Recibido para arbitraje: 08/08/2019
Aprobado para su publicación: 14/10/2020
El propósito es determinar la ubicación cefalométrica del hueso hioides en pacientes que concurren al Servicio de Ortodoncia de la Universidad Nacional del Nordeste, provincia de Corrientes - Argentina. Metodología: La muestra estuvo integrada por 25 pacientes que concurrieron al Servicio de Ortodoncia de la F.O.U.N.N.E. (Facultad de Odontología de la Universidad Nacional del Nordeste), que reunieron los criterios de inclusión. Previa explicación del trabajo de investigación al que fueron sometidas las telerradiografías y con el consentimiento tanto de los pacientes como de los padres/tutores se completó la historia clínica reglamentaria de la Institución para su inclusión en la muestra. Se llevaron a cabo distintas pruebas clínicas para diagnosticar el tipo de respiración del paciente. Posteriormente se obtuvo la telerradiografía de perfil en posición postural habitual y bajo condiciones estandarizadas, para luego confeccionar el cefalograma y determinar en relación a la medición de magnitudes lineales, la posición del hueso hioides tanto en sentido vertical como anteroposterior como así también la relación que presenta con los espacios faríngeos. Resultados: al correlacionar las medidas del espacio faríngeo superior e inferior de los pacientes respiradores bucales, diagnosticados clínicamente, con la distancia H- PTV no se encontró relación estadísticamente significativa, del mismo modo se evaluó la correlación existente entre los espacios faríngeos y la posición del hueso hioides en sentido antero-posterior H-RGn no encontrando asociación estadísticamente significativa, pero observando un p-valor alto, motivo por el cual no se rechaza la hipótesis inicial.
Palabras clave: HUESO HIOIDES - RESPIRADOR BUCAL - ORTODONCIA - CEFALOMETRÍA – VÉRTEBRAS CERVICALES.
The purpose is to determine the cephalometric location of hyoid bone in patients attending the Orthodontic Service of the Universidad Nacional del Nordeste, province of Corrientes - Argentina. Methodology: The sample will be composed of 25 patients who attend the Servicio de Ortodoncia of the F.O.U.N.N.E. (Facultad de Odontología de la UNNE) which meet the inclusion criteria. After explaining the research work to which the cephalograms will be submitted and with the consent of the patients and the parents /tutors, the clinical history of the Institution will be completed for inclusion in the sample. Various clinical tests will be performed to diagnose the patient's breathing type. Subsequently, the teleradiography of profile in the usual postural position and under standardized conditions will be obtained, in order to be able to make the cephalogram and determine in relation to the measurement of linear magnitudes the position of the hyoid bone both vertically and anteroposteriorly. Results: when correlating the measurements of the upper and lower pharyngeal space of the buccal respirator patients with the H-PTV distance, no statistically significant relationship was found, and the correlation between the pharyngeal spaces and the position of the hyoid bone in the same direction was evaluated. antero-posterior H-RGn finding no statistically significant association, but observing a high p-value, reason why the initial hypothesis is not rejected.
Key words: HYOID BONE - MOUTH BREATHER - ORTHODONTICS - CEPHALOMETRY - CERVICAL VERTEBRAE.
Correspondencia: Ciudad de Corrientes Capital, Argentina. Código Postal 3400. Avenida Libertad Nº5450 Facultad de Odontología Edificio de Clínicas (1er piso Cátedra Fundamentos de la Ortodoncia). Cel: +543795101630. Correo electrónico: [email protected].
Reconocimiento: Queremos expresar nuestro agradecimiento a la Secretaría General de Ciencia y Técnica de la Universidad Nacional del Nordeste por el apoyo financiero. Al Servicio de Ortodoncia de la Facultad de Odontología Universidad Nacional del Nordeste (F.O.U.N.N.E.) por brindar el espacio físico y permitir el suministro de muestras (contacto con los pacientes). A las odontólogas Raquel González y Karina Latyn, docentes integrantes de la Cátedra de Fundamentos de la Ortodoncia F.O.U.N.N.E. por su ayuda y evaluación crítica en el trazado cefalométrico de las muestras.
En el crecimiento y desarrollo cráneo-facial es necesario considerar que los huesos de esta área se agrupan participando en la formación de cavidades que alojan en su interior tanto tejidos duros como blandos que poseen significación funcional.
El aparato estomatognático está constituido por los dientes y sus estructuras de soporte; maxilares y otros huesos del cráneo y cara; los músculos de la cabeza y cuello; articulación témporomandibular y occipito-atloidea; sistema vascular, nervioso y linfático. Es un sistema multifuncional, que relaciona la masticación, la deglución, la fonación, la respiración, la actividad postural y la mímica. Los seres humanos nacen condicionados para alimentarse por la boca y respirar por las fosas nasales. El desequilibrio o ruptura de este patrón fisiológico afecta el crecimiento y desarrollo, no sólo facial sino general.1
Existe una demostrada relación entre la musculatura masticatoria, supra e infrahioidea y posterior del cuello o musculatura cervical, que ante cualquier desequilibrio reacciona cambiando su posición y modificando la del cráneo. Por ello la posición de este último está determinada por el equilibrio de dichos músculos.
La postura cráneo-cervical se ha relacionado con las vías aéreas superiores. Una obstrucción respiratoria a ese nivel ocasiona alteración en la morfología cráneo-facial y en la oclusión dental. Se ha asociado con un aumento en la extensión cráneo-cervical, es decir en una postura extendida de la cabeza que se acompaña de un cambio en el cráneo, el complejo tempero-esfeno-occipital, los huesos de la cara, la articulación temporomandibular, la lengua y el complejo hioides están unidos y son interdependientes.1
En edades tempranas la función respiratoria normal es fundamental para el crecimiento y desarrollo de todo este sistema. El niño al respirar por la cavidad nasal mantiene la boca cerrada sin ninguna tensión. La lengua se encuentra en reposo, sin ejercer fuerza excesiva sobre dientes o paladar, su actitud postural es normal y no existen tensiones musculares faciales.2
Cuando se presentan obstrucciones respiratorias localizadas en la rinofaringe la cabeza adopta una posición hacia atrás, en extensión, característica de personas con síndrome de respiración bucal, con la finalidad de aumentar el ingreso de aire por la boca. Se produce una alteración en la posición lingual, llevándola a adoptar una disposición más horizontal, modificando a su vez la ubicación mandibular e hioidea. El descenso de la lengua al suelo de la boca, es un factor etiológico de mal-oclusión dental debido a la falta de estimulación en el desarrollo maxilar lo que ocasiona la compresión del maxilar superior.3-4
Según McNamara en su Análisis de las Vías Aéreas, el diámetro faríngeo superior es medido desde la pared posterior del paladar blando hasta la pared posterior de la nasofaringe; la norma es 17.4 + 4.3 mm en varones y 17.4 + 3.4 mm en mujeres. Diámetro faríngeo inferior: se mide desde la intersección del borde posterior de la lengua con el borde inferior de la mandíbula hasta el punto más cercano de la pared faríngea posterior; la norma es de 11.3 mm en mujeres y 13.5 + 4 mm en varones.5
El hioides es un único hueso “flotante”, que no posee articulaciones óseas, ni relación de unión con las vértebras cervicales. Este hueso actúa como arco que nivela los músculos agonistas y antagonistas de la masticación y además es utilizado como referencia de la postura lingual 6 la posición de descanso de la mandíbula y, posteriormente, el aumento del espacio libre oclusal. Su posición adquiere importancia en las disfunciones de la zona bucal faríngea y cervical, del respirador bucal. Este tipo de respiración produce alteraciones en la cadena kinésica que interviene en la masticación, deglución, fonación y respiración.7 Arbitrando funciones vitales como deglución respiración fonación y estabilidad en la posición postural de la cabeza8-9. Además, durante el habla y la deglución la posición mandibular se relaciona con la posición lingual y la del hueso hioides10, aunque, en algunos estudios, se constató que la modificación de la postura lingual no modificó la posición del hueso hioides11.
Irazuzta12 logró demostrar la relación biomecánica entre el complejo hioideo con la mandíbula y la vía aérea además de la respuesta al tratamiento de rehabilitación integral, que permitió la reorganización de las estructuras antes mencionadas.
En otro estudio se recomienda a los ortodoncistas poner atención en el área de la columna cervical en perfiles radiográficos para evaluar si existen desviaciones en la morfología de la columna cervical y la postura de la cabeza cuando se realiza el diagnóstico y al momento de evaluar la etiología en pacientes de ortodoncia con desviaciones cráneo-faciales esqueletales y en aquellos que padecen apnea obstructiva del sueño.13
Para poder establecer la posición de este hueso , es necesario reproducir la posición natural de la cabeza (PNC). Esta que está vinculada con aspectos tales como la morfología craneofacial6-9, patrón de crecimiento13,20 necesidades respiratorias6,19. También se ha sugerido que la posición de la cabeza en relación a la columna cervical es principalmente controlada por la necesidad de mantener una vía aérea faríngea permeable.
Se define a la PNC14 como la posición de la misma cuando el sujeto tiene su eje visual en el plano horizontal, reflejando por tanto la posición de la cabeza en relación a la vertical verdadera (perpendicular al plano horizontal del suelo). Tradicionalmente se utiliza el plano de Frankfurt como referencia para orientar el cráneo de forma aproximada a la PNC, asumiendo que el mismo es paralelo a la horizontal verdadera. Debido a que usualmente no coincide el plano óseo con el medido clínicamente y a errores que puedan surgir de su interpretación posterior, gran cantidad de artículos defienden la utilización de la PNC como la referencia lógica, reproducible y estandarizada para la evaluación cefalométrica. Un plano de referencia extracraneal supone una mejor alternativa frente a los planos intracraneales tradicionales que presentan una importante variabilidad y llevan al paciente a una postura forzada. Otros autores sugieren métodos para la obtención de las telerradiografías basándose en procedimientos que centran las pupilas, suprimiendo el soporte vertical (násion) y los transversales (las olivas) logrando de esta manera reproducir en el tiempo la posición postural del paciente.
En un estudio realizado en pacientes respiradores bucales se arribó a la conclusión que existe una resistencia de los músculos constrictor medio de la faringe, estilohioideo, vientre posterior del digástrico y del ligamento estilohioideo al traslado del hueso hioides en sentido anterior en los pacientes respiradores bucales. Además en el mencionado grupo se encontró una posición baja del hueso en relación al plano Gn-C3.(Punto cefalométrico retrognation y vértebra cervical número 3)15
El trabajo de Investigación fue de tipo observacional y transversal.
Hipótesis de Trabajo: La posición cefalométrica del hueso hioides no se encuentra afectada por la respiración bucal.
Objetivo General: Determinar cefalométricamente la posición del hueso hioides en pacientes respiradores bucales, diagnosticados clínicamente como tal.
Objetivos Específicos:
La muestra estuvo integrada por 25 pacientes, seleccionados del Servicio de Ortodoncia de la F.O.U.N.N.E. (Facultad de Odontología de la Universidad Nacional del Nordeste). Previa explicación del trabajo de investigación al que fueron sometidas sus telerradiografías se solicitó al paciente y a los padres o tutores, firmar el consentimiento informado para su inclusión en la muestra. Conforme lo establece la declaración de ética formulada por Helsinki en 1983 aprobado por el Comité de Bioética.
Se consideraron los siguientes criterios de inclusión:
Técnica: Se utilizó la Historia clínica reglamentaria de los Servicios de la Facultad de Odontología de la U.N.N.E. (Universidad Nacional del Nordeste). Donde se completó el ítem “Antecedentes personales relacionados a la mala oclusión” aplicando las siguientes pruebas clínicas para verificar la permeabilidad de la vía aérea superior:
Posteriormente se tomaron las telerradiografías de rutina para el diagnóstico de anomalía del paciente bajo condiciones estandarizadas especiales (elementos complementarios necesarios para arribar a un diagnóstico ortodóncico). Para ello fue necesaria realizar la derivación correspondiente al Servicio de Diagnóstico por Imágenes de la F.O.U.N.N.E, donde se siguieron las condiciones abajo descriptas.
Trazado cefalométrico: a fin de determinar la correcta visualización de las telerradiografías a utilizar, las mismas fueron evaluadas en forma directa por dos operadores los que consideraron la calidad de imagen y la visualización de las partes constitutivas del hueso hioides y de las vías aéreas.
Se procedió a realizar el trazado anatómico de las estructuras a estudiar, abarcando huesos de la cabeza, los sietes vértebras cervicales, hueso hioides y vía aéreas. Se trazó la vertical pterigoidea, el diámetro faríngeo superior, diámetro faríngeo inferior y se construyó el triángulo hioideo. Esta tarea estuvo a cargo de un único operador.
Los puntos considerados fueron los siguientes:
Las líneas trazadas fueron las siguientes:
Se procedió posteriormente a determinar la ubicación hueso hioideo. Para determinar la posición vertical se trazó una perpendicular al plano C3-RGn que pase por el punto H. Lo que constituye la altura del triángulo hioideo (H-H1).
Finalmente, se procedió a determinar la longitud de espacio faríngeo superior e inferior.
Los datos recolectados: la altura del triángulo hioideo (H-H1) expresada en milímetros; la distancia entre H- PTV también expresadas en milímetros, el sentido del triángulo hioideo en valores enteros positivos o negativos, el ancho del espacio faríngeo expresado en milímetros fueron volcados a planillas de Excel para su posterior análisis estadístico.
Luego de evaluar los 25 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión se observó una edad promedio estudiada de 10,16 años, existiendo un predominio del 52% de pacientes de 11 años de edad (Fig. Nº8) y un 52% de sexo masculino en relación al sexo opuesto (Fig. Nº9).
Los valores del espacio faríngeo superior oscilaron entre 19 mm y 5 mm siendo el valor promedio de 9,65mm, en tanto que los valores del espacio faríngeo inferior fueron de 15 mm el máximo y 4 mm el mínimo, dando un valor medio de 10,2 mm, con un desvío estándar de + 3 mm
En cuanto a las magnitudes lineales cefalométricas de la posición del hueso hioides (Tabla Nº II) en sentido vertical, se encontró que el promedio de la altura del mismo es de 0,24mm; con valores máximos y mínimos de entre 9 y -8mm respectivamente y un valor de moda de 0mm. En sentido antero-posterior se halló un promedio de 1,12mm con valores máximos y mínimos de entre 13 y -13mm y un valor de moda de 5mm.
Se evaluaron los resultados obtenidos a través de correlación de Pearson; al correlacionar las medidas del espacio faríngeo superior e inferior de los pacientes respiradores bucales con la distancia H- PTV no se encontró relación estadísticamente significativa (Tabla Nº III) observándose gráficos de dispersión planos (Figura Nº 10). Del mismo modo se evaluó la correlación existente entre los espacios faríngeos y la posición del hueso hioides en sentido antero-posterior H-RGn (Tabla Nº IV), no encontrando asociación estadísticamente significativa, pero observando un p-valor alto, motivo por el cual no se rechaza la hipótesis inicial. Sin embargo, en la Figura Nº 11 se observa una ligera pendiente, lo que indicaría una tendencia asociativa positiva.
Como se observa en la Tabla NºV también se han correlacionado las medidas de los espacios faríngeos con la distancia entre H-C3 de los pacientes estudiados, encontrando como se observa en la figura Nº 12 una ligera pendiente negativa lo que indica una tendencia asociativa negativa. Por último, al analizar las medidas de los espacios faríngeos y la altura del triángulo hioides construido cefalométricamente (Tabla NºVI) podemos observar que no existe diferencia estadísticamente significativa.
Existen estudios que relacionan la posición del hueso Hioides con regiones craneales, y cervicales las que actúan interrelacionadas biomecánicamente e influyen en las distintas funciones del sistema estomatognático.(6,11,13) Esta interrelación se establece entre la articulación témporomandibular, la articulación occipito-cervico-hoidea y la articulación dentaria, formando una unidad biomecánica de función(4). La mandíbula con su musculatura y la aponeurosis cervical superficial se relacionan con el hueso hioides, mientras que el esternón, la clavícula y escápulas lo hacen a través de la aponeurosis media, quedando claramente establecida el rol del hueso hioides en el sistema.
En este estudió se utilizaron telerradiografías de perfil para evaluar la posición cefalométrica del hueso hioides y relacionarlos con el espacio faríngeo superior e inferior, en pacientes niños respiradores bucales que, por motivos funcionales, asistieron al Servicio de Ortodoncia para recibir un tratamiento ortodóncico. De modo que no se expuso innecesariamente a la exposición de rayos x. La finalidad del estudio fue relacionar las medidas de los espacios faríngeo superior e inferior en niños diagnosticados clínicamente como respiradores bucales con la posición en sentido anteroposterior y vertical del hueso hioides.
La muestra estuvo integrada por 25 niños, que cumplieron con los criterios de inclusión siendo la edad media del total de la muestra de 10 años 6 meses. Los resultados obtenidos de la media del espacio faríngeo superior de 9,65mm y del espacio faríngeo inferior 10,2 mm, son valores muy alejados a los que se halló en un estudio realizado en una población infantil mexicana de 8 años de edad, donde se pudo determinar que la media para el espacio faríngeo superior tanto en el sexo femenino como en el masculino fue de 17, 4 mm.
Mientras que el espacio faríngeo inferior fue de 11,3 mm en las mujeres y 13, 4 mm en los hombres.21
Las otras variables en este estudio son la posición del hueso hioides en sentido vertical y anteroposterior, las que demuestran gran variación ubicándose en los campos + y – del cefalograma. Sin lograr establecer relación con las dimensiones del espacio faríngeo superior e inferior, de la misma manera que Ferraz et al22 quienes no hallan relación significativa entre la posición del hioides y el patrón respiratorio del paciente, aunque observan que en el grupo de respiradores bucales el hioides se encuentra en una posición inferior con respecto a C3-RGn, como resultado de una adaptación postural para asegurar el espacio aéreo. Sin embargo Cuccia et al19 encuentra una posición significativa más baja del hioides con respecto al plano mandibular en respiradores bucales. En el presente estudio todos los pacientes fueron diagnosticados clínicamente como respiradores bucales y no se logró relacionar la posición del hueso con los espacios faríngeos superior e inferior.
Estos resultados sugieren que sería necesario aumentar el tamaño de la muestra, y realizar estudios en nuestra población para determinar exactamente el espacio faríngeo superior e inferior en pacientes respiradores nasales, compararlo con los respiradores bucales y relacionar con la posición del Hioides. Esto brindaría una información importante en el diagnóstico, plan de tratamiento y estabilidad posterior al mismo.
La posición del hueso hioides, presenta gran variabilidad, no pudiendo determinarse asociación con el espacio faríngeo superior e inferior en pacientes respiradores bucales diagnosticados clínicamente como tal.
Debido a que se observa una ligera pendiente positiva en la distribución de los datos al relacionar los espacios faríngeos con la posición del hueso hioides en sentido antero-posterior sería conveniente aumentar el tamaño de la muestra en futuros estudios para evaluar una posible relación de significancia estadística.
En base a este diseño, se acepta la hipótesis inicialmente propuesta ya que, según la muestra recolectada y analizada, no se ha podido establecer asociaciones entre las variables propuestas.