Recibido para Arbitraje: 15/03/2017
Aceptado para Publicación:27/03/2017
INTRODUCCIÓN: Los bisfosfonatos son análogos sintéticos de los pirofosfatos orgánicos, usados en el tratamiento de muchas enfermedades metabólicas óseas, inhibiendo la actividad osteoclástica y por ende interfieren en el proceso de remodelado óseo. En 2003 fue reportado el primer caso de OsteoNecrosis de los Maxilares (ONM) asociado al uso de bisfosfonatos como efecto secundario al uso de los mismos, sin embargo, se sigue investigando la relación causa-efecto de estos medicamentos sobre la ONM. La incidencia en tiempos anteriores en relación al uso de bisfosfonatos era muy baja, pero hoy en día alcanza alrededor del 10% en las patologías mencionadas tratadas con estos medicamentos. MATERIALES Y MÉTODOS: Se presenta la experiencia del Servicio del Postgrado de Cirugía Bucal de la Universidad Central de Venezuela en cuanto a la prevalencia en 95 pacientes según genero, edad, patología de base asociada, vía de administración, tiempo de tratamiento, tipo de medicamento y presencia de ONM asociada a bisfosfonatos, así como una revisión del manejo quirúrgico de los casos de ONM en el período 2007 al 2015. DISCUSIÓN: La mayoría de los autores reportan el manejo conservador de la ONM pero muchos de estos pacientes no responden a este tipo de tratamiento por lo que deben manejarse de una manera quirúrgica. CONCLUSIÓN: La ONM es una patología de difícil tratamiento, por lo que el manejo conservador o mínimamente invasivo parece ser la conducta más recomendable para este tipo de pacientes y así mejorar su calidad de vida.
Palabras clave: Bisfosfonatos, Osteonecrosis de los maxilares.
INTRODUCTION: Bisphosphonates are synthetic analogs of pyrophosphates organic, used in the treatment of many metabolic bone diseases by inhibiting osteoclast activity and thus interfere in the bone remodeling process. In 2003 it was reported the first case of osteonecrosis of the jaw (ONJ) associated with the use of bisphosphonates as a side effect to using them, however, it is still investigating the cause and effect of these drugs on the ONM. The incidence in earlier times regarding the use of bisphosphonates was very low, but today reaches about 10% in the mentioned pathologies treated with these drugs. MATERIALS AND METHODS: The Experience of Service Graduate Oral Surgery at the Central University of Venezuela is presented in the prevalence in 95 patients according to gender, age, underlying pathology associated, route of administration, treatment time, type of medication and presence of ONJ associated with bisphosphonates, and a review of surgical management of cases of ONJ in the period 2007 to 2015. DISCUSSION: most authors report the conservative management of the ONM but many of these patients do not respond to this type of treatment should therefore be handled in a surgically. CONCLUSION: The ONM is a disease difficult to treat, so the minimally invasive or conservative management seems to be the most advisable course of action for these patients and improve their quality of life.
Key words: Bisphosphonates, Osteonecrosis of the jaws.
Los Bisfosfonatos (BFs) son una clase sintética análoga de la molécula del pirofosfato1, son inhibidores circulantes de la mineralización ósea2, debido a que provoca la apoptosis del osteoclasto3, por lo que es utilizado en el tratamiento de los desordenes en el remodelado óseo y la actividad osteoclástica, como en la enfermedad de Paget, osteoporosis, hipercalcemias, tumorales y metástasis óseas. El hueso alveolar por su alta vascularidad y alto remodelado óseo, es 10 veces mayor que en los huesos largos por lo que la acumulación de los bisfosfonatos los hace susceptibles al desarrollo de osteonecrosis1,4. La osteonecrosis en los maxilares asociada a los bisfosfonatos fue descrito por primera vez por Marx5, como presencia de hueso expuesto en la región maxilofacial por más de seis a ocho semanas, es un paciente que sigue tratamiento o ha estado expuesto a los BFs y no ha recibido radioterapia de la región, evidenciándose osteolisis y/o osteoesclerosis6,7. (Ver figura Nº 1 y 2)
La osteonecrosis en los maxilares se localiza con más frecuencia en la mandíbula (65% de los casos) y en dos tercios de los pacientes se constata el antecedente de extracción dentaria, implante o cualquier otro tipo de cirugía bucal, siendo el resto de los casos de aparición espontánea4,8,9. La ONM se observa con mayor incidencia en pacientes con antecedentes de enfermedad periodontal (Ver figura Nº 3 y 4) o mala higiene bucal, ausencia de dientes y traumatismo local de repetición por prótesis mal adaptadas7. Para el manejo clínico de estos pacientes que van ser sometido a procedimiento odontológicos invasivo, se suspende el BFs durante tres meses antes y reanudarlo tres meses después de la cicatrización de la herida quirúrgica8,10, esto permite recuperar parcialmente el remodelado y se reduce el riesgo de una osteonecrosis de los maxilares7,11,12. La epidemiología y los factores que afectan el curso de esta enfermedad no están bien caracterizados, razón por lo cual se plantea dicho estudio, donde se busca describir la experiencia de pacientes atendidos bajo tratamiento con bisfosfonato en el postgrado de cirugía bucal, facultad odontología UCV en el periodo 2007-2015.
La presente investigación es de tipo descriptiva, retrospectiva, de corte transversal. La muestra estuvo constituida por 95 pacientes que se encuentran en tratamiento con bisfosfonatos que asisten la Servicio del Postgrado de Cirugía Bucal de la Universidad Central de Venezuela en el periodo 2007-2015. Para la recolección de datos se elaboró un instrumento en el cual se registraba género, edad, patología de base asociada, vía de administración, tiempo de tratamiento, tipo de medicamento y presencia de ONM asociada a bisfosfonatos. Los criterios de selección fueron todos aquellos pacientes que se encontraban con tratamiento de bisfosfonatos. Posteriormente, los datos fueron clasificados y analizados estadísticamente.
De los 95 pacientes atendidos en el Postgrado de Cirugía Bucal de la Universidad Central de Venezuela, el 14.74% (14) corresponde al género masculino y el 85.26% (81) al género femenino (Tabla Nº1). En relación al grupo etáreo con mayor porcentaje de pacientes atendidos bajo tratamiento con Bisfosfonatos se obtuvo que la séptima década de la vida (de 61 a 70 años) es la más afectada con 37.39% (36) (Tabla Nº2).
La patología asociada al tratamiento con Bisfosfonato corresponde con Osteoporosis con un 46.31% (44), seguido de Osteopenia con 16.84% (16) y en menor los pacientes automedicados con 1.05% (1) y Artritis 1.05% (1) (Tabla Nº3). Por otra parte, la vía de administración, fue oral con 66.32% (63) y endovenosa con 33.68% (32) (Tabla Nº4).
De los 95 pacientes bajo tratamiento con bisfosfonatos se tuvo alendronato con 45.26% (43) y en menor cantidad con pamidronato 2.10% (2) (Tabla Nº5). Se obtuvo un 16.84% (16) de osteonecrosis en los maxilares con el uso de Bisfosfonatos y un 83.16% (79) sin osteonecrosis (Tabla Nº6)
El tiempo del tratamiento con Bisfosfonatos fue de 9 meses – 1 año con 42.10% (40) y seguido de 2 – 3 años con 26.31% (25) (Tabla Nº7). Las patología asociada al uso de Bisfosfonatos con presencia de osteonecrosis de los maxilares se obtuvo 50% (10) con algún tipo de Cáncer y se obtuvo menos con Osteopenia con 5% (2) (Tabla Nº8).
Se analizaron los resultados de una muestra comprendida por 95 pacientes, quienes se encontraban en tratamiento con BFs, de los cuales 85.26% eran del género femenino y 14.74% del género masculino, siendo semejante al estudio que realizó Kos 12, donde obtuvo mayor prevalencia en el género femenino. Las edades de la muestra están comprendidas entre la tercera y novena década de vida, donde se obtuvo mayor incidencia en la séptima década con un 37.89%, al igual que la mayor patología asociada al uso de BFs fue osteoporosis con un 46.31% concordando con Reid et al.6 y Ellis et al.15, donde plantea que la mayor incidencia del uso de BFs se ve en pacientes femeninos en edades posmenopausicas, que tienden a presentar osteoporosis por disminución de la densidad mineral ósea, siendo la vía de administración oral, coincidiendo con la presente investigación donde se obtuvo un 66.32% dicha vía. Kos 12 refiere que los pacientes tratados con condiciones óseas benigna como muestran baja incidencia relativa de presentar una ONM, en la presente investigación se presentaron casos con osteoporosis con 35% y osteopenia con 5%, lo cual Reit et al.6, Campini et al.9, Solomon et al.10 y Kos 12 coindicen que puede ser debido a la falta de tratamiento oncológico o a dosis acumulativa de BFs relativamente bajas.
En segundo lugar en patologías asociadas el cáncer obtuvo un 28.42% concordando con Kos 12, el cual lo relaciona con la vía de administración endovenosa; en el presente caso dicha vía obtuvo un 33.68% y generalmente tiende a estar asociado a ONM, en la presente investigación se obtuvo 16.84%; donde el tiempo para ONM suele presentarse en pacientes tratados con BFs orales durante más de 3 años, sin embargo, existen casos de osteonecrosis reportados con 2 años de medicación, mientras que en la ONM asociada a los Bifosfonatos endovenosos, el tiempo de exposición es 9,3 meses para el ácido zoledrónico y 14,1 meses para el pamidrónico, según Cedeño 16.
El tiempo de tratamiento con BFs se obtuvo con un 42.10% de 9 meses a 1 año, el cual según Ellis A et al.15, es el tiempo de tratamiento que debe durar el tratamiento para evitar los efectos secundarios entre ellos la ONM. La ONM se presento en un 16.84% de los pacientes, de los cuales en su mayoría solo 50% presentaban cáncer como patología asociada, lo cual Reit et al.6, Campini et al.9, Solomon et al.10 y Kos 2, reportas que es debido a las dosis tan altas del medicamento para tratar las metástasis óseas.
La epidemiología de la osteonecrosis en los maxilares aún no está clara debido a la inconsistencia y las limitaciones de los estudios disponibles, sin embargo, la aplicación de las medidas preventivas en los paciente a riesgo de presentar una osteonecrosis por Bisfosfonato a ayudado a disminuir la exposiciones óseas, mejorando la calidad de vida de los pacientes.