 2011;39(3):202-7.
  27. Dean HT. The investigation of physiological effects by the epidemiological method. In: Moulton FR, editor. Fluorine and Dental Health. Washington: American Association for the Advancement of Science; 1942.
  28. Reston EG, Corba DV, Ruschel K, Tovo MF, Barbosa AN. Conservative approach for esthetic treatment of enamel hypoplasia. Oper Dent. 2011;36(3):340-3.
  29. Chandra S, Chawla TN. Clinical evaluation of the sandpaper disk method for removing fluorosis stains from teeth. J Am Dent Assoc. 1975;90(6):1273-6.
  30. Limeback H, Vieira AP, Lawrence H. Improving esthetically objectionable human enamel fluorosis with a simple microabrasion technique. Eur J Oral Sci. 2006;114 Suppl 1:123-6; discussion 7-9, 380.
  31. Paris S, Hopfenmuller W, Meyer-Lueckel H. Resin infiltration of caries lesions: an efficacy randomized trial. J Dent Res. 2010;89(8):823-6.
  32. Paris S, Meyer-Lueckel H. Inhibition of caries progression by resin infiltration in situ. Caries Res. 2010;44(1):47-54.
  33. Kielbassa AM, Muller J, Gernhardt CR. Closing the gap between oral hygiene and minimally invasive dentistry: a review on the resin infiltration technique of incipient (proximal) enamel lesions. Quintessence Int. 2009;40(8):663-81.
  34. Paris S, Meyer-Lueckel H. Masking of labial enamel white spot lesions by resin infiltration--a clinical report. Quintessence Int. 2009;40(9):713-8.
  35. Phark JH, Duarte S, Jr., Meyer-Lueckel H, Paris S. Caries infiltration with resins: a novel treatment option for interproximal caries. Compend Contin Educ Dent. 2009;30 Spec No 3:13-7.
  36. Paris S, Meyer-Lueckel H, Colfen H, Kielbassa AM. Penetration coefficients of commercially available and experimental composites intended to infiltrate enamel carious lesions. Dent Mater. 2007;23(6):742-8.
  37. Lee SS, Zhang W, Lee DH, Li Y. Tooth whitening in children and adolescents: a literature review. Pediatr Dent. 2005;27(5):362-8.
  38. Chapman JA, Roberts WE, Eckert GJ, Kula KS, Gonzalez-Cabezas C. Risk factors for incidence and severity of white spot lesions during treatment with fixed orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;138(2):188-94.
  39. Kidd EA, Fejerskov O. What constitutes dental caries? Histopathology of carious enamel and dentin related to the action of cariogenic biofilms. J Dent Res. 2004;83 Spec No C:C35-8.
  40. Elderton RJ. Preventive (evidence-based) approach to quality general dental care. Med Princ Pract. 2003;12 Suppl 1:12-21.