Recibido para Arbitraje:14/04/2017
Aceptado para Publicación: 21/04/2017
El objetivo del presente trabajo es presentar un caso clínico de un paciente portador de Leucemia Mieloide Aguda (LMA), que evolucionó con severas complicaciones bucales a consecuencia del cáncer y del tratamiento de quimioterapia. Paciente de sexo masculino, de 48 años de edad, portador de LMA, con infiltración leucémica en cavidad bucal, fue sometido a la quimioterapia con la finalidad de inducir la regresión de la enfermedad. La complicación de este tratamiento, resultó en un cuadro de Mucositis Oral (MO). Después de ser tratado durante un año con quimioterapia y sin regresión de la enfermedad, hubo la indicación de trasplante alogénico de células-tronco hematopoyéticas. El personal de odontología acompañó las complicaciones bucales, sin embargo, debido a la enfermedad injerto contra huésped (EICH), el paciente falleció algunas semanas después del trasplante. El conocimiento sobre las consecuencias del tratamiento oncológico por el odontólogo, despierta una mayor dedicación en la atención odontológica, brindando a los pacientes más confortabilidad y disminuyendo la morbilidad y mortalidad de las terapias oncológicas. Resaltamos la importancia de la participación del odontólogo en el medio hospitalario, como miembro de equipos multidisciplinarios en el tratamiento del cáncer, principalmente en el diagnostico y el tratamiento de manifestaciones y complicaciones bucales.
Palabras clave: Leucemia mieloide, Cáncer, Radioterapia, Quimioterapia, Mucositis oral
The purpose of this study is to report a clinical case of a patient with Leukemia Myeloid presenting severe oral complications due to cancer and chemotherapy. A 48-year-old patient, diagnosed with Leukemia Myeloid presenting leukemic infiltration in the oral cavity was treated by chemotherapy to induce remission of the disease. As a complication of this type of treatment, the patient’s condition aggravated with oral mucositis (OM). One year after chemotherapy with no cancer regression, the patient was submitted to a stem cells alogenic transplant. The dentistry team managed the oral complications, however, due to the Graft Versus Hosted Disease (GVHD) the patient died a few weeks after the transplant. The knowledge of oncological treatment and its side effects by the dentist raises interest on the dental care, improving confort to the patients and reducing morbity and mortality of the oncological therapy. The role of the dentist inside the hospitals is very important as a team member for cancer treatment, specifically on the diagnosis and treatment of oral complications.
Key words: Leukemia myeloid; Cancer; Radiotherapy; Chemotherapy; Stomatitis.
Correspondencia: [email protected]
La Leucemia Mieloide Aguda (LMA) o Leucemia Mieloblástica Aguda, es un tipo de cáncer que se inicia en la médula ósea, invade la sangre periférica y se caracteriza por la proliferación rápida de células malignas, que se acumulan en la médula ósea, interfiriendo en la producción de otras células sanguíneas1. Este tipo de leucemia aguda es la más común, que afecta a los adultos, y su incidencia aumenta con el envejecimiento. El tratamiento generalmente es realizado por medio de Quimioterapia (QT), que algunas veces es acompañada por Radioterapia (RT)1,2. El trasplante de médula ósea también puede ser indicado en algunos casos, y las consecuencias a estas modalidades de tratamientos son complicaciones como la Mucositis Oral (MO)3.
La MO es un cuadro resultante de la QT e RT que frecuentemente está presente en los pacientes oncológicos4. Se caracteriza principalmente por lesiones ulceradas sintomáticas que producen incomodidad, ardor, disfonia y disfagia5. Además, la susceptibilidad a las infecciones oportunistas aumentan6.
El acompañamiento de las complicaciones bucales, por el odontólogo, ya sea en medio hospitalario o ambulatorio, es esencial en el pronóstico de la enfermedad y en la preservación de su calidad de vida. Es indispensable que sea realizada desde el inicio del tratamiento oncológico, preparando al paciente para recibir la QT o RT, siendo asi, que el índice de complicaciones bucales disminuyan y cuando éstas aparezcan, entonces el profesional para tratarlas, puede usar diversas opciones terapéuticas que existe en la actualidad7.
El objetivo del presente trabajo, es presentar un caso clínico de un paciente portador de LMA, que manifestó severas complicaciones bucales como consecuencia del cáncer y tratamiento de quimioterapia, resaltando la importancia de la participación del cirujano dentista y la seriedad del acompañamiento bucal de los pacientes oncológicos.
Paciente de sexo masculino, de 48 años de edad, portador de LMA con infiltración leucémica en la cavidad bucal (Figura 1), fue sometido a la QT con la finalidad de inducir la regresión de la enfermedad (Figura 2). La complicación de este tratamiento, se manifestó con un cuadro de mucositis oral (Figura 3A e 3B). El tratamiento consistió en el control de la higiene bucal con Cariax (Enjuague bucal con clorhexidina), Kin-Hidrat (humectante), Ceralip (hidratante) y láserterapia de baja potencia, realizada diariamente siguiendo el protocolo de dosis 2,5J/cm 2, en la potencia de 100 Mv. Después de un año bajo el tratamiento de quimioterapia, y sin regresión de la enfermedad, hubo la indicación de trasplante alogénico de células-tronco hematopoyéticas.
El paciente fue sometido a quimioterapia de altas dosis y posteriormente al trasplante, el paciente evolucionó con la Enfermedad Injerto Contra Huésped (EICH), con compromiso de vísceras, piel y cavidad bucal (Figura 4A e 4B). El personal odontológico ayudó al paciente en sus complicaciones bucales, mientras tanto, la severa EICH el paciente falleció unas semanas después del trasplante
Las neoplasias malignas representan una de las principales causas de mortalidad en Brasil y en el mundo. El diagnóstico temprano, asociado al tratamiento por medio de QT (algunas veces acompañada también de RT) y cirugía, aumentan la posibilidad de cura y prolongan la vida del paciente6. Aproximadamente 70 % de los pacientes con cáncer hacen uso de la QT en el transcurso del tratamiento, mientras que el 40% desarrollan complicaciones bucales, esto sucede una vez que los quimioterapéuticos actúan en las células de proliferación, sin distinguir a las células malignas de las células sanas de la mucosa bucal7.
El conocimiento sobre los efectos colaterales del tratamiento oncológico por el odontólogo, despierta más interés en la atención odontológica, proporcionando mayor confort a sus pacientes y disminuyendo la morbilidad y mortalidad de las terapias oncológicas8. Los medicamentos quimioterapéuticos actuales, disponibles en el mercado, producen muchos efectos colaterales, comúnmente relacionados a complicaciones bucales causada por la toxicidad directa o indirecta sobre las mucosas. Los factores determinantes para la severidad de las complicaciones bucales son: El tipo y el grado de malignidad del tumor, la dosis de los medicamentos utilizados, la duración de la quimioterapia, la edad del paciente y el nivel de higiene bucal, antes y durante la terapia9. Así como la MO, xerostomia, infecciones micóticas, bacterianas y sangrado gingival espontáneo, son las manifestaciones más comunes10.
La MO es el efecto colateral agudo más importante de la radioterapia en la cavidad bucal11, porque dificulta la deglución de alimentos sólidos, y algunas veces líquidos, limita el habla y la masticación, además de exponer al paciente a infecciones oportunistas, resultando en una disminución de la calidad de vida del paciente irradiado12,13. Además de eso, la MO grave puede exigir una interrupción parcial o completa de la radioterapia antes de ser completado el régimen planificado, aumentando el riesgo de proliferación de células tumorales e imposibilitando el control del cáncer14. Es importante resaltar que la presencia de hábitos y vicios, tipo de tratamiento oncológico quimioterapéutico, hiperfraccionamiento, infecciones micóticas y mala hygiene bucal pueden aumentar la incidencia o agravar la MO15,16.
Los tratamientos empleados para la MO, son paliativos y diversificados, conformado por tratamientos profilácticos e intentos para disminuir la sintomatología dolorosa17,18. Dentro de las terapias más estudiadas y empleadas, se mencionan el sucralfato, clorhexidina (0,12%), descontaminación selectiva, crioterapia, medicamentos inmunomoduladores y factores de crecimiento de costos variados14,15. El uso de láserterapia de baja potencia, también ha mostrado efectividad en la disminución de la severidad de la MO, debido a su capacidad de estimular la epitelizacion y por sus propiedades analgésicas y antiinflamatorias, resultando en la mejora de los episodios de dolor20.
Además de la MO, los principales efectos colaterales de la QT y RT en la cavidad bucal son: xerostomia, trismus, caries por radiación, candidiasis, osteorradionecrosis e hiperpigmentaciones en la mucosa16. El tratamiento para tales efectos colaterales consiste en medidas paliativas priorizando el confort del paciente, se sabe que la normalidad en la cavidad bucal se restablece solamente después que se ha finalizado el tratamiento13,15.
La supresión de la médula ósea realizada durante el tratamiento, produce trombocitopenia y neutropenia, disminuyendo las defensas del organismo en el combate a las infecciones19. Los cuadros de infección comúnmente observados son candidiasis y el herpes simple recurrente, cuyos tratamientos empleados van a consistir en la utilización de antimicóticos tópicos y medicamentos retrovirales como Aciclovir, para las infecciones oportunistas respectivamente14. Con relación a la trombocitopenia, pueden ser encontrada en la cavidad bucal, equímosis, petequias y púrpuras, agravadas por la presencia de factores irritantes, siendo una buena alternativa las terapias tópicas con agentes hemostáticos17. Para el tratamiento de la MO está indicado el láser terapéutico asociado al enjuague bucal con digluconato de clorhexidina a 0,12% y anestésico tópico para el alivio del dolor18.
La EICH es una enfermedad en el cual los linfocitos T del donador desconocen y atacan los antígenos del receptor. Su incidencia varia de 8 a 80% de acuerdo con la edad del paciente, tipo de donador, fuente d elas celulas-tronco e infusión de linfocitos en el pos-operatorio18. Las lesiones bucales asociadas a ese cuadro, están presentes en 25 a 70% de los casos, caracterizándose por las vías aéreas eritematosas y ulceras asociadas al dolor y el malestar, siendo más frecuente en áreas como la mucosa de carrillo y la lengua19. La presencia de las lesiones bucales asociadas a la DEVH, resalta la importancia de la odontología y del manejo de los pacientes trasplantados, por el odontólogo.
Es importante la participación del Odontólogo en el medio hospitalario, como parte de equipos multidisciplinarios en el tratamiento del cáncer, para ser mas específicos en el diagnóstico y tratamiento de las manifestaciones y complicaciones bucales. La EICH puede llevar al fallecimiento del paciente, siendo de vital importancia estudios futuros sobre el tema, con la finalidad de mejorar el manejo del paciente y el control de las infecciones de la cavidade bucal.