Recibido para Arbitraje: 29/01/2017
Aceptado para Publicación: 29/03/2017
INTRODUCCIÓN: La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es uno de los problemas de salud pública de mayor prevalencia en el mundo. La ausencia y pobre percepción de síntomas en esta fase preclínica contribuye al subdiagnóstico y las alteraciones espirométricas son frecuentemente la única evidencia. En el Servicio de Cirugía Bucal el hábito tabáquico per se no es un motivo de solicitud de evaluación preoperatoria, pudiéndo desconocerse el diagnóstico de EPOC en estos pacientes, quienes podrían presentar alguna complicación durante o después de la cirugía. OBJETIVO: Determinar la prevalencia de EPOC en fumadores sometidos a procedimientos de Cirugía Bucal MÉTODOS: A los pacientes seleccionados en el Servicio de Cirugía (Facultad de Odontología, U.C.V) quienes aceptaron su inclusión, se les determinó consumo tabáquico en índice paquetes/año (p/a), COPD Assesment Test (CAT), escala de disnea modificada Medical Research Council (mMRC), clasificación según Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), se realizó espirometría y evaluación neumonológica. RESULTADOS: Se incluyeron 33 individuos, G1 índice tabáquico >20 p/a y G2 ≤ 20 p/a. El G1 presento mayor puntaje CAT (10 vs. 4) y mMRC (2 vs 0) y disminución en parámetros espirométricos % VEF/CVF (59 vs. 83), FEF 25-75 (38 vs. 82 lts/seg, p=0,001). CONCLUSIONES: Los pacientes con índice tabáquico >20 p/a, tuvieron porcentajes mayores en CAT y Escala mMRC, los parámetros espirométricos fueron significativamente menores y cumplieron con criterios diagnósticos de GOLD para EPOC, estos resultados deben tomarse en cuenta para su manejo quirúrgico y así evitar futuras complicaciones.
Palabras clave: Fumadores, EPOC, subdiagnóstico, cirugía bucal
INTRODUCTION: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is one of major public health problem with high prevalence worldwide. The absence and poor perception of symptoms in this preclinical phase contributes to underdiagnosis of the disease and spirometric alterations are frequently the only evidence. Smoking habit per se is not a reason for requesting preoperative evaluation, and the diagnosis of COPD may not be known in these patients, who may present some complication during or after surgery. AIM: To determine the prevalence of COPD in smokers undergoing oral surgery procedures. METHODS: The study population consisted in thirty-three smoker patients undergoing oral surgery procedures using local anesthetic at the School of Dentistry in the Central University of Venezuela. A medical history, including information on smoking habits: pack/year, COPD Assesment Test (CAT), modified Medical Research Council (mMRC), all patients were classified by Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease criteria (GOLD). Spirometry and neumonological evaluation were performed. RESULTS: Subjects were divided in two groups according with the smoking history, G1 n=16 >20 pack/year and G2 n=17 ≤ 20 pack/year. G1 have higher scores of CAT (10 vs. 4) mMRC (2 vs. 0) and lower spirometric values % FEV/VFC 59 vs. 83, FEF 25-75 of 38 vs. 82 lts/s (p=0,001). CONCLUSIONS: Patients with a smoking index> 20 p / a, had higher percentages in CAT and mMRC scale, the spirometric parameters were significantly lower and fulfill GOLD criteria for COPD, these patients should be treated carefully to avoid surgical complications.
Key words: Smokers, COPD, underdiagnosis, oral surgery
Correspondencia: [email protected]
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es uno de los problemas de salud pública de mayor prevalencia e impacto socioeconómico en el mundo, y se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo asociada a una reacción inflamatoria anómala principalmente frente al humo del tabaco. Sin embargo, la exposición continua a productos de la combustión de biomasa en ambientes cerrados también se ha asociado a EPOC1.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) la señala como la única enfermedad crónica cuya morbimortalidad mantiene un incremento sostenido y estima que para el año 2020 será la 3ra causa de muerte a nivel mundial, y la refiere no solo como una enfermedad, sino como un concepto general que designa diversas patologías pulmonares crónicas que limitan el flujo de aire hacia los pulmones. Por otra parte, la EPOC es un padecimiento complejo y heterogéneo, con una importante variabilidad interpersonal en sus características biológicas, presentación clínica, funcional y radiológica, así como en su progresión1.
La EPOC se caracteriza por la presencia de limitación crónica al flujo aéreo, por lo general progresiva y parcialmente reversible, asociada a una reacción inflamatoria pulmonar persistente a diversos factores; principalmente frente al humo del tabaco, aunque solo una cuarta parte de los fumadores desarrolla EPOC, pudiendo estar o no acompañada de síntomas (disnea, tos y expectoración), exacerbaciones, efectos extra-pulmonares y enfermedades concomitantes2. Es la alteración respiratoria de mayor prevalencia e impacto socioeconómico, por su elevada frecuencia, su curso clínico progresivo y sus requerimientos asistenciales, su prevalencia está directamente ligada a la del tabaquismo, y de acuerdo a la OMS y al Banco Mundial se estima una prevalencia mundial de 9.3/1000 en hombres y 7.3/1000 en mujeres de todas las edades3. El Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción Pulmonar (PLATINO) en cinco ciudades Latinoamericanas estudiadas indicó una prevalencia de EPOC entre 7.8 y 19.7 en la población de 40 años o más4.
Algunos factores de riesgo se han asociado al desarrollo de EPOC: Exposición al aire contaminado en espacios cerrados, uso de combustibles de biomasa como fuente de calor o de cocción en espacios mal ventilados y la exposición ocupacional de los individuos a polvos y sustancias químicas5,6, sin embargo, el tabaquismo es considerado como el más importante. Investigaciones han demostrado que los fumadores tienen 4,5 veces mayor riesgo de obstrucción del flujo aéreo en comparación con los no fumadores7.
El nivel de subdiagnóstico de la EPOC es un problema que debe enfrentarse. En algunas guías diagnosticas de la enfermedad, se indica que debe realizarse una espirometría a todo fumador de más de 408,9 o 35 años10, y con un consumo acumulado de al menos 10 paquetes/año; sin embargo, existe una proporción no despreciable de individuos de menor edad con factores de riesgo, que sin manifestar síntomas pueden presentar alteraciones en el funcionalismo pulmonar que repercuten en forma directa e indirecta sobre su calidad de vida11.
Existen factores que intervienen en el sub diagnóstico de la EPOC, como lo es la menor edad del paciente y la ausencia de síntomas respiratorios; se dispone de pocos datos sobre la incidencia real y la prevalencia de la EPOC desde las primeras etapas de esta enfermedad. El diagnóstico basado en factores de riesgo y síntomas conduce a un elevado sub-diagnóstico y por tal motivo, se ha enfatizado sobre la importancia de la espirometría para la adecuada identificación de todos los pacientes incluso desde etapas iniciales12. Una detección temprana y oportuna de la enfermedad permitiría intervenir sobre los factores de riesgo en el individuo, establecer cambios de hábitos y estilo de vida además de poder ayudarlo en el conocimiento de la evolución de la patología y las consecuencias que tiene sobre su calidad de vida13,14.
Existe un número elevado de pacientes fumadores que son atendidos en las consultas odontológicas que pueden tener EPOC y desconocerlo, lo que podría conllevar a complicaciones durante la realización de procedimientos quirúrgicos. Por tal motivo nos proponemos determinar la prevalencia de EPOC, mediante búsqueda activa de casos en fumadores que serán sometidos a procedimientos de cirugía bucal.
Se realizó un estudio de carácter descriptivo, transversal, comparativo, analítico, de campo no experimental, que incluyó una muestra de pacientes a quienes se les realizaron procedimientos de cirugía bucal bajo anestesia local, durante el lapso comprendido entre diciembre 2015 y mayo 2016 en el Servicio de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela y en el Servicio de Cirugía Buco-Maxilofacial del Hospital Ortopédico Infantil.
Criterios de inclusión: Pacientes con edades comprendidas entre 18 a 65 años de cualquier sexo con hábito tabáquico, que aceptaron participar en el estudio. Se excluyeron a pacientes con enfermedades respiratorias diagnosticadas: Neoplásicas, Infecciosas, Inmunológicas, Neuromusculares y Vasculares, y otras patologías médicas con contraindicación para la realización del procedimiento o que no aceptaron participar en el estudio. El trabajo de investigación fue evaluado y aprobado por el Comité de Bioética de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.
El índice tabáquico, fue calculado mediante la siguiente fórmula: Se multiplicó el número de cigarrillos consumidos por el fumador diariamente, por el número de años que lleva consumiendo esa cantidad y su resultado se dividió por 2015.
Los pacientes seleccionados se dividieron en dos grupos según consumo tabáquico en: pacientes con índice tabáquico menor o igual a 20 paquetes/año y mayor a 20 paquetes/año. Posterior a la clasificación de los pacientes según hábito tabáquico se procedió a la aplicación del Cuestionario CAT y escala de disnea del mMRC.
Se realizó la espirometría con espirómetro marca COSMED, modelo Pony FX según estándares de la American Thoracic Society (ATS) y el reporte de la misma fue certificado por un médico especialista en neumonología. Aquellos pacientes quienes fueron diagnosticados con EPOC se clasificaron según la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)15.
La definición de EPOC propuesta por la GOLD15, VEF1 < 80% del valor teórico y relación VEF1/CVF < 70% post broncodilatador, fue la utilizada en el estudio para diagnosticar a los pacientes. Se aplicó el cuestionario modificado del Medical Research Council (mMRC) como instrumento para evaluación de la disnea en los pacientes15 y se utilizó el CAT para medir el estado de salud relacionado con la EPOC.
ANALISIS ESTADISTICO: Los datos fueron recopilados y transferidos a un formato del programa Microsoft Excel® como base para la muestra y fueron analizados con la aplicación R Studio versión 3.11. Se utilizaron estadísticas descriptivas y se aplicaron las pruebas: Chi-cuadrado y t de Student. Se consideró un contraste estadísticamente significativo si p< 0,05.
Se incluyeron en el estudio un total de 33 pacientes con edades comprendidas entre 18 y 65 años, 61% de género masculino, divididos según consumo tabáquico en: G1: Pacientes con índice tabáquico mayor a 20 paquetes/año (n=16) y G2: Pacientes con índice tabáquico menor o igual a 20 paquetes/año (n=17); las características demográficas de ambos grupos se exponen en la tabla I, evidenciándose que el G1 presento un promedio de edad significativamente mayor (p=0,001).
En la tabla II, se muestran las características de los grupos según indicadores clínicos, observándose mayor puntaje de CAT y escala de disnea en el G1 (p=0,001).
Con los resultados espirométricos, del CAT, Escala mMRC, y número de exacerbaciones, el neumonólogo realizó el diagnóstico y clasificación de los pacientes según GOLD (Tabla IV). Todos los individuos con consumo tabáquico mayor de 20 paquetes/año fueron diagnosticados con EPOC y en la tabla IV se muestra la clasificación y grupos GOLD.
El manejo de pacientes medicamente comprometidos representa un reto para el odontólogo. Las patologías respiratorias constituyen una comorbilidad cada vez más frecuente en los individuos sometidos a procedimientos odontológicos por lo que se requiere ahondar en el estudio de estas enfermedades, así como también en el conocimiento y manejo de las posibles complicaciones que puedan presentarse durante o después de la cirugía, con la finalidad de contribuir al desarrollo de protocolos de atención a este importante número de enfermos.
La revisión de literatura indica que el tabaquismo es el principal factor de riesgo para EPOC. Además del hábito de fumar, algunos estudios señalan un mayor riesgo de EPOC en hombres y en individuos de mayor edad; el estudio PLATINO4 demostró que la prevalencia de EPOC en Caracas es de 15,7% en el género masculino y 10.2% en el femenino en individuos de 40 o más años de edad, lo que se confirmó en esta investigación y, donde además, se encontró una mayor frecuencia de EPOC en los pacientes de este género (70%) y con un promedio de edad de 59 años.
El efecto del tabaquismo en la EPOC es de tipo dosis-respuesta, es decir, cuanto mayor sea la cantidad de cigarros fumados en la vida, mayores serán las posibilidades de adquirir la enfermedad. Otro dato de la literatura bien reconocido es el mayor deterioro de la función pulmonar en pacientes con EPOC que continúan fumando16,17. Similar a lo descrito por estos autores, encontramos que los pacientes con índice tabáquico mayor a 20 paquetes/año, tuvieron porcentajes significativamente menores de VEF1, FEF 25-75% y relación FEV1/CVF.
En esta investigación se encontró una prevalencia de EPOC de 51.5% en el grupo evaluado, y se pudo observar que todos los pacientes con un índice tabáquico mayor de 20 paquetes/año cumplían los criterios diagnósticos de la GOLD para EPOC; previamente se ha reportado una prevalencia de la enfermedad de 16.9% en fumadores, 15.4% en ex-fumadores y 6.8% en no fumadores con otro factor de riesgo4; En el estudio PLATINO, la prevalencia poblacional de la EPOC fue en promedio, del 14.3%, y en Caracas de 12.1%4, en contraste con nuestros hallazgos, sin embargo hay que resaltar que estos estudios de prevalencia y de base poblacional incluyen un gran número de individuos, a diferencia de nuestra muestra que estuvo conformada solo por 33 pacientes.
Es bien conocido que el diagnóstico de esta entidad debe ser considerado en toda persona con historia de exposición a factores de riesgo para la enfermedad y síntomas respiratorios. Los criterios diagnósticos actuales15,17, señalan que la espirometría es el estándar de oro, es decir, una forma objetiva de medir la obstrucción al flujo de aire y es esencial para el diagnóstico de la EPOC, sin embargo, existe una amplia subutilización de este estudio por parte de los médicos, y se describe que solo alrededor de un 20% de los sujetos con EPOC se han realizado espirometría en algún momento de su vida, lo que confirmamos en la presente investigación donde se encontró que un 10% de los pacientes tenían conocimiento de la existencia de la prueba, al resto, ningún profesional de salud les había solicitado la realización de la misma.
La prevalencia del sub-diagnóstico de EPOC ha sido descrita en varios países y las estimaciones oscilan entre 3.2 hasta un 12% en Latinoamérica4,18 y de 7% en el Estudio epidemiológico de la EPOC en España (IBERPOC)19, en nuestro estudio encontramos que un 19% de pacientes diagnosticados con EPOC por el medico neumonólogo, refirieron diagnóstico previo de dicha enfermedad, siendo importante resaltar que existe un número elevado de pacientes fumadores que son atendidos en las diferentes consultas odontológicas que pueden tener EPOC y desconocerlo, lo que podría conllevar a complicaciones durante la realización de procedimientos quirúrgicos.