Revisión Bibliográfica

Actualización en odontología adhesiva y sellado inmediato dentinario (SID). Revisión de la literatura

Recibido para arbitraje: 07/07/2018
Aprobado para su publicación: 18/07/2018

Luis Alonso Calatrava Oramas1

Resumen

La odontología adhesiva ha revolucionado la práctica dental restaurativa durante los últimos 40 años. Estos materiales mejorados han hecho que las restauraciones sean más confiables y de larga duración; con su desarrollo el uso e indicaciones han aumentado. El manejo de los tejidos dentales entre la fase de preparación y la provisionalización del tratamiento restaurativo juega un papel fundamental en el éxito de las restauraciones indirectas. Para evitar posibles secuelas, cada vez que se expone un área sustancial accesible de dentina durante la preparación del diente para restauraciones unidas indirectamente, se ha recomendado la aplicación de un agente adhesivo y el sellado de los túbulos dentinarios, directamente después de la preparación y antes de la toma de impresión; se presume que resulta en una mejor resistencia de la unión, disminución de la filtración bacteriana, y reducción de la sensibilidad dentino-pulpar. Este procedimiento puede ser altamente relevante clínicamente. El objetivo de esta revisión de literatura de los procedimientos adhesivos, su evolución y centrarse en los beneficios de la técnica SID, diseñada para abordar los desafíos durante la preparación, impresiones, elaboración de provisionales y la cementación final en los procedimientos restaurativos indirectos.

Palabras clave: Odontología adhesiva, adhesión dentinaria; sellado inmediato dentinario


Literature review

Update on adhesive dentistry and immediate dental sealing (SID). Review of the literatura

Abstract

Adhesive dentistry has revolutionized restorative dental practice during the last 40 years. These improved materials have made the restorations more reliable and long-lasting; with its development the use and indications have increased. The management of dental tissues between the preparation phase and the temporization of restorative treatment plays a fundamental role in the success of indirect restorations. To avoid possible sequelae, whenever a substantial accessible area of dentin is exposed during tooth preparation for indirectly bonded restorations, the application of an adhesive agent and the sealing of the dentinal tubules has been recommended, directly after the preparation and before of the impression taking; it is presumed that it results in better union resistance, decreased bacterial filtration, and reduced dentin-pulp sensitivity. This procedure can be highly relevant clinically. The aim of this literature review of adhesive procedures, its evolution and to focus on the benefits of the SID technique, designed to address the challenges during preparation, impressions, preparation of provisionals and final cementation in indirect restorative procedures.

Key words: Adhesive dentistry Dentin adhesion; Dentin bonding; Immediate dentin sealing.


  1. Profesor Titular Universidad Central de Venezuela

Autor de correspondencia: lcalatravao@hotmail.com

INTRODUCCIÓN

La odontología adhesiva trata de la unión principalmente al esmalte y la dentina; la naturaleza y la fuerza de la adhesión, las propiedades de los materiales adhesivos, las causas y los mecanismos de falla de los enlaces, las técnicas clínicas para la unión y las aplicaciones más nuevas. Estos sistemas han sufrido grandes transformaciones y han revolucionado la práctica de la odontología. La adhesión exitosa a la dentina es particularmente importante, ya que la resistencia final del complejo restauración/diente depende en gran medida de estos procedimientos. El principio de esa unión es crear una capa de interdifusión, también llamada capa híbrida, mediante la interpenetración de monómeros en los tejidos duros. Una vez que la resina infiltrante se polimeriza, puede generar un enlace "estructural" algo similar a la formada en la unión dentino-esmalte.1,2

Es importante expresar que 1 cm2 de dentina expuesta contiene más de 3 millones de túbulos/cm2, que representan millones de "vías a la pulpa" microscópicas. Tanto el esmalte como el cemento son impermeables y no poseen inervación, pero una vez que se eliminan estos tejidos duros de sellado superficial, la dentina expuesta se vuelve altamente permeable y muy sensible al estímulo hidrodinámico. La reacción a la preparación del diente, es la deposición de dentina terciaria debajo de los túbulos que se cortan durante la preparación de la cavidad, que impedirá la invasión bacteriana.3

Por lo anterior, la odontología restauradora indirecta actual recomienda preparaciones conservadoras, utilizando copiosa irrigación de aire-agua y cortes intermitentes, para luego realizar la impresión y protección provisional con una variedad de materiales, siempre y cuando no existan señales de patología pulpar. Este método, sin embargo, no proporciona las condiciones óptimas para la unión a la dentina, porque ésta se contamina antes que suceda el procedimiento adhesivo, y la capa híbrida dentina-resina colapsa fácilmente antes que sea foto-polimerizada, resultando en una unión disminuida entre la restauración y la dentina.

En los últimos años se ha recomendado, al finalizar la preparación para una restauración, el Sellado Inmediato de la Dentina (SID), para proteger la pulpa de las bacterias, utilizando resinas adhesivas polimerizadas en su superficie, evitando la difusión de productos bacterianos.1-4 Estas resinas también deben evitar que el fluido dentinario penetre desde el interior de la dentina, a través de la resina polimerizada a la superficie.

Esta técnica tiene la ventaja clínica de cubrir la dentina después de la preparación, antes de tomar la impresión, logrando el sellado y la protección del complejo dentina –pulpa, así como la prevención o la disminución de la sensibilidad y la filtración bacteriana durante la etapa de provisionales. Por lo tanto, se ha sugerido esta práctica, en los casos donde un área significativa de la dentina se ha expuesto durante la preparación del diente para restauraciones indirectas, como incrustaciones (“inlays, onlays”), carillas y coronas.5

El objetivo de esta revisión es actualizar la evolución y el conocimiento vigente sobre la odontología adhesiva y los beneficios de la técnica SID.

EVOLUCIÓN DE LA ODONTOLOGÍA ADHESIVA

La odontología adhesiva tiene una historia rica e interesante. Los materiales, la justificación para su uso, y los éxitos y fracasos de varias técnicas han contribuido a su ciencia actual. En 1955, Buonocore trató la superficie del esmalte para obtener un enlace con un material de restauración, para lo cual usó ácido fosfórico al 85% para alterarla, resultando en la adherencia de una resina acrílica.6 Desde ese momento la profesión ha refinado la práctica del grabado de esmalte para lograr un vínculo sólido y sostenible. Pero el primer material dental adhesivo a la dentina fue desarrollado por el químico suizo, Oskar Hagger, en 1949, al introducir un producto de unión dentinaria llamado Sevriton Cavity Seal, que mostró se infiltraba en la superficie de la dentina.7

No fue hasta finales de la década de 1970 que se introdujo la próxima generación de adhesivos para dentina. Los componentes principales eran una combinación de bisfenol A y metacrilato de glicidilo, cuyo acrónimo es BisGMA, y HEMA, abreviatura de metacrilato de hidroxietilo.8

Más adelante, en 1982 Naakbayashi y colaboradores describen la "capa híbrida" como una capa formada después que la dentina fuese tratada con un ácido y lavada con agua; era relativamente hidrofóbica, resistentes a ácidos y rica en colágeno. Una vez que la superficie se impregnaba con adhesivos, ésta se convierte realmente en un híbrido de dentina y resina.9 Un poco más tarde se determinó la influencia de las tensiones por contracción, desarrolladas durante la polimerización en una resina compuesta polimerizada químicamente y por luz.10

Posteriormente Fusayama, en 1988 planteó que el miedo tradicional al grabado dentinario debía eliminarse, añadiendo que el compuesto químico colocado sobre la dentina grabada aseguraba la máxima estabilidad retentiva y la seguridad de la vitalidad pulpar;11 El siguiente avance importante en la adhesión se produjo con la introducción de la "adhesión húmeda", propuesto por Kanca que descubrió que manteniendo la dentina húmeda después del grabado, la fuerza de unión mejoraba; en un estudio clínico de 140 restauraciones Clase II, no se manifestó sensibilidad postoperatoria, y todos los dientes mostraron vitalidad después de 18 meses.12 Desde ese momento se determinó que el secado de la dentina provoca un cambio significativo en la red de colágeno, al disminuir su volumen, y crear una superficie relativamente impermeable para los adhesivos dentinarios, y que el exceso de humedad durante los procedimientos de unión disuelve los componentes adhesivos, así como también previene la penetración y polimerización adecuada de los monómeros en el complejo de dentina desmineralizada. En otras palabras, el éxito de la técnica depende de la cantidad de humedad presente durante los procedimientos de unión.

De lo anterior se puede expresar que el mecanismo fundamental de unión al esmalte y la dentina se basa esencialmente en un proceso de intercambio en el cual los minerales extraídos de los tejidos duros dentales se reemplazan por monómeros de resina que, tras la polimerización, se entrelazan micro-mecánicamente en las porosidades creadas.13

ADHESIVOS DENTALES CONTEMPORÁNEOS

Hoy en día, la interacción de los adhesivos con el sustrato dental se basa en dos estrategias diferentes, comúnmente descritas como un enfoque de grabado y lavado y autograbado. La unión al esmalte mediante el enfoque de grabado y lavado ha demostrado fiabilidad a largo plazo, sin embargo, la unión a la dentina utilizando esta técnica sigue siendo un desafío.

En un intento de simplificar la técnica de unión, los fabricantes han reducido el número de pasos necesarios para la realización del procedimiento de unión. Como consecuencia, se introdujeron adhesivos que se han popularizado rápidamente en el mercado dental, debido a su supuesta facilidad de uso y menor sensibilidad técnica. Sin embargo, se han planteado muchas preocupaciones sobre la efectividad de la unión de estos adhesivos simplificados, especialmente en términos de durabilidad, aunque esto tiende a ser muy dependiente del material.

Los de autograbado no requieren un paso de grabado por separado a diferencia de los anteriores. Contienen monómeros ácidos que simultáneamente graban e imprimen los tejidos duros dentales.14 La última generación de adhesivos de autograbado son los adhesivos de un solo paso, más simples de usar. Estos adhesivos se clasifican además en dos subcategorías, ya sea mezclando antes de aplicar al sustrato o aplicándolo de una botella directamente. El primer tipo se llama adhesivos de autograbado de un solo paso todo en uno, mientras que el último tipo se llaman adhesivos de autograbado de una sola botella en un solo paso. Es decir que con la introducción de estos materiales autoadhesivos de dentina, los fabricantes crearon un agente que grababa, imprimía y creaba simultáneamente una superficie de unión con la dentina. Las formulaciones iniciales eran más ácidas e hidrófilas, creaban superficies de unión que eran bastante delgadas (5 a 10 micras). Esta capa de unión extremadamente delgada aumentaba la probabilidad de un curado incompleto, ya que el oxígeno podría difundirse fácilmente en la superficie e inhibir la reacción.

En resumen, estos sistemas de autograbado tienen un ácido que es más suave que el ácido fosfórico y una fórmula que combina el “Primer” y la resina adhesiva. Esta combinación en una botella modifica la capa de desechos o barro dentinario, facilitando la penetración de la resina y formar una capa adhesiva uniforme con una disminución de la sensibilidad. Además, estos sistemas eliminan la necesidad de lavar y secar después de su aplicación.15

Sin embargo debe destacarse que en un meta-análisis reciente se concluyó que las restauraciones de resina compuesta colocadas con autograbado de dos pasos y sistemas adhesivos de grabado y lavado en tres pasos deben preferirse a los sistemas adhesivos auto-grabantes de un solo paso.16

El grabado selectivo

Un factor importante para promover el éxito clínico de las restauraciones es una adaptación marginal satisfactoria del esmalte. La presencia de espacios vacíos se considera el primer signo de falla de la restauración, clínicamente evidenciada por tinción marginal. Además, cuando hay una alteración marginal detectable, estos defectos de la interfaz pueden provocar microfiltración.17

Con el fin de optimizar la adhesión de los sistemas auto grabado al esmalte, se ha descrito el acondicionamiento sólo del esmalte del borde cavo superficial, por 15 segundos utilizando ácido fosfórico convencional al 37%, proceso denominado técnica de grabado selectivo. Hanabusa y col refieren que definitivamente mejora la unión del adhesivo de autograbado, pero se debe tener más cuidado con el grabado de ácido fosfórico adicional de la dentina. El grabado selectivo del esmalte promueve una mejor integridad marginal.18,19

Degradación de la capa híbrida

También es importante destacar que los “primers” y acondicionadores acídicos que se usan durante el protocolo de adhesión, pueden romper el andamiaje de colágeno de soporta la capa híbrida y así debilitar la interfaz adhesiva.20 Es decir la degradación de la capa híbrida, a través de la inhibición de las metalo-proteinasas de la matriz (MMP) podría reducir el riesgo de pérdida de retención y el fracaso de las restauraciones colocadas con adhesivos. Sin embargo, en este momento, no hay pruebas suficientes para recomendar o refutar el pretratamiento de la cavidad con elemento inhibidores de la degradación, es decir puede realizarse pretratamientos de cavidad para la inhibición de la degradación de la capa híbrida, pero el efecto beneficioso no está respaldado por suficiente evidencia.21

ESTRATEGIAS RECIENTES PARA LA UNIÓN RESINA-DENTINA

La profesión ha exigido la creación de un sistema de unión que pueda emplearse en un modo de grabado total, autograbado o de grabado selectivo. Recientemente, varios fabricantes de productos dentales han lanzado sistemas de unión "universales". Estos sistemas han sido diseñados para ser utilizados con o sin un paso de grabado por separado, lo que los hace altamente adaptables a todas las situaciones clínicas en las que se requiere la unión a la estructura del diente.

A principios de la década de 1980, los químicos de Kuraray (Osaka, Japón) sintetizaron un monómero funcional adhesivo 10-MDP, el cual es un éster de fosfato utilizado en las formulaciones de muchos adhesivos universales actuales. El 10-MDP es uno de los pocos monómeros utilizados en la odontología adhesiva que se ha demostrado se une químicamente a los tejidos del diente a través del enlace iónico con el calcio que se encuentra en la hidroxiapatita. Además de este producto, otros ésteres de fosfato como PENTA-P (dipentaeritritol pentaacrilato monofosfato) y GPDM (glicerofosfato dimetacrilato) también parecen ser alternativas viables. Es evidente que el uso de ésteres de fosfato es una parte importante del adhesivo universal.22

Estas presentaciones se han vuelto muy populares, lo que probablemente se deba a su fuerte promoción por parte de los fabricantes. Es decir, el término universal se ha utilizado más como una etiqueta de comercialización que como una descripción técnica precisa de la capacidad de un adhesivo para ser utilizado universalmente en todas las situaciones clínicas.

La columna vertebral de cualquier agente de enlace es su monómero funcional, pero no todos los agentes adhesivos comparten la misma química. Algunos se basan principalmente en la retención química, mientras que otros logran la adhesión a través de la retención micromecánica. Al seleccionar un material, se deben considerar las diferencias químicas en los monómeros funcionales de los diversos productos disponibles. Por lo tanto las instrucciones del fabricante son específicas para cada producto, y deben leerse cuidadosamente antes de utilizar el material.23,24

Si bien los ensayos clínicos y la experiencia clínica siguen siendo la prueba definitiva para todos los materiales dentales, los adhesivos universales representan una nueva y emocionante clase de adhesivos dentales que probablemente dominarán el mercado de adhesivos

Importancia de la foto-polimerización adecuada

El impacto del curado en la unión adhesiva es muy significativo, independientemente del tipo de restauración. Se ha documentado ampliamente que el fotocurado es más eficaz cuando se realiza directamente en el material (es decir, sin tener que dirigir la luz a través de un sustrato o restauración). Por lo tanto, siempre que sea posible, es mejor usar un adhesivo fotopolimerizable y no un adhesivo de curado dual. Por consiguiente el adhesivo debe ser polimerizado antes de la aplicación de restauraciones directas, lo que resulta en mayores fuerzas de unión. Para evitar la contracción de la polimerización la unión debe formarse antes de la colocación de la resina compuesta.25

Consecuentemente, los clínicos deben prestar atención a la calidad y cantidad de la luz emitida y al procedimiento que utilizan (es decir, tiempo de exposición, dirección, distancia adecuada, etc.) para lograr la polimerización óptima del material. El éxito del enlace adhesivo (clínico y funcional) depende en última instancia de la elección del material, por lo que es imperativo coordinar los tratamientos, los materiales de restauración y los adhesivos en función de una evaluación de cada caso individual y sus requisitos.

ADHESIÓN DE LAS RESTAURACIONES ESTÉTICAS INDIRECTAS Y SID

El propósito de la investigación en la odontología adhesiva ha sido la búsqueda de un producto y la técnica ideal, para colocar fácilmente una restauración y que dure indefinidamente. Por eso el propósito de la mayoría de las investigaciones sobre sistemas adhesivos ha sido profundizar sobre la mayor fuerza de adhesión y los métodos de aplicación simplificados. En el caso de los procedimientos adhesivos antes de la cementación, el protocolo recomendado es ineludible para obtener altas tasas de supervivencia y éxito de la restauración indirecta. Cada paso de las instrucciones clínicos y de laboratorio puede tener un impacto en la longevidad y sus resultados estéticos.

La unión al esmalte, como se ha descrito, es un proceso relativamente simple, sin mayores requisitos técnicos o dificultades. La unión a la dentina presenta un desafío mucho mayor. Varios factores explican esta diferencia entre el esmalte y la unión dentinaria. El esmalte es un tejido altamente mineralizado compuesto de más del 90% (en volumen) de hidroxiapatita, mientras que la dentina contiene una proporción sustancial de agua y material orgánico, principalmente colágeno tipo I. La dentina también contiene una densa red de túbulos que conectan la pulpa con la unión dentino-esmalte. Una dentina hipermineralizada llamada dentina peritubular recubre los túbulos. La dentina intertubular menos mineralizada contiene fibrillas de colágeno con la característica banda de colágeno. La dentina intertubular es penetrada por canales submicrométricos, que permiten el paso de líquido tubular y fibras entre los túbulos vecinos, formando anastomosis intertubulares.

Siempre que la estructura dental se prepare con una fresa u otro instrumento, los componentes orgánicos e inorgánicos residuales forman una "capa de desechos” en la superficie que llena los orificios de los túbulos dentinarios, disminuyendo la permeabilidad dentinaria en casi un 90%. La composición de esta capa es básicamente hidroxiapatita y colágeno desnaturalizado, de una consistencia gelatinosa debido a la fricción y el calor creados por el procedimiento operatorio. La eliminación de esta capa con soluciones ácidas da como resultado aumento del flujo de fluido sobre la superficie de dentina expuesta. Este fluido puede interferir con la adhesión debido a que las resinas hidrofóbicas no se adhieren a los sustratos hidrofílicos. 26

Por lo anterior, a menudo se cita que las pruebas de resistencia a la unión de laboratorio no pueden predecir la eficacia clínica de los adhesivos. El argumento principal para sustentar esta afirmación es la amplia variación en los valores de la fuerza de adhesión registrada para un adhesivo específico, entre diferentes institutos de investigación de todo el mundo. La razón principal de estas medidas inconsistentes es supuestamente la falta de un protocolo estándar.

Sin duda, al realizar restauraciones estéticas indirectas, el éxito depende en gran medida de este procedimiento adhesivo, especialmente en términos de preparación de la dentina. Un requisito principal para lograr la unión óptima es un sustrato libre de contaminantes, como el obtenido en el momento de la preparación con la dentina recién cortada y limpia.1

Para evitar esta contaminación de la dentina y los problemas resultantes, se ha propuesto para las técnicas indirectas el SID, aplicando un agente adhesivo a la dentina recién cortada antes de la colocación de la restauración provisional, logrando la formación de la capa híbrida (hibridación de la superficie de la dentina expuesta) inmediatamente después de la preparación del diente y durante los procedimientos de cementación final. Algunos estudios han demostrado que el vínculo entre los sistemas adhesivos y la dentina recién preparada, resultan mejor que en casos de dentina contaminada por los procedimientos de provisionalización, que pueden conducir a la microfiltración, el fracaso de la hibridación en el cementado y la sensibilidad.27-29

Este enfoque racional de adhesión también tiene una influencia positiva en la conservación de la estructura del diente, la comodidad del paciente, y la supervivencia a largo plazo de las restauraciones adheridas indirectas, que generan exposiciones de dentina significativas.30,31

PROTOCOLO PARA LA TÉCNICA SID

Cuando se trata de una restauración compleja, puede haber un retraso inevitable hasta que la restauración final sea entregada desde el laboratorio. La técnica usual para este tipo de reconstrucciones indirectas consiste en tomar una impresión del diente inmediatamente después de la preparación, seguido de la cementación de una reconstrucción temporal. Después de la fabricación de la restauración definitiva, el material provisional se retira, se aplica un sistema de adhesivo al diente y posteriormente, se utiliza un agente de cementación de resina para el procedimiento final.5

Con estos procedimientos tradicionales la hibridación de la dentina se realiza después de la fase provisional y justo antes del procedimiento del cementado (sellado de dentina retardado). En estos casos también se ha descrito, que el cemento temporal residual puede permanecer en la superficie del diente incluso después de su limpieza mecánica, y algunos elementos de cemento probablemente penetren en la superficie del diente, alterando características como el ángulo de contacto y la permeabilidad de la dentina. De esta manera, la restauración definitiva generalmente no está unida a una dentina recién preparada, sino a una dentina contaminada, lo que puede dar como resultado una falla de hibridación y una fuerza de adhesión reducida.

Al utilizar los procedimientos SID se recomienda que inmediatamente luego de la preparación, se grabe la superficie no contaminada con ácido fosfórico al 37% entre 5 y 10 segundos, extendiendo el grabado hasta el esmalte periférico. Luego debe colocarse el sistema adhesivo, que debido al fenómeno de tensión superficial corre sobre la superficie, y se detiene en el ángulo agudo del margen. Inmediatamente del polimerizado se coloca glicerina en exceso y se coloca la luz por 10 segundos para polimerizar la capa de oxigeno inhibido.30

Para conseguir la completa polimerización de este adhesivo, se aplica con la máxima delicadeza una sutil capa fina y uniforme que cubra toda la superficie de la preparación sin dejar que se acumule ningún grosor indeseado. Se necesita un grosor mínimo de 50μ, aproximadamente, que es el espesor medio de resina que el oxígeno inhibe en su polimerización.

La aplicación de glicerina o alcohol impiden la interacción de la resina con los materiales de impresión. Este paso es crítico debido a que el material de impresión puede interactuar con la capa de resina exterior, sin polimerizar, debido al oxígeno inhibido de los radicales que inician la reacción de polimerización.32 Sugerencias recientes de Magne, incluyen el uso de resinas compuestas fluidas sobre los adhesivos y cubrir igualmente la resina con el gel de glicerina.33

Posteriormente se realiza el re-tallado de los bordes de esmalte (se desea un esmalte virgen para la posterior adhesión) y la impresión final. Luego, la preparación debe ser rigurosamente aislada con un medio separador durante la elaboración de los provisionales. Nuevamente se sugiere la glicerina soluble en agua como un medio de separación en lugar de la vaselina, porque los aditivos aceitosos son más difíciles de eliminar de la dentina sellada.2

Es conveniente recordar que el uso de un cemento de resina puede verse afectado negativamente por el cemento temporal. Este efecto es más grave cuando se utiliza cementos con óxido de zinc-eugenol en su composición, para la cementación provisional porque el eugenol inhibe la polimerización de los agentes adhesivos de la dentina y las resinas de cementación.34 Sin embargo, incluso los cementos provisionales que contienen eugenol pueden usarse antes de la cementación de la resina, si la dentina se limpia de forma agresiva con piedra pómez no fluorada o un baño de arena (partículas de óxido de aluminio), antes de la adhesión de la dentina.35,36

Justo antes del cementado definitivo se recomienda realizar rugosidades en el adhesivo con fresas de diamante a baja velocidad o baño de arena. También se ha indicado limpiar la preparación cuidadosamente con un cepillo suave y piedra pómez. Es importante que esa superficie sea lo más reactiva posible y que ofrezca al cemento definitivo una microrretención suficiente. Esa superficie no tiene radicales libres, aun con la aplicación de cemento temporal una o más veces.33

Con este procedimiento no hay quejas del paciente en la etapa de provisionales, y generalmente no es necesario el uso de anestesia en el momento de la inserción definitiva de la restauración y se reduce la sensibilidad post operatoria.31,32,37

Esta técnica permite el desarrollo de adhesión a la dentina libre de tensiones. Cuando se realiza una restauración indirecta, debido a su colocación posterior (intrínseco a técnicas indirectas), la resistencia a la unión a la dentina se puede mejorar, sin tensiones, lo que resulta en una mayor adaptación de la restauración. Un elemento importante en SID, es el vínculo eficaz entre la nueva resina del cemento de unión y el revestimiento de resina adhesiva.38-42 Además, el uso de este procedimiento antes de la cementación ha dado como resultado una interacción química en la interfaz y valores significativamente mayores de resistencia tensional (μTBS).2,43-45

Con este sistema las preparaciones quedan notablemente impermeabilizadas y permiten al operador trabajar sin anestesia durante el proceso de confección de la restauración. El sellado de los túbulos abiertos durante el tallado facilita, además, la mejor protección de la pulpa para la reestructuración odontoblástica o del estrato de las células mesenquimales, y en definitiva el mantenimiento de una salud pulpar.

La principal preocupación con respecto a esta técnica es la capa intermedia de adhesivo aplicada en la cita de preparación y su influencia en la retención y la colocación de la restauración final. El estudio de Magne et al. 45 sugiere fuertemente que la técnica mejoró la fuerza de enlace de la restauración final. Esta mayor resistencia de unión se ha demostrado con agentes de unión de dentina de grabado total y de autograbado. Sin embargo, al extrapolar los resultados de la mayoría de los estudios, es evidente que faltan ensayos controlados aleatorios. Por eso se debe estimular tanto a los investigadores como a los clínicos al desarrollo de nuevos protocolos para la estandarización de técnicas y materiales adhesivos que conduzcan a la preservación máxima de la estructura dental, comodidad del paciente y supervivencia a largo plazo de restauraciones unidas indirectamente.31

CONCLUSIONES

  1. El manejo adecuado de la interfaz adhesiva es crucial en la colocación de las restauraciones, por lo tanto se requiere una comprensión de los materiales, su idiosincrasia, fortalezas y debilidades, es decir el protocolo clínico correcto y preciso.
  2. En la actualidad, las nuevas generaciones de adhesivos son capaces de resistir mayores fuerzas tensionales, más fácil manipulación, compatible con los tejidos dentales y predecibles.
  3. La IDS se justifica ya que la dentina recién cortada es el sustrato ideal para la adhesión. La pre-polimerización conduce a una resistencia mejorada de la unión, sin tensiones, y previene el micro-filtrado bacteriano y la sensibilidad durante la etapa de provisionales.
  4. Este enfoque racional tiene una influencia positiva en la preservación de la estructura del diente, la comodidad del paciente, y la supervivencia a largo plazo de las restauraciones adheridas indirectas.
  5. Como en otras áreas de la odontología se requiere más investigación en este campo, pero actualmente pareciera que NO existen razones científicas para desconfiar del SID en la práctica habitual.

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