Recibido para Arbitraje: 12/02/2016
Aceptado para Publicación: 16/07/2016
La Planificación Estratégica Situacional es un método que busca entender el "problema" y construir "acciones" para mejorar el proceso de trabajo y la calidad de vida a nivel local. Basados en los problemas de salud bucal del Município de Candeal en el Estado de la Bahía, Región Nordeste del Brasil, recogida a través de archivos Sistema Único de Salud –Electrónico (e-SUS) de tratamiento odontológico individual, en el período de octubre a diciembre de 2014. El objetivo de este estudio fue describir un plan de intervención en salud bucal basada en la Planificación Estratégica Situacional (PES) en el Municipio de Candeal en el Estado de la Bahía, Región Nordeste del Brasil, según criterio epidemiológico, ético, económico, cultural y social, de modo a la priorizar con responsabilidad sanitaria el principal agravio/enfermedad bucal de la población del municipio. Este estudio constituye una intervención práctica de la Planificación Estratégica Situacional compuesto de cuatro momentos (explicativo, normativo, estratégico y táctico-operativa) que recomiendan tres en dos etapas: el análisis de la situación de salud bucal, primera etapa (momento explicativo) y el diseño de intervención en salud bucal, segunda etapa (momento normativa y estratégica). Después de la selección de los principales problemas de salud bucal con más frequencia: la odontalgia (61,3%), las lesiones en los tejidos blandos (39,3%) y el absceso dentoalveolar (16,6%), ponderaron los valores más altos a través de la matriz de trascendencia, urgencia y capacidad de afrontamiento del problema. Dado que el dolor de dentário en adultos ha sido el problema priorizado. De este problema se ha elaborado un plan de intervención en salud bucal a través de la red determinantes causales con el fin de lograr el objetivo de "reducir la tasa de dolor de dientes en los adultos" a través de las acciones propuestas. Por lo tanto, se espera que este trabajo puede sensibilizar a los equipos de salud de la familia con los equipos de salud bucal, los administradores y las autoridades locales, así como los investigadores con el fin de ampliar el uso de la Planificación Estratégica Situacional en la práctica profesional y en las investigaciónes en los municipios de pequeño tamaño.
Palabras clave: Planes y programas de salud; Salud bucal; odontalgia, Dolor de dientes.
The Situational Strategic Planning is a method that seeks to understand the "problem" and build "actions" to improve the work process and the quality of life locally. Based on the oral health problems of Candeal Municipality in the State of Bahia, Region Northeastern of Brazil, collected through the forms of e-SUS individual dental care in the period from October to December 2014. This study is describe an intervention plan on oral health based on Situational Strategic Planning in Candeal Municipality in the State of Bahia, Region Northeastern of Brazil according to the criteria epidemiological, ethical, economic, cultural and social, in order to give priority to health responsibility the main grievance/oral disease of local population. This study constitutes a practical intervention of Situational Strategic Planning consists of four stages (explanatory, normative, strategic and tactical-operational) recommending three in two stages: the analysis of the oral health situation, the first stage (explanatory moment) and design intervention in oral health, two stage (normative and strategic moment). After selection of the main oral health problems more often: a toothache (61.3%), lesions in soft tissues (39.3%) and the dentoalveolar abscess (16.6%), pondered the highest values through matrix of transcendence, urgency and coping ability of the problem. Since the toothache in adults has been the prioritized problem. From this issue was drawn up an intervention plan in oral health through of network of causal determinants in order to achieve the objective of "reduce the toothache rate in adults" through actions proposed. Thus, it is expected that this work can sensitize the Family Health Teams with Oral Health Team, managers and local authorities, as well as researchers in order to expand the use of the Situational Strategic Planning in professional practice and research in the municipalities of small postage.
Key words: Plans and health programs; Oral health; Toothache.
La Atención Primaria a la Salud (APS) es el primer nivel de atención a la salud para el Sistema Único de Salud del Brasil (SUS), es la puerta de entrada a los servicios de salud con el fin de organizar el sistema regional local con vista de los principios y directrices del SUS. Este nivel está formado por la Estrategia de Salud de la Familia (ESF) y Unidades Básicas de Salud (UBS). La ESF es todavía conocida como el Programa de Salud de la Familia (PSF), sin embargo, esta terminología fue sustituido debido la continuidad de la atención y la ejecución de esta unidad de salud, pues, el programa si hace referencia a algo que va a resolver de forma temporal y no continua.
La ESF es compuesta por médicos, enfermeros, técnicos de enfermería y agentes comunitarios de salud. Siendo que la inclusión del Equipo de Salud Bucal (ESB) formado por el dentista y el ayudante/técnico de la salud bucal, queda la criterio del gerente municipal1. Este equipo multiprofesional está soportado por el Centro de Apoyo a la Salud de la Familia (NASF) compuesto por varios profesionales de la salud, tales como el educador físico, nutricionista y otros. Y por entender que la vida y la salud de las personas están determinadas también por la salud bucal, sea para la calidad de vida o complicaciones sistémicas, es de gran importancia y necesidad la inclusión de la ESB en la ESF.
En este sentido, los procesos de trabajo desarrollados en las APS requieren el conocimiento de uno conjunto de competencias y habilidades profesionales para el desarrollo de acciones pagadas en el ámbito individual y colectivo de cada profesional de la salud que conforman el equipo multidisciplinario, siendo que se dirige a la salud pública.
De esta forma, la Planificación Estratégica Situacional (PES), propuesto por Carlos Matus, contribuye para favorecer el desarrollo de estas acciones en pro de la comunidad, que comprende las "problemáticas" y construcción de "acciones" para mejorar el proceso de salud-enfermedad en nivel local de forma interdisciplinario, con eficacia y eficiencia, que puede ser coherente con los principios doctrinales y organizativos del SUS2.
Por lo tanto, la PES favores el trabajo desarrollado por la ESF en la APS con el intención de comprender la situación de salud de uma determinada área de cobertura, identificar las causas y consecuencias y preparar acciones y estrategias para superar los obstáculos, contribuyendo para mejores condiciones de vida y salud de la comunidad del que en otras poblaciones. Pero, esta herramienta de trabajo necesita ser desarrollado con el equipo multidisciplinario, com la comunidad, control social, representantes de los sindicatos, líderes de la comunidad (entre otros sujetos pertinentes) con el fin de conocer la verdadera situación local de salud de la comunidad y determinar las prioridades.
La comprensión de que la PES en salud bucal puede proporcionar una atención a la salud más adecuada a la comunidad local favoreciendo cambios en los servicios de salud, especialmente en la organización del proceso de trabajo del ESB y ESF, el desarrollo de este trabajo fue motivado por la experiencia como odontólogo en condiciones precarias para el cuidado de la salud bucal en el Municipio de Candeal en el Estado de la Bahía, Región Nordeste del Brasil, como también por la reciente implantación del ESB en la ESF, en el año de 2013 y, por consiguiente, su rebote en la calidad de vida de esta población que hasta el año en cuestión, no tuvo acceso a lós servicios dentales por el SUS.
El objetivo de este estudio fue describir un plan de intervención en salud bucal basada en la PES en el Municipio de Candeal en el Estado de la Bahía, Región Nordeste del Brasil, según criterios epidemiológica, ética, económica, cultural y sociales, de modo a la priorizar con responsabilidad sanitaria el principal agravio/doença bucal de la población del municipio.
Este estudio es una intervención práctica basada en la PES compuesto de cuatro momentos: explicativo, normativo, estratégico y táctico-operativo. Este trabajo se adaptó a dos etapas, lo que corresponde a tres momentos requeridos para la preparación del plan de intervención. El análisis de la situación de salud bucal, primera etapa, corresponde con el momento de explicativo. Y el diseño del plan estratégico/de intervención en salud bucal, segunda etapa, corresponde al momento normativo y estratégico2.
Las etapas propuestas se aplicaron en el Municipio de Candeal en el Estado de la Bahía, Región Nordeste del Brasil, con una población de 9.011 habitantes3, siendo, por lo tanto, una ciudad de pequeño tamaño. Valle destacar que 70% de los municipios brasileños son de pequeños tamaños, o sea, tienen menos de 20.000 habitantes4 y, por conseguinte, se hace prioridad optimizar las acciones de salud de forma a la satisfacer las necesidades de estas poblaciones aún en la atención primaria de la salud.
La primera etapa, el análisis de la situación de salud bucal, fue desarrollado a partir de los datos secundarios del e-SUS Atención Básico de la Secretaría Municipal de Salud del Municipio de Candeal en el Estado de la Bahía, Nordeste del Brasil, a través de los archivos del tratamiento dental individual, período de octubre a diciembre de 2014 en cuatro Unidades de Salud de la Familia (USF). Inicialmente fueran seleccionados los diez problemas de salud bucal de major frecuencia en orden decreciente de acuerdo con su frecuencia en los registros de lós tratamientos dentales del municipio. Posteriormente, fueram aplicados los criterios de la matriz TUC - Trascendencia (T), Urgencia (U) y Capacidad (C) de afrontamiento de problemas. Este instrumento presenta puntuaciones que varia de 1 a 3 puntos, siendo que el total de cada problema es obtenida por la fórmula (C x T x U).
La matriz fue aplicada como una forma de priorizar tres problemas con major puntuación como los de pertinencia, que no puede ser adiados, pero factible de resolución2 com la identificación de las causas y posibles consecuencias de cada un, fue seleccionado uno de los tres problemas para aplicación de la red de determinación causal. La red permite un mirar más profundo establecido en cuatro bloques específicos: (1) determinantes del medio social y económico; (2) determinantes culturales y conductuales; (3) determinantes relacionados al trabajo del equipo en la APS; y (4) determinantes referentes al acceso y calidad del SUS2
El plan de intervención en salud bucal, que corresponde al momento normativo y estratégico, fue preparado con miras a las estrategias de resolución esenciales la fin de alcanzar los objetivos definidos. Para eso, se utilizo el plan que listas acciones y metas del tipo beta (β) que son "necesarias y suficientes para afrontamiento del problema priorizado en el análisis de situación"2, o sea, define lo que se desea lograr para superar, eliminar o controlar El problema priorizado en la matriz TUC. Así, fue definida uma meta de resultado y, para cada acción del tipo β, una meta del producto, los responsables y el plazo para realización.
De la análisis de salud bucal, fueran seleccionados los diez problemas com major frequenciamás en el tratamiento dental del municipio, los qué son presentados en orden decreciente (Tabla I).
Apos la selección de los diez problemas, fueran descritos los valores percentuais y absolutos de cada problema de salud bucal en orden decreciente de acuerdo la classificación del usuarios en niños (0-11 años), adolescentes (12-18 años), adulto (19- 59 años) y ancianos (60 o más años) establecido por la Secretaría de Salud del Municipio (Tabla II).
Al aplicar la matriz TUC fueran priorizados los tres problemas que más puntuaron, o sea, gran número de tratamientos dentales de urgencia en dolor de diente en adultos; gran número de tratamientos dentales de urgencia en lesiones en los tejidos blandos de la cavidad bucal en adultos; y as ocorrencias de tratamientos dentales de urgencia en absceso dentoalveolar en los niños y ancianos (Tabla III).
Para mejor sinalización de los tres problemas priorizados, con sus descriptores, causas y consecuencias, fueron sintetizadas en la Tabla IV
Considerando las causas y consecuencias, el problema seleccionado para elaborar el plan de intrevención en salud bucal fue el dolor de diente en adultos por ser de gran importancia para la salud de los usuarios de los servicios prestados por el ESB, ya que está relacionado con el absentismo/presentismo en el trabajo, baja autoestima, aislamiento, desconfuerto y comprometimiento físico, consecuentemente disminuyendo el nivel de calidad de vida.
Varias son los determinantes que están relacionadas a esta morbilidad dental: a) sociales y económicos (baja escolaridad, baja renda y falta de oportunidades); b) culturales y comportamientales (abuso de alcohol, tabaco y otras drogas, poco conocimiento sobre las emgermedades bucales, falta de higiene bucal y cultura machista); c) relacionados al trabajo del equipo en la APS (falta de articulación entre el equipo, falta de kit de higiene bucal para distribuición, falta de articulación entre las ESF y falta de programas de salud bucal convertido para adultos); d) relativas al acceso y calidad del SUS (insuficiencia de vacantes para el tratamiento odontológico integral, desarticulación de redes promotoras de salud bucal, falta de capacitación en salud bucal e insuficiencia de acciones de control social) (Figura 1).
En 2010, los datos del proyecto SB Brasil señalaron el dolor dentario como el problema de salud pública y bucal de mayor prevalencia en la población brasileña, principalmente en adultos de 35-44 años de edad que nunca visitaron un consultório dental 5. Esto también ejerce un impacto negativo en las actividades de la vida diaria, por la persistencia en las desigualdades sociales, regionales e individuales, y por la asociación con exposiciones nocivas a la salud en general, como el tabaco y el consumo de refrigerantes6. Además, provoca en la disminución de las horas de sueño, no realización de algunas actividades de ocio, restricciones dietéticas y disminución de los rendimientos en el trabajo7.
El dolor dentario es el principal motivo de consulta de urgencia odontológica8 en más de 60% de los casos clínicos grabados en una población de adultos9. Para solución de este problema, en la mayoría de las veces, en poblaciones de bajo nivel socioeconómico, es precedida la extracción dental. Eso se hace presente debido al modelo quirúrgico-mutilador, utilizado todavía por muchos odontólogos en la asistencia centrado en la enfermedad, de forma deshumanizada para con los usuarios de los servicios públicos de salud10. Se sabe que la pérdida dentaria interfiere en la calidad de vida, influyendo en las funciones nutricionales, de fonación, estética y socialización de estos usuarios11.
De esta forma, según Bastos et al. (2007)12, la odontalgia debe ser tratada de forma conservadora, principalmente por estar íntimamente relacionado la caries dental, que ocasionan procesos inflamatorios en la pulpa dentaria. Ella puede ser evitada con aplicación de la planificación de acciones preventivas a través del modelo conceptual de red determinista del dolor de diente compuesto y asociado por características de ambiente (saneamiento y suministro de agua fluorurada); sistemas y servicios de salud (disponibilidad, enfoque curativo/preventivo, centralizado o descentralizado y integración de cuidados primarios); condiciones socioeconómicas (rendimiento, escolaridad y ocupación); caracteristicas demográficas (edad, sexo y color/raza); ambiente social (apoyo social); domicilio, escuela y trabajo; estado nutricional/inmunitario (formación y desarrollo e formación de los dientes, condiciones inmunológico); caracteristicas psicosociales (estrés, depresión y habilidades de enfrentamiento); comportamientos en salud (tabaco, prácticas de higiene bucal, uso de pasta dental fluorurada y dieta libre de azúcares); utilización de los servicios odontologicos (acceso a los servicios, frecuencia a los servicios y motivo de las consultas); y caries dental (dientes perdidos por caries y dientes cariados no tratados).
Estudios han sido realizados para identificar los factores que están asociados a la dolor de diente. Peres et al. (2012)6 realizaron un estudio en el Brasil verificando una prevalencia de 15,2% de dolor dentario, con mayor prevalencia en las regiones Norte y Nordeste. Además, hubo prevalencia de 25% entre las mujeres, los más jóvenes, personas com color de la piel negra, los fumadores y los que no tienen plan de salud. Sin embargo, Oliveira, Biasevic y Michel-Crosato (2011)7 también realizaron un estudio en el Brasil identificando una mayor prevalencia (35,4%) del dolor dentario asociado al sexo femenino, no blanco y familias con rendimiento de hasta dos salarios mínimos.
No obstante, la investigación del SB Brasil 2010 demostró una prevalencia de dolor dentario en los adultos de 35-44 años en el Brasil y Región Nordeste, de 31,1% y 23,4%, respectivamente. Y en cuanto al uso de los servicios odontológicos por motivos de dolor dentario en el Brasil y Región Nordeste son respectivamente de 17,9% y 17,3%5.
Los impactos de la odontalgia en la calidad de vida de los adultos influídos por el dominio físico, social y psicológico, siendo de gran importancia la capacidad de alimentarse y la presencia de dolor y desconcierto en su cotidianidad13.
Los síntomas de la odontalgia en adultos tiende a hacerse crónico por la dificultad de acceso a los servicios odontológicos públicos en Brasil, por la coincidencia del horario de funcionamiento de las clínicas con el horario de trabajo de la mayoría de la población, que pospone el tratamiento odontológico preventivo, temiendo por la pérdida del empleo14.
Esa decisión de tratar o no el dolor dentario está influenciado por la experiencia de vida, factores culturales y probabilidad de resolución de los servicios odontológicos públicos15. Por lo tanto, la creación de un tercer turno de tratamiento odontológico en el servicio público y/o la inclusión de los odontólogos en las empresas son capaces de mejorar el acceso y la calidad de vida de los adultos trabajadores16, a través del diagnóstico y intervención precoz en los factores determinantes del dolor de diente17.
El dolor dentario debe ser priorizado como un factor primario para la atención dental en los servicios de salud pública, pudiendo esta información del examen clínico ser recogido por agentes comunitario de salud en sus visitas mensuales a los domicilios18.
En ese sentido, los servicios públicos de salud bucal deben ser organizados para atender tanto la demanda espontánea como los casos de urgencia odontológica, dando respuesta a las necesidades sentidas por la población. La gravedad o el sufrimiento del paciente en casos de dolor dentario deben ser el principal criterio para la orden de servicio odontológico19.
La gran mayoría de los daños a la salud bucal como el dolor dentario son prevenibles. Así, la educación en salud, la a partir de la sensibilización de los actores de la APS para una cambio de comportamientos es la estrategia fundamental para mejorar las condiciones de salud. Esta sensibilización debe comenzar primeiramente entre los equipos de la ESF, especialmente el ESB, y, posteriormente entre los usuarios. Los equipos deben estar motivados e involucrados en el proceso educacional, considerando los factores determinantes del dolor de diente asociada con el proceso salud-enfermedad relacionado al autocuidado y la autonomía para elevar la calidad de vida de los usuarios adultos20.
La educación en salud bucal para adultos promueve una reconstrucción de los sus conceptos, creencias, significados y valores adquiridos al largo de la su vida, sensibilizando nuevas habilidades21. El proceso continuo de educación en salud bucal, cuando expresado de forma clara y adecuada al público, es más eficiente del que la imposición de técnicas estandarizadas y la prescripción de materiales caros para la higiene bucal, especialmente en el transcurrir del tratamiento odontológico y en las prácticas educativas en grupos temáticos20.
Por lo tanto de acuerdo los artículos y con base en los resultados presentados sobre el análisis de la situación de salud bucal del Municipio de Candeal en el Estado de la Bahía, Región Nordeste del Brasil fue elaborado un plan de intervención en salud bucal, priorizando un problema con el siguiente meta para redución del gran número de tratamiento odontológico de urgencia la odontalgia en adultos (19-59 años) de las cuatro áreas de cubiertas de las USF.
Acciones del tipo beta (β) fueran desarrollados para el afrontamiento de las causas del problema priorizado, presentadas en la Tabla V. Las acciones seguidas por metas del productos esperados son propuestas incitadas para serem acompañadas por cada responsable del ESB, Secretaría Municipal de Salud, gerentes, entre otros. Esta propuesta fue elaborada para favorecer la mejoría de salud bucal en el municipio, viendo las unidades evaluadas sistemáticamente para posterior implementación.
La evaluación del plan de intervención en salud bucal debe ser monitoreada y revisada periódicamente la fin de verificar si los plazos están siendo cumplidos por los responsables y si lós resultados esperados para las acciones están siendo logrado para el cumplimiento del momento táctico-operacional. De esa manera, el plan de acción no es estático y nuevas acciones deben ser insertada. Además, es necesario monitorear los indicadores de urgencia dental (número de casos, porcentaje de cada tipo de urgencia dental, número de remisiones de casos de urgência dental a la especialistas, entre otros) para divuga-los junto a los parceiros involucrado, y evaluar los resultados del plan la corto, mediano y largo plazo como responsabilidad sanitaria del Municipio.
El plan de intervención en salud bucal basado en la Planificación Estratégica Situacional es una excelente herramienta para el desarrollo técnico-profesional del odontólogo que trabaja en las Unidades de Salud de la Familia, estableciendo vínculos entre profesional-comunidad, profesional- equipo de salud y profesional-gestores municipales, puntuado en la resolución de las metas establecidas para la principal enfermedad en salud bucal priorizada (dolor dentario en adultos), especialmente en las poblaciones de un municipio pequeño como el del estudio en cuestión y de la mayoría de los municipios de Brasil, donde las desigualdades sociales son nitidamiente visibles desde el punto de vista objetivo:
De esta forma, esperamos que este trabajo sea capaz de sensibilizar a los Equipos de Salud de la Familia con el Equipo de Salud Bucal, gestores y autoridades locales, además de investigadores con la finalidad de ampliar la utilización de la Planificación Estratégica Situacional en la práctica profesional y en la investigación en los municipios pequeños.
Al Alcalde Fernando Nere y Secretario de Salud Adriano Nere del Municipio de Candeal, Bahía, Brasil, por la disponibilidad de los datos secundarios del e-SUS Atención Basica de la Ficha de Tratamiento Dental Individual de las cuatro USF del municipio para el Trabajo de Conclusión del Curso de Especialización en Salud de la Familia, Universidad de Brasília, Distrito Federal, Brasil.