Recibido para Arbitraje: 23/01/2017
Aceptado para Publicación:20/03/2017
La odontometría es la etapa de la terapia endodóncica, que consiste de varios procedimientos ejecutados no intuito de localizar la posición de la salida foraminal, para que las etapas siguientes del tratamiento comomedicación, irrigación, instrumentación y obturación sean ejecutadas correctamente dentro de los límites biológicos, que cuando invadidos pueden causar injurias a los tejidos periapicales, dañando, retardando oimpidiendo el reparo del periápice, y también cuando se encuentran muy lejos del límite periapical pudiendo llevar alfracaso del tratamiento.El objetivo de este trabajo fue comparar la precisión de la radiografía periapical, del localizador apical electrónico y de la tomografía computarizada de haz cónico (TCHC)en la obtención de la odontometría. Para ese fin, fueron seleccionados 30 dientes premolares inferiores extraídos por finalidad terapéutica, que pasaron por procesos preparatorios para la aplicación de la metodología y divididos en grupos. La longitud real de los dientes fue obtenido através de la inserción de una lima tipo K hasta su visualización con un microscopio operatorio a nivel 0.0 en el foramen apical (grupo control). Posteriormente los datos encontrados fueron tabulados, analizados estadísticamente y comparados entre si. El resultado obtenido, entre los tres métodos de odontometría, muestra que el grupo del localizador apical electrónico presentó el mayor índice de precisión. Sin embargo, tanto la radiografía periapical, como la TCHC no dejan de ser un método eficaz para realizar la odontometría cuando son indicados correctamente. Ningún de los métodos presentó diferencias estadísticas significantes.
Palabras clave: Odontometría. Endodoncia. Radiografía.
The odontometry is the step of endodontic therapy, which consists of several procedures in order tolocate the foraminal exit position, so that the following stages of treatment like medication, irrigation, instrumentation and filling are performed correctly within biological limits that when invaded can cause injuries to periapical tissues, damaging, delaying or preventing the repair of the periapical region, and also when they are far below the periapical limit may lead to treatment failure. The aim of this study was to compare the accuracy of periapical radiography, electronic apex locator and cone beam computed tomography (CBCT) in obtaining the odontometry. For this, we selected 30 bottom premolar teeth extracted by therapeutic finality, which have gone through preparatory processes for the application of this methodology and divided into groups. The actual length of the teeth was obtained by inserting a K file until your viewing by a surgical microscope in the mark 0,0mm (control group). Subsequently the results were tabulated, statistically analyzed and compared. The result, among the three methods of odontometry shows that the electronic apex locator group had the highest accuracy rate. Despite of theperiapical radiography and the CBCT are an effective method to perform odontometry when properly indicated and none of the methods presented statistically significant differences.
Key words: Odontometry. Endodontics. Radiography.
Correspondencia: [email protected]
A la Sección de Diagnóstico Bucal del HRAC/USP por poner a nuestra disposición y realizar la tomografía computarizada de Haz Cónico, necesaria para este estudio.
El éxito del tratamiento endodóncico depende de varios factores: del diagnóstico correcto, de la ejecución correcta de la técnica, de la preparación adecuada de los conductos, de la efectiva irrigación con soluciones apropiadas, de la utilización de una medicación intraconducto adecuada, del mantenimiento de la cadena séptica y de la ejecución correcta y precisa de la odontometría para determinar la Longitud Real del Diente (LRD), y así, determinar también la longitud de trabajo (LT) para la realización del tratamiento endodóncico¹.
La odontometría es la etapa de la terapia endodóncica que consiste de varios procedimientos ejecutados con el objetivo de localizar la posición de la salida foraminal o foramen apical, para que las etapas siguientes del tratamiento puedan ser ejecutadas. La definición mas precisa conceptúa al ápice como, el punto anatómico mas distante del borde incisal o cara oclusal del diente; que por su vez sería la LRD².
La obtención de la LT es fundamental para todas las fases del tratamiento endodóncico, y para que ocurra la instrumentación en un punto entre 0,5mm e 1,0mm anterior a la salida del foramen apical, idealmente apropiada para realizar el hombro apical yla parada del material obturador³.Además, la determinación correcta de la odontometría evita que haya daños a los tejidos periapicales y promueven condiciones ideales para la regeneración de esta área después a la terapia endodóncica4.Cuando hay una falla en su determinación, es posible la ocurrencia de sobre instrumentación y sobre obturación, produciendo lesiones a los tejidos periapicales pudiendo retardar o impedir la reparación del periápice 5.
La odontometría puede ser realizada por diferentes métodos: por la radiografía periapical digital o convencional, a través de los localizadores apicales electrónicos y también por medio de exámenes de TCHC6.La medición de la LRD puede ser realizada a través del examen radiográfico, siendo el mas preciso el método de Ingle, que presento menor variación ymayor porcentaje de mediciones bien realizadas, seguido por el método de Sunada y por los métodos de Best y Bregman7. El examen radiográfico convencional presenta algunas desventajas, como distorsiones, superposiciones, la representación de la imagen bidimensional mientras que el objeto radiografiado es tridimensional y la interpretación subjetiva del operador².
Con el desarrollo científico surgieron los localizadores apicales electrónicos de primera generación, capaces de medir la longitud del conducto radicular por la diferencia de potencial eléctrico entre el ligamento periodontal y el contenido del conducto radicular 8.
Ocurre el desarrollo de un aparato con el principio de una corriente eléctrica alterna utilizada en la medición del valor de la resistencia eléctrica del ligamento periodontal9. Conocidos como aparatos de segunda generación estos todavía no presentaban confiabilidad cuando eran utilizados, debido a la dificultad de secado del conducto para su utilización.
Surgieron entonces, los localizadores apicales electrónicos llamados de tercera generación, que demostraron superioridad a sus antecesores, utilizando el principio de dos corrientes alternas10. Actualmente ya existen los localizadores apicales electrónicos de cuarta y quinta generación, basados en múltiples frecuencias.
Hubo también el surgió la Tomografía Computadorizada de Haz Cónico (TCHC) en 1997, que presenta innumerables ventajas cuando se compara con los otros métodos, como la riqueza de detalles anatómicos y de procesos patológicos, la visualización de todas las caras del diente y las reconstrucciones en 3D y 4D. Por lo que se debe tener cautela cuanto su indicación, pues presenta alta dosis de radiación cuando es comparada a la radiografía periapical convencional y la digital11.
Delante de lo expuesto se hace necesario comparar la precisión de los métodos radiográficos, del localizador apical electrónico y de la TCHC.
Fueron seleccionados 30 dientes premolares inferiores humanos extraídos por indicación terapéutica. Los criterios de inclusión fueron: dientes con ápices completamente formados, unirradiculares y con presencia de conducto único. Y los factores de exclusión: presencia de caries extensas, fracturas, resorciones radiculares, conductos obliterados y curvaturas severas. Los dientes fueron radiografiados con un aparato de rayos-x odontológico modelo Sommo (Gnatus, RibeirãoPreto, Brasil) con 60kVp, 10mA a 0.4 segundos de exposición, a través de una placa de fósforo (Dürr Dental, Bietigheim- Bissingen, Alemanha). Y las imágenes digitalizadas por el escáner Vita Scan Mini (Dürr Dental, Bietigheim- Bissingen, Alemanha) y visualizadas en el monitor Flatron E2060 de 20 pulgadas (LG, Seúl, Corea del Sur), para que fuesen observados los factores de exclusión.
Las muestras fueron inmersas en solución de Hipoclorito de Sodio (NaOCl) al 5% (Rioquímica, São José do Rio Preto, Brasil) durante 7 días. En seguida, la corona de todos los dientes fue cortada con un disco de carborundum (Fava, São Paulo, Brasil).La exploración inicial fue realizada con lima tipo K n°10 (Maillefer – Ballaigues, Suiza) removiendo detritus celulares y restos pulpares del conducto radicular. Los conductos fueron irrigados con 5 ml de solución de NaOCl al 1% (Rioquímica, São José do Rio Preto, Brasil). La longitud real del diente fue establecida con el auxilio de una lima tipo K nº10 (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza), que fue introducida hasta aparecer por el foramen apical, bajo la visualización de un microscopio operatorio Alliance (Alliance Microscopia, São Paulo, Brasil)con aumento de 10x siendo el tope de goma ajustado a la superficie vestibular (nivel de referencia). La lima fue removida del conducto, siendo esta distancia entre el tope de goma y la punta del instrumento, medida con una regla milimetrada de 0,5mm de precisión (ARCH, Tokio, Japón); esta medida fue definida como la longitud real del diente (LRD) y considerada como grupo control.
La medición de la LRD fue realizada por los diferentes métodos: radiografía periapical digital, localizador apical electrónico y TCHC, siendo n=30. Todos los dientes fueron medidos por el método control y por los 3 métodos, divididos en grupos, evaluados y comparados entre si.
Fue realizada la radiografía digital periapical de los dientes con un aparato de rayos-x odontológico modelo Sommo (Gnatus, RibeirãoPreto, Brasil) con los parámetros de exposición: 60kVp, 10mA a 0.4 segundos, utilizando un sensor del tipo placa de fósforo (Dürr Dental, Bietigheim- Bissingen, Alemanha) y las imágenes digitalizadas por medio del escáner Vita Scan Mini (Dürr Dental, Bietigheim- Bissingen, Alemanha) y visualizadas en un monitor Flatron E2060 de 20 pulgadas (LG, Seúl, Corea del Sur), la medición de las imágenes fue a través del programa DBSWIN, versión 5.3.1 (Durr DentalBietigheim- Bissingen, Alemania) este grupo fue denominado como grupo radiografía, y los valores obtenidos de cada diente fueron anotados separadamente en fichas de datos específicas para posterior comparación.
Los 30 dientes ya preparados fueron inmersos en un recipiente de plástico conteniendo alginato (Jeltrate Dustless tipo II, Dentsply, Petropolis, Brasil), juntamente con el gancho labial del localizador apical electrónico antes que gelifique el material. Después de la gelificación del alginato, el conducto de cada diente fue humedecido con NaOCl al 1% (Rioquímica, São José do Rio Preto, Brasil), una lima de tipo K (Maillefer – Ballaigues, Suiza) que se adapto en el conducto fue conectada al electrodo del localizador apical electrónico Root ZX II (J Morita Corporation, Tokio, Japón) para a medición. La lima fue delicadamente introducida dentro del conducto radicular hasta que la señal referente a “APEX” (0,0mm) fuese visto en la pantalla del localizador. Un tope de goma fue entonces cuidadosamente ajustado hasta el nivel de referencia, y la distancia entre el tope de goma y la punta del instrumento fue medida con una regla milimetrada (ARCH, Tokio, Japón). Los valores obtenidos en este grupo denominado como grupo localizador, fueron anotados separadamente en fichas de datos específicas para posterior comparación. La medida con la radiografía periapical digital y el localizador apical electrónico fueron ejecutadas por un único operador calibrado.
Fue confeccionada una caja con cera rosada nº 7 (LysandaProdutos Odontológicos, São Paulo, Brasil) de manera que todos los dientes quedaran completamente recubiertos por ella, haciendo así la función de los tejidos blandos, para que haya atenuación de los rayos X 12.El tomógrafo i-CATNextGeneration®fue utilizado para realizar el examen de todos los dientes bajo los protocolos de adquisición:(FOV:Altura 4 cm; Diámetro 16 cm); 0.3mm de voxel con tiempo de exposición de 8.9 segundos). El método utilizado para determinar la longitud de trabajo de los conductos radiculares en las imágenes de la TCHC fue a través de la medición de los puntos anatómicos correspondientes a la superficie vestibular (nivel de referencia) hasta el ápice radicular. Todas las medidas de las imágenes fueron medidas por un especialista en radiología odontológica, utilizando la herramienta de medición del programa i-CATVision®(ImagingSciences, Hatfield, EUA), que ofrece una función de distancia para determinar los valores de las mediciones de las imágenes en milímetros (mm.) Las mediciones fueron determinadas en el plano sagital. Los valores obtenidos para cada uno de los 30 dientes, en este grupo denominado como grupo tomografía, fueron anotados separadamente en fichas de dados específicas para posterior comparación con los otros métodos.
Las medidas obtenidas fueron comparadas entre los diferentes métodos y analizadas por el test de ANOVA y Tuckey con nivel de significancia de 5% (P<0.05).
Fueron realizadas un total de 120 mediciones, siendo 30 para cada método diferente y para el grupo control. Para cada diente, fue establecida la diferencia entre la LRD (grupo control) y las medidas obtenidas con los respectivos métodos (radiografía digital periapical, localizador apical electrónico y tomografía computadorizada de haz cónico). No hubo diferencia estadística significativa entre los cuatro grupos (p>0.05).
En el presente estudio in vitro, comparamos la radiografía periapical digital, el localizador apical electrónico Root ZX II yla TCHC en cuanto a su precisión en la obtención de la odontometría. Para la ejecución de esta metodología las muestras fueron inmersas en solución de hipoclorito de sodio (NaOCl) al 5% (Rioquímica, São José do Rio Preto, Brasil) por 7 días, a fin de eliminar todos los tejidos restantes y promover la desinfección externa de las mismas13. El grupo control se trata de la medición del diente por un único operador calibrado y de la visualización e interpretación de ese operador. Fue seleccionado el método denominado radiografía periapical digital, pues ese examen presenta mejor calidad de imagen, visualización del conducto radicular, la posibilidad de medir la longitud del diente por medio de un programa y también por presentar menor tiempo de exposición del paciente, y así menor dosis de radiación a diferencia de la radiografía convencional4. En el método de medición del grupo localizador apical electrónico fueron propuestas diferentes metodologías en la tentativa de simular las condiciones del periodonto para el estudio in vitro de localizador. Usando solución salina 14 15, agar 2%16, gelatina17 y alginato18. Debido a la diferencia de resultados para el mismo dispositivo17se comparóla eficacia de las diferentes metodologías propuestas y concluyeron que los mejores resultados fueron con el uso del alginato, obteniendo 100% de precisión en las mediciones. Por eso, el alginato ha sido considerado por los autores el material ideal para las pruebas in vitro debido a su consistencia firme en forma de gel coloidal impidiendo la intrusión del material por el foramen apical y por la resistencia a la presión apical realizada por la lima para la determinación de la longitud de trabajo19 20, basado en esos resultados utilizamos el alginato como material de elección para simular el periodonto en este estudio. Los autores21 encontraron que la precisión del Root ZXII fue de 97.5%, siendo 0.5mm de tolerancia para mas o para menos, así como fue encontrado en el presente trabajo. Verificamos que el grupo del localizador apical Root ZX se presentó tan preciso como la medición de los dientes con la lima en el grupo control, concordando con la afirmación de 22que la localización del foramen apical es encontrado con gran precisión cuando el localizador marcar la palabra “APEX” en la pantalla. En la odontometría, la anatomía del conducto radicular es seguida hasta su salida por el foramen apical, que muchas veces no corresponde con el ápice radicular, así como en la medición con la lima (grupo control) yla medición con el localizador apical electrónico Root ZX II. De acuerdo con23las distancias entre el foramen apical y el ápice de la raíz anatómica varían en un intervalo de 0.20-3.80 mm. En cuanto a la medición de la radiografía digital periapical con el grupo control por medio del test de Tukey (P>0,050), se presentó una variación de 0.749 y concluimos que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre estas. Los autores evaluaron la precisión y confiabilidad de la longitud de los dientes medidos a través de datos volumétricos de la TCHC utilizando tamaños de voxels de 0.2, 0.3 e 0.4mm y encontraron que las mediciones en la TCHC no fueron significativamente diferentes en relación a las longitudes reales del diente24. Sin embargo, los exámenes de TCHC de 0.4mm de voxel parecen estar asociados a menor confiabilidad, que los exámenes de 0.3 y 0.2mm de voxel debido a la dificultad en identificar claramente los niveles de referencia, visto que los tamaños de voxel mayores están asociados con la disminución de la resolución espacial25. De esta manera, optamos por utilizar 0.3mm de voxel para la realización de la TCHC como método para obtener la odontometría. Cuando se compararon los resultados del grupo tomografía con los resultados del grupo localizador apical electrónico y el grupo radiografía digital periapical, no hubo diferencias estadísticas significativa. Según los resultados en la literatura, la TCHC presentó una variación promedio de 0.59mm de menos cuando secomparó con el localizador apical electrónico22. Así como fue encontrado en este trabajo, que también se mostró dentro de esta variación con relación al método de medición de la TCHC. Hubo diferencia estadística significativa cuando fue comparado el grupo tomografía con el grupo control con valor de p=0.012. Según 6la TCHC puede ser usada con precisión similar a la del localizador apical electrónico. Con todo, en el presente estudio encontramos por el test estadístico de Tukey que hubo diferencia estadística entre ellas de 0.012 debido al hecho que la TCHC mide apenas el punto de referencia de la superficie vestibular (nivel de referencia) hasta la punta del ápice radicular, en el caso del presente estudio la parte coronal de los dientes fue retirada.
Según la metodología empleada y sus limitaciones, se concluyó que el método del localizador apical electrónico fue el más preciso para la obtención de la odontometría, sin embargo no hubo diferencia estadística significativa entre los métodos utilizados. Por lo tanto, la radiografía periapical digital, el localizador apical electrónico y la TCHC son métodos eficaces para realizar la odontometría, cuando indicados y utilizados correctamente.