Recibido para arbitraje: 02/05/2018
Aprobado para su publicación: 02/11/2018
El objetivo de esta investigación es evaluar los resultados alcanzados en 15 pacientes con Hendidura Unilateral de Labio y Paladar atendidos en el servicio de ortodoncia de la Fundación Caras Felices para Margarita, tratados bajo un protocolo de atención que involucró Ortopedia pre quirúrgica, Cirugía de labio a los tres meses de edad y cirugía de paladar a los tres años, la técnica quirúrgica aplicada para la corrección de la hendidura del labio fue La de Colgajo de Rotación y Avance de Millar y para la hendidura del paladar se corrigió con la técnica descrita porVeau-Wardill-Kilner (VY pushbackpalatoplasty). Metodologìa: La valoración de los resultados se realizó mediante la evaluación de registros fotográficos, modelos de estudio y radiografías cefálicas laterales de pacientes con edades comprendidas entre los 6 y los 12 años de edad a cargo de observadores independientes, usando el clasificador de resultados Goslon Yardstick. Resultados: La evaluación de los registros de los pacientes clasificó la mayoría de los resultados como aceptables con tendencia a pobres. Conclusión:El impacto de la técnica quirúrgica empleada en para la corrección de la hendidura palatina, produjo un deterioro en el crecimiento del tercio medio de la cara en la mayoría de los casos evaluados.
Palabras clave: Hendidura, Paladar, H.L.P, Goslon Yardstick, Palatoplastia, Ortopedia.
The objective of this research is to evaluate the results achived in 15 patients withUnilateral cleft lip and palate served at the orthodontic service of Caras Felices Para Margarita Foundation, treated under a protocol involving pre surgical orthopedic, lip surgery at three months of age and palate at three years of age, the surgical technique for the cleft of the lip correction was Millar´s rotation and advanceflap and cleft palate was corrected with the technique described by Veau-Wardill-Kilner (VY palatoplasty pushback). Methodology: The assessment of the results was carried out through the evaluation of photographic records, study models and lateral cephalic radiographs of patients aged between 6 and 12 years of age carried out by independent observers, using the Goslon Yardstick results classifier. Results: Evaluation of patient’s records rated the most as acceptable prone to poor results. Conclusion: The impact of the surgical technique used in for correction of the cleft palate, produced deterioration in the growth of the face middle third of the face in most of the cases evaluated.
Key words: Cleft, Palate, C.L.P, Goslon Yardstick, Palatoplasty, Orthopedics.
CORRESPONDENCIA: Jesús Eduardo Fernández I. Instituto Odontológico Margarita, Av. J.M. Lozada, Urb. Sabanamar, Porlamar, Zona Postal 6301, Estado Nueva Esparta – Venezuela. Teléfono 58-295-2647450, e-Mail [email protected]
Al ser la Hendidura de Labio y/o Paladar (HLP), la malformación congénita más común de la especie humana y teniendo en consideración que este desorden ocurre en un porcentaje de 0.4 a 2.0 por cada 1000 niños nacidos vivos1, no es de extrañar que su tratamiento y corrección, haya sido abordado de hace mucho tiempo atrás.
Esto ha derivado en el desarrollo un número importante de protocolos y técnicas Quirúrgicas, Ortodoncicas, Ortopédicas y Foniátricas, desarrolladas individualmente y con variados enfoques terapéuticos, unos más complejos que otros y en algunas ocasiones unos más coordinados que otros.
Durante los años 1996 y 2000, se llevó a cabo en Europa uno de los proyectos más importantes destinado a la unificación de criterios para la atención de pacientes con HLP, se trató de un proyecto denominado EUROCLEFT2, con la intención de mejorar la eficacia y la eficiencia del cuidado a los niños Europeos con hendiduras de labio, alveolo y/o paladar. Este proyecto incluyó: a) Un registro de los servicios en Europa, con detalle de profesionales y equipos involucrados en el cuidado de las hendiduras, organización de los servicios, protocolos clínicos e infraestructura para investigación; b) Establecimiento de una Política común para regir la práctica clínica de los equipos de hendiduras, lineamientos prácticos que describen recomendaciones mínimas en las cuales debe enmarcarse el cuidado de los niños con hendiduras de toda Europa y recomendaciones para la documentación de records mínimos que todos los equipos deben mantener; c) Promover esfuerzos para comparar los resultados de los protocolos de atención entre los centros.
Posterior a este estudio, se realizó un importante trabajo, usando los mismos parámetros en los Estados Unidos de Norte América, en este caso denominado AMERICLEFT3.
En este sentido, se hace indispensable que los centros fuera de estos países realicen estudios comparativos de sus resultados en relación a los que se obtienen en el resto del mundo y en cuanto sea posible participar también dentro de estos programas de investigación dado el hecho de que la malformación tiene una alta incidencia en los seres humanos.
En Venezuela, son varios los centro y organizaciones que brindan atención a pacientes que presentan H.L.P. y aunque está bastante difundido el uso de ortopedia previa a la cirugía, son muy pocos los equipos de trabajo que prestan atención integral a estos pacientes, es decir no cuentan con equipos interdisciplinarios de atención y seguimiento de los pacientes y los resultados.
En la gran mayoría de estos equipos de trabajo, el enfoque es mayoritariamente quirúrgico y la participación del Ortodoncista y el Terapeuta del habla y el lenguaje, queda relegada al tratamiento de la maloclusión concurrente y a la corrección de las dislalias en los casos más complicados, sin formar parte de la toma de decisiones en relación al tratamiento individual de cada paciente.
Esto deriva irremediablemente en un abordaje deficiente en la atención y tratamiento de la malformación congénita y de todas las patologías del desarrollo asociadas al crecimiento, habla, lenguaje y secuelas psicológicas.
Este trabajo de investigación evalúa los resultados obtenidos en un grupo de pacientes tratados en Venezuela bajo un protocolo de atención estándar que comprende Ortopedia pre quirúrgica, Queiloplastia a los tres meses de edad y Palatoplastia a una edad comprendida entre los dos y los tres años de vida.
Teniendo en consideración que los procedimientos quirúrgicos, afectan el crecimiento de las estructuras asociadas, al complejo facial, es fundamental determinar cuál es el impacto de las técnicas quirúrgicas empleadas para la corrección de las hendiduras de Labio y/o Paladar, de manera que se pueda diferenciar entre las diferentes técnicas quirúrgicas descritas la que genere la menor cantidad de distorsiones en el crecimiento de y desarrollo de la cara de estos pacientes4.
El objetivo del presente trabajo es evaluar los resultados alcanzados en pacientes con Hendidura de Labio y/o Paladar, atendidos de manera interdisciplinaria por especialistas en las áreas de Ortodoncia, Psicología, Foniatría y Rehabilitación del habla y el lenguaje ubicado en la Isla de Margarita, Venezuela, actualmente constituyen la organización sin fines de lucro “Fundación Caras Felices para Margarita”, mediante el método de calibración de resultados conocido como Goslon Yardstick5, destacando que esta organización no cuenta con cirujanos residentes, por lo que los pacientes son referidos a diferentes cirujanos en diferentes centros hospitalarios del país o buscan atención quirúrgica de manera individual.
Especialistas en el área de Ortodoncia, provenientes de la Sociedad Venezolana de Ortodoncia, evaluaron Radiografías cefálicas laterales, fotografías y modelos de estudio de quince pacientes provenientes del Servicio de Ortodoncia de la Fundación Caras Felices para Margarita ubicada en el estado Nueva Esparta – Venezuela, con Hendiduras congénitas de Labio y Paladar Unilateral Completa, no asociadas a síndromes, con edades comprendidas entre los seis y los doce años de edad, tratados bajo el siguiente protocolo:
Ortopedia Funcional desde los primeros días de nacido, para promover el desarrollo en volumen del segmento menor del paladar, este procedimiento de común uso en Venezuela se acerca bastante a lo descrito en la literatura6, donde se propone estimular el crecimiento de los segmentos maxilares en volumen y por este mecanismo reducir el tamaño de la, permitiendo una conformación armónica en “U” del reborde alveolar, este dispositivo acrílico es construido sobre un modelo de trabajo obtenido de la impresión del maxilar superior del recién nacido, el cual es modificado con alivios en cera en las zonas donde queremos promover el desarrollo óseo y leves desgastes del yeso en las zonas donde queremos ejercer presión para dirigir el desplazamiento de los segmentos alveolares (Fig. 1), la placa acrílica cubre el reborde alveolar y el paladar, imitando el reborde y el paladar normal en la región de la hendidura (Fig. 2).
El tratamiento ortopédico previo a la cirugía, ha sido de preocupación para los especialistas debido a las características de la boca y la nariz al momento del nacimiento del paciente hendido, en la cual, las razones que pueden explicar las características de la deformación en el recién nacido con hendidura pudieran basarse en la morfogénesis de la hendidura7. La deformidad originada en la cavidad oral y nasal morfogenéticamente se adapta para bombear eficientemente el líquido amniótico, lo que confirma la teoría de crecimiento de Moss de que los factores morfogenéticos están relacionados a la función de los espacios y a lo que sea que lo ocupe 8. Por otra parte la deformidad nasal es consecuencia de la disrupción del musculo orbicular y su acción sobre estas estructuras9.
En este sentido la placa ortopédica, busca mejorar las condiciones en que continua creciendo el maxilar después del nacimiento, evitando la acción de la musculatura asociada a la cavidad bucal que puede interferir en el crecimiento del maxilar hendido10.
A esta placa ortopédica se le han agregado modificaciones siguiendo los principios de trabajo desarrollados por Grayson y Shetye11, (Fig. 3)de manera de poder abordar también el tratamiento de la deformidad del cartílago nasal asociada, agregándole una extensión nasal tan pronto la hendidura en la zona anterior se ha reducido a cinco milímetros, esta se confecciona en alambre de acero .036” en forma de “cuello de cisne” esta extensión se fija al flanco labial de la placa acrílica en la superficie externa y entrando unos 3 a 4 mm en la apertura nasal en el extremo nasal se construye una estructura de acrílico bilobulada en forma de “riñón” la cual se cubre luego con una delgada capa de acrílico resiliente (acondicionador de tejidos), esta estructura debe entrar en la nariz y ligeramente levantar el domo nasal hasta que se evidencie un leve blanqueamiento de la piel del ala nasal, lo que convierte nuestra placa ortopédica en un Dispositivo de Modelado Naso Alveolar.
Cirugía de Paladar completa a una edad comprendida entre los dos años y medio y los tres años cuando el tamaño de la brecha de la hendidura palatina se haya reducido en un 75% aproximadamente por aumento de volumen de los segmentos maxilares y descenso de las apófisis palatinas, utilizando técnica combinada de Veau-Wardill-Kilner (VY pushbackpalatoplasty) con disección roma a través de espacio de Ernst hasta llegar a la aponeurosis pre vertebral y movilizar todo el musculo constrictor de la faringe con lo que se eleva la pared posterior de la misma13.
Para la evaluación de los modelos se utilizó como parámetro el Goslon Yardstick5, sistema de evaluación ampliamente utilizado de probada validez, que califica los resultados de tratamiento reflejados en los modelos en una escala de 5 puntos (1 = excelente, 5= pobre), se basa en características clínicas que simplifican o complican el tratamiento del paciente. En términos generales los Grupos con calificación 1 y 2 tienen oclusiones que podrían o no requerir tratamiento ortodoncico para alinear los dientes. El Grupo 3 requiere de tratamiento ortodoncico complejo para la corrección de la maloclusión de Clase III y posiblemente algunas otras alteraciones, pero se puede anticipar un buen resultado. Los casos en el Grupo 4 son tratamientos ortodoncicos limite sin cirugía ortognática para la corrección de la relación esqueletal pero si el patrón de crecimiento es desfavorable podría ser necesaria la corrección quirúrgica. Los casos del Grupo 5 requieren cirugía ortognática para corregir la relación esqueletal para poder obtener una relación oclusal satisfactoria.
Se solicitó la participación de cinco Ortodoncistas reconocidos por la Sociedad Venezolana de Ortodoncia, a quienes se les instruyó sobre cómo aplicar el método y hacer las evaluaciones en los planos Anteroposterior, Vertical y Transversal, esta evaluación se realizó individualmente sin contacto entre ellos ni con el investigador.
Se identificaron 26 pacientes que presentaran records completos desde su nacimiento hasta por lo menos los doce años de edad que cumplieran con el protocolo de ortopedia previa y cirugía tardía antes descrito, de estos solo 17 pacientes cumplían con la condición de Hendidura Palatina y Labial unilateral completa y de estos se descartaron dos de los cuales no teníamos records pre quirúrgicos, reduciéndose la muestra a quince casos que cumplían 100 % las condiciones necesarias, quedando la muestra constituida por 15 pacientes 4 de sexo femenino y 11 masculinos.
Se conformó un archivo de records por cada uno de los 15 casos seleccionados integrado por Modelo de estudio, Radiografía cefálica lateral y Fotografía del perfil derecho obtenidos de los pacientes a una edad comprendida entre los 6 y los 12 años.
Se desarrolló un instructivo conteniendo la información e indicaciones necesarias para llevar adelante la evaluación, así como un formulario para vaciar los datos, dicho instructivo y el formulario fue entregado a cada uno de los evaluadores para que determinarán a cual Grupo o Categoría ( 1 Excelente, 2 Bueno, 3 Aceptable, 4 Pobre y 5 Muy Pobre) pertenecían los resultados de tratamiento obtenidos en cada uno de los casos, tomando en cuenta las dimensiones Antero posterior, Vertical y Transversal, basándose en los records suministrados.
Las observaciones realizadas por cada observador fueron agrupadas en una tabla general que permite identificar, cuantas calificaciones por observador para cada categoría o grupo obtuvo cada caso y establecer una puntuación total por categoría que refleja el predominio de los resultados obtenidos por cada categoría. (Tabla I)
La Grafica 1, muestra el predominio de los resultados calificados como “Aceptables” (Grupo 3)
La Grafica 2, muestra el total de casos cuyos resultados fueron identificados para cada categoría tras el proceso de evaluación realizado por los observadores.
Imágenes 1, 2, 3 y 4, representativas de la muestra evaluada, correspondientes a las categorías definidas como Grupo 2 Bueno, Grupo 3 Aceptable, Grupo 4 Pobre y Grupo 5 Muy Pobre.
Al evaluar los resultados destaca que la categoría 3 (resultado Aceptable), agrupa a la mayor cantidad de casos evaluados, seguida por los casos identificados como de resultado pobre o categoría 4, esto es evidencia clara que los resultados sobre el crecimiento maxilar de los pacientes es afectado directamente por alguno de los factores involucrados en el protocolo de tratamiento de los mismos, estudios recientesmuestran que pacientes intervenidos con la técnica quirúrgica descrita por Veau-Wardill-Kilner para corrección de la hendidura palatina se enmarcan mayoritariamente en las características correspondientes a los grupos 3,4 y 5 del calibrador de resultados Goslon Yardstick14, de igual manera también se establece en la literatura que los casos enmarcados dentro de los grupos 4 y 5 necesitan de cirugía ortognática para la corrección de las alteraciones de crecimiento introducidas por la técnica quirúrgica15.
Por lo que al extrapolar el análisis de los resultados descritos en la literatura 3,14.1.16, podríamos inferir que la técnica quirúrgica empleada podría ser la responsable del impacto negativo sobre el crecimiento transversal y antero posterior del tercio medio facial de los pacientes evaluados.
La evaluación de resultados obtenidosmediante la aplicación del Goslon Yardstick, en pacientes con Hendidura de Labio y/o Paladar, bajo un esquema de tratamiento que comprende: Ortopedia Previa a la cirugía del labio y del paladar, Corrección de la Hendidura del labio con la técnica quirúrgica descrita por Millar conocida como Colgajo de rotación y avance a los tres meses de edad y corrección de la hendidura palatina con la técnica descrita por Veau-Wardill-Kilner , determino que la mayoría de los casos presentaron un aceptable con una importante tendencia a pobre. Lo que nos indica que un buen número de pacientes operados bajo este protocolo requerirán de cirugía ortognática para la corrección del defecto, lo que en consecuencia generara costos adicionales importantes en el presupuesto para la atención de estos pacientes.
El predominio de casos de la muestra calificados como aceptable, indica que el protocolo seguido para el tratamiento de los pacientes evaluados, requiere de urgente revisión para corregir los procedimientos y elevar a calidad de los resultados.
Se desprende de los resultados obtenidos y de la revisión bibliográfica, la necesidad de iniciar estudios comparativos de los resultados obtenidos por los diferentes grupos y unidades de atención a pacientes con Hendidura de Labio y Paladar, utilizando la propuesta de categorización de resultados conocida como Goslon Yardstick que ha probado ser efectiva para tal fin, con el objeto de revisar de manera objetiva los protocolos de tratamiento en base a los resultados obtenidos, así como evaluar los casos intervenidos con la Técnica quirúrgica de Colgajo simple de Vómer, empleada por el Grupo de Oslo que en referencias bibliográficas ha mostrado los mejores resultados en relación al crecimiento y desarrollo de la cara.