Revisión Bibliográfica

Aspectos psicológicos del síndrome de boca ardiente. Revisión de la literatura

Recibido para Arbitraje: 06/10/2016
Aceptado para Publicación: 12/12/2016

Luciano Muscio Rosa1, Gésime Oviedo J. M.2

Resumen

El síndrome de boca ardiente (SBA) constituye una patología relevante, definida como un dolor crónico de difícil diagnóstico y tratamiento, percibido como ardor en las mucosas, lengua y labios. Su etiología es considerada controversial y se torna difícil establecer un diagnóstico claro, por lo que la etiopatogénesis del SBA es compleja y probablemente se deba a las interacciones entre factores locales, sistémicos y psicológicos. Debido a las controversias acerca de si el factor psicológico es una causa o una consecuencia del SBA varios estudios apoyan la relación entre los factores psicológicos y el dolor crónico, sugiriendo que la enfermedad somatiza las experiencias de vida desfavorables, las cuales pueden influir tanto en los cambios del estado de ánimo como, en la personalidad de los pacientes; sin embargo, el inicio de los síntomas del SBA no necesariamente están relacionados con eventos estresantes de vida, a pesar de su elevada tensión psicológica. Los pacientes con SBA pueden ser particularmente vulnerables a problemas psicológicos como depresión, ansiedad, hostilidad, debido a las entidades características del SBA, tales como el dolor persistente crónico. Los factores fisiológicos y psicológicos perpetúan y exacerban el SBA; por lo tanto, ambos componentes deben ser atendidos. La aceptación de los factores psicológicos por parte del paciente, a menudo es un elemento significativo en el SBA. Esta revisión es importante porque al valorar el estado psicológico y emocional del paciente con SBA, nos permite reconocer aspectos clínicos y subclínicos, además de otros factores que pueden complicar el manejo del dolor o vincularlo indirectamente con otros factores físicos. Esta apreciación ayuda a mejorar las relaciones médico-paciente, la motivación y el cumplimiento a través de una correcta visión del problema, adecuada valoración emocional y psicológica, necesaria para un buen tratamiento.

Palabras clave: Síndrome de boca ardiente, dolor crónico, factores psicológicos.


Literature review

Psychological aspects of burning mouth syndrome. Literature review

Abstract

The burning mouth syndrome (BMS) is a relevant pathology, defined as a chronic pain of difficult diagnosis and treatment, perceived as burning in the mucous membranes, tongue and lips. Its etiology is considered controversial and it becomes difficult to establish a clear diagnosis, so the BMS etiopathogenesis is complex and is probably due to interactions between local, systemic and psychological factors. Due to disputes about whether the psychological factor is a cause or a consequence of BMS several studies support the relationship between psychological factors and chronic pain, suggesting that the disease somatizes unfavorable experiences of life, which can influence both changes in mood as the personality of patients; however, the onset of symptoms of the BMS are not necessarily related to stressful life events, despite its high psychological stress. BMS patients may be particularly vulnerable to psychological problems such as depression, anxiety, hostility, due to characteristics of the BMS entities such as chronic persistent pain. The physiological and psychological factors perpetuate and exacerbate the BMS; therefore, both components must be addressed. Acceptance of psychological factors by the patient, often is a significant element in the BMS. This review is important because in assessing the psychological and emotional state of patients with BMS, allows us to recognize clinical and subclinical, and other factors that may complicate the management of pain or indirectly link with other physical factors. This assessment helps improve doctor-patient relationships, motivation and compliance through a correct view of the problem, adequate emotional and psychological management, necessary for good treatment.

Key words: Burning mouth syndrome, chronic pain, psychological factors.


  1. Profesor Agregado, ex-jefe de la Cátedra de Bioquímica de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, Caracas. Miembro de la International Association for dental Research.
  2. Profesor Agregado de la Cátedra de Bioquímica de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo. Miembro de la International Association for dental Research. Secretario de la revista ODOUS CIENTÍFICA, órgano divulgativo de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo.
  3. Correspondencia: lumros@hotmail.com

Introducción

Según la International Asociation for the Study of Pain and International Headache Society, se define al Síndrome de Boca Ardiente (SBA) como una entidad nosológica caracterizada por una sensación de ardor en la boca sin alteraciones locales, sistémicas ni clínicas visibles en la mucosa bucal 1. El SBA se ha definido como un dolor ardiente en la lengua o en las mucosas bucales, sin acompañamiento de hallazgos clínicos ni de laboratorio 2,3, la literatura describe al SBA como glosodinia, glosopirosis, estomatodinia, estomatopirosis, disestesia bucal 1-6. Estos síntomas incluyen generalmente una sensación de ardor bucal, sequedad, alteración del sentido del gusto, irritabilidad, cambios en la dieta y baja calidad de vida 4,5.

La lengua es la más afectada, principalmente los dos tercios anteriores, la punta, el dorso y los márgenes anterolaterales. La parte anterior del paladar duro, la mucosa del labio y la mucosa alveolar, también pueden verse involucradas, mientras que la mucosa bucal y el piso de la boca, raramente están involucrados 6. Se presenta con un dolor crónico que afecta principalmente a mujeres de mediana y avanzada edad, con presencia de cambios hormonales y trastornos psicológicos entre otros. Esta condición probablemente de origen multifactorial e idiopático, presenta una etiopatogenia desconocida aún en su totalidad y no hay consenso sobre la patología, clasificación, diagnóstico y tratamiento definitivo para tal patología.

Se ha sugerido que los factores fisiológicos, locales y sistémicos; factores psicológicos y neuropático, representan disfunciones sensoriales, alteraciones del gusto, multiniveles anormales en el procesamiento de la información somato sensorial y constituyen los factores etiológicos del SBA 7. Probablemente tanto los factores fisiológicos como los psicológicos son responsables de la perpetuación y exacerbación del SBA, pero la interacción entre ellos y la importancia de cada uno de ellos, en buena parte, es especulativa 3. El propósito principal de la presente es indagar a profundidad, el papel del componente psicológico del paciente, y su repercusión en la aparición de los síntomas relacionados a este síndrome.

Aspectos psicológicos del SBA

Disfunción psicológica del SBA

Los diferentes cambios en la personalidad y en el humor, que se asocian a ansiedad y depresión, han sido demostrados continuamente en pacientes con SBA, utilizándose para sugerir que la condición incluye un problema psicológico 8, sin embargo, la disfunción psicológica es común en pacientes con dolores crónicos pudiendo ser secundaria a la sensación dolorosa. Los reportes de técnicas bioconductuales en el tratamiento del SBA pueden estar más enfocados en disminuir el dolor, más que en curar el síndrome 9. De la misma forma, el uso de antidepresivos tricíclicos y algunas benzodiacepinas pueden estar relacionados con sus propiedades analgésicas y anticonvulsivas 10,11.

En un estudio realizado por Paterson y cols. 12 intervinieron 84 pacientes con SBA, a los cuales se les pidió que llenaran un instrumento en la escala de ansiedad y depresión hospitalaria (Hospital Anxiety and Depression Scale) (HAD); el grupo control fue constituido por 69 pacientes. Todos los sujetos de estudio fueron entrevistados en relación con hábitos parafuncionales, examinándolos en busca de signos de desgaste oclusal en dientes naturales o en prótesis. Los resultados demostraron que los hábitos parafuncionales estaban presentes en el 61% de los pacientes con SBA; se observó una relación estadísticamente significativa entre los hábitos parafuncionales y la ansiedad como indica la escala HAD, pero no con la depresión.

Perfiles psicosociales de los pacientes con SBA

Muchos investigadores tratan de explicar la relación entre los factores psicológicos y el SBA; por lo que han hecho una gran variedad de informes concernientes a la relación entre el SBA y las interrogantes psicológicas 2,13-17. Hay un cúmulo de evidencias que indican que los pacientes con SBA difieren generalmente en sus perfiles psicopatológicos 17-19. En un estudio de casos y controles realizado por Pokupec-Gruden y cols. 18, identificaron que la ansiedad y la depresión son más comunes en pacientes con SBA. El objetivo de esta investigación fue demostrar que los factores psicógenos son la causa de la sensación de ardor en el SBA. Los métodos que ayudaron a establecer la relación entre los factores psicógenos y el SBA fueron: la historia general de los encuestados, la historia clínica con evaluación objetiva y subjetiva, las escalas de evaluación psicológicas y las pruebas (tests). Los resultados respecto a los factores psicógenos, permitieron establecer la presencia de cambios psíquicos en un alto porcentaje, tales como depresión, ansiedad, adaptabilidad y estabilidad emocional. Se estableció un diagnóstico sistemático y psiquiátrico necesario para tomar las decisiones correctas en el tratamiento de las personas con SBA.

En otro estudio realizado por Amenábar y cols. 19 encontraron puntuaciones elevadas de ansiedad y altos niveles salivales de cortisol en pacientes con SBA comparados con el grupo control. El objetivo de este estudio fue evaluar los niveles de ansiedad y de cortisol salival en pacientes con SBA. Los investigadores realizaron un estudio de casos y controles, el grupo de estudio estaba formado por pacientes con diagnóstico de SBA y el grupo control no presentaba ardor en boca. A cada paciente se le realizó anamnesis, examen bucal, sialometría, interrogatorio para suministro de información sobre ansiedad y se recogieron tres muestras de saliva para el análisis del cortisol. En los resultados se encontró una diferencia estadística subjetiva de xerostomía en el grupo con SBA (P = 0,01); la tasa de flujo salival fue normal en ambos grupos; el grupo con SBA presentó mayor ansiedad (P = 0,001) que el grupo control y los niveles de cortisol salival también fueron elevados (P = 0,003) en comparación con el grupo control. En conclusión, la ansiedad y los niveles de cortisol, se asociaron positivamente con la presencia del SBA.

Estas investigaciones mostraron que las alteraciones psicológicas, trastornos de la personalidad, inestabilidad emocional, aislamiento, introversión, baja autoestima, preocupación, nerviosismo, tensión, neurosis, vulnerabilidad, negatividad a los afectos, insatisfacción con su vida, excesiva preocupación por su salud, pensamientos tristes, obsesión-compulsión, sensibilidad personal y psicosis, fueron asociados con SBA, en particular, los niveles de ansiedad, depresión, síntomas de somatización y frecuencia de eventos adversos en la vida de los pacientes con SBA fueron más altos que los del grupo control 20.

Asociación psicológica con subtipos del SBA

Según Lamey y Lewis 21, el SBA se clasifica en tres tipos, según el patrón clínico del dolor bucal:

Tipo I: SBA caracterizado por vigilia sin dolor, presenta una sensación de ardor que comienza al final de la mañana y se exacerba gradualmente durante el día, alcanzando su intensidad máxima o pico por la noche. Afecta aproximadamente al 35% de los pacientes y está vinculado a trastornos sistémicos como: deficiencias nutricionales, diabetes mellitus, etc.

Tipo 2: Presenta síntomas continuos a lo largo del día. Los pacientes tienen dificultades para conciliar el sueño. Se manifiesta aproximadamente en el 55% de los pacientes. Los pacientes con SBA especialmente con tipo 2, que representa más de la mitad de todos los diagnosticados, se asocian generalmente con trastornos psicológicos y tienden a ser más resistentes a las terapias 24.

Tipo 3: Se caracteriza por síntomas intermitentes con períodos libres de dolor durante el día. Con frecuencia, constituyen el 10% del total de pacientes y muestran ansiedad y reacción alérgica 22,23.

Perfil psicológico de los pacientes con dolor crónico

Pacientes con una larga historia de tratamientos para dolor facial atípico, odontalgia atípica, y artromialgia facial idiopática, han mostrado diferentes grados de desordenes psicológicos 25. En 50 de 54 pacientes, el (92%) del grupo de estudio, presentaban disestesia buco-facial y alguna forma de trastorno mental, mientras que 32 de 44 pacientes el (72%) que constituían el grupo control estaban sanos mentalmente 26.

Cabe destacar que las disfunciones psicológicas son comunes dentro de una población de pacientes con una amplia variedad de condiciones causantes de dolor crónico. Alteraciones en los rasgos de la personalidad de pacientes con SBA son comparables con los observados en grupos de sujetos con otro desorden de dolor crónico 27.

Relación causal

El posible papel etiológico de trastornos psicogénicos de la sensación de ardor es ampliamente discutido en la literatura, no obstante, no está determinado claramente 2,13,14,15. No existe diferencia significativa entre los pacientes con SBA y los grupos que constituyen los controles, respecto a diversos factores fisiológicos 16,17,28,29.30. Entre las causas que desencadenan el SBA hay falta de consenso. En un estudio prospectivo de casos y controles realizado por Sardella y cols. 31, compararon las características clínicas y de laboratorio, aspectos para evaluar la asociación causal de la propuesta de los factores de precipitación del SBA.

De un total de 61 pacientes con SBA y 54 que constituyeron el grupo control, éstos fueron sometidos a varias evaluaciones: mediciones de la tasa de flujo salival en reposo y estimulada, pruebas de laboratorio, aislamiento de especies de Cándida albicans, evaluación de actividades parafuncionales y detección de ansiedad y depresión por medio de la escala HAD. Se calculó la razón de Odds y el intervalo de confianza de 95% para comparar las variables. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas con respecto a las variables probadas, excepto para la ansiedad y la depresión. Concluyeron que los resultados de este estudio parecen no apoyar el papel causal reportado para el SBA, los esfuerzos deben dirigirse hacia diferentes etiologías incluyendo los posibles mecanismos neuropáticos del SBA.

Hakeberg y cols. 28 realizaron un estudio con el objeto de entender en profundidad el desarrollo del SBA. El grupo estudio fue formado por 18 mujeres en edades comprendidas entre 43 y 80 años, referidas de una clínica de medicina bucal. El examen intra bucal no reveló lesiones a nivel dental ni de la mucosa. Se les realizó análisis de sangre, vitamina B12 y niveles de hierro sérico, todos estuvieron dentro de los valores normales de referencia y no se consiguieron alergias a los materiales dentales. El reporte sobre dolor e inconformidad, presentó una media de 49,4 en la escala analógica visual de 100 mm; la duración de los síntomas en promedio fue de 8,1 años, con una media de 1.5 años. Entrevistas grabadas semiestructuradas fueron transcritas y analizadas según la metodología de la teoría fundamentada.

En el análisis surge una categoría central etiquetada como malestar comunicacional psicológico. En esta categoría se indican reflexiones sobre el sentido de la vida e interactúa con una personalidad que se caracteriza por una fuerte necesidad de conciencia, un estilo de vida que incluyen las influencias sociales y culturales de larga data, con sobrecarga de lucha psicosocial y externa. La aparición del SBA fue precedido por un evento agudo de forma estresante, una historia psicosocial, además de una historia odontológica y médica detallada, cruciales para el diagnóstico de estos pacientes. Como se indica en nuestro estudio, si hay un trastorno psicológico, somatización de la ansiedad y la depresión, el paciente debe recibir asesoramiento de un psicólogo, no obstante, la mayoría de estas literaturas son anecdóticas y sólo unos pocos estudios, utilizaron métodos objetivos de psicometría para evaluar el estado psicológico del paciente.

Bogetto y cols. 14 realizaron un estudio de comorbilidad psiquiátrica en 102 pacientes con SBA. Aunque 29 pacientes (28,4%) no tenían ningún diagnóstico psiquiátrico, se encontraron en ellos, altas tasas de diagnósticos psiquiátricos comórbidos, siendo los más relevantes: trastornos concurrentes depresivos y trastornos de ansiedad generalizados. No se encontraron diferencias significativas en las características clínicas entre los pacientes con y sin otros trastornos psiquiátricos actuales. La gravedad de los diferentes acontecimientos que suceden en la vida cotidiana, se asoció significativamente con el SBA. Los investigadores concluyeron que el SBA tiene una alta comorbilidad psiquiátrica, pero que este síndrome, también puede ocurrir en ausencia de estos diagnósticos psiquiátricos.

Síntomas de severidad y duración del SBA

Numerosos estudios sugieren un componente psicológico en pacientes con SBA, donde hay: alteraciones en los rasgos en la personalidad, cambios de humor en diferentes grados de ansiedad y depresión, disminución de la capacidad de socialización, mareos, psicastenia (dolencia de la psique caracterizada por fobias, obsesiones, compulsiones y ansiedad), preocupación exagerada por la salud, pensamientos tristes y falta de iniciativa entre otras 2,1,13.

Al Quran 32, midió 5 dominios de la personalidad, entre ellos: neurosis, extroversión, apertura, amabilidad, y escrupulosidad en pacientes con SBA. Los pacientes con SBA han registrado puntajes significativamente altos en todas las facetas de neurosis, que incluyen ansiedad, hostilidad, enojo, depresión, sentimientos de culpa, impulsividad y vulnerabilidad. La neurosis es la única dimensión de la personalidad que es correlacionada significativamente con la gravedad de la sensación de ardor, por lo que pueden ser indicadores de la gravedad de los síntomas del SBA. En esta investigación, el investigador previamente citado, estudió a 32 pacientes con SBA como sujetos de estudio y 32 sujetos como grupo control.

Fueron evaluados de acuerdo al perfil de su personalidad, utilizando un inventario exhaustivo, fiable y válido. Tanto al grupo de estudio como al grupo control, se les pidió completar el cuestionario NEO PI-R que mide las 5 dimensiones de personalidad y sus facetas. Para el procesamiento de los datos, se utilizó un test tipo T de Student y correlaciones univariantes (coeficiente de correlación de Pearson), para comparar los dos grupos. Los resultados muestran diferencias significativas en algunos factores de la personalidad. La neurosis y todas sus facetas, que incluyen ansiedad, ira, hostilidad, depresión, sentimientos de culpa, impulsividad y vulnerabilidad, fueron significativas (P <.001); otros dominios como: extroversión, apertura y escrupulosidad también mostraron diferencias significativas (P <0,05). Muchas características en la personalidad diferencian a pacientes con SBA de acuerdo a los controles del NEO PI-R lo cual debería realizarse el plan de tratamiento de acuerdo a las características identificadas.

Este resultado está en concordancia con las conclusiones de Grushka y cols. 33 quienes compararon la experiencia del dolor y el perfil de la personalidad de los pacientes con SBA. También encontraron en los pacientes con SBA una puntuación más alta en las escalas de las características de la personalidad como el aumento del dolor.

Estos trastornos psicológicos parecen ser independientes de la intensidad de los síntomas, pero en su mayoría parecen estar relacionados con un período prolongado de dolor y una larga historia de tratamientos exitosos 13,23 Los Cambios de humor se fundamentan en diferentes grados de ansiedad y depresión, que dan por resultado una muy mala calidad de vida 23.

En el estudio de Gruska y cols. 33 sobre perfiles de personalidad y dolor, aplicaron el Cuestionario del Dolor de McGill (MPQ) (instrumento de evaluación de dolor. El MPQ consta de 20 subclases de descriptores verbales de dolor que miden las dimensiones (categorías) sensorial, afectiva y evaluativa) y el Inventario de Personalidad Multifásico de Minnesota (MMPI) a 72 pacientes con SBA que fueron solicitados, para que coincida el dolor clínico con el nivel de la línea de longitudes en la escala analógica visual (EAV) y para inducir experimentalmente estímulos térmicos y dolorosos. Las respuestas de los 102 pacientes con odontalgias y 43 individuos asintomáticos, constituyeron el grupo control, parecidos en edad y sexo, fueron utilizados para comparar las respuestas de los pacientes con SBA en el MPQ y MMPI respectivamente. Los resultados indicaron que el dolor en los pacientes con SBA es cuantitativamente similar, pero cualitativamente diferente, por las odontalgias; los auto-informes del dolor en los pacientes con SBA parecen ser válidos, en comparación con el grupo control asintomático; los pacientes con SBA mostraron incremento en ciertas características de la personalidad, afines a las observadas en otros pacientes con dolores crónicos, y los cambios en la alteración de la personalidad, tienden a aumentar con el aumento del dolor. Nuestros resultados indican que los dolores del SBA, son más graves de lo sugerido y que la gravedad de estos dolores explica algunos cambios de personalidad que se producen en estos pacientes.

Eventos adversos en la vida

Algunos pacientes se quejan de sufrir los síntomas del SBA después que suceden algunos eventos adversos en su vida cotidiana tales como: la muerte de un pariente cercano, una mala adaptación en el trabajo, peleas familiares o maritales, problemas financieros, un diagnóstico de cáncer, entre otros. Algunos procedimientos dentales también pueden ser causa de experiencias adversas menores, bajo ciertas condiciones.

De acuerdo con Lamey y cols. 34 las personas que experimentan experiencias de vida adversas pueden llegar a ser vulnerables a desarrollar el SBA. El objetivo de su estudio, fue investigar si los pacientes con SBA tienen diferentes percepciones en salud, medicamentos, experiencias de vida, comparándolos con el grupo control, para examinar el papel del factor de vulnerabilidad y diferenciarlos en la presentación sintomatológica en los pacientes con SBA. El estudio se diseñó con una muestra simple de pacientes con SBA; los grupos controles seleccionados mostraron características similares en edad y sexo, reclutados en la Universidad de Queen, Belfast, el Kings College de Londres, y el Baylor College of Dentistry, en Dallas.

Los participantes completaron un cuestionario para evaluar 9 aspectos en su historia médica y social, incluyendo experiencias de vida presentes y pasadas. Los pacientes también completaron el instrumento de HAD para medir malestar actual. Los resultados obtenidos evidencian que los participantes con SBA experimentaron momentos adversos tempranos en sus vidas comparados con los controles. Ellos alcanzaron puntuaciones estadísticamente significativas más altas en ansiedad y depresión, comparándolas con los controles. Un análisis de regresión logística múltiple jerárquico, mostró que las características del SBA incluyen fobia al cáncer, problemas gastrointestinales y fatiga crónica concluyendo que el SBA es un trastorno complejo. Las personas que sufren experiencias adversas en la vida, tardíamente, pueden llegar a ser vulnerables a desarrollar el SBA.

Yue y cols. 35 evaluaron la personalidad, el perfil psicopatológico y la existencia de acontecimientos recientes en la vida de pacientes con SBA. El objetivo del estudio fue conocer los antecedentes psicosociales de estos pacientes. Fueron estudiados 30 pacientes con SBA y 30 individuos normales que constituyeron el grupo control. Todos los sujetos completaron el cuestionario EPQ (Cuestionario de Personalidad de Eysenck-Revisado. Apreciación de la personalidad: Extroversión, Neurosis y Psicosis), el cuestionario SCL-90-R (instrumento de cuantificación sintomática que permite evaluar una amplia gama de síntomas psicológicos y psicopatológicos, tanto en población clínica, como en población normal, valora la presencia de 90 síntomas y determina su intensidad en una escala que va desde la ausencia total (0) hasta la máxima intensidad (4)), una escala de eventos de la vida.

En este estudio se utilizaron el análisis de la prueba de chi-cuadrado, la prueba de varianza y la suma de rangos. Los resultados arrojaron que la personalidad introvertida e inestable fue común en el grupo de pacientes con SBA. Las puntuaciones de 9 factores emocionales y eventos negativos fueron mayores que el grupo control de manera significativa. Concluyen que el SBA puede deberse a una serie de trastornos psicológicos y molestias somáticos causados por estrés, eventos sociales, en personas con personalidad especial.

Hakeberg y cols. 36 también sugirieron que la iniciación del SBA puede ser precedido por un evento estresante agudo. Un proceso siguiente de somatización al evento de vida muy estresante, es probable que deje al paciente más vulnerable que antes 37. Puede haber un tiempo considerable entre el evento desencadenante y el inicio de la condición SBA 34. Bogetto y cols. 14 estudiaron la comorbilidad psiquiátrica en pacientes con SBA. La relación entre los acontecimientos de vida y el SBA durante un período de 6 meses antes de la aparición de los síntomas del SBA. No se encontraron diferencias significativas entre los pacientes con SBA y el grupo control. Concluyeron que la severidad de los acontecimientos de vida, más que en su número, fue significativamente asociado con SBA. Aunque los pacientes con SBA son sujetos de elevado estrés psicológico, el inicio de los síntomas del SBA no se correlaciona necesariamente con los eventos de vida estresantes 17, sin embargo, este resultado no es ciertamente un hallazgo universal y a menudo hay una relación temporal entre este tipo de eventos y los síntomas del SBA.

Cancerofobia

Los pacientes con SBA son 2,7 veces más propensos a mostrar una cancerofobia que el grupo control 34. La cancerofobia está presente en un 20% a 30% de pacientes con SBA 38, a pesar de su preocupación por los síntomas como causa de cáncer bucal o de cáncer de lengua, el paciente rara vez lo comparte espontáneamente con el médico. Los pacientes con SBA que están asociados con hipocondría y otras fobias presentan un mal pronóstico, en particular estos pacientes pueden experimentar niveles más altos de dolor, ansiedad y depresión 37. La seguridad de que el cáncer bucal no está presente debe ser abordado de manera clara y repetida, la tranquilidad en algunos casos, constituye un éxito en el alivio de los síntomas. El interrogatorio directo de sus miedos en forma repetida, son importantes, les da tranquilidad y en ocasiones el clínico recurre a la medicación para romper el círculo vicioso 39.

Manejo del dolor

Los factores psicológicos son fundamentales en la experiencia del dolor, en la aplicación de una analgesia eficaz, en el tratamiento específico del dolor crónico y discapacidad. Mejorar el manejo del dolor, puede ser provocado por cambios simples y sutiles, en la práctica clínica. Estos cambios aunque simples, pueden tener efectos significativos en la experiencia del dolor, la angustia y el uso de los recursos sanitarios. Para el paciente con dolor crónico, la presentación es más compleja y el tratamiento debe ser interdisciplinario y programático 40.

Muchos medicamentos administrados en forma tópica o sistémica, se han propuesto para superar el dolor en el SBA, entre los que manifiestan efectos benéficos en reducir la intensidad del dolor del SBA en ensayos aleatorizados y controlados se encuentran: el clonazepam tópico, la amisulprida sistémica, los antidepresivos tricíclicos, el ácido alfa-lipoico y otros 23,38,41. Los antipsicóticos se pueden aplicar en pacientes con SBA que evidencien problemas psicológicos; sin embargo, la amitriptilina y nortriptilina son usados a dosis bajas para el SBA más que como efecto antidepresivo 38.

La terapia cognitiva conductual o terapia de comportamiento cognitivo, es un término compuesto por la combinación e integración de tratamientos destinados a reducir o extinguir la influencia de los factores que mantienen conductas inadaptadas de pacientes, creencias y patrones de pensamiento. Este tratamiento consiste en un programa de terapias realizado por un equipo de terapeutas del dolor, que incluyen anestesistas, psicólogos clínicos y fisioterapeutas. Estos programas del manejo del dolor varían en contenido y duración debido a que se adaptan a las poblaciones locales y grupos específicos. Se ven limitados por contingencias prácticas, financieras y poca disponibilidad de personal debidamente capacitado 40. La terapia cognitiva conductual ha demostrado ser eficaz en algunos pacientes con el síndrome, es activa, directa, estructurada, usada para tratar por tiempo limitado diversos trastornos mentales como depresión, ansiedad, fobias, trastorno temporomandibular y otros trastornos del dolor; es aceptada como componente multidisciplinario en el manejo del dolor crónico 40,41. La evidencia de la eficacia de la terapia de comportamiento cognitivo en adultos con dolor crónico está ahora bien establecida. Este tratamiento debe estar disponible como una parte fundamental de cualquier servicio de dolor crónico 40.

Bergdahl y cols. 42 realizaron un estudio controlado sobre el efecto de la terapia cognitiva sobre la resistencia del SBA. Treinta pacientes con resistencia del SBA después del tratamiento médico-odontológico, fueron divididos al azar en dos grupos iguales; el grupo de terapia se trató con terapia cognitiva y el grupo de control, se trató con placebo. La intensidad del dolor del SBA se estimó por el uso de una escala visual analógica; se redujo significativamente en el grupo de terapia directamente después de la terapia cognitiva; se completó y se redujo a los 6 meses siguientes. El grupo placebo, no mostró ninguna disminución en la intensidad del dolor del SBA. Los resultados de este estudio indican que, en algunos casos resistentes del SBA probablemente son de origen psicológico.

Otro aspecto a tomar en cuenta en el tratamiento psicológico del SBA es que los pacientes deben comprender que la respuesta a un tratamiento se obtiene después de un período mínimo. En general, los pacientes quieren soluciones rápidas y eficaces para su enfermedad, en tales casos, la resistencia para aceptar psicoterapia es mayor. Con el fin de cambiar esta situación, se propone la psicoterapia de grupo, cuya intención es construir la confianza de los pacientes en los profesionales de la salud. En esta terapia de grupo la información de los pacientes sobre sus síntomas, miedos, fobias, son compartidas. Esta forma simple de terapia ayuda a evitar el aislamiento y la soledad de los pacientes en grupos, se mejoraron sus conocimientos sobre la enfermedad y establecen cambios fundamentales para la aceptación de cualquier propuesta de tratamiento. Miziara y cols. 43 verificaron la utilidad de la psicoterapia de grupo como un método terapéutico adyuvante en el tratamiento del SBA. Estudiaron un grupo de 64 pacientes con un diagnóstico clínico de SBA visto en la consulta externa de estomatología, Servicio de Otorrinolaringología (ORL), Escuela de Medicina de la Universidad de Sao Paulo, entre mayo de 2002 y mayo de 2007. Todos los pacientes fueron sometidos a un examen físico, pruebas de detección de laboratorio, evaluación psicológica (Inventario Experimental Crown-Agresivo) y respondieron una forma corta de la McGill Pain Questionnaire. Sólo 44 pacientes no mostraron ninguna anormalidad en los exámenes de protocolo entraron en el estudio, 24 fueron sometidos a psicoterapia de grupo, 20 pacientes recibieron placebo. Se aplicó la prueba de chi-cuadrado para comparar los resultados del tratamiento con o sin psicoterapia. Los resultados se obtuvieron así: hubo 15 hombres y 29 mujeres en el grupo de estudio cuya queja principal de los pacientes era el ardor lingual. La mejoría de los síntomas fue reportado por 17 (70,8%) de los pacientes sometidos a psicoterapia, mientras que 8 (40%) no tuvieron mejoría de los síntomas. En conclusión la evaluación psicológica demostró una estrecha correlación entre los síntomas y los factores psicológicos, lo cual sugiere que la psicoterapia de grupo es una importante alternativa en los métodos convencionales de tratamiento.

Conclusiones

Los clínicos deben tener conocimiento sobre lo que es el SBA y responsabilizarse por realizar el mejor diagnóstico y tratamiento para estos pacientes, debido a que el síndrome puede tener un impacto negativo sobre el bienestar general y psicológico del paciente, afectando su calidad de vida en forma negativa. A pesar de la dificultad en determinar el factor causal del SBA, en un paciente que se queja de ardor, quemazón, no se debe tratar sólo los síntomas, sino confirmar el diagnóstico del síndrome. Es importante que el paciente esté claro en todo momento, sobre el curso de las acciones a tomar y que participe en la planificación y ejecución de estas acciones. El desconocimiento del tiempo de remisión y limitación de los recursos terapéuticas, aumentan la posibilidad de aparición de los trastornos psicológicos en el paciente, tales como irritabilidad, ansiedad o depresión, que a su vez empeoran los síntomas del SBA, por tanto, los pacientes deben beneficiarse del apoyo y confianza en el profesional. En función de las características involucradas, otros profesionales y clínicos deben participar en el desarrollo de estas actuaciones, siempre con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente.

Un elemento importante para comprender y manejar el paciente con SBA es la aceptación del papel de los factores psicológicos en el desarrollo y progreso del síndrome, los clínicos deben tomar en cuenta los factores psicológicos, así como la entidad de la enfermedad, Se cree que varios instrumentos de evaluación psiquiátricos o psicológicos podrían ser útiles. Los medicamentos que alteran el humor, como los ansiolíticos y los antidepresivos tricíclicos, pueden ser útiles en algunos pacientes con psicopatologías. Los pacientes que no responden a ninguno de los tratamientos deben ser sometidos a terapias cognitivas por psicoterapeutas calificados, debido a que podría ser probable que tengan en su espectro de SBA un componente psicógeno fuerte y complejo del dolor. La etiología compleja y multifactorial del SBA hace que la colaboración entre los diferentes tipos de especialistas es crucial en el manejo de estos pacientes.

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