Recibido para Arbitraje: 06/11/2016
Aceptado para Publicación: 01/03/2017
En Venezuela, se plantea desde la constitución de 1999, un modelo de estado que contempla la salud desde una concepción social; sin embargo, podemos observar en la práctica, un modelo asistencialista no obstante los avances realizados por la vía jurídica y por la vía administrativa en función de la mejora de las condiciones de vida, salud y salud bucal del pueblo venezolano. Este enfoque constituye una contradicción que impide un accionar con mayor sentido social no pudiendo impactar adecuadamente los indicadores epidemiológicos de salud-bucal de la población.
Palabras clave: Componente bucal del proceso salud enfermedad, Concepción social de la salud, Perfil epidemiológico bucal
In Venezuela, it arises from the 1999 constitution, a model of state that includes health from a social conception; however, we can see in practice an asistencial model, despite the progress made by legal means and administrative means in terms of improving living conditions and health and oral health of the venezuelan people. This approach is a contradiction that prevents an actions whit a greater social sense and it does not allow adequately epidemiological impact in oral health indicators of the population.
Key words: Oral health-disease process component, Social conception of health, Oral health indicators
La situación de salud bucal en el mundo presenta un panorama preocupante; según La Organización Mundial de la Salud1, entre 60 y 90% de los adultos y de los niños casi el 100%, a nivel mundial para el año 2012, padecen o han padecido caries, además entre 15 y 20%, de los adultos entre 35 a 44 años, han sufrido pérdidas dentarias por problemas periodontales y el 30%, de los adultos entre 65 a 74 años, son edéntulos totales, esto a manera de muestra de las condiciones de salud bucal a nivel mundial.
El componente bucal del proceso salud-enfermedad, según nos refiere Mena, citado por Romero2, constituye un proceso complejo dependiente de condiciones específicas: Respuestas a la exposición a los agentes, tipo de dieta, consumo de fluoruros, hábitos higiénicos bucales, acceso a los servicios, conocimientos sobre problemas bucodentales, responsabilidad individual , asistencia periódica a los servicios odontológicos, entre otros.
De igual forma será dependiente de la organización político económica de la sociedad donde se encuentre inmerso el individuo así como de la formación de los profesionales encargados de la salud bucal de los estados, sus prácticas, sus valores y el sentido social que se tenga de ella y lógicamente el sentido ético por tanto un campo que debe ser abordado y entendido tomando en cuenta diferentes perspectivas.
En Venezuela, nuestras universidades forman profesionales de la odontología con una formación centrada en la clínica y en aspectos biológicos de la profesión, la formación intramuros es preponderante; lo que genera un egresado que reproduce un modelo curativo e inclinado a una práctica de tipo privada y aislada del aspecto colectivo.
La salud bucal en Venezuela, comienza a cobrar importancia en el año de 1940, con la creación de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela (UCV), para aquel entonces y según nos reseña Saturno3, el currículo inicial de esta naciente Facultad, fue copiado de los utilizados en las universidades norteamericanas, currículo este que no respondía a nuestra realidad social y que enfatizaba en los aspectos técnicos, biológicos y asistencialistas de la profesión. El 05 de marzo de 1965, se crea en esta misma Facultad, el departamento de Odontología Preventiva y Social, como expresión de las transformaciones que operaban en las facultades de Odontología Latinoamericanas.
Según nos refiere el Documento del Plan de Desarrollo Integral del Proceso de Integración Docencia Servicio 2014-2019, de la Facultad de Odontología de la UCV4, en los años 60, Los movimientos político-económicos asentados en Latinoamérica, procuraron la búsqueda de alternativas en diferentes áreas para enfrentar situaciones críticas, lo cual en el terreno odontológico se concretó en un ciclo de seminarios nacionales y latinoamericanos para la educación odontológica, ellos mostraron la necesidad de formar un odontólogo responsable con el entorno social. Estos seminarios se llevaron a cabo en Bogotá. Colombia (1962); Ciudad de México, México (1964) y en Caracas, Venezuela (1965).
Este mismo documento nos refiere que dichos seminarios encontraron que la formación del odontólogo de entonces se caracterizaba por: Excesivo tecnicismo, exageración de la odontología restauradora, limitaciones de la preparación biológica, medica-odontológica y de algunas ramas clínicas, limitaciones en cuanto al enfoque social de su actividad profesional y falta de cultura humanista.
En la actualidad, la dimensión social sigue teniendo limitaciones en cuanto su comprensión y aprehensión por parte de los profesionales de odontología, así como la formación humanista del profesional, lo social presenta poca presencia en los currículos siendo visto como un agregado más y no como una dimensión que abarca todos los componentes de la profesión odontológica.
La salud bucal debe ser abordada entonces desde su concepción, desde su praxis y desde la odontología misma es decir de la forma en que nos pensamos en la odontología, en Venezuela, El Plan Nacional de Salud 2014-20195 , nos señala lo siguiente: “La Salud Pública venezolana se ha desarrollado históricamente sobre tres ejes de conflicto: a) La salud como derecho universal versus la salud como beneficencia y asistencialismo, básicamente para “pobres”; b) La atención de la salud como bien público y responsabilidad del Estado versus la atención de salud como bien privado y responsabilidad individual según las capacidades individuales; y c) La Salud Pública integral (promoción, prevención y recuperación de la salud) versus las concepciones verticales y reduccionistas de la Salud Pública restringida a la prevención y control de algunos de los problemas sanitarios que relegan la recuperación a lo privado”
En lo referente a la salud bucal en la actualidad en Venezuela, debemos hacernos entonces estos interrogantes; ¿es la salud bucal un derecho universal o es algo que se obtiene como parte de un servicio benéfico o por el que debemos pagar, o cuya atención por parte del Estado, solo va dirigida a quienes menos tienen? ¿Es la salud bucal una responsabilidad individual o responsabilidad colectiva? ¿La odontología que se ofrece desde el Estado venezolano, ofrece promoción, prevención, recuperación y rehabilitación y seguimiento de los problemas odontológicos? o sólo curativa y limitada en su cobertura debiendo el paciente completar su protección a través de privados.
En Venezuela según nos refiere Romero2, la salud bucal aunque es entendida como un elemento importante de la salud integral del individuo y a pesar que las Políticas de Salud del Ministerio del Poder Popular Para la Salud (MPPS), tienen como prioridad la estrategia de Atención Primaria en Salud, a esta se le da poca importancia en las instituciones públicas o privadas, donde lo curativo se sobrepone a lo promocional y la prevención, la “salud bucal” en sí, no es considerada en la Constitución y ni tampoco en Proyecto de Ley Orgánica en Salud. Existe un programa de Salud Bucal del MPPS, pero el mismo ha tenido poco o ningún impacto en el accionar de los servicios.
Una revisión hecha al Programa de Salud Bucal del MPPS6, encontró lo siguiente; dicho programa persigue: “La construcción de una estructura social incluyente, un nuevo modelo social, productivo, humanista y endógeno”, se busca profundizar la atención integral universal, expandir y consolidar los servicios de atención integral de la salud de forma oportuna y gratuita y fortalecer la prevención y el control de las enfermedades en relación a la salud bucal, este programa propone promoción y prevención específica y masiva en salud bucal para la cual consideran de primordial importancia la revisión y actualización de la Norma del Programa Nacional de Salud Bucal, enfatizando la atención primaria de salud. No obstante en los servicios Odontológicos del Estado Venezolano no se observan acciones que desarrollen este aspecto.
Dicho programa establece sus bases legales en los artículos 83, 84, 85 y 86 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (CRBV), La ley Orgánica de Seguridad Social en sus artículos 1, 18 y 52, donde se establece la consonancia que debe existir con el Sistema Público Nacional de Salud (SPNS). Dichos artículos dan sustento suficiente entonces para entender la salud bucal también como un derecho fundamental del individuo. Otra de las leyes que lo fundamentan es la Ley Orgánica de Salud (1998), en sus artículos 5 y 6 donde se fundamenta como órgano rector de la salud al MPPS.
También son mencionadas la Ley del ejercicio de la Odontología de 1970, y su reglamento de 1973. Adicionalmente incluye una serie de decretos en relación a la yodación y fluoruración de la sal, así como también normas para la elaboración de dentífricos. Hace mención del Plan Nacional de salud 2013-2019, y el reglamento Orgánico del MMPS y la Gaceta Oficial No. 39.512, donde se establece la creación de la Coordinación Nacional y Estadal de la Misión Sonrisa.
Extrañamente este programa no menciona en las leyes en que se fundamenta al Código de Deontología Odontológica de 1998, y el cual recoge importantes consideraciones en el campo de la ética que merecen ser revisadas.
Este programa justifica su acción dado el alto números de consultas por caries y enfermedad periodontal y alto costo que esto significa y dada la necesidad de optimizar la eficiencia y eficacia del Programa de Salud Bucal, mediante la aplicación de un conjunto de herramientas que se establecerán con el objeto de dar una atención integral a través de los diferentes niveles.
“Contribuir dentro del marco de la Salud Pública, al logro de la salud bucal integral de toda la población venezolana, sin distingo de clase, raza, edad, género y condición socio-económica, con énfasis en la promoción y prevención, estableciendo un adecuado equilibrio con los componentes restaurativos y de rehabilitación, con la participación protagónica de la comunidad, en un trabajo interorgánico, intersectorial e interinstitucional; promoviendo la investigación y la capacitación del personal de la odontología, contando con el apoyo de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica adecuado, e igualmente fortaleciendo el Marco Regulatorio que rige las acciones de salud bucal en el país”.
En este sentido debemos destacar el carácter universal que se le confiere, el hecho de colocar el énfasis en la promoción y prevención acorde a los postulados de la CRBV, que prioriza la promoción y la prevención en la salud, también destaca la necesidad de la participación de carácter protagónica de la comunidad, así como el impulso de la investigación y la formación continua del personal de odontología, todo lo anterior representa una comprensión de avanzada en relación de salud bucal como parte de la salud general del individuo. Este objetivo de por si es avanzado, pues coloca la salud bucal dentro de una dimensión amplia y además dinámica y compleja.
Para el Logro del objetivo general y los objetivos específicos se establece estrategias entre las que destacan:
Para esto se establece como población objetivo , toda la población que habita el territorio Nacional con equidad para los grupos de riesgo, comprendidos en las edades de 0 a 14 años, embarazadas, pacientes con enfermedades crónicas, personas con discapacidad, de la tercera edad y población indígena.
Visto lo anterior debemos destacar como fortalezas de este plan una concepción del componente bucal del proceso salud enfermedad con profundo sentido social, no obstante y dado el escaso impacto que este plan ha tenido en los servicios de salud bucal del Estado, es evidente que el mismo debe ser operacionalizado y puesto en práctica con un sentido estratégico que permita el debate y la revisión conceptual y metodológica continua.
Se deben tender puentes interinstitucionales que permitan implementar las estrategias antes mencionadas, sin embargo llama la atención que no se hace mención de la necesidad de transitar hacia un Sistema Público Nacional de Salud, tal y como señala la constitución, lo que podría facilitar la operacionalización de dicho programa, no obstante la relación entre los servicios y la universidad es necesaria toda vez que en los servicios es donde la planificación estratégica puede producir transformaciones y es además una forma de alimentar lo académico de tal manera que no se quede en los simples fundamentos teóricos y metodológicos.
En relación al el Perfil epidemiológico bucal del venezolano debemos señalar que los primeros datos relevantes se obtuvieron en el año de 1972, con la publicación de los resultados del Estudio Para la Planificación Integral de la Odontología (EPIO)7, podemos decir que este estudio resultó relevante dado que no existían datos de las condiciones de salud oral hasta entonces. No obstante fue un estudio hecho bajo una concepción biológica y poco fue el aporte en cuanto a descifrar el entramado social detrás de las condiciones bucales del venezolano.
Recientemente el perfil Epidemiológico Bucal de las Etnias Venezolanas9, encontró que 38, años después tenemos muchos de los problemas todavía sin solucionar, si bien hay una mejoría, muchas situaciones siguen siendo preocupantes, Índice de CPOD para la totalidad de la muestra a nivel nacional fue de 6.89 dientes permanentes con experiencia de caries, con un CPOD 5.08, en hombres y 8.08, en mujeres. Lo que indica que solo hemos reducido 3,55 puntos, del promedio siendo la mejora más significativa en mujeres que en hombres.
La mayoría de los dientes con experiencia de caries han sido extraídos o presentan extracción indicada con un promedio de 4,43, dientes extraídos por acción de la caries en cada individuo, siendo los estratos sociales más altos los que poseen el promedio más bajo de dientes perdidos con un promedio de 1,90, por persona, igualmente un promedio de 0.79, de los dientes presentan caries no obturadas por tanto es evidente que la mayoría de los dientes que se afectan por caries terminan siendo extraídos y solo un promedio de 1,67, de los dientes han sido obturados en cada individuo siendo los estratos sociales más altos los que presentan mayor cantidad de dientes obturados.
El índice de ceod general, que es el índice que mide la experiencia de caries en dientes temporales e incluye dientes cariados, obturados y con extracción indicada, fue de 1,28 dientes temporales con experiencia de caries, en niños entre 5 a 12 años, siendo los niños entre 7 y 8 años los más afectados y los estratos sociales más bajos donde se encuentran los valores más altos.
En Relación a los problemas periodontales los indígenas resultaron la etnia más afectada con un 22,2% y la menos afectada los criollos con un 18,7%, con respecto a la estratificación social el estrato social más afectado periodontal mente resultó ser el más bajo, seguido del estrato social más alto.
Por otra parte las necesidades protésicas insatisfechas son más elevadas en los trabajadores indígenas con 47,7%, seguido del proletariado informal con 32,83%, mientras que el valor más bajo esta en la clase más altas con un valor de 20,51%, de necesidades protésicas insatisfechas, esto evidencia que las posiciones sociales más altas según las categorías usadas para la estratificación social de este estudio; son los que pueden resolver sus necesidades protésicas en mayor proporción.
Es necesario destacar que en relación a los índices de caries de niños y adolescentes es donde se han producido las mejorías más evidentes en relación a estudios previos, el Estudio Basal de Prevalencia de Caries y Fluorosis Dental en Niños Escolarizados 19979, encontró por ejemplo que a los 6, 7 y 8 años el índice de ceod era de 3,21, 3,4 y 3,06 dientes temporales con experiencia de caries, respectivamente.
El Perfil Epidemiológico Bucal de las Etnias venezolanas8, 10 años después encontró en estas mismas edades los valores son de 2,28, 2,21 y 2,14. Por otra parte el EPIO, encontró para 1972, un Índice de CPOD de 3,94 dientes permanentes con experiencia de caries, en niños entre 7 y 14 años. El Estudio Basal10, encontró 25 años después un CPOD promedio de 1,41 en niños entre 6 a 15 años y el más recientemente el Perfil epidemiológico Bucal de las Etnias Venezolana, encontró 10 años después un CPOD promedio de 0,49, en el grupo de edad entre 5 a 12 años, evidenciándose una notable mejoría tanto en dentición temporal como en dentición permanente en niños y adolescentes.
El Perfil epidemiológico Bucal de las Etnias Venezolanas, atribuye esta mejoría, al efecto acumulativo de los programas de fluoruración de la sal y agua de consumo, el uso masivo de los dentífricos, los programas escolares de corte preventivo-educativo que vienen implementando el Ministerio de Salud, las alcaldías y gobernaciones a nivel de la población escolar y que en la mayoría de los casos se extiende a las madres jóvenes, el reforzamiento de la función social de las Facultades de Odontología del país entre otras, no obstante sigue siendo preocupante el avance de la caries en a medida que aumenta la edad de los pacientes en especial si consideramos que entre los 65 y 74 años, el índice de CPOD es de 21,4 dientes permanentes con experiencia de caries, lo que significa que casi todas los dientes de un adulto mayor han sido afectados por la caries.
Los resultados acá observados en relación al perfil epidemiológico bucal del venezolano muestran como la esfera social cobra importancia como determinante del componente bucal del proceso salud enfermedad, invitándonos a la reflexión. Los progresos obtenidos en niños y adolescentes deben servir de guía para continuar promoviendo los cambios en la edad adulta, la aplicación del Programa del Salud Bucal del MPPS, es una tarea pendiente que pueda ayudar a impulsar las transformaciones necesarias en materia de salud bucal y generar ese énfasis en lo social tan necesario para avanzar.
Pero su aplicación requiere de construir su viabilidad; esto implica una acción estratégica que promueva la integración institucional, la investigación operativa con pertinencia y la operacionalización coherente con los postulados que en relación a la salud promulga la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. Cultivar los valores de solidaridad, humanidad, compromiso social y la capacidad de articulación con las comunidades en el personal encargado de la salud bucal es necesario.
La revisión de los diseños curriculares de las facultades de odontología que permita que la dimensión social transversalice el pensum de estudio de forma tal que el abordaje se haga desde lo colectivo y no solo desde lo individual, enfatizando en el sentido humanista y social de la profesión pueden contribuir notablemente a los cambios ineludibles.