Revisión Bibliográfica

La terapia dirigida asociada a la osteonecrosis maxilar y/o mandibular relacionada con la medicación

Recibido para arbitraje: 02/04/2020 Aprobado para su publicación: 01/10/2020

Martha Espinoza1; Ángela Lamura2

Resumen

La literatura menciona a una entidad conocida como osteonecrosis maxilar y/o mandibular relacionada con la medicación (ONMRM), que está relacionada a los fármacos utilizados para los pacientes oncológicos, así como en aquellos diagnosticados con osteoporosis, enfermedades óseas, enfisema pulmonar obstructivo crónico (EPOC), enfermedades autoinmunes y en pacientes trasplantados. Se encontró la relación de la (ONMRM) con la prescripción de medicamentos de un tipo de quimioterapia denominada Terapia Dirigida (TD), agentes diana-específicos o terapia biológica y que a su vez algunos pertenecen a medicamentos para el tratamiento de la osteoporosis (antirresortivos).

La (TD) pertenece a los fármacos que bloquean el crecimiento y la diseminación del cáncer. Con la actual revisión, no se descarta la presencia de efectos secundarios que éste tipo de fármacos puede ocasionar y que a su vez produzca cierto temor en los pacientes, siendo uno de ellos el que se relaciona con complicaciones en la coagulación de la sangre y en la cicatrización de heridas, hasta poder llegar a producirse la ONMRM. Materiales y métodos: Para recabar la información relativa a la revisión bibliográfica del tema, se ha empleado, entre otras fuentes, la página web del INC (Instituto Nacional del Cáncer) y artículos procedentes de la base de datos científica, técnica y médica como Science Direct, SciELO, Elsevier.

Con el presente trabajo se pretende estar atentos de la relación que posee la terapia dirigida en pacientes oncológicos cuando son medicados con esa nueva tendencia de quimioterapia y la presencia de la osteonecrosis maxilar y/o mandibular.

Palabras clave: patologías, terapias dirigidas, osteonecrosis maxilar y/o mandibular relacionada con la medicación, osteoformadores.


Literature review

Abstract

The literature mentions an entity known as medication-related maxillary and / or mandibular osteonecrosis (ONMRM), which is related to drugs used for cancer patients as well as in those diagnosed with osteoporosis, bone diseases, chronic obstructive pulmonary emphysema (COPD), autoimmune diseases and in transplant patients. The relationship of (ONMRM) with the prescription of medications of a type of chemotherapy called Targeted Therapy (TD), target-specific agents or biological therapy was found, which in turn some belong to medications for the treatment of osteoporosis (antiresorptives).

(TD) belongs to drugs that block the growth and spread of cancer. With the current review, the presence of side effects is not ruled out that this type of drugs can cause and in turn produce a certain fear in patients, one of them being is related to complications in blood clotting and wound healing, until the ONMRM can be produced. Materials and methods: To collect information relative to the bibliographic review of the topic, among other sources, the page INC (National Cancer Institute) website and articles from the database scientific, technical and medical such as Science Direct, SciELO, Elsevier. With the present work it is tried to be attentive of the relation that has the therapy targeted at cancer patients when they are medicated with this new trend of chemotherapy and the presence of maxillary and / or mandibular osteonecrosis.

Key words: pathologies, targeted therapies, maxillary and / or mandibular osteonecrosis related to medication, osteoformers.


  1. Profa. Asistente, Doctorante Facultad de Odontología UCV.
  2. Profa. Titular Facultad de Odontología UCV, Doctorado Mención Ultraestructura Biológica UCV.
  3. Correspondencia: Martha Espinoza. Profa. Asistente, Doctorante Facultad de Odontología UCV. Correo: mespinal3@gmail.com

INTRODUCCIÓN

En los últimos años se han incorporado a los tratamientos de cáncer nuevos fármacos denominados de forma general agentes biológicos diana-específicos, fármacos antidiana o terapias dirigidas. Se trata de fármacos que reconocen las características específicas de las células tumorales, actuando directamente sobre proteínas o mecanismos implicados en la proliferación y crecimiento de las células tumorales y que constituyen parte fundamental para el desarrollo de la célula tumoral. Entre estos se incluyen: imatinib (Gleevec), trastuzumab (Herceptin), rituximab (Rituxan), erlotinib (Tarceva), bevacizumab (Avastin), cetuximab (Erbitux) y sorafenib (Nexavar)1.

Estos nuevos fármacos tienen como función principal bloquear moléculas específicas de las células cancerosas para retardar o detener el crecimiento del cáncer. En comparación con la quimioterapia convencional, estos fármacos son más específicos y generan menos efectos secundarios asociados con la quimioterapia. Aun así, su espectro de toxicidad, el rango de gravedad de ésta y los posibles efectos adversos derivados de un uso prolongado de los mismos aún permanece en estudio, presentando la mayoría de los pacientes problemas en la piel, el cabello, las uñas, los ojos y particularmente los huesos maxilar y mandibular. De manera que la toxicidad asociada al tratamiento de quimioterapia es un aspecto muy importante, principalmente por la influencia negativa que ejerce sobre la calidad de vida de los pacientes1.

Estos datos justifican la necesidad que tiene el odontólogo y el estudiante de odontología en conocer estas terapias dirigidas que dado su efecto secundario sobre los huesos maxilar y mandíbula nos puede permitir establecer los protocolos de atención de estos pacientes.

MATERIALES Y MÉTODOS

Para recabar la información relativa a la revisión bibliográfica del tema, se ha empleado, entre otras fuentes, la página web del INC (Instituto Nacional del Cáncer) y artículos procedentes de la base de datos científica, técnica y médica como Science Direct, SciELO, Elsevier.

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

Las terapias dirigidas son fármacos o sustancias que bloquean el crecimiento y la diseminación del cáncer al interferir en moléculas específicas ("blancos moleculares") que participan de igual manera en el crecimiento, el avance y la diseminación del cáncer. Reciben otras nomenclaturas como: "fármacos dirigidos molecularmente", "terapias dirigidas molecularmente", "medicinas de precisión", “terapias biológicas”. Difieren de la quimioterapia regular o convencional en varias formas (Cuadro # 1).2

Cuadro # 1.- Diferencias entre la terapia dirigida y la quimioterapia regular. Elaborado por la autora y tomado de: (https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/tipos/terapia-dirigida/hoja-informativa-terapias-dirigidas#q1). NIH= INC.
Cuadro # 1.- Diferencias entre la terapia dirigida y la quimioterapia regular. Elaborado por la autora y tomado de: (https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/tipos/terapia-dirigida/hoja-informativa-terapias-dirigidas#q1). NIH= INC.

El conocimiento acumulado tras años de estudio en el área de la biología de tumores ha conducido, entre otras cosas, a la identificación de un grupo diverso de moléculas cuyas funciones son de singular importancia para el desarrollo y progresión tumoral. Como es natural, estas moléculas han sido objeto de evaluación para utilizarlas en procedimientos diagnósticos y en la clasificación tumoral, como marcadores con valor pronóstico y, por supuesto, como blancos para el tratamiento de la enfermedad. Esto último ha dado lugar a lo que hoy se conoce con el nombre de terapia dirigida.3

La terapia dirigida no es otra cosa que la utilización de inhibidores farmacológicos específicos para un grupo hasta ahora reducido de estas moléculas con el objetivo primordial de aumentar los efectos antiproliferativos y citotóxicos sobre las células tumorales y a la vez disminuir los efectos colaterales negativos sobre los tejidos sanos. Las terapias dirigidas representan uno de los avances más importantes en el tratamiento del cáncer.3

Se han aprobado muchas terapias dirigidas diferentes para usarse en el tratamiento del cáncer2. Estas terapias incluyen terapias hormonales, inhibidores de transducción de señales, moduladores de la expresión de genes, inductores de apoptosis, inhibidores de apoptosis, inhibidores de la angiogénesis, inmunoterapias y moléculas para depositar toxinas. Las vacunas contra el cáncer y la terapia génica se consideran algunas veces terapias dirigidas porque interfieren en el crecimiento de células cancerosas específicas.2

Las dianas moleculares comunes (mutaciones) donde actúan las TD incluyen los siguientes factores de crecimiento y proteínas quinasas: HER2, EGFR, KRAS, VEGF, ALK, JAK 1 Y 2, BTK y BRAF.4

Las terapia dirigidas están actualmente aprobadas por la FDA para el tratamiento de muchos tipos de cáncer, incluyendo los relacionados al cáncer de mama, colorectal, de pulmón, de tiroides y de próstata, el linfoma, leucemia, mieloma, la leucemia linfocitica crónica y el melanoma. Se puede administrar sola o en combinación con quimioterapia, radiación y/o cirugía.4

Los diferentes tipos de terapias dirigidas se definen en tres amplias categorías:4

  • Medicamentos de moléculas pequeñas

    • Inhibidores de la cinasas: El crecimiento de las células en nuestro cuerpo está controlado por factores de crecimiento, que se adhieren a la superficie de las células, desencadenando una serie de reacciones químicas que permiten que la célula crezca y se divida. Las células cancerosas no funcionan adecuadamente y pueden crecer y dividirse incluso cuando los factores de crecimiento no están presentes. Los inhibidores de la cinasas actúan al bloquear las señales dentro de la células cancerosas, lo que evita un paso necesario para que la célula prolifere y se divida. Algunos ejemplos incluyen: dabrafenib (TafinlarR), imatinib (GleevecR), sorafenib (NexavarR), ibrutinib (Imbruvica) y cabozanib (Cometriq).
  • Inhibidores de la angiogenesis:

    La angiogénesis es el desarrollo de vasos sanguíneos para suministrar al tumor los nutrientes que necesita para crecer. Estos medicamentos trabajan para bloquear la formación de este suministro de sangre y contra la fuente de nutrientes del tumor.

    • Algunos inhibidores de la cinasa también actúan como inhibidores de la angiogenesis, ejemplos: sorafenib (NexavarR), sunitinib (SutenR), everolimus (AfinitorR). Algunos ejemplos de inhibidores de la angiogenesis: zív-aflibercept (ZaltrapR), lenalidomina (RevlimidR) y vandetanib (CaprelsaR)
    • Anticuerpos monoclonales: Estos anticuerpos creados en laboratorio se dirigen a un antígeno (proteína) específico que funcionan de diferente manera. Pueden dirigirse a una célula específica (la célula cancerosa), enviando un mensaje al sistema inmunológico para destruir la célula objetivo. Algunos anticuerpos monoclonales también impiden el crecimiento de las células cancerosas al interferir con las funciones necesarias para el crecimiento celular. Ejemplo: bevacizumab (AvastinR), trastuzumab (HerceptinR), denosumab (XgevaR , ProliaR).
  • Radioinmunoterapia:

    Se trata de la combinación de un anticuerpo monoclonal y una fuente de radiación, que permite que la radiación se administre directamente a las células objetivo, pero a menudo en dosis más bajas y durante un período de tiempo más largo. Ejemplo: ibritumomab tiuxetan (ZevalinR).4

Es importante señalar que los tipos más recientes de terapia dirigida incluyen el uso de los inhibidores de la angiogénesis, posiblemente debido a que en el año 1971, Folkman propuso que el crecimiento tumoral y la aparición de metástasis dependían del proceso de angiogénesis, hipótesis que fue corroborada por otros autores. Además debemos recordar que sin vasos sanguíneos, los tumores no pueden crecer por encima de una masa crítica ni pueden desarrollar metástasis a distancia. Por otro lado, el grado de angiogénesis tumoral se relaciona directamente con la evolución clínica de muchos tumores, debido a su influencia en la agresividad del tumor. Todo ello sustenta la idea de que el bloqueo de la angiogénesis puede ser una estrategia para detener el crecimiento tumoral.5

La utilización de los inhibidores de la angiogénesis en el tratamiento del cáncer actúa inhibiendo procesos específicos tumorales y no afecta a otras poblaciones celulares.5, sin embargo, el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) es un factor predominantemente proangiogénico, que se une a varios receptores endoteliales, principalmente VEGFR-1 y VEGFR-2, desencadenando una cascada de señalización intracelular que permite la proliferación endotelial y la angiogénesis. Por lo que el VEGF juega un papel fundamental en diversos procesos fisiológicos como la cicatrización de las heridas y el mantenimiento de la integridad de la mucosa, por ello, su inhibición puede desencadenar distintos efectos adversos, poco frecuentes con los tratamientos de quimioterapia clásicamente utilizados.2

En cada etapa del proceso angiogénico está involucrado un gran número de enzimas, citocinas, y receptores por lo que se presentan un gran número de posibilidades terapéuticas. Los distintos agentes antiangiogénicos ejercen acciones específicas y se pueden agrupar en los siguientes grupos:5

  • Agentes que inhiben directamente el crecimiento de las células endoteliales y estimulan la apoptosis
  • Agentes que bloquean la cascada de activación del proceso angiogénico. En esta categoría se incluyen anticuerpos antifactor de crecimiento del endotelio vascular (anti-VEGF) que bloquean su unión a los receptores VEGF, interferon alfa (IFN-ALFA) que inhibe la producción de factor de crecimiento básico de los fibroblastos (bFGF) y VEGF y fármacos que interfieren con los receptores de las células endoteliales.
  • Agentes que bloquean la degradación de la matriz extracelular. Actúa contra la metaloproteinasa, encimas que catalizan la degradación de la matriz extracelular y son producidas por las células endoteliales activadas, de esta forma inhiben la migración y proliferación de los nuevos vasos sanguíneos.

Se ha reportado en la literatura,1,6,9,10,11,12,13,14,17,19,20 que la ingesta de algunos fármacos que corresponden a la terapia dirigida y agentes antirresortivos provocan una serie de efectos adversos a pesar de que bloquean sólo las células específicas y tumorales, actuando en blancos moleculares, entre ellos se encuentra la presencia de la osteonecrosis maxilar y/o mandibular por lo que se debe considerar en el momento de su prescripción y en el momento de realizar la historia clínica de los pacientes.

ANTIRESORTIVOS Y LAS TERAPIAS DIRIGIDAS COMO MEDICAMENTOS RELACIONADOS A LA ONMRM

Los Antiresortivos (AR) son un grupo de medicamentos que se utilizan en el tratamiento de la osteoporosis y en algunos tipos de cáncer, entre este grupo de medicamentos se encuentran los bifosfonatos (BFs) y los anticuerpos monoclonales que con el paso del tiempo se ha asociado la ingesta de dichos medicamentos al desarrollo de osteonecrosis de los maxilares (ONM), convirtiéndose en un riesgo para los pacientes que son medicados con dichos fármacos. Existen varias presentaciones para estos medicamentos, pueden ser administrados por vía oral o parenteral y tienen diferente intensidad de riesgos de ocasionar ONM debido a que están asociados a varios factores entre los que se encuentran como principales, la vía de administración del medicamento y el tiempo de utilización.6

Los medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la osteoporosis se clasifican en: antirresortivos o anticatabólicos y osteoanabólicos u osteoformadores. Todos los agentes antirresortivos trabajan restaurando la remodelación ósea y mejorando el balance resorción-formación. Con un remodelado lento el hueso tiene poca destrucción y se mineraliza mejor, se obtienen huesos más fuertes y se reduce el índice de fracturas. Entre los agentes antiresortivos tenemos: 1.- los bifosfonatos (Pirofosfato antiangiogénico), son los fármacos más utilizados para prevenir y controlar la osteoporosis y a su vez en pacientes oncológicos, se disponen cinco de ellos, tres son de administración oral (alendronato, risendronato e ibandronato) y dos son de uso I/V: (ibandronato y zolendronato), 2.- los moduladores selectivos del receptor estrogénico (SERM) (raloxifeno), tiene una ventaja particular , reduce el cáncer de mama invasivo, por lo que es de elección en pacientes con riesgo de fracturas y cáncer de mama,7,20 3.- La calcitonina, hormona polipeptídica es secretada principalmente por las células C en la tiroides y está relacionada con el mantenimiento de los niveles normales de calcio en plasma y con la protección del hueso contra la desmineralización8, se administra vía intranasal, indicada en pacientes que presentan dificultades por interacciones medicamentosas, y 4.- el denosumab que es un anticuerpo monoclonal humano, que se une específicamente al ligando del RANK (RANKL). El RANKL es una proteína crucial para la osteoclastogénesis. Denosumab se une al RANKL bloqueando su acción, inhibiendo la formación y la supervivencia del osteoclasto, produciendo una reducción rápida y prolongada de la reabsorción ósea. Es el más potente fármaco antirresortivo desarrollado hasta la fecha. En hombres con cáncer de próstata que reciben supresión hormonal existe elevado riesgo de fractura, denosumab reduce significativamente el riesgo principalmente a nivel vertebral. Sus efectos se revierten al discontinuar el tratamiento 7,20. Quizás debido, a que a diferencia de los bifosfonatos, denosumab no se incorpora a la matriz ósea y es por eso que en el caso de la ONM por denosumab las lesiones podrían cursar con una tasa de mayor éxito al suspender su tratamiento.9

Entre los fármacos osteoformadores u osteoanabólicos se encuentran: 1.- la teriparatida es una forma artificial de la hormona paratiroidea, se administra por vía sub cutánea (S/C) diariamente en casos de alto riesgo de fractura, actúa incrementando el remodelado con aumento de la osteoformación sobre la reabsorción, 2.- el ranelato de estroncio es un agente de acción anabólico y secundariamente antirresortivo, Se administra por vía oral (VO) una diaria, aún no está aprobado por la FDA.7,20

Es importante señalar que existen nuevos senderos tanto para inhibir la reabsorción ósea como para aumentar la formación, lo cual nos permite estar informado acerca de los nuevos medicamentos en el mercado y estar alertas con su comportamiento en los huesos maxilar y/o mandibular.

Entre los grupos nuevos de tratamientos se encuentran: 1.- nuevos moduladores selectivos receptores estrogénicos (SERMs): parecieran tener efectos estrogénicos potentes sobre el hueso y no estarían asociados a un aumento en el espesor de la línea endometrial y otros efectos negativos sobre el útero, entre ellos: bazedoxifeno y en desarrollo: lasofoxifene y arzoxifene. 2.- Inhibidor de la catepsina K (Cat K): Es una proteasa, enzima que producen los osteoclastos y que degrada la matriz proteica ósea, es un antirresortivo que podría disminuir la reabsorción sin disminuir la formación ósea, entre ellos el odanacatib es un inhibidor de la Cat K que mejora la densidad mineral ósea (DMO) bloqueando la formación de las proteínas. 3.- anticuerpo antiesclerostina: La esclerostina es una molécula originada por el ostecito maduro, no se encuentra en ninguna otra célula. Se produce en respuesta a la disminución de la carga. Inhibe la formación del osteoblasto, reduciendo la cantidad de nuevo hueso disminuyendo la fuerza ósea y aumentando el riesgo de fractura. Los anticuerpos antiesclerostina parecen ser los más potentes agentes osteoformadores hasta ahora desarrollados, con un potencial para restaurar rápidamente la masa ósea y la arquitectura normal. Los que se encuentran en estudio son: romosozumab, y blosozumab.7,20 Ver cuadro # 2

Cuadro # 2.- Drogas para el tratamiento y/o prevención de la osteoporosis. Elaborado por la autora y tomado de: (Wiluzanski, D. Nuevos enfoques en la osteoporosis. Tendencias en medicina.mayo 2014; Año XXII No 44: 69-75)
Cuadro # 2.- Drogas para el tratamiento y/o prevención de la osteoporosis. Elaborado por la autora y tomado de: (Wiluzanski, D. Nuevos enfoques en la osteoporosis. Tendencias en medicina.mayo 2014; Año XXII No 44: 69-75)

La Agencia de Alimentos y Drogas de Estados Unidos (FDA) .ha aprobado una serie de medicamentos (terapias dirigidas) para el tratamiento de algunos tipos de cáncer 2 e incluso para el tratamiento de la osteoporosis y osteopenia3. Sin embargo con el uso de alguno de esos medicamentos se ha reportado la presencia de osteonecrosis maxilar y/o mandibular. Ver cuadro # 3

Cuadro # 3. Medicamentos en pacientes con cáncer y osteoporosis que han presentado osteonecrosis maxilar y/o mandibular. Tomado de: INC. (https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/tipos/terapia-dirigida/hoja-informativa-terapias-dirigidas#q1) y modificado por la autora.
Cuadro # 3. Medicamentos en pacientes con cáncer y osteoporosis que han presentado osteonecrosis maxilar y/o mandibular. Tomado de: INC. (https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/tipos/terapia-dirigida/hoja-informativa-terapias-dirigidas#q1) y modificado por la autora.
Cuadro # 3. Continuación. Medicamentos en pacientes con cáncer y osteoporosis que han presentado osteonecrosis maxilar y/o mandibular. Tomado de: INC. (https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/tipos/terapia-dirigida/hoja-informativa-terapias-dirigidas#q1) y modificado por la autora.
Cuadro # 3. Continuación. Medicamentos en pacientes con cáncer y osteoporosis que han presentado osteonecrosis maxilar y/o mandibular. Tomado de: INC. (https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/tipos/terapia-dirigida/hoja-informativa-terapias-dirigidas#q1) y modificado por la autora.

De manera que, al encontrarse una gran cantidad de artículos en relación a los diferentes fármacos que pueden ocasionar la osteonecrosis maxilar y/o mandibular, la Asociación Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial (AAOMS) recomienda modificar la nomenclatura de la osteonecrosis mandibular relacionada a los bifosfonatos (ONJ) por osteonecrosis mandibular relacionada a la medicación (MRONJ), la cual se justifica debido a que hay un gran número de casos de osteonecrosis que involucra la mandíbula y/o el maxilar asociado a otras terapias como los antirresortivos (denosumab) y antiangiogénicos(11) como también algunos fármacos que constituyen terapias dirigidas.

LA OSTEONECROSIS MAXILAR Y/O MANDIBULAR RELACIONADA A MEDICAMENTOS

El diagnóstico de la MRONJ se estableció según la AAOMS 11,12 en pacientes con las siguientes características:

  • Tratamiento actual o previo con fármacos antirresortivos o antiangiogénicos.
  • Exposición ósea o fístula intra o extrabucal en la región maxilofacial persistente más de 8 semanas.
  • Ausencia de antecedentes de radioterapia o metástasis ósea en los maxilares.

En lo que respecta a los estadios o grados de la ONMRM y estrategias de tratamiento la AAOMS11,12,21 las clasifica de la siguiente manera: Ver cuadro # 4.

Cuadro # 4. Estadio de ONMRM y estrategias de tratamiento. Tomado de (Ruggiero SL, 2014)
Cuadro # 4. Estadio de ONMRM y estrategias de tratamiento. Tomado de (Ruggiero SL, 2014)

La incidencia en pacientes oncológicos en tratamiento con bifosfonatos intravenoso se estima en un 0.8-12% y en el caso de los bifosfonatos por vía oral, se estima una incidencia del 0.01-0.04%. Es una patología grave una vez instaurada por lo que su prevención es imprescindible. Mucho de los pacientes se ajustan en el grupo de riesgo de desarrollarla , no sólo aquellos que están con tratamiento con bifosfonatos orales para la osteoporosis sino también en pacientes con tratamientos a base de corticoides como por ejemplo la cortisona, la hidrocortisona y la prednisona de forma crónica, pacientes con EPOC (Enfisema Pulmonar Crónica) o asma, pacientes con enfermedades autoinmunes: enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis Ulcerosa o Enfermedad de Crohn, Artritis Reumatoide, Lupus Eritomatoso Sistémico entre otras), pacientes trasplantados que utilizan inmunosupresores, a veces combinados con corticoides.13

De manera que el objetivo de estos nuevos fármacos (TD) es bloquear moléculas específicas de las células cancerosas para retardar o detener el crecimiento del cáncer y la osteoporois. En comparación con la quimioterapia convencional, estos fármacos son más específicos y generan menos efectos secundarios asociados, sin embargo la toxicidad asociada al tratamiento quimioterápico es un aspecto muy importante, principalmente por la influencia negativa que ejerce sobre la calidad de vida de los pacientes, así como el riesgo vital que puede suponer en algunas circunstancias, pudiéndose presentar los efectos secundarios los cuales a su vez causan gran temor en los pacientes, aunque en la mayoría de los casos son más soportables de lo esperado.2

La ONMRM causada por terapias dirigidas como Sunitinib (Sutent) y Bevacizumab (Avastin), se ha informado recientemente en pacientes que nunca han recibido Bifosfonatos, asi como se reporta el primer caso de ONMRM en una paciente que recibió tratamiento con Everolimus para Cáncer de Mama con metástasis ósea.14

En un estudio retrospectivo entre enero de 2010 y mayo de 2016 evaluaron el tratamiento recibido de 204 pacientes con MRONJ, para identificar aquellos casos asociados con terapia dirigida, y encontraron los siguientes resultados: Siete (7) casos de MRONJ estaban asociados con TD (3,4%), de los cuales cuatro (4) pacientes recibieron TD solamente, mientras que tres (3) fueron tratados concomitantemente con bifosfonatos y/o denosumab. Los regímenes de TD incluyeron: Sunitinib (Sutent) (n=1), Everolimus (Afinitor) (n=1), Erlotinib (Tarceva)(n=1), Bevacizumab (Avastin) (n=3), Dasatinib (Sprycel) (n=1) e Imatinib (Glivec) (n=1). Los estadíos de la MRONJ se encontraban en I y II. De manera que se concluyó que los profesionales de salud deben tener en cuenta la posibilidad de que se presente la MRONJ asociado con los agentes TD Sunitinib, Everolimus y dasatinib y los tipos de cáncer poco comunes, incluidos el carcinoma de células renales, el cáncer de pulmón de células no pequñas, el glioblastoma y la leucemia.15

CONCLUSIONES

  1. El desarrollo de nuevos fármacos antineoplásicos ha aportado un avance terapéutico importante en los últimos años como la terapia dirigida o biológica que actúa en blancos moleculares específicos asociados al cáncer y a la osteoporosis.
  2. Dado el uso creciente de las nuevas terapias dirigidas o biológicas, es importante familiarizarse con la gran variedad de fármacos y estar atentos a los efectos adversos que éstos producen a los pacientes y muy específicamente en el hueso maxilar y mandíbula.
  3. Aunque los fármacos de la terapia dirigida, en su mayoría antiangiogénicos e inhibidores de las quinas minimizan los efectos secundarios a los pacientes oncológicos hay que relacionarlos con la presencia de la osteonecrosis maxilar y/o mandibular relacionada a medicamentos.
  4. Aun cuando los fármacos de la terapia dirigida bloquean la proliferación de las células tumorales únicamente y que además actúan directamente sobre proteínas o mecanismos implicados en la proliferación y crecimiento de las células, se ha observado la aparición de efectos adversos (ONMRM) que afectan principalmente a los huesos de la cara como la mandíbula y el maxilar.
  5. Dentro del diagnóstico de la ONMRM que estableció la AAOMS se debe considerar, además del tratamiento actual o previo con fármacos antirresortivos o antiangiogénicos, incluir a medicamentos que pertenezcan a la terapia dirigida (Inhibidores de la quinasa, antiangiogénicos y anticuerpos monoclonales)
  6. Dado los efectos secundarios de la TD, es preciso el trabajo multidisciplinario entre la parte médica que instaura el tratamiento y la necesidad de establecer protocolos de tratamiento odontológicos previos, al paciente para minimizar el riego a desarrollar ONMRM, tratando de evitar cada vez más estadíos de riesgo y avanzados.
  7. A pesar de no estar claro por qué la osteonecrosis maxilar y/o mandibular le sucede a algunas personas y no a otras, las TD deben formar parte del anamnesis y ser comunicado al odontólogo, Juntos, paciente/odontólogo pueden planificar un tratamiento odontológico que mantenga la salud bucal y minimice los temores y el riesgo de tener ONMRM.

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