Trabajo Original

Efectividad de la estimulación audiovisual en el hábito de cepillado dental en escolares peruanos con Síndrome de Down

Recibido para Arbitraje: 29/09/2016
Aceptado para Publicación: 11/11/2016

Salas-Huamani J. R.1, López-Córdova, A. O.2, Midori Castelo P.3, de Souza Barbosa T.4

Resumen

Objetivo: Determinar la efectividad de la estimulación audiovisual en el hábito de cepillado dental en escolares peruanos con Síndrome de Down (SD). Métodos: Estudio experimental, comparativo, prospectivo y longitudinal con 28 escolares peruanos (15 varones y 13 mujeres) de una escuela especial. Fueron divididos aleatoriamente en 2 grupos de acuerdo con la aplicación o no de la estimulación audiovisual: grupo experimental (n=14; edad=22,5 años ±12,7) y grupo control (n=14; edad=20,6 años ±13,5); la cual consistió en un video musical (3min34s) sobre la técnica de cepillado dental y fue aplicado durante 21 días. La acumulación de biopelícula dental (Índice de Higiene Bucal Simplificado), la destreza manual (si/no) y la duración del cepillado (en segundos) fueron evaluados en 4 momentos: antes del estímulo, siete, 14 y 21 días después. Resultados: Se encontró que el grupo experimental presentó disminución significativa y progresiva (siete, 14 y 21 días) en la acumulación de placa (p<0,01), un incremento significativo en el tiempo de cepillado dental (p<0,01), y mayor destreza manual después de 21 días comparado con el grupo control (85,7% y 57,1%). Conclusión: Se puede concluir que la estimulación audiovisual fue efectiva para mejorar el hábito de cepillado dental en escolares peruanos con SD.

Palabras clave: Síndrome de Down, Recursos Audiovisuales, Cepillado Dental, Higiene Bucal
(ClinicalTrials.gov, JSTB-2016-SD)


Original work

Effectiveness of audiovisual stimulation in the toothbrushing habit of peruvian schoolchildren with Down syndrome

Abstract

Objective: To determine the effectiveness of visual stimulation in the habit of toothbrushing in Peruvian school children with Down Syndrome (DS). Methods: Experimental, comparative, prospective and longitudinal study with 28 school Peruvians (15 men and 13 women) from a special school. They were randomly divided into 2 groups according to the application or not to the audiovisual stimulation: experimental group (n=14; age=12.7± 22.5 years) and control group (n=14; age=20.6 years ± 13.5); which consisted of a music video (3min34s) about the technique of toothbrushing and was applied for 21 days. The accumulation of Biofilm (Bucal Hygiene Index Simplified), manual dexterity (yes / no) and duration of brushing (in seconds) were evaluated in 4 moments: before the stimulus, seven, 14 and 21 days later. Results: It was found that the experimental group showed a significant and progressive decrease (seven, 14 and 21 days) in the accumulation of plaque (p <0.01), a significant increase in the time of toothbrushing (p <0.01) and greater manual dexterity after 21 days compared to the control group (85.7% and 57.1%). Conclusion: We conclude that the audiovisual stimulation was effective in improving the habit of toothbrushing in Peruvian school children with DS.

Key words: Down Syndrome, Audiovisual Aids, Toothbrushing, Bucal Hygiene
(ClinicalTrials.gov, JSTB-2016-SD)


  1. Doctoranda en Odontopediatria, Facultad de Odontologia de Piracicaba, Universidad Estadual de Campinas, Piracicaba, Departamento de Odontología Infantil, Área de Odontopediatria, Brazil.
  2. Odontólogo, graduada en la Facultad de Odontologia, Universidad San Martin de Porres, Lima, Perú.
  3. Profesora Adjunta, Universidad Federal de São Paulo, Brazil.
  4. Profesora Colaboradora, Facultad de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, Piracicaba Departamento de Odontologia Infantil, Área de Odontopediatria. Piracicaba, Brazil.
  5. Correspondencia: juana264@hotmail.com

Agradecimientos

A los alumnos con SD, a los padres por las debidas autorizaciones, al Dr. Oswaldo Cava Arangoitia y a la directora de la Escuela Básica Especial Santa Isabel de Chorrillos - Lima donde fue realizado el estudio.

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) plantea que unas 600 millones de personas viven con discapacidades de diversos tipos. El 80% de ellas vive en países de bajos ingresos, son pobres y no tienen acceso a servicios básicos ni a servicios de rehabilitación bucal; por lo tanto, los estados deben asegurar la prestación de atención médica y servicios de rehabilitación a las personas con discapacidad para que puedan alcanzar y mantener un nivel óptimo de autonomía y movilidad 1,2.

El Síndrome de Down (SD), o trisomía del 21, es la alteración cromosómica más frecuente observada en la especie humana, y se considera como la más antigua dentro de las discapacidades intelectuales que dificulta el desarrollo del hombre por causa de la minusvalidez que representa 3.

Respecto a la salud bucal en personas con SD, es común observar dientes ausentes, macroglosia, alto índice de caries y abundante secreción salival (sialorrea), además se ha demostrado que la población con SD tiene mayor prevalencia y severidad de enfermedad periodontal en comparación de aquellos que no tienen discapacidad mental, incluso cuando un buen nivel de higiene bucal se mantiene; los niños con SD son susceptibles a una forma más agresiva de periodontitis generalizada causada por la inmunodeficiencia propia de la enfermedad, por lo que estas personas podrían beneficiarse con programas específicos de prevención bucal 4.

Los programas educativos de prevención son capaces de implementar adecuados hábitos de higiene bucal. La “American Academy of Pediatric Dentistry” (AAPD) reconoce que el manejo del comportamiento en personas con necesidades especiales está cambiando ya que la salud bucal representa un aspecto importante para la inclusión social de personas con deficiencia, además estos pacientes pueden presentar un mayor riesgo de patología bucal debido a su capacidad disminuida de entender o participar en su higiene diaria y cooperar con los programas preventivos; por lo cual, el hábito de cepillarse los dientes se muestra como el método más simple y más eficaz para reducir la placa dental y aunque el cepillado puede ser una tarea difícil de llevar a cabo correctamente, muchas personas con discapacidad pueden realizarla por sí mismos con formación y refuerzo adecuados 5-7.

Desde el punto de vista estético, características como mal aliento (halitosis), dientes mal posicionados, traumatismos, hemorragia gingival, hábito de tener la boca abierta pueden producir sentimientos de compasión, repulsión o prejuicio, acentuando actitudes de rechazo social 8. Ruiz E. (2012) afirmó que los niños con esta característica necesitan que se le enseñe expresamente habilidades que otros niños aprenden espontáneamente, sin ser conscientes de ello. Además describe que ellos precisan de mayor número de ejemplos, de ejercicios, de actividades; más práctica, más ensayos y repeticiones para alcanzar las mismas capacidades y siempre que sea posible, los aprendizajes deben ser prácticos, útiles, funcionales, aplicables de manera inmediata o cercana en su vida cotidiana; en definitiva, promover la motivación 9.

La enseñanza en niños con SD precisa con frecuencia de apoyos personales de profesionales especializados (Pedagogía Terapéutica, Educación Especial en Audición y Lenguaje, y Logopedia) que complementen la labor llevada a cabo por los profesores de aula y les asesoren en aspectos de intervención específicos, y por último, es necesario el entrenamiento en habilidades sociales y educación emocional, dirigidos a promover su independencia 9.Estudios previos 10 demostraron que la instrucción y la supervisión son importantes para establecer hábitos efectivos de cepillado dental en los niños, además otros autores 7 observaron que las personas con discapacidad pueden ser instruidas en simples procedimientos de higiene bucal si se les brinda estímulo y motivación. En un estudio 11 compararon tres métodos de motivación: “the Smiling Robot”, el método audiovisual y macromodelos; observaron el comportamiento de 80 escolares (7- 9 años) en Araraquara-Brasil y midieron el impacto en la higiene bucal a través del Indice d’Oleary luego de 30 días. Concluyeron que todos los métodos de motivación redujeron el índice de placa, sin embargo, el método con “the Smiling robot” mostró mejor resultado.

Por lo tanto, para realizar el cepillado dental se requieren de habilidades motoras finas o destreza de los músculos de los dedos y manos, así como destreza motora gruesa de las extremidades superiores. Algunas personas que presentan discapacidad tienen la habilidad para realizar el cepillado dental por sí mismos, pero requieren de supervisión, motivación y estímulo 12. El diagnóstico psicopedagógico hecho por Moncunill et al. (2007), reveló que los niños y adolescentes con SD poseen la capacidad de aprender en forma individual o en pequeño grupos, apreciándose las siguientes características: predominio de comunicación verbal, escasa o nula comprensión de las consignas escritas, bajo nivel de conductas agresivas, posibilidad de atención breve, buen dominio de la ubicación temporal, buen manejo de la noción arriba – abajo, adelante – atrás; y deficiente en derecha – izquierda 13.

De acuerdo con los datos mencionados se propuso la estimulación audiovisual (videoclip) como una estrategia para motivar a los escolares a imitar todos los pasos de cepillado dental descritos en un video. En este artículo se presenta el estudio que tuvo como objetivo determinar la efectividad de la estimulación audiovisual para mejorar el hábito del cepillado dental en escolares peruanos con SD.

Métodos

El diseño del estudio (ClinicalTrials.gov, JSTB-2016-SD, fecha de registro: 07 Junio 2016) fue de tipo experimental, prospectivo y longitudinal. Fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Odontología de la Universidad San Martín de Porres, Lima - Perú a través del Informe N° 178-2012-COMI/DECA-FO-USMP y por la Dirección del Centro Educativo Básica Especial “Santa Isabel”, todos los procedimientos seguidos estuvieron de acuerdo con las normas éticas de la Declaración de Helsinki de 1983. De un total de 107 escolares, 33 presentaron SD, por lo que se utilizó una muestra por conveniencia. Se solicitó la autorización de los padres de familia mediante un consentimiento informado que fue anexado al cuaderno de control escolar junto a un comunicado de parte de la dirección del Centro Educativo Básica Especial. Fueron incluidos en el estudio los escolares que contaron con la firma del consentimiento informado de los padres y que no faltaron al colegio durante el estudio por presentar alguna enfermedad. Se excluyó aquellos escolares que presentaban tratamiento ortodóncico; dando un total final de 28 escolares.

Para la estimulación audiovisual, se realizó la modificación de la letra de una canción infantil (“Ilari lari e”. Autora: Xuxa), la cual fue llamada: “Es la hora de cepillarse”, se realizó la adaptación de todas las estrofas y coros refiriendose al cepillado dental. La canción fue escogida por ser ampliamente conocida, atractiva para los niños y por tener estrofas repetidas plausibles de ser modificadas. La canción modificada fue utilizada para la grabación de un videoclip donde se mostró y motivó a los alumnos con SD a adquirir el hábito del cepillado dental a través de una coreografía que mostraba todos los pasos del cepillado dental (cepillado de dientes anteriores y posteriores en todas las superficies). Este método de estimulación audiovisual fue propuesto por los propios autores en base a los estudios de Goyal et al. 2011 15 y Ganesh et al. 2012 22.

La muestra de 28 escolares se dividió en 2 grupos según la aplicación del estimulo audiovisual: grupo control (sin estimulación, n=14) y grupo experimental (con estimulación, n=14), según la división de los salones preestablecido por la escuela.

Se elaboró un instrumento de recolección de datos especificamente para el estudio que constaba de 3 partes: la primera constó del registro de Indice de Placa Bacteriana donde se utilizó el Indice de Higiene Bucal Simplificado (DI-S) que es una parte del Indice de Higiene Bucal Simplificado, una segunda parte para evaluar la destreza del cepillado y la última parte para evaluar el tiempo de cepillado en segundos. Todas las variables fueron evaluadas en los 2 grupos a los 0, 7, 14 y 21 días.

Para el registro del Indice de Biopelícula dental se dieron los siguientes puntajes:

0 = Ausencia de detritos o mancha extrínseca en la superficie examinada;
1= Presencia de detritos cubriendo no más de 1/3 de la superficie del diente, o ausencia de detritos;
2= Presencia de detritos cubriendo más de 1/3 pero no más de 2/3 de la superficie examinada;
3= Presencia de detritos cubriendo más de 2/3 de la superficie examinada).

Estos valores se registraron en los dientes 1.6, 1.1, 2.6, 3.1 (superficies vestibulares) y 3.6, 4.6 (superficies linguales); para ello se utilizó materiales de bioseguridad (gorro, mascarilla, guantes, campos) además se utilizó hisopos, revelador de placa (violeta de genciana) y espejos bucales, no se utilizó explorador por motivos de bioseguridad para el escolar.

Los escolares se cepillaron los dientes después de la hora del recreo (para el grupo experimental se utilizó el video durante el cepillado dental). Cada alumno fue acreedor de un cepillo dental y una pasta dental. En los dos grupos se registró el tiempo de cepillado dental (en segundos) en que el participante se mantuvo cepillándose los dientes por voluntad propia (duración libre), al inicio del estudio y luego a los 7, 14 y 21 días. Para registrar la destreza de cepillado dental se observó la autonomia, la dureza o el vigor en los movimientos durante el cepillado siendo registrado como “si” o “no” al inicio y final del estímulo audiovisual (0 y 21 días). Los registros fueron llevados a cabo por un solo operador.

Los escolares del grupo control recibieron la misma estimulación audiovisual luego de la colecta de datos de la misma forma que el grupo experimental.

Para el procesamiento de la información, se utilizó el programa Microsoft Excel 2010 y el paquete estadístico SPSS v.18 y los test t de Student, U-Mann Whitney, verificando previamente su normalidad con la prueba Shapiro Wilk.

Resultados

Dentro del grupo control el 42.85% fue de sexo masculino y el 57.15% fue de sexo femenino; en el grupo de estudio el 64.28% fue de sexo masculino y el 35.72% fue de sexo femenino.

Se encontró diferencias significativas en el índice de placa a los 7, 14 y 21 días de haber realizado la estimulación audiovisual en el grupo de estudio (p<0.05) comparándolo con el grupo control, evidenciándose una mejora continua en el índice de placa a mayor cantidad de días de la estimulación audiovisual alcanzando el valor mínimo al día 21 (Tabla I).

Tabla N° I. Índice de Placa (DI-S) a los 0, 7, 14 y 21 días en el grupo control y grupo de estudio
Tabla N° I. Índice de Placa (DI-S) a los 0, 7, 14 y 21 días en el grupo control y grupo de estudio
Fuente: Propia

Con respecto a la reducción del índice de placa en valores cuantitativos y cualitativos, se puede observar que en el grupo control a los 7 días no hubo disminución del índice de placa (0%) a comparación del grupo de estudio en el cual el índice placa disminuyó en un 20,33% lo que se corresponde a una disminución de 0.47 (±0.31) en promedio del índice de placa, además esta reducción fue estadísticamente significativa. Resultados similares se encontraron al día 14 y 21, llegando en el grupo control hasta 51,79% de disminución al día 21 en el grupo de estudio (Tabla II).

Tabla N° II. Comparación de la reducción del índice de placa (DI-S) a los 7, 14 y 21 días en el grupo control y grupo de estudio
Tabla N° II. Comparación de la reducción del índice de placa (DI-S) a los 7, 14 y 21 días en el grupo control y grupo de estudio
Fuente: Propia

Se encontraron diferencias significativas en el tiempo de cepillado a los 7, 14 y 21 días del grupo de estudio en comparación con el grupo control; los alumnos pasaron de cepillarse 59 segundos a 180 segundos que es el tiempo de la duración del video (Tabla III).

Tabla N° III. Tiempo de cepillado (seg) a los 0, 7, 14 y 21 días en el grupo control y grupo de estudio
Tabla N° III. Tiempo de cepillado (seg) a los 0, 7, 14 y 21 días en el grupo control y grupo de estudio
Fuente: Propia

Con respecto a la destreza del alumno para el cepillado dental no hubo modificaciones importantes en el grupo control; sin embargo, en el grupo de estudio si hubo modificaciones. Al inicio del estudio el grupo de estudio tuvo menos alumnos con destreza (n=8) al compararlo con la cantidad de alumnos que tuvieron destreza a los 21 días de la estimulación audiovisual (n=12). En el grupo control no hubo cambios respecto a la destreza en el cepillado, solo un alumno de género masculino paso de no tener destreza a tener destreza. Sin embargo, en el grupo de estudio se observó que las dos alumnas que no tenían destreza, lograron destreza luego de 21 días de estimulación audiovisual y la mitad de alumnos que no tenían destreza pudieron lograr destreza luego de 21 días de estimulación audiovisual.

Discusión

La placa dental tiene un papel importante en el establecimiento y desarrollo de las enfermedades bucales 10. En odontología, la educación y la motivación son empleadas con el intento de incrementar el nivel de conocimiento en los pacientes y estimular cambios en su higiene bucal 11. En la población particular de personas con SD estos procedimientos son escasos al igual que la atención odontológica 14.

Se sabe que existen métodos mecánicos y químicos para el control de la placa dental, sin embargo la remoción de placa usando el cepillo dental se considera como el método más popular y efectivo 9. En las personas con SD el mantenimiento de una correcta higiene bucal es difícil debido a las limitaciones físicas y psicológicas, por ello el cepillado dental como procedimiento regular en su higiene, requiere de otros factores que llamen su atención 13. La ayuda audiovisual permite proporcionar educación preventiva a personas con discapacidad mejorando su capacidad de atención y motivación 14. El objetivo de este estudio fue determinar la efectividad de la estimulación audiovisual en escolares peruanos con síndrome Down.

Los resultados de la investigación mostraron una reducción significativa del índice de placa entre los alumnos con SD que recibieron estimulación audiovisual en comparación con el grupo control, estos resultados son comparables con los de Goyal et al. (2011) que demostró que niños menores no son capaces de entender palabras como “encima de”, “interior”, “detrás” 15; dificultades que se pueden observar en niños con SD dependiendo de la severidad del caso y que otros métodos tales como la instrucción audiovisual deben ser indicados para niños que presentan las dificultades con la instrucción a través de estas palabras 16.

Leal et al. (2002) demostraron que luego de implementar el método audiovisual en niños de 3 a 6 años el índice de placa disminuyó en un valor de 0.9, un resultado menor al que se obtuvo en el presente estudio a los 14 y 21 días (0.47 a los 7 días, 0.93 a los 14 días y 1.32 a los 21 días), que puede deberse a que el efecto fue medido inmediatamente después de la estimulación y no hubo exposición continua durante 21 días como en el presente estudio 10. Se ha demostrado que la población con SD tiene mayor prevalencia y severidad de enfermedad periodontal en comparación con aquellos que no tienen discapacidad mental o física; por lo que pueden beneficiarse con los programas específicos de prevención bucal 8. Shyama et al. (2003) realizaron un estudio de educación para la salud bucal enfocado en la práctica de cepillado dental, al final del programa el promedio del índice de placa disminuyó en 0.98 (1.93±0.43 a 0.95±0.53; p< 0,001) a comparación de nuestro estudio donde el índice de placa disminuyó en 1.25. Estos autores 7 motivaron a los niños solo la primera semana de los 3 meses que duró su investigación dando opción de sesiones de reforzamiento solo a los niños que tenían dificultades para el cepillado. Los resultados logrados en este estudio fueron luego de las 4 semanas de motivación diaria coincidiendo con Ohito et al. (1993) que encontró una mejora en la puntuación de placa dental observada en niños con discapacidad después de 4 semanas de constante estimulación 17, demostrando que es posible iniciar un programa de salud bucal económico y eficaz en las escuelas. Shyama et al. 7 no tuvieron un grupo control de comparación para confirmar que el cambio del índice de placa fue exactamente por la motivación dada o pudo ser parte del proceso normal de higiene bucal de los alumnos a comparación de nuestro estudio en el cual si hubo un grupo control de comparación.

Rodrigues et al. (2003) evaluaron diferentes métodos de motivación en escolares de 7 a 9 años (sin SD, principal diferencia con el presente estudio) 11. Utilizaron métodos de motivación indirecta a través del uso de un robot (Grupo I) y de una clase en diapositivas (Grupo II) y métodos de motivación directa con macromodelos (Grupo III). El método de uso de robot fue el que dio mayores resultados para la disminución de placa (33%) después de los 30 días de haber realizado la motivación. Estos autores 11 utilizaron el índice O’leary, que evalúa todas las piezas dentarias a diferencia de este estudio donde se utilizó el índice de higiene bucal simplificado por la conveniencia de su uso en escolares con SD abarcando solo algunas superficies de dientes representativos.

La instrucción directa (exposiciones y clases) puede ser monótona y tediosa, desalentando el aprendizaje, cuando motivar a los niños debe ser atractivo para captar su atención 18. Corona et al. (1997) y Rodrigues et al. (2003) mostraron que la motivación indirecta (método audiovisual) es eficaz cuando se trata de motivar el aprendizaje en niños 19, 11. Observaron que en el grupo control los índices de biopelícula dental aumentaron a diferencia de los resultados de nuestro estudio donde disminuyeron levemente, que puede deberse a que todos los escolares recibieron como beneficio un cepillo dental nuevo que pudo motivar al grupo control a efectuar el cepillado de forma más constante.

Otros estudios 20, 21, además de trabajar en un programa para niños, incluyeron a los padres y cuidadores durante 3 y 6 meses dentro de un programa educativo y mostraron 20 que hubo reducción del índice de placa bacteriana en la población de estudio (1.86 a 1.24) al igual que en nuestro estudio en el cual también hubo reducciones estadísticamente significativas en la evaluación inicial y final (2.41 a 1.16); siendo estos últimos, valores menores a lo encontrado por Stefanovska et al. (2010) (2.46 a 0.73) que puede deberse al periodo de 6 meses de estimulación 9. Es necesario que los programas de enseñanza del cepillado dental hacia las personas con discapacidad mental sean supervisados y sostenidos en el tiempo teniendo en cuenta que el cepillado dental es una actividad física voluntaria que tiene dos requerimientos: la motivación y la habilidad física manual. La motivación por su lado tiene también dos requisitos: entender por qué se necesita ese procedimiento (razones y beneficios) y el deseo de anhelar esos beneficios. Por otro lado, Bizarra et al. 18 comparó la destreza en el cepillado dental registrándolo con un “SI” y un “NO”, encontraron que un 84.4% fueron capaces de colocar el cepillo en la boca y hacer algunos movimientos aunque sin ninguna secuencia o método, a comparación del presente estudio donde un 85.71% mostró destreza en el cepillado luego de 21 días siguiendo la secuencia del video utilizado.

Ganesh y colaboradores (2012) compararon la eficacia de un cepillo musical con un cepillo normal, encontraron que hubo diferencia estadísticamente significativas entre el índice de placa inicial y final con el uso de los dos cepillos 22. Específicamente con el cepillo musical lograron una disminución de 34.3 % luego de 90 días, a comparación del presente estudio en el que se logró una disminución del 51% a los 21 días. Una forma efectiva de controlar el tiempo de cepillado fue la duración de la música incluida en el cepillo dental (3 min), cuando la música iniciaba el niño comenzaba el cepillado y se detenía al término de la misma, lo cual fue similar con el presente estudio en el cual el video utilizado para la estimulación audiovisual tuvo una duración de 3 min tal como se muestra en los resultados donde los alumnos pasaron de cepillarse 59 segundos a 180 segundos que es el tiempo de la duración del video. Además los autores observaron que los mejores resultados fueron mostrados a los 30 y 60 días ya que la música hace que el niño se sienta motivado para cepillarse los dientes con más regularidad a diferencia de lo observado a los 90 días donde no se mostraron diferencias significativas probablemente porque el niño se acostumbró al método.

Por lo cual podemos decir que la mejora en las valores de higiene bucal, es decir en los valores del índice de placa, tiempo de cepillado y destreza manual fueron evidentes en este estudio. Aunque la intervención fue solo a corto plazo, demostró que las personas con discapacidad pueden ser instruidas en procedimientos simples de higiene bucal y pueden realizarlo de manera exitosa siempre que se les de estímulo y motivación.

Referencias bibliográficas

  1. Organización Mundial de la Salud. Discapacidad incluida la prevención, el tratamiento y la rehabilitación. 58ª Asamblea Mundial de la Salud, 2005.
  2. Mogollón J, Navas R, Rojas-Mbucales T, Alvarez CJ. La salud bucodental de los pacientes discapacitados y/o especiales. Boletín Epidemiológico 2001; 3(21).
  3. Lòpez P, Lòpez R, Parès G, Borges A, Valdespino L. Reseña històrica del sìndrome de down. Revista ADM 2000; 57(5):193-9.
  4. Soriano J. Actividades preventivas en niños con síndrome de Down. PrevInfad 2007; 22:1-19.
  5. Kaye PL, Fiske J, Bower EJ, Newton JT, Fenlon M. Views and experiences of parents and siblings of adults with Down syndrome regarding bucal heathcare: a qualitative and quantitative study. Br Dent J. 2005; 198(9):571-8.
  6. Gòmez B, Badillo V, Martinez E, Planells P. Intervenciòn Odontològica actual en niños con autismo. La desensibilizacion sistémica. Cient Dent 2009; 6(3): 51-9.
  7. Shyama M, Al-Mutawa SA, Konkala E. Supervised toothbrushing and bucal health education program in Kuwait for children and young adults with Down síndrome. Spec Care Dent 2003; 23:94-9.
  8. Oliveira AC, Czeresnia D, Paiva SM, Campos MR, Ferreira EF. Uso de serviços odontológicos por pacientes com síndrome de Down. Rev Saúde Pública 2008; 42(4):693-9.
  9. Ruiz E. Programaciòn educativa para escolares con sindrome de Down. Fundacion Iberoamericana Down 21; 2012:15-6.
  10. Leal S, Barreto A, Ayrton O. Effectiveness of Teashing Methods for Toothbrushing in Preschool Children. Braz dent J 2002; 133-6.
  11. Rodrigues J, Dos Santos P, Garcia P, Corona S, Loffredo L. Evaluation of motivation methods used to obtain appropriate bucal hygiene levels in schoolchildren (2003). Int J dent Hygiene 2003; 227-32.
  12. Harris, N., García, F. Odontología preventiva primaria. (2da ed.) México: El manual modern, 2005
  13. Moncunill IA, Hilas E, Calamari SE, Molina G, Cornejo LS. Estrategia mediadora para la promoción de salud bucal en niños y adolescentes con síndrome de Down. Revista Síndrome de Down 2007; 24:62-7.
  14. Adiwoso A, Pilot T. Results of bucal health and higiene education in an institution for multiple handicapped children in Indonesis.Int dent Journal 1999; 49: 82-89.
  15. Goyal S., Thomas B., Mahalinga K., Subraya G. Manual toothbrushing reinforced with audiovisual instruction versus powered toothbrushing among institutionalized mentally challenged subjecrs- A randomixed cross- over clinica trial. Med bucal Patol Bucal Cir Bucal 2011; 359-64.
  16. Ogasawara T, Watanabe T, Kasahara H. Readiness for toothbrushing of youg children. J Dent Children 1992;5:353-9.
  17. Ohito F, Opinya G, Wangombe J. Dental caries gingivitis and dental plaque in handicapped children in Nairobi, Kenya. E Afr Med J 1993:71-3.
  18. Bussadore S. Motivacao do paciente infantil na clínica odontopediatrica atraves de CD-ROOM. J Bras Odontoped Odont Bebe 1999; 2:107-10
  19. Corona S, Garcia P, Dinelli W. Avaliacao de efectividade de um método educativo aplicado em escolarea. In Reuniao Anual da sociedade brasilera de Pesquisa Odontologica. Agua de Sao Pedro 1997.
  20. Bizarra F, Ribeiro S. Improving toothbrushing behaviour in an institution for disabled in Lisbon, Portugal. Int J Dent Hygiene 2009; 182-7.
  21. Stefanoskva E, Nakova M, Radojkova N, Ristoska S. Tooth-brushing intervention programme among childen with mental handicap. Bratisl lik listy 2010; 299-302.
  22. Ganesh M, Shah S, Parikh D, Choudhary P, Bhaskar V. The effectiveness of a musical toothbrush for dental plaque removal: a comparative study. Journal of indian society of pedodontics and preventive dentistry 2012; 30.