Recibido para Arbitraje: 07/04/2016
Aceptado para Publicación: 03/11/2016
OBJETIVO: evaluar los cambios de ultrasonido en las glándulas salivales para el diagnóstico no invasivo del síndrome de Sjögren (SS). MATERIALES Y MÉTODOS: Se dividieron 50 pacientes (p) en los siguientes grupos: 14 p. Controles saludables (C), 13 p. Sequedad de Boca y Ojo (BO), 23 p. Síndrome de Sjögren primario y secundario, atendidos en el Hospital Córdoba y Sanatorio Allende entre 2006 y 2008. Los ultrasonidos fueron clasificados como Grado 1, 2, 3 según su gravedad. ANÁLISIS ESTADÍSTICO: Prueba "T" de Student para datos independientes estableciendo un valor de p <0,05 para significación estadística. RESULTADOS: Según el análisis histológico de las biopsias de glándulas salivales accesorias del labio inferior, hubo un aumento significativo en el grado de SS en otros grupos. El grado de ultrasonido fue estadísticamente significativo comparado con SS con BO y C. Hubo concordancia entre la biopsia y los grados de ultrasonido. CONCLUSIÓN: El ultrasonido de alta resolución, podría ser una herramienta útil en el diagnóstico no invasivo de SS
Palabras clave: Ecografías, Diagnóstico, Síndrome de Sjögren
OBJECTIVE: is to evaluate ultrasound changes in salivary glands for noninvasive diagnosis of Sjögren's syndrome (SS). MATERIALS AND METHODS: 50 patients (p) were divided in the following groups: 14 p. Healthy controls (C), 13 p. Dry mouth and eye (BO), 23 p. Primary and secondary Sjögren's syndrome, attended in Hospital Córdoba and Sanatorium Allende between 2006 and 2008. Ultrasounds were classified as Grade 1, 2, 3 according to their severity. STATISTICAL ANALYSIS: Test "T" of Student for independent data establishing value of p <0.05 for statistical significance. RESULTS: According to histological analysis of lower lip accessories salivary glands a biopsies was a significant increase in grade in SS about other groups. The ultrasound grade was statistically significant compared SS with BO and C. There was concordance between biopsy and ultrasound degrees. CONCLUSION: The high-resolution ultrasound, could be a useful tool in the non invasive diagnosis of SS.
Key words: Ultrasound, Diagnosis, Sjögren's Syndrome
El síndrome de Sjogren (SS) es un trastorno autoinmune crónico, caracterizado por la infiltración de las glándulas salivales y lagrimales por las células mononucleares y la destrucción secundaria de los acinos de la glándula salival, que produce sequedad de la boca y los ojos. Las células infiltradas son principalmente linfocitos T CD4 +, que se acumulan alrededor de las estructuras ductales y acinares de las glándulas.1 .Estos signos y síntomas patognomónicos de la enfermedad, son similares a los descritos en otras patologías autoinmunes como Lupus y Artritis Reumatoidea, por lo cual el diagnóstico dificultoso 2. El diagnóstico de SS se realiza sobre dos puntos: a) evaluación de los componentes oculares y salivales; y B) diferenciación entre las formas primarias y secundarias. En ambos casos pueden obtenerse diagnósticos incorrectos por lo cual los pacientes son clasificados erróneamente y conducidos a una terapéutica que fracasará a futuro 3 ..Las metodologías para la determinación de características de SS a nivel ocular y salival o de las formas primarias y secundarias se basa en: Métodos inmunocitoquímicos; Histológicos convencionales; Radiográficos4. Dentro de los métodos de diagnóstico bioquímicos-histológicos se pueden mencionar: detección de xerostomía y xeroftalmía, valoración de anticuerpos, biopsias de glándula labial que son los estándares reconocidos a nivel mundial 5. Los estudios que complementan la biopsia son exámenes por imágenes como gammagrafías, cintilografía o sialografías para el diagnóstico de SS que son costosos e invasivos, por lo tanto poco usados 6 . La biopsia es una metodología invasiva y cruenta y los anticuerpos en plasma, en algunas ocasiones no se detectan por estar en una concentración menor a la sensibilidad de la técnica 5,7. Dentro de las desventajas de las metodologías antes mencionadas para la determinación con certeza de SS, autores como Daniels informaron que la severidad de la infiltración linfocitaria periductal de las glándulas labiales no siempre refleja cambios patológicos de las glándulas salivales mayores, tales como reducción del índice de flujo salival parotídeo y agrandamiento de las glándulas submandibulares 8. Por esto, para realizar un preciso diagnóstico de SS es necesario investigar los cambios patológicos presentes en las glándulas salivales mayores. Métodos como la sialografía resultan útiles para observar los sistemas parenquimatosos acinares y ductales de las glándulas salivales mayores y han sido usados para investigar cambios patológicos de las glándulas mayores en SS. 8,9. Sin embargo, todavía no ha sido investigada la exacta relación entre los hallazgos sialográficos de las glándulas mayores y la imagen histopatológica de las glándulas labiales en SS. También la tumefacción producida en SS se puede comprobar con la gammagrafía que consiste en la visualización de las glándulas salivales y estudio de dinámica salival, tras la inyección intravenosa de un isótopo reactivo Tecnecio (Tc 99), luego de actuar es eliminado por la cavidad bucal, aunque a veces no es tolerado por el paciente por el tiempo, una hora, que demora su realización10. Existen casos de gammagrafías poco alteradas en el curso de SS avanzado y, en el otro extremo alteraciones gammagráficas evidentes sin sintomatología clínica de xerostomía11; por lo cual esta técnica no tiene valor, en sí misma, para el diagnóstico definitivo de un SS, y debe ser utilizada en el contexto diagnóstico dado, que una prueba costosa y una gammagrafía normal no excluye el diagnóstico de SS 12,13. Las ventajas de las ecografías es que no utiliza radiación ionizante, proporciona buenas imágenes de la masa superficial, es útil para diferenciar las masas sólidas de las masas quísticas y para identificar el tipo y la localización de los márgenes de la lesión, se puede evaluar el flujo sanguíneo utilizando la técnica doppler en color, permite detectar áreas de inflamación glandular, presenta una buena correlación con los resultados de la biopsia de glándulas salivales menores, es económicamente accesible y no invasiva14.El objetivo de este trabajo evaluar los cambios de ultrasonido en las glándulas salivales para el diagnóstico no invasivo del síndrome de Sjögren (SS).
Se analizó un total de 50 pacientes, con SS primaria (SSp), SS secundaria (SS) n = 23 y n = 13 con boca seca y ojo seco (BO), y los controles n = 14 diagnosticados por la enfermedad en la Unidad de Reumatología de El Sanatorio Allende entre enero de 2005 y enero de 2007, con una media de edad de 50 años (± 53 años), de los cuales el 86% eran mujeres. El grupo control estaba compuesto por 14 pacientes sanos en el mismo rango de edad que los casos observados en el mismo. Para el diagnóstico de SS se utilizó el Criterio de Grupo de Consenso Americano-Europeo para la Reumatología5.Se establecieron criterios de exclusión como pacientes sometidos a quimioterapia o radioterapia a la región craneofacial, pacientes con tumores en la región de cabeza y cuello, pacientes con trastornos psiquiátricos, pacientes con trastornos metabólicos o consumo de fármacos, pacientes con hepatitis C. Los pacientes se sometieron a una historia clínica completa y examen de la cavidad bucal. En todos los casos se obtuvo consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Sanatorio Allende (CLEIS), siguiendo las directrices de la International Medical Association. Biopsias en glándulas salivales labiales: La técnica quirúrgica usada fue la convencional.Para el análisis de las biopsias de glándulas labiales se realizó de acuerdo a la Clasificación de Chisholm Masson, para el grado III se completó con la clasificación de Daniels y Whitcher Ecografías: se realizaron con ecógrafo de última generación (Voluson 730 Expert) que posibilitan un diagnóstico ecográfico.El análisis fue basado en grado en homogeneidad, tamaño de glándula y definición de bordes, se definieron los siguientes Grados de compromiso según criterios modificados de Chikui T et al 15 Grado 0: Glándula normal Grado 1: Pequeñas áreas hipoecoicas, con bandas ecogénicas, tamaño de glándula discretamente aumentado. Borde mal definido. Grado 2: Áreas hipoecoicas de 2 a 6 mm, con bandas ecogénicas múltiples, aumento de tamaño glandular y bordes no visibles. Grado 3: Áreas hipoecoicas mayores de 6 mm, bandas ecogénicas y zonas calcificadas. Grado avanzado de distorsión glandular. Compatible con SS. Análisis Estadísticos La descripción estadística de los datos se realizó mediante la media ± el error estándar cuando las variables eran cuantitativas y mediante su frecuencia relativa en porcentaje cuando las variables eran cualitativas. La comparación entre los grupos se realizó mediante Test “T” de Student para datos independientes cuando se comprobaron los supuestos distribucionales de normalidad e independencia de los errores.
Del total de pacientes, 50 (86%) fueron mujeres, la edad promedio fue de 53 años y la evolución media de la enfermedad de 9 años. El análisis de las ecografías reveló que en pacientes C fueron Grado 0: normales en BO Grado 0 y I alteración leve a moderado no se observó significación estadística en relación a pacientes con SS. En pacientes con SSp y SSs observamos ecografías Grado 3: alteración grave con grado avanzado de distorsión glandular (Fig 1). De acuerdo a el análisis anatomopatológico de las biopsias salivales labiales se observó que los C fueron Grado 0: normales, en pacientes BO se registró Grados entre 0- I, con infiltrado leve a moderado, sialoadenitis crónica leve. En pacientes SSp y SSs se observaron biopsias de Grado III: sialoadenítis crónica severa con 50 o más linfocitos por campo (Fig. 2). Encontramos una correspondencia entre ecografías de glándulas salivales mayores y biopsias de glándulas salivales menores Grado 3 en pacientes con SS (Tabla I) estadísticamente significativa p > =0.001 (tabla I).Las pruebas de especificad y sensibilidad proporcionaron un valor de 0,633 (p=0,001) indicando una alta asociación entre ambas variables. (tabla II)
FIGURA 1: ECOGRAFÍAS DE ALTA RESOLUCIÓN PARÓTIDA Y SUBMAXILAR GRADO 3
Grado 3: Alteración severa con distorsión glandular a un grado avanzado
Fig. 2 Biopsia de glándulas salivales accesorias de labio inferior. Grado III
Grado III: sialoadenitis crónica severa con 50 o más linfocitos por campo
BIOPSIAS 94,73 % 53,33 %
ECOGRAFÍAS 94,73 % 73,33 %
Concordancia entre grados de biopsia y ecografías: valor de 0,633 (p=0,001) indicando una alta asociación entre ambas variables.
Para diferentes investigadores actualmente el diagnóstico definitivo de esta patología es controvertido 15. En este estudio, los cambios patológicos de las glándulas salivales mayores, se analizaron a través de ecografías de alta resolución, se comparó con el estudio anatomopatológico de biopsias de glándulas salivales menores. Está demostrado que el examen histopatológico de las glándulas salivales menores está muy extendido para el diagnóstico de SS 16. La investigación de los cambios histopatológicos de las glándulas salivales accesorias del labio inferior en SS, se lleva a cabo a través de una biopsia de glándula labial debido al riesgo que significa hacer una biopsia en una glándula salival mayor17.En la práctica diaria, el problema real consiste en valorar si la sialoadenitis de las glándulas salivales menores observada en SS es específica o no de esta enfermedad. Existen estudios de autopsias que demuestran una baja incidencia de sialoadenitis grado IV en pacientes fallecidos por SS u otras enfermedades autoinmunes así también corroborar otras causas de sialoadenitis no relacionadas con SS18,19. Los hallazgos ecográficos están estrechamente vinculados a los síntomas clínicos, y se correlacionan con los desórdenes inmunológicos encontrados en suero y saliva ya comprobado 20, 21. Se pudieron establecer relaciones directas entre los hallazgos ecográficos y ciertos síntomas clínicos tales como la severidad de la xerostomía, el agrandamiento de las glándulas salivales mayores y la presencia positiva de anticuerpos Ro/SSA y La/SSB22.De acuerdo a nuestros resultados y la biopsia labial no puede ser considerada como el único marcador en el diagnóstico de SS, sino que constituye un criterio más dentro de la pauta exploratoria para definir un SS, y debe acompañarse siempre de otros tests diagnósticos positivos. Al analizar las biopsias labiales para corroborar el diagnóstico se encontró una paridad entre los resultados de las biopsias y las ecografías de pacientes con SS.
La ecografía de alta resolución aunque es una prueba inespecífica, podría ser implementanda como una técnica de aproximación diagnóstica en SS. Esta investigación clínica en el área odontológica permitiría que frente a un síntoma de boca seca, se pueda acceder en forma rápida y no invasiva a un correcto diagnóstico no invasivo y pronóstico de esta patología.